متلازمة انحشار الكتف

متلازمة انحشار الكتف هي متلازمة تتضمن التهاب أوتار عضلات الكفة المدورة عند مرورها عبر الحيز تحت الأخرمي ، وهو الممر أسفل الناتئ الأخرمي . وترتبط هذه المتلازمة بشكل خاص بالتهاب وتر العضلة فوق الشوكة . ^{[ 1 ]} وقد يؤدي ذلك إلى ألم وضعف وفقدان القدرة على تحريك الكتف . ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}

تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا لمتلازمة انحشار الكتف الألم والضعف وفقدان القدرة على تحريك الكتف المصاب. ^{[ 2 ]} غالبًا ما يتفاقم الألم عند رفع الكتف فوق مستوى الرأس، وقد يحدث ليلًا، خاصةً عند الاستلقاء على الكتف المصاب. قد يكون الألم حادًا في حال الإصابة، أو تدريجيًا في حال حدوثه نتيجة عملية تدريجية مثل نتوء عظمي ناتج عن التهاب المفاصل . يوصف الألم بأنه خفيف وليس حادًا، ويستمر لفترات طويلة، مما يُصعّب النوم. ^{[ 2 ]} تشمل الأعراض الأخرى الشعور بالطحن أو الطقطقة أثناء تحريك الكتف. ^{[ 5 ]}

قد يحد الألم من نطاق حركة الكتف. وقد يظهر قوس حركة مؤلم أثناء رفع الذراع للأمام من 60° إلى 120°. ^{[ 5 ] [ 6 ]} تبدو الحركة السلبية للكتف مؤلمة عند تطبيق قوة لأسفل على الناتئ الأخرمي، لكن الألم يخف بمجرد إزالة هذه القوة. ^{[ 2 ]}

أنواع الناتئ الأخرمي

يكتب	مظهر	الانتشار [ 7 ]	زاوية الميل الأمامي [ 7 ]
مستوي		17.1%	13.18
منحني		42.9%	29.98
مدمن مخدرات		39.3%	26.98

عند رفع الذراع، تضيق المسافة تحت الأخرمية (الفجوة بين الحافة الأمامية للأخرم ورأس عظم العضد ) ؛ ويمر وتر العضلة فوق الشوكة عبر هذه المسافة. ^{[ 8 ]} أي شيء يزيد من هذا التضيق قد يؤدي إلى انحشار الوتر واستجابة التهابية، مما ينتج عنه متلازمة الانحشار. تشمل هذه الأسباب هياكل عظمية مثل النتوءات العظمية تحت الأخرمية (بروزات عظمية من الأخرم)، والنتوءات العظمية الناتجة عن التهاب المفاصل على المفصل الأخرمي الترقوي ، واختلافات في شكل الأخرم. كما يمكن أن يؤدي تضخم أو تكلس الرباط الغرابي الأخرمي إلى الانحشار. وقد يؤدي فقدان وظيفة عضلات الكفة المدورة، نتيجة الإصابة أو ضعف العضلات، إلى تحرك عظم العضد للأعلى، مما ينتج عنه الانحشار. كما قد يؤدي التهاب الجراب تحت الأخرمي وما يتبعه من تضخم إلى الانحشار. ^{[ 2 ]}

يُعتقد أن تمارين رفع الأثقال التي تُرفع فيها الذراعان فوق مستوى الكتف مع دوران داخلي، مثل تمرين الرفع العمودي ، قد تكون سببًا لانحشار ما تحت الأخرم. ^{[ 9 ]} ومن الأسباب الشائعة الأخرى لمتلازمة الانحشار محدودية نطاق حركة سطح الكتف الصدري. عادةً، قد يبرز ضلع واحد أو أكثر بين الضلع الثاني والضلع السابع/الثامن على جانب الانحشار قليلًا، أو قد يكون صلبًا عند الضغط عليه. عند حدوث ذلك، يرتفع لوح الكتف وينحني للأمام. وهذا بدوره يدفع الأخرم ورأس عظم العضد خارج وضعهما التشريحي الطبيعي، مما يضغط لأسفل على رأس عظم العضد عند موضع العصب، وبالتالي يُسبب متلازمة الانحشار. ويتضح ذلك من خلال ارتفاع طفيف في حزام الكتف وامتداده للأمام . ملاحظة: ينحني عظم العضد للأمام في هذا الوضع، مما يؤدي إلى بروز جزء أكبر منه يضغط لأعلى باتجاه الأخرم. قد يؤدي النوم مع رفع الذراع فوق الرأس إلى انحشار الكتف، وقد يفسر أعراض الكتف لدى من لا يُعتبرون عادةً عرضةً للخطر. تبدأ هذه الوضعية في مرحلة الطفولة وتستمر طوال العمر. ولأننا نفقد الوعي ليلاً، فنادراً ما يُشخَّص هذا كسبب لانحشار الكتف. يُسبب انحشار (ضغط) وتر الكفة المدورة كل ليلة إصابة خلايا الوتر، وقد تموت بعض الخلايا. مع مرور الوقت، قد يتبقى عدد قليل جداً من الخلايا التي تُبقي الكفة المدورة متماسكة، مما يؤدي إلى تمزق كامل لهذا الوتر بأقل قدر من الصدمة. عند موت الخلايا، تُطلق محتوياتها موضعياً. بعض هذه المحتويات مواد كيميائية سامة للأنسجة المحيطة (مُحسِّسة للألم). قد يُسبب هذا تشنجاً وألماً في العضلة المجاورة للكفة المدورة، وهي العضلة فوق الشوكة. تقع هذه العضلة بين الكتف وقاعدة الرقبة، وهي سبب محتمل لآلام الرقبة المزمنة الشائعة. يمكن علاج هذه الحالة بسهولة عن طريق إبقاء الذراع منخفضة بجانب الجسم أثناء الليل، وليس فوق الرأس. ^{[ 4 ] [ 10 ]}

يلعب عظم الكتف دورًا هامًا في متلازمة انحشار الكتف. ^{[ 11 ]} وهو عظم عريض ومسطح يقع على الجدار الصدري الخلفي ، ويوفر نقطة ارتكاز لثلاث مجموعات عضلية مختلفة. تشمل العضلات الداخلية لعظم الكتف عضلات الكفة المدورة - العضلة تحت الكتفية ، والعضلة تحت الشوكة ، والعضلة المدورة الصغيرة ، والعضلة فوق الشوكة . ^{[ 12 ]} ترتبط هذه العضلات بسطح عظم الكتف، وهي مسؤولة عن الدوران الداخلي والخارجي لمفصل الكتف، بالإضافة إلى تبعيد العضد. أما العضلات الخارجية فتشمل العضلة ذات الرأسين ، والعضلة ثلاثية الرؤوس ، والعضلة الدالية ، وترتبط بالناتئ الغرابي والحديبة فوق الحقانية لعظم الكتف، والحديبة تحت الحقانية لعظم الكتف، وشوكة عظم الكتف. وتُعد هذه العضلات مسؤولة عن العديد من وظائف مفصل الكتف. تتألف المجموعة الثالثة، المسؤولة بشكل أساسي عن تثبيت وتدوير لوح الكتف، من العضلة شبه المنحرفة، والعضلة المنشارية الأمامية، والعضلة الرافعة للكتف، والعضلات المعينية، وترتبط بالحواف الإنسية والعلوية والسفلية للكتف. لكل عضلة من هذه العضلات دورها الخاص في وظيفة الكتف، ويجب أن تكون متوازنة مع العضلات الأخرى لتجنب أمراض الكتف.

تُسمى الحركة المشتركة لمفصل الكتف ومفصل الكتف الصدري بالإيقاع الكتفي العضدي. أثناء رفع الكتف، يحدث ثلثا الحركة في مفصل الكتف والثلث المتبقي في مفصل الكتف الصدري. تحافظ هذه الحركات المتزامنة على التجويف الحقاني. ^{[ 13 ]}

يُطلق على خلل وظيفة لوح الكتف اسم خلل حركة لوح الكتف. من بين الحركات التي يؤديها لوح الكتف أثناء الرمي أو الإرسال رفع الناتئ الأخرمي لتجنب انحشار أوتار الكفة المدورة. ^{[ 11 ]} إذا لم يتمكن لوح الكتف من رفع الناتئ الأخرمي بشكل صحيح، فقد يحدث انحشار أثناء مرحلة التحضير والتسارع في الحركات فوق الرأس. العضلتان الأكثر عرضة للتثبيط خلال هذه المرحلة الأولى من الحركة فوق الرأس هما العضلة المنشارية الأمامية والعضلة شبه المنحرفة السفلية. ^{[ 14 ]} تعمل هاتان العضلتان كزوج قوة داخل مفصل الكتف لرفع الناتئ الأخرمي بشكل صحيح، وإذا وُجد خلل في توازن العضلات، فقد يحدث انحشار في الكتف.

قد ينحرف لوح الكتف عن موضعه إذا لم يتحرك ضلعٌ يقع أسفله بشكل صحيح. في كثير من الأحيان، في حالة متلازمة انحشار الكتف، قد يميل لوح الكتف للأمام بحيث يبدو الكتف في الجانب المصاب متقدمًا. تشمل الأضلاع التي قد تُسبب هذا الميل الأمامي للوح الكتف الأضلاع من 2 إلى 8.

يمكن تشخيص متلازمة انحشار الكتف من خلال التاريخ الطبي والفحص السريري [ ^{15 ] [ 16 ] ،} ولكن يُشار أيضًا إلى ضرورة إجراء التصوير الطبي ^{[ 17 ]} (عادةً الأشعة السينية مبدئيًا) و/أو تقييم الاستجابة لحقن التخدير الموضعي ^{[ 18 ]} كجزء من التقييم. مع ذلك، لا تستطيع دراسات التصوير تحديد سبب ألم الكتف عند التشخيص. على سبيل المثال، يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي وجود اعتلال في الكفة المدورة والتهاب الجراب، ولكنه لا يُحدد السبب ^{[ 19 ] .}

أثناء الفحص السريري، قد يقوم الطبيب بلف أو رفع ذراع المريض لاختبار وجود ألم متكرر ( علامة نير واختبار هوكينز-كينيدي ). تساعد هذه الاختبارات في تحديد موضع الإصابة في الكفة المدورة، إلا أنها ليست نوعية لانحشار الكفة المدورة. ^{[ 20 ]} قد تُلاحظ علامة نير أيضًا في التهاب الجراب تحت الأخرمي . ^{[ 21 ]}

التصوير

يمكن استخدام الأشعة السينية العادية للكتف للكشف عن بعض أمراض المفاصل والاختلافات في العظام، بما في ذلك التهاب المفصل الأخرمي الترقوي، واختلافات الناتئ الأخرمي، والتكلس. مع ذلك، لا تسمح الأشعة السينية برؤية الأنسجة الرخوة، وبالتالي فإن قيمتها التشخيصية منخفضة. ^{[ 2 ]} يمكن استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية ، والتصوير المفصلي ، والتصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن أمراض عضلات الكفة المدورة. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل فحص تصويري قبل الجراحة التنظيرية. ^{[ 2 ]} نظرًا لقلة فهم مسببات المرض ، وانخفاض دقة التشخيص في عملية التقييم من قبل العديد من الأطباء ، ^{[ 23 ]} يُنصح باستشارة عدة أطباء قبل التدخل الجراحي.

قد تُظهر صور الأشعة السينية البسيطة للكتف "كيسًا كاذبًا في الجزء العلوي من عظم العضد". هذه المنطقة الموضعية من ضمور العظم ناتجة عن زيادة تدفق الدم، مما يؤدي إلى نقص تمعدن العظم عند نقطة اتصال وتر الكفة المدورة. وهي دليل على التهاب مزمن في الكفة المدورة. غالبًا ما يكون التهاب الكتف المزمن بدون أعراض، وقد يكون هذا المظهر الكيسي هو الدليل الوحيد على وجود التهاب. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

يُعالج انحشار الكتف عادةً بطرق غير جراحية، ولكن في بعض الأحيان يُلجأ إلى الجراحة التنظيرية أو الجراحة المفتوحة . ^{[ 26 ]} يشمل العلاج غير الجراحي الراحة، والتوقف عن الأنشطة المؤلمة، والعلاج الطبيعي . ويركز العلاج الطبيعي عادةً على الحفاظ على نطاق الحركة، وتحسين وضعية الجسم، وتقوية عضلات الكتف، وتخفيف الألم . ويمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وكمادات الثلج لتسكين الألم. ^{[ 5 ] [ 26 ]}

قد تكون التمارين العلاجية خيارًا علاجيًا أفضل مقارنةً بالأساليب العلاجية السلبية، والعلاج الكهربائي، والعلاج الوهمي. وقد أظهر تحليل تلوي حديث أُجري على التهاب أوتار الكفة المدورة أن جميع أنواع برامج تدريب المقاومة النشطة تقريبًا أثبتت فعاليتها في تخفيف الألم وتحسين وظيفة الكتف، دون وجود فروق جوهرية بين أنواع التمارين المختلفة، مما يعزز تفضيل التدخلات النشطة على الأساليب السلبية في علاج مشاكل الكفة المدورة. ^{[ 27 ]} قد تساعد التمارين على استعادة التناغم بين عظم الكتف وعظم العضد والتحكم في لوح الكتف، مما قد يخفف الألم. ^{[ 28 ]}

من المهم تجنب وضعية النوم فوق الرأس لأنها تسبب ضغطًا على المفاصل. وهذا الأمر بالغ الأهمية ليلًا، إذ ينام معظم الناس بهذه الوضعية حتى وإن لم يكونوا مدركين لها، لأنهم يكونون فاقدين للوعي ^{[ 4 ] [ 29 ].}

تم الإبلاغ عن متلازمة انحشار الكتف لأول مرة عام 1852. ^{[ 5 ]} كان يُعتقد سابقًا أن انحشار الكتف ينتج عن تبعيد الكتف، وكان التدخل الجراحي يركز على استئصال الناتئ الأخرمي الجانبي أو الكلي. ^{[ 5 ] [ 32 ]} في عام 1972، اقترح تشارلز نير أن الانحشار ناتج عن الثلث الأمامي من الناتئ الأخرمي والرباط الغرابي الأخرمي، واقترح أن تركز الجراحة على هذه المناطق. ^{[ 5 ] [ 32 ]} أصبح دور الجزء الأمامي السفلي من الناتئ الأخرمي في متلازمة الانحشار، واستئصال أجزاء من هذا الجزء، عنصرًا أساسيًا في العلاج الجراحي لهذه المتلازمة. ^{[ 5 ]}

لا يخلو انحشار ما تحت الأخرم من الانتقادات. أولًا، يُظهر تحديد نوع الأخرم موثوقية ضعيفة بين الفاحصين وداخل الفاحص الواحد. ^{[ 33 ] [ 34 ]} ثانيًا، فشلت دراسة ثلاثية الأبعاد محوسبة في إثبات انحشار أي جزء من الأخرم على أوتار الكفة المدورة في أوضاع الكتف المختلفة. ^{[ 35 ]} ثالثًا، لا تحدث معظم تمزقات الكفة الجزئية على ألياف السطح الجرابي، حيث يحدث الاحتكاك الميكانيكي الناتج عن الأخرم. ^{[ 36 ] [ 37 ]} رابعًا، يُقترح أن تمزقات سطح الكفة الجرابي قد تكون مسؤولة عن النتوءات تحت الأخرمية وليس العكس. ^{[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]} خامسًا، تبين عدم وجود ارتباط بين المسافة بين الأخرم وعظم العضد، المقاسة عند 0° و45° و60° من تبعيد الكتف، وبين الأشخاص المصابين بمتلازمة ألم ما تحت الأخرم وألم الكتف. ^{[ 42 ]} وأخيرًا، تتزايد الأدلة على أن عملية تجميل الأخرم الروتينية قد لا تكون ضرورية لإصلاح الكفة المدورة بنجاح، وهو ما يُعدّ اكتشافًا غير متوقع إذا كان لشكل الأخرم دور رئيسي في إحداث إصابات الأوتار. ^{[ 43 ]} باختصار، على الرغم من شيوع هذه النظرية، فإن معظم الأدلة تشير إلى أن انحشار ما تحت الأخرم لا يلعب على الأرجح دورًا مهيمنًا في العديد من حالات أمراض الكفة المدورة. ^{[ 44 ]}

• متلازمة ميلووكي للكتف

• هابرماير، بيتر. ماجوش، البتراء؛ ليشتنبرغ، سفين (2006). تصنيفات وعشرات الكتف . هايدلبرغ: سبرينغر. رقم ISBN 978-3-540-24350-2.