هشاشة العظام

وُجد أن خطر الإصابة بهشاشة العظام في الركبة والورك يزداد لدى من يعملون في مهن تتطلب مناولة يدوية (مثل الرفع)، أو أعمال شاقة بدنياً، أو يمشون أثناء العمل، أو يقومون بمهام تتطلب تسلقاً (مثل صعود السلالم). ^{[ 9 ]} وبالنسبة لهشاشة العظام في الورك تحديداً، وُجد أن خطر الإصابة يزداد مع مرور الوقت لدى من يعملون في وضعيات منحنية أو ملتوية. ^{[ 9 ]} أما بالنسبة لهشاشة العظام في الركبة تحديداً، فقد وُجد أن خطر الإصابة يزداد لدى من يعملون في وضعية الركوع أو القرفصاء ، أو يرفعون أوزاناً ثقيلة مع الركوع أو القرفصاء، أو يعملون وقوفاً. ^{[ 9 ]} وتتشابه المخاطر المهنية للإصابة بهشاشة العظام لدى النساء والرجال. ^{[ 9 ]}

يُعد الباراسيتامول (الأسيتامينوفين) أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) من العلاجات الخط الأول لآلام التهاب المفاصل العظمي. ^{[ 8 ] [ 56 ] [ 91 ]} ولا يختلف تسكين الألم الناتج عن الباراسيتامول باختلاف الجرعة. ^{[ 57 ]} إلا أن مراجعة أجريت عام 2015 وجدت أن الأسيتامينوفين لا يُقدم سوى فائدة طفيفة قصيرة المدى، مع بعض المخاوف بشأن النتائج غير الطبيعية لاختبارات وظائف الكبد . ^{[ 92 ]} بالنسبة للأعراض الخفيفة إلى المتوسطة، تكون فعالية الأسيتامينوفين مماثلة لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل النابروكسين ، مع أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قد تكون أكثر فعالية في حالات الأعراض الأكثر شدة. ^{[ 56 ]} وترتبط مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بآثار جانبية أكثر، مثل نزيف الجهاز الهضمي . ^{[ 56 ]}

تُعدّ مثبطات COX-2 الانتقائية (مثل سيليكوكسيب ) فئة أخرى من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وهي فعّالة بنفس قدر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية، وتتميز بانخفاض معدلات الآثار الجانبية المعوية، ولكنها تزيد من معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، مثل احتشاء عضلة القلب . ^{[ 93 ]} كما أنها أغلى ثمناً من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية. ^{[ 94 ]} وتختلف الفوائد والمخاطر من شخص لآخر، ويجب أخذها في الاعتبار عند اتخاذ قرارات العلاج، ^{[ 95 ]} وهناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث غير المتحيزة التي تقارن بين مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومثبطات COX-2 الانتقائية. ^{[ 96 ]} وقد سُحب مثبط COX-2 الانتقائي روفيكوكسيب من السوق عام 2004، لارتباطه بأحداث قلبية وعائية مع الاستخدام طويل الأمد. ^{[ 97 ]}

يُعدّ التثقيف مفيداً في إدارة التهاب المفاصل ذاتياً، ويمكن أن يوفر أساليب للتأقلم تؤدي إلى تخفيف الألم بنسبة 20% أكثر مقارنةً باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وحدها. ^{[ 59 ]}

في حال عدم تحقيق التسكين المطلوب للألم في حالات التهاب المفاصل العظمي بعد أسبوعين من العلاج، ينبغي إعادة تقييم الجرعة ونوع مسكنات الألم. ^{[ 98 ]} كما تُوصف المواد الأفيونية عن طريق الفم بشكل متكرر، بما في ذلك المواد الأفيونية الضعيفة مثل الترامادول والمواد الأفيونية الأقوى. إلا أن مدى ملاءمتها غير مؤكد، وغالبًا ما يُنصح باستخدام المواد الأفيونية فقط عند فشل العلاجات الخط الأول أو عند وجود موانع لاستخدامها. ^{[ 3 ] [ 99 ]} ويعود ذلك إلى فائدتها المحدودة ومخاطر آثارها الجانبية الكبيرة نسبيًا. ^{[ 100 ] [ 101 ]} ومن المرجح أن استخدام الترامادول لا يُحسّن الألم أو الوظيفة البدنية، بل قد يزيد من احتمالية حدوث آثار جانبية ضارة. ^{[ 101 ]} ولا يُنصح باستخدام الستيرويدات الفموية في علاج التهاب المفاصل العظمي. ^{[ 91 ]}

لا يرتبط استخدام المضاد الحيوي دوكسيسايكلين عن طريق الفم لعلاج التهاب المفاصل العظمي بتحسنات سريرية في الوظيفة أو ألم المفاصل، كما أن الاستخدام طويل الأمد يرتبط بخطر كبير لحدوث آثار جانبية. ^{[ 102 ]}

أظهرت دراسة تحليلية شاملة أجريت عام 2018 أن تناول مكملات الكولاجين عن طريق الفم لعلاج التهاب المفاصل يقلل من التيبس، ولكنه لا يحسن الألم أو القيود الوظيفية. ^{[ 103 ]}

تتوفر العديد من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للاستخدام الموضعي ، بما في ذلك ديكلوفيناك ، والتي قد تُخفف أعراض التهاب المفاصل العظمي. ^{[ 8 ] [ 104 ]} قد تكون المفاصل الغائرة (المفاصل الموجودة في عمق الجسم، وليست قريبة من سطح الجلد، مثل الوركين) أقل استجابةً للعلاجات الموضعية. ^{[ 8 ]} لا يُنصح عادةً باستخدام مسكنات الألم الأفيونية عبر الجلد في علاج التهاب المفاصل العظمي. ^{[ 100 ]} يُعد استخدام الكابسيسين الموضعي لعلاج التهاب المفاصل العظمي مثيرًا للجدل، حيث وجدت بعض الدراسات فائدةً ^{[ 105 ] [ 106 ]} بينما لم تجدها دراسات أخرى. ^{[ 107 ]}

يمكن استخدام الحقن داخل المفصل بالستيرويدات أو حمض الهيالورونيك أو البلازما الغنية بالصفائح الدموية لتخفيف الألم لدى الأشخاص المصابين بهشاشة العظام في الركبة. ^{[ 109 ]}

قد يكون توصيل الدواء موضعياً عن طريق الحقن داخل المفصل أكثر فعالية وأماناً من حيث زيادة التوافر الحيوي، وتقليل التعرض الجهازي، والحد من الآثار الجانبية. ^{[ 110 ]} تتوفر العديد من الأدوية التي تُعطى داخل المفصل لعلاج الأعراض. ^{​​[ 8 ]}

قد يكون تثبيت العظام (دمجها) خيارًا علاجيًا في بعض أنواع التهاب المفاصل. ومن الأمثلة على ذلك التهاب مفصل الكاحل، حيث يُمكن اللجوء إلى تثبيت مفصل الكاحل في الحالات الشديدة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى. ^{[ 118 ] [ 119 ]}

إذا كان تأثير أعراض التهاب المفاصل العظمي على جودة الحياة كبيرًا، ولم تُجدِ العلاجات التحفظية نفعًا، فقد يُلجأ إلى جراحة استبدال المفصل . تدعم الأدلة إجراء جراحة استبدال المفصل لكل من الركبتين والوركين، نظرًا لفعاليتها السريرية ^{[ 120 ] [ 121 ]} وفعاليتها من حيث التكلفة ^{[ 122 ] [ 123 ] .}

أظهر الأشخاص الذين خضعوا لجراحة استبدال مفصل الركبة تحسناً في جودة حياتهم، وشعروا بتحسن مقارنةً بمن لم يخضعوا للجراحة، وقد يحققون فوائد قصيرة وطويلة الأجل فيما يتعلق بجودة حياتهم من حيث تخفيف الألم وتحسين وظائف الجسم. ^{[ 124 ] [ 125 ]} يقل خطر الوفاة خلال التسعين يوماً الأولى بعد جراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة عن 1%. ^{[ 8 ]} ويقل خطر حدوث مضاعفات خطيرة (مثل التهابات المفاصل الاصطناعية التي قد تستدعي إزالة المفصل الاصطناعي، والجلطات الدموية، وخلع المفاصل) عن 5% بعد جراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة. ^{[ 8 ]} وأفاد 90% من الأشخاص الذين خضعوا لجراحة استبدال مفصل الورك و80% من الذين خضعوا لجراحة استبدال مفصل الركبة بشعورهم بألم طفيف أو معدوم مرتبط بالتهاب المفاصل بعد العملية. ^{[ 8 ]} واحتاج أقل من 10% من مفاصل الركبة الاصطناعية وأقل من 20% من مفاصل الورك الاصطناعية إلى إعادة الاستبدال خلال 20 عاماً من الجراحة الأولى. ^{[ 8 ]} لا يُنصح بإجراء تنظيف مفصل الركبة بالمنظار ، والمعروف أيضًا باسم "إعادة تسطيح المفصل"، لعلاج التهاب مفصل الركبة، وله دور محدود في علاج الأشخاص المصابين بالتهاب مفصل الركبة المصحوب بتمزق في الغضروف الهلالي والذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى. ^{[ 8 ]}

بالنسبة للأشخاص المصابين بهشاشة العظام في الكتف والذين لا يستجيبون للأدوية، تشمل الخيارات الجراحية استبدال نصف مفصل الكتف (استبدال جزء من المفصل) واستبدال مفصل الكتف بالكامل (استبدال المفصل). ^{[ 126 ] [ 127 ]} من المتوقع أن يزداد الطلب على هذا العلاج بنسبة 750% بحلول عام 2030. ^{[ 127 ]} توجد خيارات مختلفة لجراحات استبدال مفصل الكتف، إلا أن هناك نقصًا في الأدلة، لا سيما التجارب السريرية العشوائية المضبوطة عالية الجودة، لتحديد أي نوع من جراحة استبدال مفصل الكتف هو الأكثر فعالية في مختلف الحالات، وما هي المخاطر المرتبطة بالأساليب المختلفة، أو كيف تتم مقارنة هذا الإجراء بخيارات العلاج الأخرى. ^{[ 127 ] [ 128 ]} تشير بعض الأدلة ذات الجودة المنخفضة إلى أنه عند مقارنة استبدال مفصل الكتف بالكامل باستبدال نصف المفصل، لم يتم رصد أي فائدة سريرية كبيرة على المدى القصير. ^{[ 128 ]} ليس من الواضح ما إذا كان خطر الضرر يختلف بين جراحة استبدال مفصل الكتف بالكامل وجراحة استبدال نصف المفصل. ^{[ 128 ]}

قد يكون قطع العظم مفيدًا للأشخاص المصابين بالفصال العظمي في الركبة، ولكنه لم يُدرس بشكل كافٍ، ومن غير الواضح ما إذا كان أكثر فعالية من العلاجات غير الجراحية أو أنواع الجراحة الأخرى. ^{[ 129 ] [ 130 ]} لا يُنصح عمومًا بالجراحة التنظيرية ، لأنها لا تُحسّن نتائج علاج الفصال العظمي في الركبة، ^{[ 131 ] [ 132 ]} وقد تُسبب ضررًا. ^{[ 133 ]} من غير الواضح ما إذا كانت الجراحة مفيدة للأشخاص المصابين بالفصال العظمي الخفيف إلى المتوسط ​​في الركبة. ^{[ 130 ]}

لا تزال فعالية حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) غير واضحة؛ إذ تشير بعض الدراسات إلى أن هذه الحقن تُحسّن الوظائف الحيوية دون تخفيف الألم، كما أنها مرتبطة بزيادة المخاطر. ^{[ 134 ] [ 135 ]} وقد خلصت مراجعة كوكرين للدراسات التي تناولت حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية عام 2014 إلى أن الأدلة غير كافية. ^{[ 136 ]}

يُعدّ انسداد الشريان الركبي (GAE) إجراءً طفيف التوغل يُجرى بتوجيه التصوير بواسطة أخصائيي الأشعة التداخلية ، ويتضمن سدّ الأوعية الدموية غير الطبيعية لتقليل الالتهاب، وبالتالي تخفيف آلام الركبة. ^{[ 137 ]} بعد مرور 12 شهرًا على الإجراء، يحقق 78% و92% من المرضى العتبة السريرية لانخفاض الألم بشكل ملحوظ وفقًا لمقياس التناظر البصري ومجموع نقاط WOMAC، على التوالي. ^{[ 138 ]}

يُعدّ استئصال الأعصاب الحسية في الركبة باستخدام الترددات الراديوية ، والذي يُسمى أيضاً بتر العصب الركبي أو استئصال العصب الركبي بالترددات الراديوية ، إجراءً يُجرى في العيادات الخارجية ويُستخدم لتخفيف الألم الناتج عن التهاب مفصل الركبة. ^{[ 139 ] [ 140 ] [ 141 ]}

في إجراء استئصال العصب الركبي بالترددات الراديوية، يتم أولاً توجيه قنية توجيهية تحت التخدير الموضعي والتصوير ( بالموجات فوق الصوتية أو التنظير الفلوري ) إلى كل عصب ركبي مستهدف، ثم يتم إدخال قطب الترددات الراديوية عبر القنية، ويتم تسخين طرف القطب إلى حوالي 80 درجة مئوية (176 درجة فهرنهايت) لمدة دقيقة واحدة لكيّ جزء صغير من العصب. ^{[ 139 ]} تعمل الحرارة على تدمير ذلك الجزء من العصب، مما يمنعه من إرسال إشارات الألم إلى الدماغ. ^{[ 139 ]}  

حتى عام 2023، أشارت مراجعات النتائج السريرية إلى أن فعالية تخفيف آلام الركبة تتحقق عن طريق استئصال ثلاثة فروع أو أكثر من العصب الركبي (أحد الفروع المفصلية للعصب الظنبوبي ). ^{[ 139 ] [ 141 ] [ 142 ]} وتشير مصادر أخرى إلى أن استهداف 4-5 فروع من العصب الركبي بالاستئصال قد يكون مبرراً لتحسين تسكين الألم، ^{[ 140 ] [ 141 ]} بينما أشار تحليل أُجري عام 2022 إلى أن استهداف ما يصل إلى 10 فروع من العصب الركبي بالاستئصال بالترددات الراديوية من شأنه أن يُحقق تسكيناً أفضل لآلام الركبة على المدى الطويل. ^{[ 143 ]}

قد يستمر تخفيف آلام الركبة بنسبة 50% أو أكثر بعد استئصال العضلة الركبية بالترددات الراديوية من عدة أشهر إلى سنتين، ^{[ 139 ] [ 142 ]} ويمكن تكرار ذلك بنفس الإجراء الذي يتم في العيادة الخارجية عند عودة الألم. ^{[ 139 ]}

يمكن استخدام حقن الفينول كعلاج عصبي للأعصاب الحسية في الركبة لتخفيف الألم المزمن الناتج عن التهاب مفصل الركبة. ^{[ 144 ]}

تُعدّ فعالية الجلوكوزامين موضع جدل. ^{[ 145 ]} وقد وجدت بعض الدراسات أنه يُعادل ^{[ 146 ] [ 147 ]} أو يتفوق قليلاً على الدواء الوهمي . ^{[ 148 ] [ 149 ]} وقد يكون هناك فرق بين كبريتات الجلوكوزامين وهيدروكلوريد الجلوكوزامين، حيث تُظهر كبريتات الجلوكوزامين فائدة بينما لا يُظهر هيدروكلوريد الجلوكوزامين أي فائدة. ^{[ 150 ]} الأدلة على تأثير كبريتات الجلوكوزامين على تطور التهاب المفاصل غير واضحة إلى حد ما، وإن وُجدت فمن المرجح أن تكون ضعيفة. ^{[ 151 ]} وتوصي الجمعية الدولية لأبحاث التهاب المفاصل بالتوقف عن استخدام الجلوكوزامين إذا لم يُلاحظ أي تأثير بعد ستة أشهر ^{[ 152 ]،} كما أن المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة لم يعد يُوصي باستخدامه. ^{[ 11 ]} وعلى الرغم من صعوبة تحديد فعالية الجلوكوزامين، إلا أنه لا يزال خيارًا علاجيًا متاحًا. ^{[ 153 ]} توصي الجمعية الأوروبية للجوانب السريرية والاقتصادية لهشاشة العظام والتهاب المفاصل (ESCEO) باستخدام كبريتات الجلوكوزامين وكبريتات الكوندرويتين لعلاج التهاب مفاصل الركبة. ^{[ 154 ]} يُعدّ استخدامها كعلاج لالتهاب المفاصل آمنًا في الغالب. ^{[ 153 ] [ 155 ]}

خلصت مراجعة كوكرين لعام 2015 للتجارب السريرية للكوندرويتين إلى أن معظمها كان منخفض الجودة، ولكن كانت هناك بعض الأدلة على تحسن قصير المدى في الألم وآثار جانبية قليلة؛ ولا يبدو أنه يحسن أو يحافظ على صحة المفاصل المصابة. ^{[ 156 ]}

مستخلص الأفوكادو وفول الصويا غير القابل للتصبن (ASU) هو مستخلص مصنوع من زيت الأفوكادو وزيت فول الصويا ^{[ 157 ]،} ويُباع تحت العديد من الأسماء التجارية حول العالم كمكمل غذائي ^{[ 158 ]} وكدواء بوصفة طبية في فرنسا. ^{[ 159 ]} خلصت مراجعة كوكرين لعام 2014 إلى أنه على الرغم من أن مستخلص الأفوكادو وفول الصويا غير القابل للتصبن قد يُساعد في تخفيف الألم على المدى القصير لدى بعض الأشخاص المصابين بالفصال العظمي، إلا أنه لا يبدو أنه يُحسّن أو يُحافظ على صحة المفاصل المصابة. ^{[ 157 ]} أشارت المراجعة إلى تجربة سريرية عالية الجودة استمرت عامين قارنت مستخلص الأفوكادو وفول الصويا غير القابل للتصبن بالكوندرويتين - الذي لا تزال فعاليته غير مؤكدة في علاج الفصال العظمي - ولم تجد فرقًا بين المادتين. ^{[ 157 ]} كما وجدت المراجعة أيضًا أن الأدلة على سلامة مستخلص الأفوكادو وفول الصويا غير القابلة للتصبن غير كافية. ^{[ 157 ]}

أظهرت دراسات قليلة ذات جودة متوسطة حول نبات البوسويليا المسننة تحسناً طفيفاً في الألم والوظيفة. ^{[ 157 ]} كما أظهر الكركمين ^{[ 160 ]} و S-أدينوزيل ميثيونين (SAMe) ^{[ 105 ] [ 74 ]} تأثيراً ضئيلاً في تخفيف الألم. وقد أوصت مراجعة كوكرين لعام 2009 بعدم الاستخدام الروتيني لـSAMe، لعدم وجود أبحاث سريرية كافية وعالية الجودة لإثبات فعاليته. ^{[ 161 ]}

أظهرت مراجعة أجريت عام 2021 أن هيدروكسي كلوروكين (HCQ) لا يُفيد في تخفيف الألم أو تحسين الوظائف الحركية في حالات التهاب المفاصل في اليد أو الركبة، وينبغي تجنب استخدامه خارج نطاق الاستخدام المعتمد لمرضى التهاب المفاصل. ^{[ 162 ]} كما لا يوجد دليل على فعالية الكولشيسين في علاج آلام التهاب المفاصل في اليد أو الركبة. ^{[ 163 ]}

توجد أدلة محدودة تدعم استخدام حمض الهيالورونيك ، ^{[ 164 ]} وميثيل سلفونيل ميثان ، ^{[ 105 ]} وثمر الورد ، ^{[ 105 ]} والكابسيسين ، ^{[ 105 ]} أو فيتامين د . ^{[ 105 ] [ 165 ]}

على الرغم من أن الوخز بالإبر يُحسّن من تسكين الألم، إلا أن هذا التحسن طفيف وقد تكون أهميته موضع شك. ^{[ 166 ]} تُظهر التجارب السريرية التي تُجرى على قوائم انتظار لعلاج التهاب المفاصل الطرفية فوائد ذات أهمية سريرية، ولكن قد تُعزى هذه الفوائد إلى تأثير الدواء الوهمي. ^{[ 167 ] [ 168 ]} لا يبدو أن الوخز بالإبر يُحقق فوائد طويلة الأمد. ^{[ 169 ]}

استُخدمت تقنيات التحفيز الكهربائي، مثل التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد (TENS) ، لعلاج التهاب المفاصل في الركبة. ومع ذلك، لا يوجد دليل قاطع يُثبت أنها تُخفف الألم أو تُقلل الإعاقة. ^{[ 170 ]} وقد وجدت مراجعة كوكرين للعلاج بالليزر منخفض المستوى أدلة غير واضحة على فائدته. ^{[ 171 ]}بينما وجدت مراجعة أخرى تخفيفًا قصير المدى للألم في حالات التهاب المفاصل العظمي في الركبة. ^{[ 172 ]}

هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد ما إذا كان العلاج بالمياه المعدنية لالتهاب المفاصل ( الحمامات المعدنية أو علاجات المنتجعات الصحية ) يحسن نوعية حياة الشخص أو قدرته على العمل. ^{[ 173 ]}

توجد أدلة ضعيفة تشير إلى أن العلاج بالموجات فوق الصوتية قد يكون مفيدًا للأشخاص المصابين بالفصال العظمي في الركبة؛ ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد وتحديد درجة وأهمية هذه الفائدة المحتملة. ^{[ 174 ]} يُعد العلاج بالموجات فوق الصوتية آمنًا ويُخفف الألم ويُحسّن الوظائف الحركية في حالات الفصال العظمي في الركبة. في حين أن العلاج بالموجات فوق الصوتية لا يُحسّن الوظائف، إلا أنه قد يُوفر تسكينًا للألم أكبر من العلاج القياسي بالموجات فوق الصوتية غير الدوائية. ^{[ 175 ]}

توجد أدلة ضعيفة تشير إلى أن العلاج بالمجال الكهرومغناطيسي قد يؤدي إلى تخفيف الألم بشكل معتدل؛ ومع ذلك، فإن إجراء المزيد من البحوث ضروري، وليس من المعروف ما إذا كان العلاج بالمجال الكهرومغناطيسي يمكن أن يحسن جودة الحياة أو الوظائف. ^{[ 176 ]}