التسريب داخل العظم

التسريب داخل العظم ( IO ) هو عملية حقن الأدوية أو السوائل أو منتجات الدم مباشرةً في نخاع العظم ؛ ^{[ 1 ]} وهذا يوفر مدخلاً غير قابل للانهيار إلى الجهاز الوريدي العام . ^{[ 2 ]} يسمح التسريب داخل العظم بوصول الأدوية والسوائل المُعطاة مباشرةً إلى الجهاز الوعائي. ^{[ 3 ]} يُعدّ التسريب داخل العظم بديلاً عن التسريب الوريدي (IV) المُفضّل عندما يتعذر اللجوء إلى الأخير بسرعة في حالات الطوارئ. ^{[ 3 ]}

استُخدم الحقن الوريدي لإعطاء السوائل منذ ثلاثينيات القرن التاسع عشر، وفي عام ١٩٢٢، لاحظ سيسيل ك . درينكر وزملاؤه إمكانية استخدام العظام، وتحديدًا عظم القص ، كطريق لإعطاء السوائل في حالات الطوارئ. ^{[ ٤ ]} ولتوسيع نطاق المعرفة المتعلقة بالإعطاء داخل العظم، أُجريت عملية نقل دم ناجحة عام ١٩٤٠ باستخدام عظم القص، وبعد ذلك، في عام ١٩٤١، أثبت توكانتينز وأونيل نجاح الوصول إلى الأوعية الدموية باستخدام تجويف نخاع العظم في عظم طويل لدى الأرانب. ^{[ ٤ ]} وبفضل نجاح توكانتينز وأونيل في تجاربهما على الأرانب، أُجريت تجارب سريرية على البشر باستخدام جسم عظم القص أو مقبضه بشكل أساسي للوصول إلى الأوعية الدموية . ^{[ ٥ ]} ثم واصل إيمانويل بابر وآخرون الدعوة إلى الإعطاء داخل العظم، وإجراء البحوث، وتحقيق التقدم في هذا المجال. ^{[ 6 ]} بعد أن أثبت بابر إمكانية استخدام نخاع العظم بنجاح مماثل لإعطاء السوائل والأدوية عن طريق الوريد، شاع استخدام التسريب داخل العظم خلال الحرب العالمية الثانية لمنع وفيات الجنود بسبب الصدمة النزفية. ^{[ 7 ]} على الرغم من شيوع استخدامه في الميدان خلال الحرب العالمية الثانية، لم يُعتبر التسريب داخل العظم إجراءً قياسيًا في حالات الطوارئ حتى ثمانينيات القرن العشرين، وكان ذلك مقتصرًا على الأطفال فقط. ^{[ 7 ]} مع تطور التكنولوجيا التي سهّلت تقنية التسريب داخل العظم، وانخفاض خطر حدوث مضاعفات مثل التهابات مجرى الدم مقارنةً بالوصول الوريدي المحيطي، ازداد استخدام التسريب داخل العظم كبديل للوصول الوريدي لدى البالغين أيضًا على مر السنين. ^{[ 7 ]} يُوصى الآن بالتسريب داخل العظم في بروتوكولات علاج دعم الحياة المتقدم للقلب ودعم الحياة المتقدم للأطفال، في الحالات التي يتعذر فيها الوصول الوريدي في الوقت المناسب. ^{[ 4 ]}

يُوصى بالوصول داخل العظم في حالات الطوارئ، مثل حالات الإصابات البليغة كالصدمة ، أو السكتة القلبية ، أو الجفاف الشديد ، ^{[ 8 ]} أو النزيف المعدي المعوي الحاد . ^{[ 9 ]} يوفر الوصول داخل العظم أسرع طريقة لإعطاء الأدوية والسوائل اللازمة بسرعة في حالات الطوارئ. ^{[ 8 ]} في الأشخاص الذين يعانون من إصابات خطيرة وانخفاض ضغط الدم، يُضاعف الوصول داخل العظم نسبة نجاح الوصول الوريدي المحيطي. ^{[ 10 ]}

إضافةً إلى الحالات السريرية الطارئة التي قد تستدعي استخدام الحقن داخل العظم، يُلجأ إلى هذا النوع من الحقن فقط عندما يتعذر الوصول إلى الأوردة الطرفية أو يتأخر. وعند تعذر الوصول إلى الأوردة الوريدية أو تأخره، تشمل دواعي استخدام الحقن داخل العظم إعطاء مادة التباين عند الحاجة لإجراء فحوصات الأشعة، وسحب الدم لإجراء الفحوصات والتحاليل المخبرية. ^{[ 11 ]} وتشمل الحالات التي قد تؤدي إلى صعوبة الوصول إلى الأوردة الطرفية أو تأخره، وبالتالي تستدعي استخدام الحقن داخل العظم لحقن الأدوية والسوائل، حالات مثل الحروق، وتراكم السوائل ( الوذمة )، وتعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي سابقًا، والسمنة، وانخفاض ضغط الدم الشديد. ^{[ 8 ]}

1. يُعدّ توفير الوصول الوريدي المحيطي الكافي وفي الوقت المناسب مانعاً رئيسياً للحصول على الوصول داخل العظم.
2. كسور في العظم في موضع إدخال الجهاز
3. تلف الأنسجة المحيطة بموقع إدخال الجهاز بسبب الحروق
4. التهاب النسيج الخلوي أو أي نوع آخر من العدوى الجلدية في موضع إدخال الجهاز
5. مرض تكون العظم الناقص ، والذي يُشار إليه أيضًا باسم مرض هشاشة العظام
6. هشاشة العظام ^{[ 11 ]}
7. التهاب العظم والنقي
8. هشاشة العظام
9. هشاشة العظام
10. جراحة العظام الحديثة
11. محاولة فاشلة حديثة لإدخال الجهاز في نفس العظم ^{[ 8 ]}

يمكن استخدام التسريب داخل العظم لدى البالغين والأطفال عندما تكون الطرق التقليدية للوصول إلى الأوعية الدموية صعبة أو تتسبب في تأخير غير مرغوب فيه في إدارة إعطاء الأدوية. يمكن استخدام موضع التسريب داخل العظم لمدة 24 ساعة، ويجب إزالته فور تأمين الوصول الوريدي. يرتبط الاستخدام المطول لموضع التسريب داخل العظم، الذي يستمر لأكثر من 24 ساعة، بالتهاب العظم والنقي (عدوى في العظم). ^{[ 3 ]}

تُدخل الإبرة عبر القشرة الصلبة للعظم إلى النخاع الداخلي الرخو، مما يتيح الوصول الفوري إلى الجهاز الوعائي. توضع إبرة الحقن داخل العظم بزاوية 90 درجة بالنسبة لموقع الحقن، ويتم دفعها يدويًا أو بالقوة الناتجة عن الصدمات أو باستخدام جهاز كهربائي. لكل جهاز حقن داخل العظم مواقع إدخال محددة. الموقع الأكثر شيوعًا للإدخال هو الجانب الأمامي الإنسي للجزء العلوي القريب من عظم الظنبوب، حيث يقع هذا الموقع أسفل الجلد مباشرةً ويسهل تحديده. تشمل مواقع الإدخال الأخرى الجانب الأمامي لعظم الفخذ ، والعرف الحرقفي العلوي، والجزء القريب من عظم العضد، والجزء القريب من عظم الظنبوب ، والجزء البعيد من عظم الظنبوب، وعظم القص (القبضة). ^{[ 1 ]} على الرغم من أن الوصول داخل الأوعية الدموية لا يزال الطريقة المفضلة لإيصال الأدوية في منطقة ما قبل المستشفى، إلا أن الوصول داخل العظم للبالغين أصبح أكثر شيوعًا. اعتبارًا من عام 2010، لم تعد جمعية القلب الأمريكية توصي باستخدام أنبوب التنفس الرغامي (ET) لأدوية الإنعاش ، إلا كحل أخير عند تعذر الوصول إلى الوريد أو داخل العظم. ^{[ 1 ]} امتصاص الأدوية عبر أنبوب التنفس الرغامي ضعيف، والجرعات المثلى غير معروفة. أصبح إعطاء الأدوية عن طريق داخل العظم أكثر شيوعًا في أنظمة خدمات الطوارئ الطبية المدنية والعسكرية قبل الوصول إلى المستشفى على مستوى العالم. ^{[ 12 ]}

يُقارب معدل امتصاص السوائل عبر الحقن داخل العظم معدل امتصاصها عبر الحقن الوريدي، كما يُتيح إمكانية إنعاش السوائل. فعلى سبيل المثال، يُمكن إعطاء بيكربونات الصوديوم عبر الحقن داخل العظم أثناء توقف القلب عندما يتعذر الوصول إلى الحقن الوريدي. ^{[ 1 ]} يُمكن تحقيق معدلات تدفق عالية تصل إلى 125 ملليلترًا في الدقيقة عند استخدام الحقن داخل العظم. ويُمكن تحقيق هذا المعدل العالي باستخدام كيس ضغط لحقن المحلول مباشرةً في العظم. ومن المعروف أن الحقن داخل العظم بكميات كبيرة يُسبب الألم. ويُستخدم ليدوكايين بتركيز 1% لتخفيف الألم المصاحب للحقن داخل العظم بكميات كبيرة لدى الأشخاص الواعين. ^{[ 3 ]}

كما هو الحال مع أي إجراء طبي، ينطوي التسريب داخل العظم على بعض المضاعفات المحتملة. في مراجعة أجراها تايلر وآخرون، وجد تحليل الدراسات المشمولة أن معدل المضاعفات الإجمالي المرتبط بالتسريب داخل العظم أقل من 1% (0.9%). ^{[ 13 ]}

وتشمل المضاعفات ما يلي:

• كسور العظام الناتجة عن أجهزة الثقب
• قد يؤدي سوء وضع القسطرة إلى تسرب السوائل إلى الأوعية الدموية.
• تلف العظام والأنسجة نتيجة انكسار إبرة جهاز الثقب داخل العظم
• متلازمة الحيز ^{[ 13 ]}
• التهاب العظم والنقي
• إصابة الصفيحة المشاشية في فئات الأطفال ^{[ 14 ]}

يمكن الوقاية من العديد من هذه المضاعفات المحتملة باتخاذ تدابير بسيطة، مثل استخدام تقنية جيدة وتقليل مدة التسريب داخل العظم عن طريق التحويل إلى التسريب الوريدي بمجرد أن يصبح ذلك ممكنًا. ^{[ 15 ]} يمكن تقليل مضاعفات كسور العظام باستخدام التقنيات الحديثة والمطالبة بتدريب منتظم على طرق الوصول إلى نخاع العظم للتسريب. قد يؤدي التسرب إلى مضاعفات أكثر خطورة، وهي متلازمة الحيز. يمكن تقليل خطر الإصابة بمتلازمة الحيز من خلال قيام الطاقم الطبي بفحص موضع التسريب بانتظام بحثًا عن أي علامات تورم. قد يشير التورم إلى سوء وضع القسطرة. كما أن تجنب ثقب العظم نفسه خلال 48 ساعة يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بهذه المضاعفات. على الرغم من أن خطر التهاب العظم والنقي منخفض جدًا (أقل من 1%)، إلا أنه يمكن تقليله بشكل أكبر باستخدام ممارسات معقمة وصحية وأجهزة حديثة لإجراء الثقب. يمكن تجنب تلف الصفيحة المشاشية من خلال تدريب الطاقم الطبي على المعالم التشريحية الصحيحة التي يجب استخدامها لتحديد مواقع الثقب. ^{[ 14 ]}

تتيح الأجهزة داخل العظم الوصول السريع والآمن إلى الجهاز الوعائي لإعطاء السوائل والأدوية. بعد التثقيف والتدريب المناسبين، يستطيع الأطباء الوصول إلى الأوعية الدموية عبر الحقن داخل العظم باستخدام أحد الأجهزة العديدة المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للاستخدام على مدار 24 ساعة. ^{[ 7 ]} توجد عدة أجهزة داخل العظم معتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، مصنفة حسب آلية عملها:

1. محرك الطاقة: EZ-IO من شركة Arrow Teleflex.
   • جهاز EZ-IO هو جهاز صغير يعمل كالمثقاب التقليدي ، ويتكون من رأس تشغيل قابل لإعادة الاستخدام يعمل بالبطارية وإبرة مجوفة للاستخدام لمرة واحدة. [ ^{16 ] يسمح} زناد بإدخال الإبرة إلى تجويف نخاع العظم بطول محدد مسبقًا دون الحاجة إلى أي ضغط. ^{[ 17 ]} في الولايات المتحدة، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام جهاز EZ-IO في الجزء العلوي من عظم الظنبوب ورأس عظم العضد . ^{[ 17 ]}
2. زنبركي: مسدس حقن العظام (BIG) وجهاز Pyng Medical Corporation FAST 1
   • جهاز الوصول الأول للصدمات والإصابات (FAST 1) المزود بنابض مصمم للاستخدام في عظم القص لدى البالغين. يتكون جهاز FAST 1 من عدة إبر في مسبار يخترق عظم القص بمجرد تطبيق ضغط يدوي. ^{[ 17 ]}
   • جهاز حقن العظام (BIG) هو جهاز صغير مصنوع من البلاستيك، يُستخدم لمرة واحدة، مزود بنابض، ويحتوي على زناد يطلق إبرة الحقن داخل العظم في موقع الإدخال داخل العظم، والذي يكون على الأرجح في الجزء العلوي من عظم الظنبوب. ^{[ 17 ]}
3. يدوية/تعمل باليد: تُستخدم الإبر الفولاذية المجوفة التي تُدخل يدويًا منذ بداية الحقن داخل العظم، وتستخدم مبزلًا قابلًا للإزالة للمساعدة في إدخال الإبرة. يحدّ كثافة عظام البالغين من استخدامها، ولكن تُستخدم الأجهزة اليدوية بشكل شائع مع الأطفال نظرًا لسلامتها وسهولة استخدامها بعد التدريب. ^{[ 7 ]} الأنواع الثلاثة الأكثر استخدامًا هي: ^{[ 17 ]}
   • إبرة كاردينال هيلث جمشيدي/إلينوي
   • إبرة سور فاست الملولبة للعناية المركزة من كوك
   • إبرة ديكمان المعدلة للعناية المركزة من كوك

كل جهاز قادر على تحقيق وصول سريع إلى الأوعية الدموية، بغض النظر عن آلية العمل، مع أوقات إدخال مماثلة لطريقة الإعطاء عن طريق الوريد. ^{[ 17 ]}

• الحقن داخل العظم في رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) التابعة للمكتبة الوطنية الأمريكية للطب