الطب في الصين

في المستشفيات الحكومية، يُعتبر الأطباء موظفين برواتب ثابتة ، تُحدد بناءً على خبرتهم العملية ومستواهم المهني. كما تُقدم بعض المستشفيات مكافآت للأطباء وفقًا لأداء المستشفى التشغيلي ومساهماتهم. وتختلف رواتب الأطباء اختلافًا كبيرًا، ففي المستشفيات المزدحمة والشهيرة، قد تصل رواتبهم الأساسية إلى أضعاف رواتب نظرائهم في المستشفيات الأقل شهرة. تُصنف المستشفيات الصينية إلى ثلاثة مستويات رئيسية، المستوى الثالث هو الأعلى والمستوى الأول هو الأدنى. ولكل مستوى مستويات فرعية هي أ، ب، وج. حتى أن بعض المستشفيات المتميزة تُصنف ضمن المستوى 3أ+.

بالنسبة للعديد من الأطباء، وخاصةً العاملين في المستشفيات الكبيرة أو المتخصصة أو ذات السمعة المرموقة، قد تتجاوز دخولهم دخل الأطباء العاملين في المستشفيات العادية. ويمكن للأطباء، ولا سيما الجراحين، زيادة رواتبهم من خلال إجراء عمليات جراحية في مستشفيات أخرى غير التي يعملون بها. كما يحصل العديد من الأطباء على عمولات مقابل وصف الأدوية، ويتلقون " مظاريف حمراء " من المرضى (حيث يقدم المرضى المال أو الهدايا لأطبائهم مقابل تلقيهم العلاج) أو من مندوبي مبيعات شركات الأدوية. إلا أن اللوائح الجديدة الصادرة عن وزارة الصحة تنص على سحب ترخيص مزاولة مهنة الطب من الأطباء في حال ثبوت تلقيهم "مظاريف حمراء" من المرضى، وقد تم تخصيص خط ساخن لمراقبة الأطباء.

في الصين، يحظى الأطباء باحترام كبير، لكنهم كمجموعة ليسوا في قمة الهيكل الاجتماعي للبلاد لأن دخولهم تقع ضمن الطبقة المتوسطة.

بحسب طالبة دكتوراه في إحدى كليات الصحة العامة الأمريكية، والتي كانت طبيبة في مستشفى مرموق من الفئة الثالثة في بكين، فإنها، كغيرها من الأطباء المبتدئين، نادراً ما كانت تتلقى "مظاريف حمراء" من المرضى، وأن هذه الفرص كانت حكراً على كبار الأطباء أو ذوي الشهرة. وأضافت الطالبة أن هؤلاء الأطباء الكبار أصبحوا من الطبقة الميسورة. ومثلها، سافر العديد من الأطباء إلى الخارج للدراسة لعدم رضاهم عن وضعهم الوظيفي.

بحسب إحصائيات جمعية أطباء بكين لعام 2002، استقال نحو 2300 طبيب في بكين بين عامي 2000 و2001 ، واتجه معظمهم للعمل كمندوبي مبيعات في شركات الأدوية. ولا يزال بعضهم يمارس الطب، لكنهم يعملون في مستشفيات خاصة بدلاً من المستشفيات الحكومية.

تأثرت العديد من المستشفيات بنظام الاقتصاد المخطط مركزياً ، فأُديرت كهيئات حكومية لا كمؤسسات خدمات طبية. ولم تكن المستشفيات تواجه ضغوطاً تنافسية. وعادةً ما لم تُدرك الإدارة أهمية تطوير الأطباء ذوي المهارات العالية والاحتفاظ بهم. وكان الموظفون الإداريون يتمتعون بنفوذ أكبر من الأطباء في المستشفى.

مع ذلك، ومع إصلاح القطاع الطبي، تواجه المستشفيات الصينية منافسة متزايدة من المستشفيات الخاصة والمستشفيات المدعومة باستثمارات أجنبية. ومن المتوقع أن يتمتع الأطباء بدخل قانوني أعلى ومكانة اجتماعية أفضل.

للحصول على شهادة الطب، يحتاج الطالب إلى الدراسة لمدة خمس سنوات في كلية الطب. ^{[ 1 ] [ 2 ]} أما الطلاب الأجانب أو الدوليون، فيحتاجون إلى الدراسة لمدة ست سنوات، وذلك لأن البرنامج الصيني مكثف. كما يتعين على الطلاب الدوليين الاستعداد لاجتياز امتحان القبول في كلية الطب (Hanyu Shuiping Kaoshi) ، بالإضافة إلى اجتياز امتحان اللغة الصينية الطبية خلال دراستهم. بعد التخرج، يحتاج الطبيب حديث التخرج إلى إكمال فترة تدريب إقامة لمدة سنتين إلى ثلاث سنوات، تشمل التخصص الدقيق. ^{[ 3 ]}

بعد التخرج، يجب على الخريج العمل كطبيب مقيم لعدة سنوات ليصبح مؤهلاً لخوض امتحان الترخيص الطبي الوطني (NMLE) للحصول على شهادة مزاولة مهنة الطب. يُجرى هذا الامتحان من قبل المركز الوطني للامتحان الطبي (NMEC). ولا يُسمح بممارسة الطب في الصين كطبيب أو مساعد طبيب دون موافقة وزارة الصحة على التسجيل. ^{[ 4 ]}

لم يُطبّق نظام الإقامة الطبية الأمريكي على مستوى المستشفيات الصينية، مع أن معظمها يشترط على الأطباء الخضوع لتدريب الإقامة لعدة سنوات قبل الترقية إلى أطباء استشاريين. وقد بدأ تطبيق هذا النظام في بعض المستشفيات الجامعية، حيث يُكمل الطلاب دراستهم للحصول على شهادة الطب، ويخضعون لاختبار الشهادة الوطنية خلال فترة الإقامة.

توجد مستشفيات عامة ومستشفيات متخصصة. يتنقل خريج الطب بين عدة أقسام، ثم يُعيّن في قسم متخصص وفقًا لكفاءته واحتياجات المستشفى. عادةً ما يكون الطبيب المتخصص طبيبًا استشاريًا متخصصًا في تخصص معين خلال فترة تدريبه في مستشفى متخصص، أو في تخصص فرعي في مستشفى عام. وقد دعا بعض الخبراء الطبيين إلى نظام تدريب واختبار موحد للأطباء المتخصصين، على غرار النظام الأمريكي. ويُشابه تصنيف التخصصات في المستشفيات الصينية نظيره في المستشفيات الأمريكية.

بحسب توقعات شركة بوسطن كونسلتينج جروب (BCG) في عام 2002، من المتوقع أن يصل حجم سوق الأدوية الموصوفة في الصين إلى 24 مليار دولار، ليصبح خامس أكبر سوق بعد اليابان . وتحتل أسترازينيكا حاليًا المرتبة الأولى بين العلامات التجارية الأجنبية من حيث مبيعات الأدوية الموصوفة في السوق الصينية.

يُشرف الأطباء على توزيع الأدوية الموصوفة. تشترط بعض المستشفيات والعيادات على المرضى شراء الأدوية الموصوفة من المستشفيات أو مباشرةً من الأطباء الذين وصفوها. يهدف هذا التقييد إلى منع خسارة مبيعات الأدوية الموصوفة لتجار التجزئة، إلا أن الصيدليات غير راضية عن هذا التقييد، وقد لجأ بعضها إلى شتى الوسائل لجذب مشتري الأدوية الموصوفة من المستشفيات. على سبيل المثال، يعرضون على مشتري الأدوية نصف دولار مقابل كل وصفة طبية يحضرونها إلى الصيدليات. عادةً ما تكون الوصفة الطبية سارية المفعول في يوم إصدارها، ولكن يمكن أن تصبح سارية المفعول في غضون ثلاثة أيام من تاريخ إصدارها في ظروف معينة.

بالنسبة للمستشفيات الحكومية، لا يزال يتم تشغيلها وإدارتها من قبل فريق إداري بقيادة رئيس المستشفى، الذي يتم ترشيحه وتعيينه عادةً من قبل وزارة الصحة في المحافظة أو المدينة أو البلدة . أما بالنسبة للمستشفيات الخاصة أو المستشفيات المساهمة العامة، فإن الملكية فيها مماثلة لملكية الشركات الخاصة أو العامة.

يوجد في الصين نوعان من المستشفيات: ربحية وغير ربحية . يجوز للمستشفيات الربحية توزيع أرباحها، بينما المستشفيات غير الربحية مملوكة للدولة، وتُستخدم أرباحها في تطوير البنية التحتية أو تُعاد إلى الجهات الحكومية المختصة. كما تتمتع المستشفيات غير الربحية بمعاملة ضريبية تفضيلية، وتحصل على العديد من الإعانات الحكومية، بالإضافة إلى تمويل حكومي منخفض التكلفة لاستثماراتها الرأسمالية.

بحلول نهاية عام 2002، بلغ عدد المؤسسات الصحية والطبية في الصين 306,000 مؤسسة، منها 63,858 مستشفى وعيادة، و219,907 دار رعاية، و22,270 مؤسسة أخرى. ومن بينها، 1% فقط مؤسسات ربحية، مع العلم أن جميع المستشفيات والعيادات غير الربحية تعتمد أيضاً على أرباح بيع الأدوية والعلاجات. وتمثل مبيعات الأدوية من المستشفيات 85% من إجمالي مبيعات الأدوية، بينما تذهب النسبة المتبقية البالغة 15% إلى الصيدليات.

لولا الدعم الحكومي ، لكانت جميع المستشفيات المدعومة حكومياً قد تكبدت خسائر. ويعود هذا الأداء التشغيلي الضعيف جزئياً إلى قلة حافز المستشفيات غير الربحية على ضبط التكاليف، نظراً للدعم الحكومي.

في عام 2000، بدأت عملية إصلاح في نظام المستشفيات الصيني. حيث يجري إعادة هيكلة المستشفيات المملوكة للدولة، ويتم بيع بعضها لمستثمرين أفراد، كما يتم تأسيس المزيد والمزيد من المستشفيات الخاصة.

في عام ٢٠٠٤، استحوذت شركة بكين آيكانغ للاستثمار الطبي على مستشفى حكومي من فئة AAA (أعلى فئة)، وكانت هذه الصفقة الأولى من نوعها في الصين. وتخطط الشركة لشراء ١٠ مستشفيات خلال السنوات الثلاث إلى الخمس القادمة. وفي مدينة فوتشو ، عاصمة مقاطعة فوجيان، تم بيع أربعة مستشفيات حكومية لمستثمرين من القطاع الخاص.

عادةً ما يكون لدى الممرضات تدريب جيد قبل أن يصبحن مؤهلات للعمل في المستشفى، لكنّ مشكلة عمال الدعم تُشكّل عائقًا. فبعض المستشفيات توظف عمالًا غير مؤهلين، وبعد تدريبهم تدريبًا بسيطًا، تستخدمهم كعمال دعم. هؤلاء العمال، ومعظمهم من المناطق الريفية، يتقاضون أجورًا زهيدة في تلك المستشفيات.

لضمان جودة الخدمات الصحية في المستشفيات، أصدرت بكين مؤخرًا لائحةً بشأن تدريب وتوظيف عمال دعم مؤهلين. وفي تيانجين، ثالث أكبر مدينة في الصين، خضع نحو ألف عاطل عن العمل لتدريب من قبل السلطات المحلية، واجتازوا اختبارات العمل في مجال دعم المستشفيات. وقد عاد هؤلاء إلى العمل كموظفين معتمدين في عدد من المستشفيات الكبرى.

تقع معظم المستشفيات في مراكز المدن نظراً لاعتماد السكان في الصين على وسائل النقل العام. ويتركز أكثر من 80% من الموارد الطبية الصينية في المناطق الحضرية، بينما تتركز النسبة المتبقية في المناطق الريفية.

تتكفل الحكومة وأصحاب العمل والأفراد بتكاليف الرعاية الصحية. في ديسمبر/كانون الأول 1998، أطلق مجلس الدولة نظامًا وطنيًا للتأمين الصحي . وبحلول نهاية عام 2002، انضمت معظم المدن على مستوى المقاطعات أو أعلى إلى النظام، لتغطي نحو 100 مليون نسمة. ويشرف مركز إدارة صندوق التأمين الاجتماعي، التابع لوزارة العمل والضمان الاجتماعي، على هذا النظام. حاليًا، يقتصر هذا النظام على موظفي المؤسسات على مستوى البلدات أو أعلى. ولا يستفيد منه سكان المناطق النائية أو الأقل نموًا، وهو ما يُعدّ قصورًا في نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

يضمن نظام التأمين الصحي الوطني الأساسي حصول عامة الناس على الرعاية الصحية الأساسية ضمن نظام الضمان الاجتماعي. يدفع الأفراد قسط تأمين سنوي مقابل استحقاقاتهم من العلاج الطبي الأساسي. وقد حلّ هذا النظام محل نظام التأمين الصحي العمالي السابق الذي كانت تموله الحكومة.

يُلزم القانون الشركات ذات الاستثمارات الأجنبية بتوفير مزايا التأمين الصحي، ولكن ليس عليها الاشتراك في الخطة الأساسية. فعلى سبيل المثال، بالنسبة لموظفي الشركات الأجنبية في بكين الذين يتم توظيفهم عبر شركة خدمات الشركات الأجنبية (FESCO)، تدفع الشركات الأجنبية لشركة FESCO، التي بدورها تشتري وثائق التأمين لهؤلاء الموظفين. كما تسمح الحكومة لشركات التأمين الصحي التجارية بالعمل في الصين.

في عام 2004، كان لدى 119.41 مليون شخص تأمين صحي أساسي. وبلغت إيرادات صناديق التأمين الصحي الأساسي 91 مليار دولار، بينما بلغت المدفوعات 74 مليار دولار.

قبل إصلاح نظام الرعاية الصحية، كان نحو 140 مليون عامل و60 مليون فرد من أسرهم مشمولين بالتأمين الصحي الذي توفره الشركات المملوكة للدولة والتأمين الجماعي. وكان هذا النظام يغطي 100% من تكاليف العلاج الطبي للموظفين، و50% من تكاليف أفراد أسرهم. وكان هذا النظام، اسميًا على الأقل، ممولًا من قبل الشركات.

سعياً لتقليص الدعم الحكومي المقدم للشركات بجميع أنواعه، أطلق مجلس الدولة في عام 1994 إصلاحات تجريبية لنظامي التأمين الصحي الخاضعين لسيطرته. بدأت هذه التجربة في مدينتين متوسطتي الحجم، هما جيوجيانغ في مقاطعة جيانغشي ، وتشنجيانغ في مقاطعة جيانغسو، ثم توسعت لتشمل أكثر من 60 مدينة في عام 1997، لتصبح فيما بعد سياسة وطنية تُطبق على الشركات المحلية والأجنبية. وفي وقت لاحق، تم دمج نظامي التأمين الصحي الحكوميين ليشكلا نظام التأمين الطبي الأساسي.

بحسب محللين في القطاع، لا يملك سوى ما بين 120 و180 مليون عامل شكلاً من أشكال التغطية الصحية التي تغطي تكاليف الأدوية الغربية. أما المزارعون، الذين يشكلون الغالبية العظمى من الصينيين، فلا يتمتعون بأي تغطية صحية حقيقية على الإطلاق.

اعتادت الحكومة الصينية تغطية ما يصل إلى 100% من الرسوم الطبية للموظفين العاملين في الوكالات الحكومية أو الشركات المملوكة للدولة أو المؤسسات التعليمية، لكن الفلاحين لم يستفيدوا من هذه السياسة.

ابتداءً من عام 2001، دخل نظام جديد للتغطية الطبية حيز التنفيذ، مما مثّل انسحاب الحكومة من تحمل عبء التأمين الصحي بالكامل. وبموجب هذا النظام، يُلزم سكان المدن بالاشتراك في برنامج تأمين صحي أساسي تديره الحكومة، ودفع رسوم شهرية محددة بناءً على مستوى دخلهم، مع إمكانية استرداد ما يصل إلى 70% من نفقاتهم الطبية. وحتى الآن، يغطي هذا النظام حوالي 100 مليون من سكان المدن.

بحسب تقرير إخباري، فإن 44.8% من سكان المدن و79.1% من سكان الريف لا يملكون تأميناً صحياً. ويعتمد الكثيرون على الدفع الذاتي، إما لعدم قدرتهم على شراء التأمين الصحي، أو لعدم إدراكهم لأهميته.

على النقيض من سكان الريف، يتمتع سكان المدن بوضع أفضل بكثير. فقد قام العديد من أصحاب العمل بتوفير تأمين صحي جماعي أو تكميلي لموظفيهم، كما يقومون بخصم نسبة صغيرة من رواتبهم الشهرية.

• تشان، سالي، وفرانسيس وونغ. "تطوير التعليم التمريضي الأساسي في الصين وهونغ كونغ". مجلة التمريض المتقدم 29.6 (1999): 1300-1307. متاح على الإنترنت
• تشين، كايي. "المبشرون والتطور المبكر للتمريض في الصين." مراجعة تاريخ التمريض 4 (1996): 129-149.
• ديفيس، آن جيه، وآخرون. "الرواد الشباب: أول طالبات بكالوريوس في التمريض في جمهورية الصين الشعبية". مجلة التمريض المتقدم 17.10 (1992): 1166-1170. متاح على الإنترنت
• غريبما، سونيا. "الانسحاب من ويهوي: البعثات الصينية وإسكات التمريض التبشيري، 1888-1947." بحث التمريض 14.4 (2007): 306-319.
• شو، يو، زد. شو، وجينهوي تشانغ. "نظام تعليم التمريض في جمهورية الصين الشعبية: التطور، والبنية، والإصلاح". المجلة الدولية للتمريض 47.4 (2000): 207-217. متاح على الإنترنت