الأنسولين النبضي

يُشير العلاج الوريدي النبضي بالأنسولين ، والذي يُسمى أحيانًا علاج التنشيط الأيضي أو علاج التنشيط الخلوي ، إلى حقن الأنسولين وريديًا على شكل نبضات بدلًا من التسريب المستمر. يُحاكي حقن الأنسولين على شكل نبضات الإفرازات الفسيولوجية للأنسولين من البنكرياس في الوريد البابي الذي يصب بدوره في الكبد . في الأفراد الأصحاء غير المصابين بالسكري، تتناسب إفرازات الأنسولين من البنكرياس مع كمية الطعام المتناولة. يُفرز البنكرياس كميات متفاوتة من الأنسولين بناءً على كمية الطعام المستهلكة (بمعنى آخر، كلما زادت كمية الطعام المستهلكة، زادت كمية الأنسولين التي يُفرزها البنكرياس)، بالإضافة إلى عوامل أخرى. من المعروف أن التعرض المستمر للأنسولين والجلوكاجون يُقلل من فعالية هذه الهرمونات الأيضية في إنتاج الجلوكوز لدى البشر ، وذلك نتيجةً لتطوير الجسم مقاومة متزايدة لهذه الهرمونات. قد يُفسر انخفاض مستوى الأنسولين على المستوى الخلوي جزئيًا انخفاض فعالية مستويات الأنسولين في الحالة المستقرة، بينما قد يُتيح الإفراز النبضي للهرمونات استعادة ألفة مستقبلات الأنسولين وعددها. قد يؤدي إعطاء الأنسولين عن طريق الوريد بشكل متقطع مع ذروات في تركيزات الأنسولين إلى تعزيز تثبيط استحداث الجلوكوز وتقليل إنتاج الجلوكوز الكبدي .

قاد الدكتور توماس آوكي، الرئيس السابق لأبحاث الأيض في مركز جوسلين للسكري في بوسطن ، ماساتشوستس، والأستاذ السابق للطب في جامعة كاليفورنيا، ديفيس ، هذا المجال كرائد في استخدام الأنسولين النبضي في علاج داء السكري. ركزت أبحاث آوكي على دور خلل وظائف الكبد في استقلاب مرضى السكري. افترض أن تلف الأعضاء في داء السكري ناتج عن اضطراب استقلاب الجلوكوز في الكبد، وعدم كفاية توصيل الأنسولين، ومقاومة الأنسولين. أطلق على نهجه اسم "العلاج التنشيطي الأيضي" (MAT)، والذي يتضمن زيادة تدريجية في مستوى الأنسولين الأساسي باستخدام معامل التنفس لتحديد فعالية العلاج (براءة اختراع أمريكية رقم 4,826,810).

يُفرز الأنسولين عادةً من البنكرياس على شكل نبضات في الوريد البابي، الذي ينقل الدم إلى الكبد بكميات متفاوتة، ترتبط ارتباطًا وثيقًا بتناول الوجبات. ولتحفيز عمل الإنزيمات المعتمدة على الأنسولين والضرورية لاستقلاب الجلوكوز في الكبد (مثل جلوكوكيناز الكبد ، وفوسفوفروكتوكيناز ، وبيروفات كيناز )، والحفاظ عليها، تحتاج خلايا الكبد إلى مستوى محدد من الأنسولين (200-500 ميكرو وحدة/مل في الوريد البابي) بالتزامن مع ارتفاع مستويات الجلوكوز (الذي يعمل كإشارة ثنائية الجزيئات). في الأشخاص غير المصابين بالسكري، تكون تركيزات الأنسولين في الوريد البابي أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات من تركيزاته في الدورة الدموية الطرفية. خلال المرور الأول عبر الكبد، يُزال 50% من الأنسولين، مما يشير بقوة إلى أن الكبد هو العضو المستهدف الرئيسي لعمليات الأيض في الجهاز الهضمي والبنكرياس. قد يكون الأنسولين الذي تحتفظ به خلايا الكبد ضروريًا بحد ذاته للتأثيرات طويلة الأمد للأنسولين على استقلاب الجلوكوز في الكبد، بالإضافة إلى النمو وتخليق الإنزيمات من جديد. بعد تناول الجلوكوز عن طريق الفم، يساهم الكبد بنسبة مساوية أو أكبر من إجمالي امتصاص الجلوكوز الصافي مقارنةً بالأنسجة المحيطية. يمارس الأنسولين دورًا محوريًا في التحكم بمستويات الجلوكوز من خلال قدرته على تنظيم إنتاج الجلوكوز في الكبد بشكل مباشر أو غير مباشر. لا تُحاكي أنظمة إعطاء الأنسولين التقليدية تحت الجلد، التي يستخدمها مرضى السكري، الطبيعة النبضية لإفراز الأنسولين الطبيعي، ولا تصل إلى تركيزات كافية من الأنسولين على مستوى خلايا الكبد (على سبيل المثال، ينتج عن حقن 10 وحدات من الأنسولين العادي تحت الجلد ذروة تركيز في الدورة الدموية الجهازية تتراوح بين 30 و40 ميكرو وحدة/مل، وتركيز أقل في الوريد البابي يتراوح بين 15 و20 ميكرو وحدة/مل).

خلصت العديد من المراجعات الأدبية التي أجرتها شركات التأمين إلى عدم كفاية الأدلة على فعالية العلاج. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} ولم تُظهر الدراسات أي فائدة من إعطاء الأنسولين النبضي. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

ترفض معظم شركات التأمين تغطية هذا العلاج. وفي بعض الجلسات والقضايا التي استمع فيها القاضي إلى الأدلة، أُمرت شركات التأمين بدفع تكاليف علاج المريض. على سبيل المثال، أسفرت محاكمة مع نظام التقاعد الحكومي في كاليفورنيا (CalPERS) عن قرار يلزم شركة بلو كروس وشركات تأمين أخرى بدفع تكاليف العلاج لتلك الجهات. ومع ذلك، لم يجد تقييم لاحق أجرته مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) أي دليل على أن الأنسولين النبضي يُحسّن حالة مرضى السكري من النوع الأول والثاني، وأصدرت قرارًا وطنيًا بعدم التغطية لا يزال ساريًا حتى الآن. ^{[ 7 ]} وقد أصدرت مراكز خدمات الرعاية الطبية رمزًا محددًا لاستخدامه عند فوترة هذا العلاج لتجنب الدفع الخاطئ الناتج عن فوترة الإجراءات الفردية المستخدمة في العلاج. وإلى حين إجراء تجارب سريرية مقبولة لإثبات فائدة الأنسولين النبضي أو علاج البنكرياس الاصطناعي كما يُسوّق حاليًا، سيظل قرار عدم التغطية الوطني (NCD) الخاص ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare) ساريًا.