العلاج بالتصليب

العلاج بالتصليب (الكلمة مشتقة من الكلمة اليونانية " سكليروس " التي تعني صلب ) ^{[ 1 ]} هو إجراء يُستخدم لعلاج تشوهات الأوعية الدموية ( التشوهات الوعائية ) وكذلك تشوهات الجهاز اللمفاوي . يتم حقن دواء في الأوعية، مما يؤدي إلى انكماشها. يُستخدم هذا العلاج للأطفال والشباب الذين يعانون من تشوهات وعائية أو لمفاوية. أما في البالغين، فيُستخدم العلاج بالتصليب غالبًا لعلاج الأوردة العنكبوتية ، والدوالي الصغيرة ، والبواسير ، ^{[ 2 ]} والقيلة المائية . ^{[ 3 ]}

يُعدّ العلاج بالتصليب أحد أساليب علاج الأوردة العنكبوتية، والدوالي (التي تُعالج أيضًا غالبًا بالجراحة، والترددات الراديوية ، والاستئصال بالليزر )، والتشوهات الوريدية. في العلاج بالتصليب الموجه بالموجات فوق الصوتية ، تُستخدم الموجات فوق الصوتية لتصوير الوريد الكامن ، ما يُمكّن الطبيب من حقن المادة ومراقبتها. غالبًا ما يُجرى العلاج بالتصليب تحت توجيه الموجات فوق الصوتية بعد تشخيص التشوهات الوريدية باستخدام الموجات فوق الصوتية المزدوجة. وقد أثبتت الدراسات فعالية العلاج بالتصليب الموجه بالموجات فوق الصوتية باستخدام مواد التصليب الرغوية الدقيقة في السيطرة على الارتجاع من الوصلات الصافنية الفخذية والصافنية المأبضية. ^{[ 4 ] [ 5 ]} مع ذلك، يرى بعض الباحثين أن العلاج بالتصليب غير مناسب للأوردة التي تعاني من ارتجاع من الوصلة الصافنية الكبرى أو الصغرى ، أو للأوردة التي تعاني من ارتجاع محوري. ^{[ 2 ]} ويعود ذلك إلى ظهور تقنيات أكثر فعالية، بما في ذلك الاستئصال بالليزر والترددات الراديوية، والتي أثبتت فعالية فائقة مقارنة بالعلاج بالتصليب في علاج هذه الأوردة. ^{[ 6 ]}

يُستخدم العلاج بالتصليب في علاج الأوردة العنكبوتية، وأحيانًا الدوالي، منذ أكثر من 150 عامًا. ومثل جراحة الدوالي، تطورت تقنيات العلاج بالتصليب خلال هذه الفترة. وتُعدّ التقنيات الحديثة، بما في ذلك التوجيه بالموجات فوق الصوتية والعلاج بالتصليب الرغوي، أحدث التطورات في هذا المجال.

كانت أول محاولة موثقة للعلاج بالتصليب على يد د. زوليكوفر في سويسرا عام 1682، حيث حقن حمضًا في الوريد لتحفيز تكوين الخثرة . ^{[ 7 ]} وأفاد كل من ديبوت وكاسينياك بنجاحهما في علاج الدوالي عن طريق حقن بيركلورات الحديد عام 1853. ^{[ 8 ]} وفي عام 1854، عالج ديغرانج 16 حالة من الدوالي بحقن اليود والتانين في الأوردة. ^{[ 7 ]} وكان ذلك بعد حوالي 12 عامًا من ظهور عملية استئصال الوريد الصافن الكبير على يد ماديلونغ عام 1844. ^{[ 8 ]} ومع ذلك، ونظرًا لارتفاع معدلات الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة آنذاك، تم التخلي عمليًا عن العلاج بالتصليب بحلول عام 1894. ^{[ 9 ]} ومع التحسينات التي طرأت على التقنيات الجراحية والتخدير خلال تلك الفترة، أصبح الاستئصال العلاج المفضل.

استمر العمل على مواد مُصلِّبة بديلة في أوائل القرن العشرين. خلال تلك الفترة، جُرِّب حمض الكربوليك وبيركلورات الزئبق، ورغم أنهما أظهرا بعض الفعالية في علاج الدوالي، إلا أن آثارهما الجانبية أدت إلى التخلي عنهما. طوّر البروفيسور سيكارد وأطباء فرنسيون آخرون استخدام كربونات الصوديوم، ثم ساليسيلات الصوديوم، خلال الحرب العالمية الأولى وبعدها. ^{[ 9 ]} كما استُخدم الكينين بنجاح جزئي خلال أوائل القرن العشرين. عند نشر كتاب كوبلسون عام 1929، كان يُوصي باستخدام ساليسيلات الصوديوم أو الكينين كأفضل الخيارات للمواد المُصلِّبة. ^{[ 9 ]}

استمر العمل على تحسين التقنية وتطوير مواد مُصلِّبة أكثر أمانًا وفعالية خلال أربعينيات وخمسينيات القرن العشرين. وكان من أهم الإنجازات تطوير كبريتات تتراديسيل الصوديوم (STS) عام ١٩٤٦، وهو منتج لا يزال يُستخدم على نطاق واسع حتى اليوم. وفي ستينيات القرن العشرين، أفاد جورج فيجان بمعالجة أكثر من ١٣٠٠٠ مريض بالتصليب، مُحققًا تقدمًا ملحوظًا في التقنية من خلال التركيز على تليف الوريد بدلًا من التخثر، والتركيز على السيطرة على نقاط الارتجاع الرئيسية، والتأكيد على أهمية ضغط الساق المُعالجة. ^{[ ٨ ]} وقد أصبح هذا الإجراء مقبولًا طبيًا في أوروبا القارية خلال تلك الفترة. ومع ذلك، لم يكن مفهومًا أو مقبولًا بشكل كافٍ في إنجلترا أو الولايات المتحدة، وهو وضع لا يزال قائمًا حتى اليوم في بعض أوساط المجتمع الطبي. ^{[ ٧ ]}

كان التطور الرئيسي التالي في مسيرة علاج التصلب هو ظهور التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة في ثمانينيات القرن الماضي، وإدراجه في ممارسة علاج التصلب لاحقًا في ذلك العقد. وكان نايت ^{[ 10 ]} من أوائل المؤيدين لهذا الإجراء الجديد، وقدمه في العديد من المؤتمرات في أوروبا والولايات المتحدة. وكانت مقالة ثيبو ^{[ 11 ]} أول مقالة تُنشر في مجلة علمية محكمة حول هذا الموضوع.

أحدثت أعمال كابريرا ^{[ 12 ]} ومونفرو ^{[ 13 ]} في استخدام المعالجة بالتصليب الرغوي، إلى جانب طريقة تيساري "ذات الصنبور الثلاثي" لإنتاج الرغوة ^{[ 14 ]} ، ثورةً في علاج الدوالي الكبيرة بالتصليب. وقد طُوِّرت هذه الطريقة لاحقًا بواسطة وايتلي وباتيل ^{[ 15 ]} لاستخدام ثلاث محاقن غير سيليكونية للحصول على رغوة تدوم لفترة أطول.

يؤدي حقن الأوردة غير المرغوب فيها بمحلول مُصلِّب إلى انكماش الوريد المستهدف فورًا، ثم ذوبانه تدريجيًا على مدى أسابيع مع امتصاص الجسم له بشكل طبيعي. وينتج "الانكماش" الأولي عن تشنج الطبقة العضلية لجدار الوريد. يُلحق المحلول المُصلِّب ضررًا بجدار الوريد، مُسببًا التهابًا وتندبًا تدريجيًا ("تصلبًا") خلال الأسابيع التالية. وينتج التصلب عن زيادة في الخلايا الليفية في جدار الخلية، مما يُسبب انقباض الوريد. تتطلب هذه العملية تقييمًا دقيقًا لتركيز المحلول المُصلِّب لضمان فعاليته السريرية في الوريد المستهدف دون إلحاق ضرر كبير بالأنسجة المحيطة. ^{[ 16 ]} يُعد العلاج بالتصليب إجراءً غير جراحي يستغرق حوالي 10 دقائق فقط. وفترة النقاهة قصيرة جدًا مقارنةً بجراحة الدوالي الجراحية. ^{[ 17 ]}

يُعدّ العلاج بالتصليب المعيار الذهبي، ويُفضّل على الليزر في إزالة الأوردة العنكبوتية الكبيرة (توسع الشعيرات الدموية ) . [توسع الشعيرات الدموية هو حالة تتشكل فيها أوعية دموية صغيرة متكسرة أو متوسعة بالقرب من سطح الجلد أو الأغشية المخاطية، مما يُؤدي إلى ظهور الأوردة العنكبوتية بشكل واضح]، بالإضافة إلى دوالي الساقين الصغيرة. ^{[ 18 ]} على عكس الليزر، يعمل محلول التصليب أيضًا على إغلاق الأوردة الشبكية، المعروفة أيضًا بالأوردة المغذية، الموجودة تحت الجلد والتي تُسبب تكوّن الأوردة العنكبوتية، مما يُقلل من احتمالية عودتها في المنطقة المُعالجة. يتم حقن عدة حقن من مادة التصليب المخففة في الأوردة السطحية غير الطبيعية للساق المُصابة. بعد ذلك، يتم ضغط ساق المريض باستخدام جوارب ضاغطة أو ضمادات، ويرتديها عادةً لمدة أسبوع واحد بعد العلاج. ^{[ 19 ]} كما يُنصح المرضى بالمشي بانتظام خلال هذه الفترة. من الممارسات الشائعة أن يحتاج المريض إلى جلستين علاجيتين على الأقل، يفصل بينهما عدة أسابيع، لتحسين مظهر أوردة ساقه بشكل ملحوظ.

يمكن أيضًا إجراء العلاج بالتصليب باستخدام مواد مُصلِّبة دقيقة الرغوة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لعلاج الدوالي الكبيرة، بما في ذلك الوريد الصافن الكبير والصغير. ^{[ 20 ]} بعد إنشاء خريطة للدوالي لدى المريض باستخدام الموجات فوق الصوتية، تُحقن هذه الأوردة مع مراقبة الحقن في الوقت الفعلي، باستخدام الموجات فوق الصوتية أيضًا. يمكن ملاحظة دخول المادة المُصلِّبة إلى الوريد، وإجراء المزيد من الحقن حتى يتم علاج جميع الأوردة غير الطبيعية. تُستخدم فحوصات الموجات فوق الصوتية للمتابعة لتأكيد إغلاق الأوردة المُعالجة، ويمكن تحديد أي دوالي متبقية وعلاجها.

أفادت دراسة أجراها كانتر وتيبو عام ١٩٩٦ بنسبة نجاح بلغت ٧٦٪ بعد ٢٤ شهرًا في علاج قصور الوريد الصافن الفخذي وقصور الوريد الصافن الكبير باستخدام محلول STS بتركيز ٣٪. ^{[ ٤ ]} ووجد بادبوري وبينفينيست ^{[ ٥ ]} أن المعالجة بالتصليب الموجهة بالموجات فوق الصوتية فعالة في السيطرة على الارتجاع في الوريد الصافن الصغير. كما وجد باريت وآخرون أن المعالجة بالتصليب الموجهة بالموجات فوق الصوتية باستخدام الرغوة الدقيقة "فعالة في علاج جميع أحجام الدوالي مع رضا عالٍ من المرضى وتحسن في جودة حياتهم". ^{[ ٣٣ ]}

خلصت مراجعة أجرتها مؤسسة كوكرين للأبحاث الطبية إلى أن "الأدلة تدعم مكانة العلاج بالتصليب في الممارسة السريرية الحديثة، والتي تقتصر عادةً على علاج الدوالي المتكررة بعد الجراحة والأوردة العنكبوتية". ^{[ 34 ]} وخلصت مراجعة ثانية أجرتها مؤسسة كوكرين لمقارنة الجراحة بالعلاج بالتصليب إلى أن العلاج بالتصليب يحقق فوائد أكبر من الجراحة على المدى القصير، بينما تتفوق الجراحة على المدى الطويل. وقد تفوق العلاج بالتصليب على الجراحة من حيث نجاح العلاج ومعدل المضاعفات والتكلفة بعد عام واحد، لكن الجراحة تفوقت بعد خمس سنوات. ومع ذلك، لم تكن الأدلة ذات جودة عالية، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث. ^{[ 35 ]}

أظهر تقييم للتكنولوجيا الصحية أن العلاج بالتصليب أقل فائدة من الجراحة، ولكنه من المرجح أن يوفر فائدة طفيفة في حالات الدوالي التي لا يصاحبها ارتجاع من الوصلات الصافنية الفخذية أو الصافنية المأبضية. ولم يتناول التقييم الفوائد النسبية للجراحة والعلاج بالتصليب في حالات الدوالي المصحوبة بارتجاع من هذه الوصلات. ^{[ 36 ]}

خلص الاجتماع الأوروبي التوافقي حول المعالجة بالتصليب الرغوي عام 2003 إلى أن "المعالجة بالتصليب الرغوي تُمكّن الطبيب الماهر من علاج الأوردة الكبيرة، بما في ذلك جذوع الوريد الصافن". ^{[ 37 ]} وقد نُشرت نتائج اجتماع أوروبي توافقي ثانٍ حول المعالجة بالتصليب الرغوي عام 2006. ^{[ 38 ]}

تشمل المضاعفات، على الرغم من ندرتها، الانصمام الخثاري الوريدي ، واضطرابات الرؤية، وردود الفعل التحسسية ، ^{[ 39 ]} والتهاب الوريد الخثاري ، ونخر الجلد، وفرط التصبغ أو احمرار منطقة العلاج. ^{[ 40 ]}

إذا تم حقن المادة المُصلِّبة بشكل صحيح في الوريد، فلن يحدث أي ضرر للجلد المحيط، ولكن إذا تم حقنها خارج الوريد، فقد ينتج عن ذلك نخر الأنسجة وتندب. ^{[ 41 ]} على الرغم من ندرة حدوث نخر الجلد، إلا أنه قد يكون له تأثير تجميلي بالغ، وقد يستغرق شفاؤه شهورًا. يُعدّ حدوثه نادرًا جدًا عند استخدام كميات صغيرة من كبريتات الصوديوم تتراديسيل المخففة (<0.25%)، ولكنه لوحظ عند استخدام تراكيز أعلى (3%). غالبًا ما يحدث شحوب الجلد عند حقن كبريتات الصوديوم تتراديسيل في الشرايين الصغيرة (فروع الشرايين الصغيرة). يُعدّ تمدد الشعيرات الدموية، أو ظهور أوعية دموية حمراء صغيرة، أمرًا غير متوقع، وعادةً ما يتطلب علاجه تكرار العلاج بالتصليب أو الليزر. ^{[ 42 ]}

تحدث معظم المضاعفات نتيجة رد فعل التهابي شديد تجاه عامل التصلب في المنطقة المحيطة بالوريد المحقون. إضافةً إلى ذلك، توجد مضاعفات جهازية بات فهمها يتزايد. تحدث هذه المضاعفات عندما ينتقل عامل التصلب عبر الأوردة إلى القلب والرئتين والدماغ. وقد نسب تقرير حديث سكتة دماغية إلى العلاج بالرغوة، ^{[ 43 ]} على الرغم من أن ذلك تضمن حقن كمية كبيرة غير معتادة من الرغوة. وأظهرت تقارير أحدث أن الفقاعات الناتجة حتى عن كمية صغيرة من رغوة عامل التصلب المحقونة في الأوردة تظهر بسرعة في القلب والرئتين والدماغ. ^{[ 44 ]} لم تُفهم أهمية ذلك تمامًا حتى الآن، وتُظهر دراسات واسعة النطاق أن العلاج بالتصلب بالرغوة آمن. ^{[ 45 ]} العلاج بالتصلب معتمد بالكامل من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

تشمل موانع الاستخدام ما يلي: الراحة في الفراش، والأمراض الجهازية الشديدة، وضعف فهم المريض، والخوف من الإبر، وقصر العمر المتوقع، والسرطان في مراحله المتأخرة، والحساسية المعروفة لعامل التصلب، والعلاج بالتاموكسيفين . ^{[ 46 ]}

• تثبيت الجنبة
• CLaCS ، وهو علاج يستخدم الليزر عبر الجلد والعلاج بالتصليب

• إدارة التشوهات الوريدية في متلازمة كليبل-ترينوناي باستخدام المعالجة بالتصليب الرغوي الموجه بالموجات فوق الصوتية
• معلومات حول التشوهات اللمفاوية واستخدام العلاج بالتصليب لعلاجها من مستشفى الأطفال في سياتل
• فيديو بالموجات فوق الصوتية لعملية علاج بالتصليب
• فيديو لعملية التصلب العلاجي
• الجمعية الأمريكية للأوردة والجهاز اللمفاوي هي جمعية لمقدمي خدمات أمراض الأوردة الذين يمارسون العلاج بالتصليب وغيره من أساليب علاج الأوردة.
• العلاج بالتصليب الكهربائي باستخدام بليوميسين لتشوهات الأوعية الدموية #YiiRS2021 من قبل البروفيسور والتر أ. وولجموث (فيديو)
• العلاج بالتصليب الكهربائي باستخدام بليوميسين (BEST) - ملخص تشوهات الأوعية الدموية، مؤرشف بتاريخ 23 أغسطس 2021 في أرشيف الإنترنت (Wayback Machine).