الاختيار بحكمة

"الاختيار بحكمة" هي حملة تثقيفية صحية مقرها الولايات المتحدة ، تقودها مؤسسة ABIM ( المجلس الأمريكي للطب الباطني )، حول الرعاية الصحية غير الضرورية . ^{[ 1 ]}

تُحدد الحملة أكثر من 500 فحص وإجراء طبي، وتشجع الأطباء والمرضى على مناقشتها والبحث فيها، وربما الحصول على رأي طبي ثانٍ، قبل المضي قدمًا فيها. ^{[ 2 ]} ولتنفيذ الحملة، تطلب مؤسسة المجلس الأمريكي للطب الباطني من الجمعيات الطبية المتخصصة تقديم ما بين خمس إلى عشر توصيات لمنع الإفراط في استخدام علاج معين في مجال تخصصها. ثم تنشر المؤسسة هذه المعلومات، وتقوم الجمعيات الطبية المتخصصة بتعميمها على أعضائها.

حظيت الحملة بالإشادة والنقد على حد سواء، وانتشرت بعض أفكارها إلى دول أخرى. إلا أنها لا تتضمن تقييمًا لتأثيرها على التكاليف أو المناقشات أو النتائج الطبية. ^{[ 3 ]} وقد صرّح بعض الأطباء بأنهم لا يملكون الوقت الكافي لإجراء المناقشات الموصى بها. ^{[ 2 ]}

في عام ٢٠٠٢، نشرت مؤسسة المجلس الأمريكي للطب الباطني وثيقة بعنوان " المهنية الطبية في الألفية الجديدة: ميثاق الأطباء" . ^{[ ١ ] [ ٤ ]} ينص الميثاق على أن الأطباء يتحملون مسؤولية تعزيز المساواة في الرعاية الصحية عندما تكون بعض الموارد الصحية شحيحة . ^{[ ١ ]} وكطريقة عملية لتحقيق العدالة التوزيعية ، أوصى الطبيب هوارد برودي في عام ٢٠١٠ بأن تقوم جمعيات التخصصات الطبية، بصفتها جهات راعية لمجالها، بنشر قائمة بخمسة أمور ترغب في تغييرها في مجالها وتعميمها على أعضائها. ^{[ ١ ] [ ٥ ] [ ٦ ]} وفي عام ٢٠١١، اختبر التحالف الوطني للأطباء مشروعًا نظم فيه إنشاء بعض "قوائم أهم خمسة". ^{[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]} توقع تحليل مشروع التحالف الوطني للأطباء أن القطاع الصحي كان بإمكانه توفير 6.8 مليار دولار أمريكي في عام 2009 عن طريق خفض الإنفاق على 15 خدمة مدرجة في قوائم ثلاث جمعيات، ^{[ 9 ]} من إجمالي الإنفاق الصحي الأمريكي في ذلك العام البالغ 2.5 تريليون دولار أمريكي . ^{[ 10 ]} وقد تحققت 5.8 مليار دولار أمريكي من هذه الوفورات من توصية واحدة: استخدام الستاتينات الجنيسة بدلاً من الستاتينات ذات العلامات التجارية . ^{[ 9 ]}

استكمالاً لهذا المشروع، أُنشئت مبادرة "الاختيار الأمثل" لتنظيم إعداد المزيد من "قوائم الخمسة"، ثم قوائم العشرة لاحقاً، ^{[ 11 ]} وتوزيعها على عدد أكبر من الأطباء والمرضى. ^{[ 1 ] [ 12 ]} تقوم المجالس التنفيذية للجمعيات، بمشاركة الأعضاء أو بدونها، بتحديد الممارسات التي قد يُفرط في استخدامها في مجال تخصصها. ^{[ 13 ] [ 1 ]} يجب أن تحظى كل توصية في البرنامج بدعم من المبادئ التوجيهية السريرية أو الأدلة أو آراء الخبراء. ^{[ 1 ]}

للمشاركة في مبادرة "الاختيار الأمثل" ، وضعت كل جمعية قائمة بالفحوصات والعلاجات والخدمات التي يُفرط في استخدامها في تخصصها. ^{[ 1 ]} وتشارك الجمعية هذه المعلومات مع أعضائها، بالإضافة إلى المنظمات التي يمكنها نشرها في أوساط المجتمعات المحلية، وفي كل مجتمع، يمكن للمرضى والأطباء الاطلاع على المعلومات حسب رغبتهم. ^{[ 1 ]} وقدمت مؤسسة المجلس الأمريكي للطب الباطني منحًا لمساعدة الجمعيات على المشاركة. ^{[ 14 ]}

حتى أبريل 2018، بلغ عدد التوصيات 552 توصية تستهدف مجموعة من الإجراءات التي يُنصح إما بالتشكيك فيها أو تجنبها دون دراسة خاصة. ^{[ 15 ]} يمكن البحث عنها عبر الإنترنت باستخدام كلمات مفتاحية، مثل "ألم الظهر"، ولكن الحواشي الداعمة العديدة لكل توصية موجودة فقط في ملف PDF على صفحة الطبيب، دون روابط للأوراق البحثية. ^{[ 11 ]}

بين عامي 2012 و2023، سلطت أكثر من 80 جمعية متخصصة الضوء على أمثلة. ورغم أن هذه الأمثلة لم تعد متاحة على الموقع الإلكتروني (www.choosingwisely.org)، إلا أن الجمعيات المتخصصة تُشجع على نشر قوائم فردية. ويمكن الوصول إلى العديد من هذه القوائم عبر الرابط التالي : https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-wisely.html

تحدد حملة "الاختيار الحكيم" الصعوبات التالية في تحقيق أهدافها:

• يُعدّ التواصل مع المرضى أحد التحديات الرئيسية في الحملة، وهو التحدي المتأصل في الرعاية الصحية المتمحورة حول المريض، والمتمثل في تزويد المرضى بأساس لفهم كيفية اتخاذ القرارات المتعلقة برعايتهم الصحية. ^{[ 19 ]} تتطلب العديد من التوصيات الواردة في الحملة تدريبًا سريريًا لفهمها فهمًا كاملًا. ^{[ 19 ]} كما يميل العديد من المرضى إلى اتباع توصيات أطبائهم دون نقاش، حتى وإن كانت لديهم استفسارات. ^{[ 19 ]}
• يعتمد النظام الطبي في الولايات المتحدة على نموذج الدفع مقابل الخدمة ، حيث يتقاضى الأطباء أجورهم بناءً على العمل الذي يقومون به، أي أنهم يتقاضون أجرًا مقابل الإجراءات التي يجرونها، وليس مقابل الفحوصات أو الإجراءات التي يحيلونها إلى غيرهم. ^{[ 19 ]} يخلق هذا النظام حوافز للأطباء لتقديم علاجات إضافية، بدلًا من ممارسة ضبط النفس القائم على الأدلة. ^{[ 19 ]}
• يميل النقاد إلى اعتبار الجهود المبذولة لتقليص الخدمات الطبية بمثابة " تقنين للرعاية الصحية في الولايات المتحدة ". ^{[ 19 ]} ولأن الأطباء لا يرغبون في الظهور بمظهر من يمتنع عن تقديم الرعاية، فإنهم يترددون في تغيير ممارساتهم المعتادة بأي شكل من الأشكال التي تقلل من كمية العلاج الذي يصفونه. ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]} ويقول الأطباء إنهم غالبًا ما يشعرون بضغط يدفعهم إلى ممارسة الطب الوقائي من خلال إجراء فحوصات إضافية لتجنب الدعاوى القضائية. ^{[ 22 ]}
• وقد أُثيرت تساؤلات حول دوافع الجمعيات المهنية التي لديها قوائم "الاختيار الأمثل"، حيث تتجنب هذه الجمعيات استهداف الرعاية منخفضة القيمة التي تدر دخلاً لأعضائها، وتستهدف بدلاً من ذلك ممارسات غيرهم من المهنيين الصحيين. ^{[ 23 ]}

شكّلت الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ (ACEP) في البداية ثلاث فرق عمل مستقلة لتقييم جدوى المشاركة؛ وبحلول عام 2012، أوصت فرق العمل الثلاث جميعها بعدم المشاركة، وذلك للأسباب التالية: عدم إدراك التوصيات لحاجة أطباء الطوارئ إلى فحوصات إضافية، لعدم معرفتهم بالمرضى؛ وعدم إدراكهم لضرورة استبعاد جميع الاحتمالات التي تهدد الحياة؛ ورفض شركات التأمين تغطية بنود القوائم؛ والسماح لجمعيات طبية أخرى بتحديد ما يجب على أطباء الطوارئ فعله؛ وعدم تناول الحملة لإصلاح قوانين المسؤولية التقصيرية لمعالجة الفحوصات الوقائية؛ وترويجها لهذه البنود على أنها "فحوصات غير ضرورية" رغم وصفها بأنها فحوصات تستحق المناقشة المتأنية. ^{[ 24 ]}

في عام ٢٠١٢، ذكرت صحيفة نيويورك تايمز أن الحملة من المرجح أن "تُغير معايير العلاج في المستشفيات وعيادات الأطباء على مستوى البلاد"، وقال أحد كتاب الرأي فيها إن العديد من الفحوصات غير ضرورية. ^{[ ٢٥ ]} وقالت شبكة سي بي إس نيوز إن "الأدلة تدعم المبادرة". ^{[ ٢٦ ]} وأشارت صحيفة يو إس إيه توداي إلى أن الحملة كانت "جهدًا منسقًا نادرًا بين العديد من الجمعيات الطبية". ^{[ ٢٧ ]}

رغم تأكيدها على ضرورة وجود توصيات رعاية صحية قائمة على الأدلة، إلا أن مجلة الإيكونوميست وجدت في عام ٢٠١٢ أن توصيات مبادرة "الاختيار الأمثل" ضعيفة لعدم قابليتها للتنفيذ. ^{[ ٢٨ ]} وفي مقال افتتاحي نُشر في مجلة "ساوث ويست جورنال أوف بولموناري آند كريتيكال كير" ، أعرب ريتشارد روبين وآلان توماس عن قلقهما من إمكانية استغلال جهات التمويل لهذه الحملة للحد من خيارات الأطباء والمرضى. ومع ذلك، فقد اعتبرا توصيات " الاختيار الأمثل " "بداية موفقة". ^{[ ٢٩ ]}

وفي عام 2012 أيضاً، انتقد روبرت غولدبرغ، في مقال له في مجلة "ذا أميركان سبيكتاتور "، البرنامج قائلاً إنه "مصمم للحفاظ على المنطق والأيديولوجية التي شكلت قانون أوباما للرعاية الصحية" ( قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة )، وأن القوائم "زائدة عن الحاجة وذاتية للغاية"، وأن المشاركين في هذا الجهد سيستفيدون بشكل جشع على حساب الآخرين إذا نجحت الحملة. ^{[ 30 ]}

في فبراير 2013، قدمت مؤسسة روبرت وود جونسون تمويلاً بقيمة 2.5 مليون دولار أمريكي للحملة، قائلة إن المؤسسة أرادت "المساعدة في زيادة التأثير الملموس لحملة الاختيار الحكيم ". ^{[ 31 ]}

استعرضت افتتاحية نُشرت عام ٢٠١٣ في مجلة الجمعية الهولندية لأمراض القلب التوصيات، وأوصت الجمعية باقتراح شيء مماثل. وانتقدت الافتتاحية الطابع التلقيني المفرط للتوصيات، وقارنتها بالوصايا العشر ، وأعربت عن قلقها بشأن مدى كفايتها في معالجة صعوبات تقييم المخاطر لكل مريض على حدة. ^{[ ٣٢ ]} وفي عام ٢٠١٣، قال نقاد في مجلة ساوث ويست لأمراض الرئة والرعاية الحرجة : "تعاني حملة "الاختيار الأمثل" الحالية من عيوب جوهرية، ليس لأنها خاطئة طبيًا، بل لأنها تحاول استبدال الاختيار والحكمة السليمة بمجموعة جامدة من القواعد التي لا شك أنها ستتضمن استثناءات كثيرة. وبناءً على ما رأيناه حتى الآن، نشك في أن حملة "الاختيار الأمثل" تُعنى بتوفير المال أكثر من تحسين رعاية المرضى. كما نتوقع أن يستخدمها من يجهلون الأمر أو من يفتقرون إلى الضمير للتدخل بشكل أكبر في العلاقة بين الطبيب والمريض." ^{[ ٣٣ ]}

في عام 2015، انتقد بوب لانيير، المدير التنفيذي لإحدى الجمعيات الطبية المتخصصة والرئيس السابق لمؤسسة جمعية تكساس الطبية، الحملة، قائلاً إن التوصيات جُمعت من قبل اللجان التنفيذية للجمعيات دون أدلة كافية ودون اتباع معايير الممارسة أو البحث، وأنها ستؤدي إلى رفض شركات التأمين تغطية البنود الواردة في القوائم، وأنها متحيزة ضد الاختبارات التشخيصية، وأنها جهد من جانب مؤيدي نظام الرعاية الصحية ذي الدافع الواحد لخفض التكاليف حتى يصبح هذا النظام ميسور التكلفة، وأنها ستشجع الدراسات المتحيزة التي يجريها مؤلفون ممولون من شركات التأمين وأنظمة تقديم الرعاية الصحية، بهدف خفض تكاليفهم، وأنها تأثرت بالمنح المتاحة من مؤسسة المجلس الأمريكي للطب الباطني. ^{[ 13 ]}

في عام 2015، وصف مقال في مجلة نيوزويك بقلم كورت إيشنوالد جدلاً حول افتقار مؤسسة ABIM للشفافية فيما يتعلق بأموالها وطريقة عملها. ^{[ 34 ]}

في عام 2016، وُصفت الحملة بأنها محاولة لتشجيع الأطباء والمرضى على إدراك وهم السيطرة أو "الوهم العلاجي" في خيارات استخدام العلاجات التي تستند إلى أسس خارجة عن الطب القائم على الأدلة . ^{[ 35 ]}

في عام 2017، قال أخصائيو الإدمان في كندا إن التوصية بالانتظار حتى التعافي من الإدمان قبل علاج الاكتئاب ضارة وغير مبررة. ^{[ 36 ]}

أفادت دراسة أجريت عام ٢٠١٧ أن العديد من المرضى والأطباء وجدوا صعوبة في تطبيق توصيات مبادرة "الاختيار الأمثل"، لا سيما عندما يعاني المريض من أعراض وينصح الطبيب بعدم إجراء فحص. وشملت هذه العوائق مخاوف من دعاوى الإهمال الطبي، وطلبات المرضى للخدمات، وضيق الوقت المتاح لاتخاذ القرارات المشتركة، وكثرة الفحوصات التي يوصي بها الأخصائيون. ^{[ ٢ ]} وقد أدرج مركز سيدارز-سيناي الطبي في لوس أنجلوس ١٠٠ بند من أصل ٥٥٢ بندًا من بنود مبادرة "الاختيار الأمثل" في سجلاته الطبية الإلكترونية. وتُصدر هذه البنود تنبيهات للأطباء، ولكن بعد انتهائهم من التحدث مع المرضى ووصف إجراء أو دواء، أي بعد فوات الأوان لإجراء المناقشة الموصى بها. ^{[ ١٤ ]}

لا تُجري حملة "الاختيار الأمثل" أي بحث علمي حول فعاليتها، لكن المراكز الأكاديمية تُعدّ خططًا لإعداد تقارير مستقلة حول تأثير الحملة. ^{[ 37 ]} تتفاوت الخدمات التي تستهدفها قوائم "الاختيار الأمثل" بشكل كبير في مدى تأثيرها على رعاية المرضى وتكاليفها. ^{[ 38 ]} حلّل الأطباء العديد من الخدمات المُصنّفة على أنها منخفضة القيمة من قِبل "الاختيار الأمثل" ومصادر أخرى، ووجدوا أن 25% أو 42% من مرضى برنامج الرعاية الطبية (Medicare) تلقوا خدمة واحدة على الأقل من هذه الخدمات في السنة العادية، وذلك بحسب التعريفات المُستخدمة. مثّلت هذه الخدمات 0.6% أو 2.7% من تكاليف برنامج الرعاية الطبية ^{[ 39 ]} ، ولم يُلاحظ أي نمط واضح بين أنواع الأطباء. ^{[ 40 ]}

وُصفت الحملة بأنها جزء من حركة أوسع تشمل العديد من الحملات المماثلة. ^{[ 41 ]} ونظرت الشبكة الألمانية للطب القائم على الأدلة في إمكانية تكييف مفاهيم البرنامج مع نظام الرعاية الصحية الألماني . ^{[ 42 ]} وفي أبريل 2014، انطلقت مبادرة "الاختيار الأمثل" في كندا. [ ^{43 ] وتُنظم} هذه المبادرة من قِبل الجمعية الطبية الكندية وجامعة تورنتو ، وترأسها الدكتورة ويندي ليفينسون . وبحلول عام 2015، وبعد نجاح مبادرة "الاختيار الأمثل" في الولايات المتحدة، كان الأطباء في أستراليا وكندا والدنمارك وإنجلترا وفرنسا وألمانيا وإيطاليا واليابان وهولندا ونيوزيلندا وسويسرا وويلز يبحثون إمكانية تطبيق أفكار "الاختيار الأمثل" في بلدانهم وكيفية القيام بذلك. ^{[ 44 ]} ويشعر الأطباء الإنجليز بالقلق حيال كيفية استقبال المرضى لهذه المبادرة. ^{[ 14 ]} في عام 2018، أطلقت النرويج برنامج Gjør kloke valg ( حرفيًا " اتخذ خيارات ذكية " )، وهو برنامج مستوحى من برنامج Choosing Wisely. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

• روهر، ب. (2012). "التخصصات الأمريكية تُدرج خمسة فحوصات وعلاجات يمكن للأطباء والمرضى تجنبها بأمان". المجلة الطبية البريطانية . 344 e2601. doi : 10.1136/bmj.e2601 . PMID 22495568. S2CID 32811354 .  
• كوين، بي إم (2012). "المواد التعليمية تُساعد المرضى على اتخاذ خيارات سليمة بشأن الفحوصات والإجراءات" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 307 (21): 2245-2246 . doi : 10.1001/jama.2012.5341 . PMID 22706814 . 
• وولفسون، د.ب. (2012). "هل تكفي التوصيات الخمس الأولى لتحسين الممارسة السريرية؟ تعليق على "تطبيق مبدأ 'الأقل هو الأكثر' على آلام أسفل الظهر" - أهم 5 توصيات لتحسين الممارسة السريرية". مجلة أرشيف الطب الباطني . 172 (13): 1020-1022 . doi : 10.1001/archinternmed.2012.1943 . PMID 22664829 . 
• للاطلاع على مثالٍ على التغطية الصحفية المحلية للحملة، يُرجى مراجعة مقال زاموسكي (10 مايو 2013). "رفض الجراحة - latimes.com" . صحيفة لوس أنجلوس تايمز . لوس أنجلوس . ISSN 0458-3035 . تاريخ الاطلاع: 4 يونيو 2013 . 

• الموقع الرسمي
• ينشر الدكتور دانيال وولفسون تعليقاته على مدونة مؤسسة ABIM منذ مارس 2012، حول موضوع "الاختيار الأمثل".
• العيش بصحة جيدة مع سرطان الثدي من خلال الاختيار الحكيم: حوار مع إيمي بيرمان ، شهادة شخصية من خبيرة في رعاية المسنين