كسر في عظمة الترقوة

كسر الترقوة ، المعروف أيضًا باسم كسر عظم الترقوة ، هو كسر جزئي أو كامل في عظم الترقوة . ^{[ 1 ]} تشمل الأعراض عادةً الألم والحساسية في موضع الكسر، وانخفاض القدرة على تحريك الذراع المصابة. [ ^{4 ] قد} تشمل الأعراض الأخرى أيضًا الشعور بطقطقة أثناء الإصابة، والتورم، والتشوه في موضع الإصابة. ^{[ 5 ]} قد تشمل المضاعفات تجمع الهواء في الحيز الجنبي المحيط بالرئة ( استرواح الصدر )، وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية في المنطقة، ومظهرًا غير مرغوب فيه. ^{[ 2 ]}

يحدث كسر الترقوة غالبًا نتيجة السقوط المباشر على الكتف، أو إصابة مباشرة للعظم، أو السقوط على ذراع ممدودة. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 6 ]} وقد يحدث الكسر أيضًا عند الرضع أثناء الولادة . ^{[ 1 ]} تشمل الأسباب النادرة لكسور الترقوة تقلصات العضلات أثناء النوبات، والإصابات الطفيفة المصاحبة لحالات مرضية في العظام. ^{[ 6 ]} غالبًا ما يُصاب الجزء الأوسط من الترقوة. ^{[ 3 ]} يعتمد التشخيص عادةً على الأعراض والإصابة، ثم يُؤكد بالأشعة السينية . ^{[ 2 ]}

يمكن علاج كسور الترقوة جراحيًا أو غير جراحيًا. يشمل العلاج الجراحي تقويم وتثبيت الكسر باستخدام صفائح ومسامير أو جهاز داخل النخاع . ^{[ 4 ]} أما العلاج غير الجراحي فيتضمن تثبيت الذراع باستخدام حمالة ذراع قياسية لمدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع. ^{[ 5 ]} قد تكون مسكنات الألم مثل الباراسيتامول (أسيتامينوفين) مفيدة. ^{[ 1 ]} قد يستغرق الأمر ما يصل إلى خمسة أشهر حتى تعود قوة العظم إلى طبيعتها. ^{[ 3 ]} تشمل أسباب التدخل الجراحي الكسر المفتوح ، أو إصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية، أو تمدد الجلد، أو الإزاحة الشديدة لدى الأشخاص ذوي النشاط البدني العالي . ^{[ 1 ] [ 5 ] [ 7 ]}

تحدث كسور الترقوة بشكل أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا والذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. ^{[ 2 ] [ 3 ]} وفي الفئة العمرية الأصغر، يُصاب الذكور بها أكثر من الإناث. ^{[ 3 ]} وتشكل هذه الكسور حوالي 5% من إجمالي الكسور لدى البالغين، بينما تمثل حوالي 13% منها لدى الأطفال. ^{[ 1 ] [ 3 ]}

• الألم ، وخاصة مع حركة الذراع أو في الجزء الأمامي من أعلى الصدر ^{[ 5 ]}
• التورم ^{[ 5 ]}
• تشوه منطقة الترقوة أحيانًا مع وجود طرف عظمي حاد يضغط لأعلى من تحت الجلد مما يخلق مظهر خيمة مدعومة بأعمدة (تقوس الجلد) ^{[ 5 ]}
• في كثير من الأحيان، بعد انحسار التورم، يمكن الشعور بالكسر من خلال الجلد.
• ألم حاد عند القيام بأي حركة ^{[ 5 ]}
• الألم المُحال : ألم خفيف إلى شديد في منطقة الترقوة وحولها، بما في ذلك العضلات المحيطة ^{[ 5 ]}
• قد يحدث غثيان ودوار و/أو تشوش في الرؤية بسبب الألم الشديد ^{[ 5 ]}
• تسرع التنفس (التنفس السريع) إذا تأثرت الرئة الأساسية ( استرواح الصدر ) ^{[ 5 ]}
• ضعف الذراع في حالة تلف الهياكل العصبية الوعائية الأساسية ( إصابة الضفيرة العضدية ) ^{[ 5 ]}

تحدث كسور الترقوة عادةً نتيجةً لإصابة أو صدمة. وتتمثل الآلية الأكثر شيوعًا في السقوط المباشر على الكتف (87%)، بينما تشمل الأسباب الأقل شيوعًا الارتطام المباشر بالترقوة (7%)، أو السقوط على يد ممدودة (6%). ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} يؤدي السقوط المباشر على الكتف أو السقوط على ذراع ممدودة إلى نقل القوة عبر الترقوة التي تعمل كدعامة بين عظام الذراع والجذع. ^{[ 6 ]} تشمل العضلات المتأثرة بكسور الترقوة: العضلة الدالية ، والعضلة شبه المنحرفة ، والعضلة تحت الترقوة ، والعضلة القصية الترقوية الخشائية ، والعضلة الصدرية الصغيرة ، والعضلة القصية اللامية . أما الأربطة المتأثرة فتشمل الرباط المخروطي والرباط شبه المنحرف . تشمل الحوادث التي قد تؤدي إلى كسر الترقوة حوادث السيارات، وحوادث الدراجات (خاصةً في رياضة ركوب الدراجات الجبلية)، والسقوط العمودي على مفصل الكتف، أو ممارسة الرياضات الاحتكاكية مثل كرة القدم ، والرجبي ، والهيرلينغ ، والمصارعة . ^{[ 8 ]} قد يُصاب حديثو الولادة بكسور في الترقوة بعد ولادة صعبة مصحوبة بعسر ولادة الكتف. ^{[ 9 ]}

بسبب تشريح عظمة الترقوة، تحدث 80% من الكسور في الثلث الأوسط من طولها، وهو أضعف نقطة فيها. ^{[ 6 ]} عند حدوث كسر في الترقوة، تميل العضلة القصية الترقوية الخشائية إلى سحب الجزء القريب (المجاور للجذع) من الترقوة لأعلى باتجاه الرأس، بينما تسحب الأربطة المخروطية وشبه المنحرفة، والعضلة الصدرية الصغيرة، ووزن الذراع الإجمالي، الجزء البعيد (المجاور للكتف) من الترقوة لأسفل، بعيدًا عن الرأس. ينتج عن ذلك التشوه النموذجي على شكل حرف "S" الذي يُلاحظ غالبًا في إصابات الترقوة.

تُعدّ الترقوة دعامةً ونقطةَ اتصالٍ عظميةً وحيدةً بين جذع الجسم ( الهيكل المحوري ) وعظام الذراع ، التي تتصل بالجذع عادةً عبر مجموعةٍ من العضلات والأربطة. ^{[ 6 ]} تقع ترقوةٌ على كل جانبٍ من الجزء الأمامي العلوي من الصدر، مباشرةً فوق الضلع الأول . تتكون الترقوة من طرفٍ وسطي، وجسم، وطرفٍ جانبي. يتصل الطرف الوسطي بقبضة القص، ويرتبط بالمحفظة الليفية للمفصل القصي الترقوي ، والقرص المفصلي، والرباط بين الترقويين . يتصل الطرف الجانبي عند نتوء الأخرم في لوح الكتف ، وهو ما يُعرف بالمفصل الأخرمي الترقوي . تتخذ الترقوة شكلاً منحنيًا طفيفًا على هيئة حرف S، حيث تنحني من الطرف القصي جانبيًا وأماميًا لما يقارب نصف طولها، ثم تنحني خلفيًا باتجاه نتوء الأخرم في لوح الكتف. ^{[ 5 ] [ 6 ]} يتسع عظم الترقوة ويصبح مسطحًا عند طرفيه، بينما يتخذ شكلًا أنبوبيًا مجوفًا في منتصفه، مع وجود كمية محدودة من العظم النخاعي، مما ينتج عنه نقطة ضعف نسبية تحدث عندها معظم الكسور. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

في حال الاشتباه بكسر في عظمة الترقوة، فإن الطريقة الأولية لتقييمها هي إجراء تصوير شعاعي أمامي خلفي (AP) أو خلفي أمامي (PA) للترقوة المصابة، وذلك لتحديد نوع الكسر ومدى الإصابة. ^{[ 5 ] [ 6 ]} عند إجراء التصوير الشعاعي الأمامي الخلفي أو الخلفي الأمامي للترقوة، يكون شعاع الأشعة السينية أفقيًا بالنسبة للجسم، وقد تتداخل الضلع الأول وبعض التراكيب الأخرى مع الترقوة، مما قد يُصعّب تقييمها. لتجنب تداخل هذه التراكيب، يمكن إجراء تصوير شعاعي للترقوة بزاوية 20-30 درجة باتجاه الرأس لعزلها. ^{[ 5 ] [ 6 ]} على الرغم من إمكانية تقييم درجة قصر الترقوة غالبًا من خلال صور الأشعة الأمامية الخلفية أو الخلفية المخصصة للترقوة، إلا أنه يمكن التقاط صور إضافية للصدر من نفس الوضع لمقارنة طول الترقوتين أو لتقييم وجود إصابات أخرى محتملة، مثل كسور الأضلاع. ^{[ 5 ] [ 6 ]} في الحالات التي يشتبه فيها الطبيب باحتمالية إصابة أسطح مفصل الترقوة بالكسر، أو للتمييز بين إصابة المشاشة وخلع المفصل القصي الترقوي، أو لتقييم إصابة الأوعية الدموية والأعصاب الكامنة، فقد يطلب إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT). ^{[ 5 ] [ 6 ]} يمكن استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية في قسم الطوارئ لتشخيص الأطفال. ^{[ 10 ]}

يمكن تصنيف كسور الترقوة ووصفها بناءً على موقعها، وإزاحتها، وزاويتها، ونمطها، ودرجة تفتتها. يُعد نظام تصنيف ألمان الأكثر شيوعًا لهذه الكسور، حيث يقسمها بشكل عام إلى ثلاثة أجزاء متساوية على طول الترقوة، بناءً على موقعها. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

يعتمد علاج كسور الترقوة على نوع الكسر (المجموعة الأولى، أو الثانية، أو الثالثة) بناءً على الثلث المصاب من طول الترقوة، ودرجة إزاحة الكسر (المسافة التي تحركت فيها شظايا العظم عن موضعها الطبيعي)، وأهداف المريض (سرعة العودة إلى النشاط ومستوى النشاط)، ووجود مضاعفات (كسر مفتوح، أو إصابة عصبية وعائية). ^{[ 6 ]} بناءً على هذه العوامل، يمكن علاج كسور الترقوة تحفظيًا بالتثبيت والحد من النشاط، أو جراحيًا. وقد تُوصف أدوية لتسكين الألم. ^{[ 4 ] [ 5 ]} ولا يزال من غير الواضح ما إذا كانت الجراحة أو العلاج التحفظي أفضل. ^{[ 11 ] [ 12 ]} ويمكن استخدام المضادات الحيوية ولقاح الكزاز إذا اخترق العظم الجلد؛ إلا أن هذا نادر الحدوث. ^{[ 13 ]}

جراحي

في الأطفال، أدى علاج كسور منتصف الترقوة جراحياً إلى تعافي أسرع، ولكن مع مضاعفات أكثر. ^{[ 17 ]} وحتى عام 2023، كانت الأدلة الداعمة لأنواع الجراحة المختلفة لعلاج كسور منتصف الترقوة ضعيفة. ^{[ 4 ] [ 6 ] [ 11 ] [ 18 ]}

قد يُنظر في إجراء الجراحة عند وجود واحد أو أكثر مما يلي

• التفتت مع الانفصال (انكسار العظم إلى قطع متعددة)
• اختراق الجلد (كسر مفتوح)
• إصابات عصبية ووعائية مصاحبة (الضفيرة العضدية أو الأعصاب فوق الترقوة)
• عدم التئام العظم بعد عدة أشهر (من 3 إلى 6 أشهر عادةً)
• كسور الثلث البعيد المنزاحة (خطر كبير لعدم الالتئام)
• على الرغم من أن قصر عظم الترقوة (نتيجة لتداخل نهايات الكسر) غالباً ما يُقترح كمؤشر للجراحة، إلا أن مراجعة وجدت أن الأشخاص الذين عولجوا بدون جراحة لقصر كسور منتصف عظم الترقوة لم يتأثروا بالنتائج. ^{[ 19 ]}

ينتج عن كسر الترقوة غالبًا عدم انتظام في شكل العظم، يظهر من خلال الجلد، إذا لم يُعالج جراحيًا بسبب عدم استقامة العظم أو تكوّن النسيج العظمي أثناء التئام الكسر. تتطلب العمليات الجراحية عادةً تثبيتًا داخليًا مفتوحًا باستخدام صفيحة، حيث تُثبّت صفيحة من التيتانيوم أو الفولاذ ذات شكل تشريحي على طول الجزء العلوي أو الأمامي من العظم بواسطة عدة براغي. في بعض الحالات، تُزال الصفيحة بعد التئام الكسر بسبب الشعور بعدم الراحة، لتجنب تهيج الأنسجة أو تحلل العظم أو انحشار ما تحت الأخرم. يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية خاصةً مع نوع خاص من صفائح التثبيت المستخدمة في كسور الثلث البعيد، تُسمى صفيحة الخطاف. ^{[ 20 ]} مع الصفائح التشريحية، تُعتبر إزالة الصفيحة إجراءً اختياريًا نادرًا ما يكون ضروريًا. يُعد التثبيت النخاعي المرن TEN بديلاً عن تثبيت الصفيحة. تُزرع هذه الأجهزة داخل قناة الترقوة لدعم العظم من الداخل. تشمل المضاعفات الجراحية الشائعة العدوى، وفقدان الإحساس أسفل موضع الشق الجراحي في الصدر نتيجة إصابة غير مقصودة لعصب أو أكثر من الأعصاب فوق الترقوية (وهو أكثر شيوعًا عند استخدام شق جراحي أفقي)، ^{[ 21 ]} وعدم التحام العظم (فشل العظم في الاندماج بشكل صحيح). يمكن تقليل خطر إصابة الأعصاب فوق الترقوية باستخدام نهج جراحي طفيف التوغل في علاج كسور الثلث الأوسط من الترقوة. ^{[ 22 ]} أما إصابة الأعصاب الرئيسية في الضفيرة العضدية أو إصابة الأوعية الدموية فهي نادرة للغاية. ^{[ 23 ]}

تختلف مدة الشفاء باختلاف العمر، والحالة الصحية، ومدى تعقيد الكسر، وموقع الكسر، ودرجة إزاحة الكسر، وطريقة العلاج (جراحي أو غير جراحي)، ووجود المضاعفات وعددها. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

بالنسبة للبالغين الذين يخضعون للعلاج غير الجراحي، يُستخدم عادةً تثبيت الذراع باستخدام حمالة لمدة أسبوع إلى عدة أسابيع لتخفيف الألم، وللمساعدة في التئام العظام والأنسجة الرخوة في المرحلة الأولى. يحتاج المراهقون إلى فترة أقصر قليلاً، بينما يمكن للأطفال الوصول إلى نفس المستوى في غضون أسبوعين. خلال هذه الفترة، يمكن للمرضى إزالة الحمالة لممارسة تمارين نطاق الحركة السلبية (البندول) للحد من ضمور المرفق والكتف، ولكن عادةً ما تُقلل هذه التمارين إلى 15-20 درجة عن الوضع الرأسي. اعتمادًا على شدة الكسر، يمكن للشخص البدء في استخدام الذراع إذا شعر بالراحة أثناء الحركة ولم يشعر بأي ألم. الهدف النهائي هو استعادة نطاق الحركة الكامل دون ألم؛ لذلك، في حال حدوث أي ألم، يُفضل منح المريض وقتًا أطول للتعافي. اعتمادًا على شدة الكسر، قد يحتاج الرياضيون الذين يمارسون الرياضات الاحتكاكية إلى فترة راحة أطول للشفاء لتجنب إعادة كسر الترقوة نظرًا للضغط الكبير الواقع على هذه العظمة. قد يستغرق استعادة قوة العظام بالكامل عدة أشهر إلى سنوات بعد الكسر ، حيث تُظهر معظم الدراسات تعافيًا ملحوظًا خلال 3-6 أشهر، ولكن استعادة القوة الكاملة غالبًا ما تتطلب من سنة إلى سنتين أو أكثر. ^{[ 24 ]}

بالنسبة للمرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي، غالبًا ما يحدث التعافي الوظيفي والعودة إلى العمل في وقت أبكر من أولئك الذين يخضعون للعلاج غير الجراحي للكسور المماثلة، على الرغم من أن النتائج طويلة المدى لا تُظهر فرقًا كبيرًا. ^{[ 4 ] [ 6 ]} معدلات المضاعفات منخفضة نسبيًا، ولكنها تشمل العدوى (0.6-3.2% عدوى عميقة)، وتهيج الأجهزة التي تتطلب إزالتها (حوالي 10%)، ومشاكل متعلقة بالجروح. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

تحدث كسور الترقوة بمعدل 30-64 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا، وهي مسؤولة عن 2.6-5.0% من جميع الكسور، و44-66% من الكسور حول الكتف. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 25 ]} تُعد كسور الثلث الأوسط من الترقوة الأكثر شيوعًا، حيث تُشكل 80% من جميع كسور الترقوة. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} أما كسور الثلث الجانبي (الأقرب إلى الكتف) والثلث الإنسي (الأقرب إلى الجذع) فتُشكل 15% و5% من كسور الترقوة على التوالي. ويُلاحظ هذا النوع من الكسور بشكل أكثر شيوعًا لدى الذكور. ^{[ 25 ]} تُمثل كسور الترقوة حوالي 5% من جميع الكسور التي تُستقبل في أقسام الطوارئ بالمستشفيات. وتُعد الترقوة أكثر العظام عرضةً للكسر في جسم الإنسان. ^{[ 26 ]}

أبقراط، القرن الرابع قبل الميلاد:

عندما يحدث كسر في الترقوة حديثًا، يُولي المرضى أهمية كبيرة له، مُتصورين أن الضرر أكبر مما هو عليه في الواقع، ويبذل الأطباء جهدًا كبيرًا لتضميده بشكل صحيح؛ ولكن بعد فترة وجيزة، يُهمل المرضى الأمر، لعدم شعورهم بالألم، وعدم وجود أي عائق أمام المشي أو الأكل؛ وعندما يجد الأطباء أنهم لا يستطيعون إصلاح الأجزاء بشكل جيد، يتوقفون عن العمل، ولا يشعرون بالأسف لإهمال المريض، وفي هذه الأثناء يتكون النسيج العظمي بسرعة. ^{[ 27 ]}

من نص مصري قديم يعود تاريخه إلى القرن الثلاثين قبل الميلاد تقريباً، في نسخة تُعرف باسم بردية إدوين سميث ، ترجمة ج. بريستد، الحالة 35:

إذا فحصتَ رجلاً مصاباً بكسر في عظمة الترقوة، ووجدتَ أن عظمة الترقوة قصيرة ومنفصلة عن الأخرى، فقل عنه: "هذا مصاب بكسر في عظمة الترقوة، وهو مرض سأعالجه". ثم ضعه على ظهره مع وضع شيء مطوي بين لوحي كتفيه، وافرد كتفيه لتمديد عظمة الترقوة حتى يعود الكسر إلى مكانه. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

تصف جميع الحالات الواردة في هذا النص الفحص والتشخيص والعلاج (إن وجد)، بهذا الترتيب. ^{[ 29 ]}

• تفاصيل من الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام