التواء الكاحل العلوي

يُعرف التواء الكاحل العلوي ، أو التواء الرباط الظنبوبي الشظوي ( SAS )، بأنه التواء في الأربطة الظنبوبية الشظوية التي تربط عظمي الساق (الظنبوب والشظية) في أسفل الساق، مُكَوِّنةً بذلك مفصلًا مفصليًا للكاحل. يُوصف التواء الكاحل العلوي بأنه علوي لأنه يقع فوق الكاحل. ويُمثل حوالي 15% من جميع حالات التواء الكاحل. ^{[ 1 ]} على عكس التواء الكاحل الجانبي الشائع ، الذي يحدث عندما تُصاب الأربطة المحيطة بالكاحل نتيجة التواء داخلي، فإن التواء الكاحل العلوي يحدث عندما تدور أسفل الساق والقدم للخارج.

يتكون مفصل الكاحل من عظم الكاحل (الكاحل) المستقر داخل التجويف المفصلي الذي تشكله عظمتا الظنبوب والشظية كما سبق شرحه. ولأن عظم الكاحل أعرض من الأمام منه من الخلف، فعند رفع مقدمة القدم (انثناءها الظهري) مما يقلل الزاوية بين القدم والساق إلى أقل من 90 درجة، فإن التجويف المفصلي يواجه عظم كاحل أعرض. وتزداد القوة عندما تُجبر القدم في الوقت نفسه على الدوران الخارجي (الانعطاف للخارج). قد تحدث هذه السلسلة من الأحداث عندما تصطدم مقدمة حذاء التزلج الخاص بلاعب الهوكي باللوح الجانبي وتُجبر القدم على الدوران للخارج. وقد تحدث أيضًا في كرة القدم، على سبيل المثال، عندما يكون اللاعب على الأرض وساقه خلفه وقدمه بزاوية قائمة، ثم تُطبق قوة دورانية فجأة على الكعب، كما يحدث عند سقوط شخص ما على قدمه. عمومًا، الآلية الأكثر شيوعًا هي الدوران الخارجي، وقد تحدث بسرعة كافية بحيث لا يمكن تمييز الآلية الفعلية.

في هذا التسلسل من الأحداث، يُعد الرباط الظنبوبي الشظوي الأمامي السفلي أكثر البنى عرضةً للإصابة ، فهو يربط الطرف السفلي لعظمي الظنبوب والشظية، ويلعب دورًا هامًا في الحفاظ على مفصل الكاحل. قد تتراوح إصابة هذا الرباط من مجرد تمدد بسيط إلى تمزق كامل. توفر البنى الموجودة على الجانب الداخلي للكاحل، كالكعب الإنسي والرباط الجانبي الإنسي ، بعض الحماية من تفاقم الإصابة. مع ذلك، في حال فشل هذه البنى، ستنتقل القوة إلى ما وراء الرباط الظنبوبي الشظوي الأمامي السفلي، لتصل إلى الغشاء القوي الذي يربط عظمي الظنبوب والشظية معًا على امتداد معظم طولهما. قد تخرج هذه القوة بعد ذلك من الطرف العلوي للشظية، مُحدثةً ما يُعرف بكسر مايسونوف .

عادةً ما يعاني المصابون بالتواء الكاحل العالي من ألم في الجزء الأمامي الخارجي من الساق فوق الكاحل، مع ازدياد الشعور بالألم عند محاولة تدوير الكاحل للخارج. في بعض الحالات، لا يتم التشخيص إلا بعد فشل علاج التواء الكاحل الجانبي الأكثر شيوعًا. ^{[ 2 ]} وقد يتأخر التشخيص أيضًا لأن التورم عادةً ما يكون طفيفًا أو معدومًا، مما يجعل طبيعة الإصابة الحقيقية غير واضحة. ^{[ 3 ]} وُصفت مجموعة متنوعة من الاختبارات التشخيصية، مثل اختبار "الضغط" (الضغط على عظمي الساق والشظية فوق منتصف الساق)، واختبار "ثني القدم لأعلى مع الضغط" (يقوم المريض بثني قدمه لأعلى بينما يضغط الفاحص على الكعبين الداخلي والخارجي)، واختبار "الدوران الخارجي" (يجلس المريض مع تدلي ساقه وثني كاحله بزاوية 90 درجة، ثم يُطبق الدوران الخارجي على القدم)، وغيرها. لا يُعد أيٌّ من هذه الاختبارات دقيقًا بما يكفي للتشخيص بناءً على اختبار واحد فقط، ^{[ 4 ]} وعادةً ما يتم التشخيص من خلال الجمع بين عدة اختبارات، بالإضافة إلى التصوير المناسب عند الحاجة. يمكن استخدام الأشعة السينية العادية ، أو الموجات فوق الصوتية ^{[ 5 ]،} أو التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص.

في حالة الأشعة السينية ، يُشير ظهور اتساع في مفصل الظنبوب والشظية ، أو كسر في الكعب الإنسي ، أو كسر مايسونوف ، إلى إصابة غير مستقرة أو يُحتمل أن تكون غير مستقرة. مع ذلك، لا تستبعد صور الأشعة السينية "الطبيعية" وجود إصابة خطيرة في الأربطة، وفي إحدى الدراسات، كانت نسبة تشخيص الإصابة بالأشعة السينية إلى الإصابة المعروفة في الرباط الظنبوبي الشظوي واحدة فقط من بين 17. في المقابل، قد يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية برؤية الإصابة أثناء تعرض المفصل للإجهاد. ^{[ 5 ]} بالتالي، قد تكون وسيلة تشخيصية مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي ^{[ 4 ]} التي تُظهر الرباط نفسه مفيدة، إذا استمر الشك السريري. ^{[ 6 ]}

يعتمد العلاج على شدة الحالة، وقد تستغرق فترة النقاهة بضعة أيام فقط أو تصل إلى ستة أشهر. ^{[ 7 ]} يُنصح عادةً بالراحة، ووضع الثلج، والضغط، ورفع الطرف المصاب.

ينبغي معالجة مسألتين هامتين في وقت مبكر. أولاً، تحديد ما إذا كان الكاحل مستقرًا أم غير مستقر. ويتم ذلك عادةً من خلال التقييم السريري بالإضافة إلى نتائج تقنيات التصوير المذكورة سابقًا. في حالة الاشتباه بعدم الاستقرار، يُنصح باستشارة أخصائي، حيث قد يكون التدخل الجراحي ونوع من أنواع التثبيت الداخلي خيارًا مطروحًا، إن لم يكن ضروريًا. ^{[ 8 ]} ثانيًا، تحديد درجة تحمل الوزن المسموح بها، إن وُجدت. وتعتمد الإجابة على هذا جزئيًا على الاستقرار، وجزئيًا على التقييم السريري لإصابة الأربطة بالإضافة إلى نتائج التصوير، وجزئيًا على الشعور بعدم الراحة عند تحمل الوزن. ويُترك القرار النهائي في الغالب لحالة المريض الفردية بناءً على الظروف. ^{[ 8 ]}

يتضمن أحد التدابير البديلة علاج HEM (تدفق الدم الصحي، والقضاء على التورم، وتحسين الحركة). يهدف هذا العلاج إلى زيادة تدفق الدم الصحي إلى الكاحل، بما في ذلك الخلايا المناعية اللازمة للشفاء. كما يهدف إلى تحسين نطاق الحركة ، والثبات، والقوة في الكاحل للمساعدة في التعافي التام. تشير الأبحاث الحديثة إلى أن البلاعم (الخلايا المناعية المسؤولة عن إصلاح العضلات ونموها) ضرورية لنمو العضلات وعودتها إلى حالتها قبل الإصابة. ^{[ 9 ]} يقترح علاج HEM لإعادة تأهيل الكاحل عدم استخدام الثلج على الإصابة، وبدلاً من ذلك، اتباع تقنيات إعادة تأهيل أكثر فعالية للتعافي: "عند وضع الثلج على جزء من الجسم لفترة طويلة، تبدأ الأوعية اللمفاوية المجاورة في زيادة نفاذيتها بشكل كبير (الأوعية اللمفاوية هي أنابيب مغلقة تساعد عادةً في نقل سوائل الأنسجة الزائدة إلى الجهاز القلبي الوعائي). ومع زيادة نفاذية الأوعية اللمفاوية، تبدأ كميات كبيرة من السوائل بالتدفق من الأوعية اللمفاوية "في الاتجاه الخاطئ" (إلى المنطقة المصابة)، مما يزيد من التورم والضغط الموضعيين، وقد يساهم في زيادة الألم." ^{[ 10 ]}

تُعدّ إعادة التأهيل أمرًا بالغ الأهمية. تتضمن نسبة كبيرة من هذه الالتواءات إصابة في أربطة الكاحل الداخلية و/أو الخارجية، ويُعدّ بطء التعافي واستمرار الأعراض من الأمور الشائعة. ^{[ 1 ]} مع ذلك، يُعدّ الحدّ من الدوران الخارجي لحماية الأربطة المُلتئمة أولوية قصوى، ويمكن تحقيقه عادةً باستخدام جبائر ساق قصيرة، وأحذية المشي، وأجهزة تقويمية مُخصصة. يُمكن تحديد درجة تحمل الوزن المسموح بها بشكل فردي بناءً على قدرة التحمّل، حيث يستطيع المصابون بإصابات طفيفة المشي مع تحمل كامل للوزن. ومع ذلك، يستخدم معظمهم العكازات لتخفيف العبء إلى حدّ ما، وقد يقتصر الأمر على "لمس" أصابع القدم على الجانب المصاب لمدة أسبوع إلى أسبوعين لدى من يعانون من ألم شديد. يُشير البعض إلى أن القدرة على صعود ونزول الدرج بأقل قدر من الألم تُعدّ مؤشرًا على السماح بتحمل كامل للوزن، أو على الأقل تدريجيًا. ^{[ 7 ]} تُقلّل تمارين المقاومة المبكرة من ضمور العضلات وضعفها، ويمكن استخدام مجموعة متنوعة من التمارين - مثل الأربطة المطاطية، وأوزان الكاحل، وتمارين رفع الكعب - بالتزامن مع تمارين إطالة عضلة الساق. في المراحل المبكرة، سيعمل تقوية العضلات متساوية القياس والتحفيز الكهربائي على مكافحة ضمور العضلات وضعفها المتطور.

• التواء الكاحل