الورم العظمي الغضروفي

الورم العظمي الغضروفي هو أكثر أورام العظام الحميدة شيوعًا . [ 1 ^{] [ 2 ] تتخذ هذه} الأورام شكل نتوءات عظمية مغطاة بالغضروف أو بروزات على سطح العظام ( زوائد عظمية ). ^{[ 3 ] [ 4 ]} يتميز هذا الورم بأنه نوع من فرط النمو الذي يمكن أن يحدث في أي عظم يتكون فيه الغضروف من عظم. وتصيب هذه الأورام في الغالب العظام الطويلة حول الركبة وفي الساعد . ^{[ 1 ] [ 3 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد تتأثر العظام المسطحة مثل عظام الحوض والكتف . ^{[ 5 ]}

تظهر الأورام العظمية الغضروفية المتعددة الوراثية عادةً خلال مرحلة الطفولة. ومع ذلك، فإن الغالبية العظمى من المصابين تظهر عليهم الأعراض السريرية بحلول سن المراهقة. ^{[ 3 ] [ 6 ]} تحدث الأورام العظمية الغضروفية لدى 3% من عامة السكان، وتمثل 35% من جميع الأورام الحميدة و8% من جميع أورام العظام. معظم هذه الأورام عبارة عن آفات منفردة غير وراثية ، ويحدث ما يقرب من 15% من الأورام العظمية الغضروفية على شكل أورام عظمية غضروفية متعددة وراثية، والمعروفة باسم الأورام العظمية الغضروفية المتعددة الوراثية (HMOs). ^{[ 4 ] [ 7 ]}

لا تنتج الأورام العظمية الغضروفية عن إصابة، ولا يزال السبب الدقيق لها مجهولاً. وقد أشارت أبحاث حديثة إلى أن الأورام العظمية الغضروفية المتعددة مرض وراثي سائد. وقد رُبطت الطفرات الجينية في جيني EXT1 و EXT2 الموجودين على الكروموسومين 8 و 11 بحدوث هذا المرض. ^{[ 8 ]}

يُعدّ الاستئصال الجراحي للورم العظمي الغضروفي الخيار العلاجي الأمثل، سواءً كان استئصالًا منفردًا أو جزئيًا للنتوء العظمي، وذلك عندما تُسبب الأعراض قيودًا على الحركة أو ضغطًا على الأعصاب والأوعية الدموية. ^{[ 4 ] [ 7 ]} أما في حالات داء العظام المتعدد الوراثي، فتُحدد دواعي الجراحة بناءً على عدة عوامل مجتمعة، وهي: عمر المريض، وموقع الورم وعدده، والأعراض المصاحبة، والاعتبارات التجميلية، وقربه من الأوعية الدموية والأعصاب، والتاريخ العائلي، والطفرة الجينية الكامنة. ^{[ 1 ] [ 3 ]} وقد استُخدمت إجراءات جراحية متنوعة لعلاج داء العظام المتعدد الوراثي، مثل استئصال الورم العظمي الغضروفي، وإطالة العظام، وتقويم العظام، وتثبيت نصف المشاشة. وفي بعض الأحيان، يُستخدم مزيج من الإجراءات السابقة. ^{[ 3 ]} وتُعدّ مؤشرات نجاح الجراحة، فيما يتعلق بالمرض وخصائص المريض، موضع جدل كبير. ^{[ 3 ]} نظرًا لأن معظم الدراسات المتعلقة بالورم العظمي المتعدد الوراثي هي دراسات استرجاعية ذات حجم عينة محدود مع بيانات مفقودة، فإن أفضل الأدلة لكل إجراء جراحي يتم ممارسته حاليًا غير متوفرة. ^{[ 3 ]}

تُسبب الأورام العظمية الغضروفية، التي تنمو ببطء نحو الداخل، محدودية في الوظائف والحركات الطبيعية. معظم هذه الأورام لا تُسبب أعراضًا، ويتم اكتشافها مصادفةً. تختلف الأعراض من شخص لآخر، وفي أغلب الأحيان لا تظهر أي أعراض على الإطلاق. من أكثر الأعراض شيوعًا وجود كتلة صلبة غير متحركة وغير مؤلمة يمكن تحسسها، وألم في العضلات المجاورة، وشعور بالضغط أو التهيج عند ممارسة التمارين الرياضية الشاقة. ^{[ 5 ]} تظهر الأعراض الرئيسية عند حدوث مضاعفات مثل الكسور، أو تشوه العظام، أو مشاكل ميكانيكية في المفاصل. إذا كان الورم العظمي الغضروفي قريبًا من عصب أو وعاء دموي، فقد يُعاني الطرف المصاب من خدر، أو ضعف، أو فقدان النبض، أو تغير في اللون. كما قد تحدث تغيرات دورية في تدفق الدم. يُقرّ حوالي 20% من المرضى الذين يعانون من ضغط على الأعصاب بوجود ضغط على الأوعية الدموية، أو تجلط شرياني ، أو تمدد الأوعية الدموية ، أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب . يؤدي تكوّن الأورام الكاذبة وتجلط الأوردة إلى العرج ، والألم، ونقص التروية الحاد ، وأعراض التهاب الوريد . إذا وُجد الورم تحت وتر ، فقد يُسبب ألمًا أثناء الحركة، مما يُؤدي إلى تقييد حركة المفصل. كما قد يحدث الألم نتيجة التهاب الجراب، أو التورم، أو الكسر في قاعدة ساق الورم. من العلامات والأعراض السريرية لورم العظم الغضروفي الخبيث: الألم، والتورم، وتضخم الكتلة. ^{[ 4 ]}

الأورام العظمية الغضروفية طويلة ونحيلة، ذات ساق متدلية، وغالبًا ما تتخذ شكل القرنبيط. يُغطى غطاء الغضروف بغشاء ليفي محيطي ، ويتصل بسمحاق العظم الأساسي. يقل  سمك غطاء الغضروف عن 2 سم، ويتناقص مع التقدم في العمر.  يشير سمك الغطاء الذي يزيد عن 2 سم إلى تحول الورم إلى ورم خبيث. يندمج غطاء الغضروف مع منطقة المشاشة في العظام الطويلة، والتي تُسمى النسيج الإسفنجي. في النسيج الإسفنجي، تنتظم الخلايا الغضروفية وفقًا لصفيحة النمو المشاشية. يتصل النسيج الإسفنجي للساق بالعظم الإسفنجي الأساسي. تؤدي الكسور داخل الساق إلى تكاثر الخلايا الليفية وتكوين عظم جديد. يتطور الجراب فوق الورم العظمي الغضروفي، المتصل بالغشاء المحيطي للغطاء. يُشير التهاب العظم إلى وجود جدار جرابي مُبطّن بالغشاء الزلالي . ونتيجةً لذلك، قد يُعاني المرضى من تورم وألم لسنواتٍ مُرتبطين بموقع الآفة، مما يُشير إلى انسداد ميكانيكي، أو انضغاط عصبي، أو تمدد وعائي كاذب في الوعاء المُغطي، أو كسر في ساق الآفة، أو تكوّن جراب فوق الورم العظمي الغضروفي. ^{[ 7 ]} كبريتات الهيباران (HS) هي جزيئات سكرية أمينية تُشارك في تكوين البروتيوغليكانات . تتم عملية التخليق الحيوي لكبريتات الهيباران في جهاز جولجي والشبكة الإندوبلازمية ، حيث تُحافظ إنزيمات غليكوزيل ترانسفيراز من النوع الثاني، المُشفّرة بواسطة جينات الإكزوستوسين EXT1 و EXT2 ، على سلاسل السكريات الأمينية . ويؤدي انخفاض مستويات كبريتات الهيباران إلى حدوث طفرات في جين EXT1 أو EXT2، مما يُسبب تشوهات هيكلية. ^{[ 9 ]} ترتبط الآلية الكامنة وراء الأورام العظمية الغضروفية المفردة والمتعددة بتغيرات جينية في جيني EXT1 أو EXT2 الموجودين على الكروموسومين 8 و11. ينشأ ما يقارب 65% من الأورام العظمية الغضروفية في مواقع جين EXT1 على الكروموسوم 8، بينما ينشأ 35% منها في مواقع جين EXT2 على الكروموسوم 11. وتُعزى حوالي 70-75% من الأورام العظمية الغضروفية المتعددة إلى طفرات نقطية، غالباً ما تتضمن حذف محور عصبي واحد أو عدة محاور، كما هو الحال في 10% من الحالات الوراثية. وفي حوالي 10-15% من الحالات، لا تُكتشف أي تغيرات جينومية. وتتمثل الآلية الكامنة وراء تكوين الأورام العظمية الغضروفية المتعددة في عمليات حذف جينومية واسعة النطاق لجيني EXT1 و EXT2.الجينات. الآلية المعروفة وراء الأورام العظمية الغضروفية المنفردة هي الحذف المتماثل لجين EXT1 . ^{[ 6 ]} ومع ذلك، فإن السبب الدقيق للورم العظمي الغضروفي غير معروف. ^{[ 5 ]} بالإضافة إلى ذلك، فإن الأساس الجزيئي للوراثة والتنوع السريري للأورام العظمية الغضروفية المتعددة، وكذلك الأسباب الكامنة وراء التحول الخبيث وظهور الورم العظمي الغضروفي لدى المرضى الذين لا يحملون جين EXT، غير معروفة حاليًا. ^{[ 10 ]}

غالباً ما تكون الأورام العظمية الغضروفية بدون أعراض وقد لا تسبب أي نوع من الانزعاج. وغالباً ما يتم اكتشافها بالصدفة عند إجراء تصوير بالأشعة السينية لسبب آخر. ^{[ 11 ]}

• تُعدّ الأشعة السينية أولى الفحوصات التي تُجرى لتحديد خصائص الآفة. فهي تُظهر صورة واضحة للبنية العظمية الكثيفة، كما تُشير إلى نمو العظام المرتبط بالورم العظمي الغضروفي. ^{[ 5 ] [ 11 ]}
• يُمكن للتصوير المقطعي المحوسب (CT) تحديد الآفة العظمية بتفاصيل دقيقة وإظهار وجود التكلسات. كما تُوفر هذه الفحوصات تفاصيل دقيقة، خاصةً في الأنسجة الرخوة، وذلك بمساعدة الصور المقطعية.
• يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الطريقة الأكثر دقةً للكشف عن كتل العظام في الحالات المصحوبة بأعراض، وذلك لتصوير الشكل المورفولوجي الدقيق للورم. يُستخدم هذا التصوير للتحقق مما إذا كانت الكتلة الملموسة متصلة بقشرة العظم المصاب، ولتمييز الورم العظمي الغضروفي عن الآفات الأخرى على سطح العظم. كما يُمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للبحث عن الغضروف على سطح الورم، وتصوير أي مضاعفات وعائية ناتجة عنه. يُمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تحديد أورام العمود الفقري، ويُستخدم غالبًا لتشخيص ساركوما العظام منخفضة الدرجة. ^{[ 4 ] [ 11 ] [ 12 ]}
• يُجرى فحص الموجات فوق الصوتية عند الاشتباه في وجود تمدد الأوعية الدموية أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب، أو تجلط الأوردة أو الشرايين. يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية طريقة دقيقة لفحص الغطاء الغضروفي للورم العظمي الغضروفي، كما يُستخدم لتحديد التهاب الجراب . مع ذلك، لا يُمكن استخدامه للتنبؤ بما إذا كان نمو الورم داخليًا بالنسبة للغطاء. ^{[ 4 ]}
• يُستخدم تصوير الأوعية الدموية للكشف عن الآفات الوعائية الناتجة عن الورم العظمي الغضروفي بسبب الغطاء الغضروفي المتكلس. كما يُستخدم أيضًا لتوصيف آفات التحول الخبيث من خلال تكوين الأوعية الدموية الجديدة. ^{[ 4 ]}
• يمكن إجراء اختبارات سريرية مثل تحليل التسلسل على كامل المناطق المشفرة لكل من EXT1 و EXT2 للكشف عن الطفرات. ^{[ 13 ]}
• يمكن أيضاً أخذ خزعة من عينة الأنسجة المأخوذة من الورم للتحقق من وجود السرطان. ^{[ 11 ]}

يمكن أن تُساعد فحوصات الورم العظمي الغضروفي أيضًا في تشخيص أمراض أخرى مثل ساركوما الغضروف المحيطية الثانوية وداء التكلس العظمي الغضروفي المتعدد . في الحالات الكبيرة، تنشأ ساركوما الغضروف الثانوية في موضع الورم العظمي الغضروفي نتيجة زيادة سُمك غطاء الغضروف، مما يُشير إلى احتمالية تحوّله إلى ورم خبيث. تتشابه أعراض داء التكلس العظمي الغضروفي المتعدد مع أعراض الورم العظمي الغضروفي الانفرادي، ولكنها غالبًا ما تكون أشدّ. قد تظهر نتوءات غير مؤلمة في موضع الورم، وقد يحدث ألم وشعور بعدم الراحة عند الضغط على الأنسجة الرخوة أو الأعصاب أو الأوعية الدموية. ^{[ 4 ] [ 11 ]} يُعتبر كلٌّ من خلل التنسج المشاشي النصفي (DEH) أو مرض تريفور وداء التكلس الغضروفي المتعدد (MC) من التشخيصات التفريقية لكلٍّ من الأورام العظمية الغضروفية الانفرادية والوراثية. يُوصف خلل التنسج المشاشي النصفي بأنه نوع من فرط النمو في مشاشة واحدة أو أكثر. على غرار الورم العظمي الغضروفي، يُشخَّص الورم العظمي الغضروفي المنتشر قبل سن الخامسة عشرة، ويتوقف نمو الآفات عند البلوغ، عندما تنغلق صفائح النمو. أما الورم الغضروفي المتعدد فهو اضطراب نادر يُظهر أعراض كل من الأورام العظمية الغضروفية المتعددة والأورام الغضروفية الداخلية لدى الأطفال، ويُورَث أيضًا بصفة سائدة متنحية. ^{[ 14 ]}

يُعرف النوع الذي يحتوي على دهون باسم الورم العظمي الدهني الغضروفي ( عظمي ، عظم، دهون ، + غضروفي ، غضروف ، ورم). ^{[ 15 ]}

الأورام العظمية الغضروفية هي آفات حميدة ولا تؤثر على متوسط ​​العمر المتوقع. ^{[ 14 ]} يُعد الاستئصال الكامل للورم العظمي الغضروفي علاجًا شافيًا، وتحدث حالات النكس عند استئصال الورم بشكل غير كامل. يشير تكرار ظهور الورم في آفة مستأصلة جيدًا إلى احتمالية تحوله إلى ورم خبيث. ^{[ 4 ]} تتراوح نسبة خطر التحول الخبيث بين 1-5% من الأفراد. ^{[ 14 ]} في حال ظهور أي أعراض لورم سرطاني، يجب على المريض مراجعة أخصائي عظام. ^{[ 11 ]} لا يتطلب علاج الأورام العظمية الغضروفية المنفردة التي لا تظهر عليها أعراض. ​​يقتصر علاج الورم العظمي الغضروفي المنفرد على المتابعة الدقيقة بمرور الوقت وإجراء فحوصات بالأشعة السينية بانتظام لمراقبة أي تغيرات في الورم. ^{[ 11 ]} إذا كانت الآفة تسبب ألمًا مع الحركة، أو ضغطًا على الأعصاب أو الأوعية الدموية، أو إذا اكتمل نمو العظم وبرز غطاء غضروفي كبير، يُنصح بإزالة الورم جراحيًا. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

تتميز الأورام العظمية الغضروفية بانخفاض معدل تحولها إلى أورام خبيثة (أقل من 1%)، ويُنصح باستئصال الورم في حال ظهور أعراض مثل الألم، أو محدودية الحركة، أو الضغط على الأعصاب أو الأوعية الدموية. كما يُجرى استئصال الورم عند ازدياد حجمه وتطوره نحو الخباثة. خلال الاستئصال الجراحي، يجب إزالة الورم بالكامل مع غطائه الغضروفي لتقليل احتمالية عودته. ^{[ 7 ]} يصبح العلاج الجراحي الخيار العلاجي الوحيد في حال حدوث مضاعفات شائعة مثل الكسور، أو أعراض الأعصاب الطرفية كالتنميل ، أو الشلل السفلي ، أو اعتلال العصب الشظوي ، أو اعتلال أعصاب الطرف العلوي. يُنصح بالاستئصال الوقائي إذا كان الورم مجاورًا لأحد الأوعية الدموية. ^{[ 18 ]}

يختلف الوقت اللازم للعودة إلى ممارسة الأنشطة اليومية الطبيعية من شخص لآخر تبعاً لحجم الورم وموقعه. ويُنصح بتقييد بعض الأنشطة إذا استمر الألم أو الانزعاج بعد الاستئصال الجراحي. ^{[ 11 ]}

أظهرت الأبحاث التي أُجريت على سمك الزيبرا داكل (dak) أن الخلايا الغضروفية في سمك الزيبرا المُفتقر إلى جين EXT2 (EXT2-/-) تفشل في التمايز النهائي، ويتوقف تكوين العظام عن التقدم من مرحلة ما قبل بانيات العظم إلى بانيات العظم. وبدلاً من ذلك، يحدث ترسب غير طبيعي للدهون وتمايز مبكر للخلايا الدهنية. كما ينخفض ​​التعبير عن جين xbp1 ، المنظم الرئيسي لبروتين أوستريكس ، مما يشير إلى أن استجابات البروتينات غير المطوية قد تلعب دورًا في نشأة الورم العظمي الغضروفي المتعدد. وخلصت الأبحاث إلى أن كبريتات الهيباران ضرورية للتمايز النهائي وتكوين السقالة اللازمة لنمو العظام. ويلزم وجود نسخة واحدة على الأقل من جين EXT2 لنمو العظام بشكل سليم وللحفاظ على التوازن بين سلالات خلايا العظام والدهون. ويؤدي فقدان وظيفة جين EXT2 بشكل متماثل إلى اختلال التوازن بين سلالات الغضروف والعظام والدهون . تشير هذه الملاحظات في أسماك الزيبرا المعدلة وراثيًا إلى العيوب الهيكلية العضلية التي تُلاحظ لدى مرضى الورم العظمي الغضروفي المتعدد. ونظرًا لاكتشاف اختلال توازن الدهون في العظام في نموذج أسماك الزيبرا، ينبغي أن تتناول الدراسات المستقبلية حالة تكوين الدهون لدى مرضى الورم العظمي الغضروفي المتعدد. ^{[ 9 ]} وقد حددت الأبحاث التي أُجريت باستخدام تقنيات التسلسل طفرة إزاحة إطار جديدة في نطاق جليكوزيل ترانسفيراز (c.1457insG) الموجود في الكودون 486 من الإكسون 6 لجين EXT1 ، والتي تُسبب الورم العظمي الغضروفي المتعدد. أُجريت هذه الدراسة على مريضين مصابين بالورم العظمي الغضروفي المتعدد من أصل صيني (من نفس العائلة)، وتم التحقق من صحة النتائج باستخدام أربعة أفراد آخرين من نفس عائلة الورم العظمي الغضروفي المتعدد و200 شخص سليم غير مرتبطين. تم التحقق من صحة نتائج الطفرات باستخدام طريقتين مختلفتين للتسلسل (الإكسوم وسانجر). تدعم نتائج الكيمياء النسيجية المناعية ومحاذاة التسلسل المتعدد أن سبب الورم العظمي الغضروفي المتعدد هو طفرة في جين EXT1 . مع ذلك، لا تزال الآلية الجزيئية الدقيقة لتعدد الأورام العظمية الغضروفية غير واضحة. يشفر جين EXT1 إنزيم غليكوزيل ترانسفيراز غشائي من النوع الثاني موجود في الشبكة الإندوبلازمية، والذي يحفز بلمرة سلسلة كبريتات الهيبارين في الشبكة الإندوبلازمية وجهاز غولجي. ينظم كبريتات الهيبارين نقل الإشارات أثناء تمايز الخلايا الغضروفية، وتكوين العظم، وموتها المبرمج. يؤدي خلل في تخليق كبريتات الهيبارين إلى تمايز سريع للخلايا الغضروفية. بناءً على هذه النتائج، ينبغي أن توضح الدراسات المستقبلية الآلية الجزيئية الكامنة وراء نطاق غليكوزيل ترانسفيراز في جين EXT1.ودوره في تطور الأورام العظمية الغضروفية المتعددة. ^{[ 8 ]} ترتبط الأورام العظمية الغضروفية بأورام الغضروف المحيطية الثانوية، لكن آلية حدوث ورم العظام الخبيث لا تزال غير معروفة. أظهرت الأبحاث وجود خلايا غضروفية ذات خلل في جين EXT1 في الأورام العظمية الغضروفية المنفردة، بينما يكون جين EXT1 فعالًا في أورام الغضروف المحيطية الثانوية المتفرقة (المنفردة). تشير الأبحاث إلى أن الأورام العظمية الغضروفية تُهيئ بيئة خاصة تختلط فيها الخلايا الطبيعية مع الخلايا ذات جين EXT1 الفعال. ثم تخضع هذه الخلايا ذات جين EXT1 الفعال لطفرات أخرى، مما يؤدي إلى ظهور أورام الغضروف المحيطية الثانوية، مما يدل على وجود آلية بديلة في حدوث هذه الأورام. ينبغي أن تتناول الدراسات المستقبلية الجين المساهم في تكوين أورام الغضروف المحيطية. ينبغي أن يوضح ذلك أيضاً ما الذي يجعل الخلايا الغضروفية التي تعمل مع EXT1 و EXT2 داخل الورم العظمي الغضروفي أكثر عرضة للطفرات التي تؤدي إلى الأورام الخبيثة. ^{[ 6 ]}

• Humpath #2790 (صور علم الأمراض)
• الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام