تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب

يُعدّ تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب ( CTPA ) فحصًا تشخيصيًا طبيًا يستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) للحصول على صورة للشرايين الرئوية . ويُستخدم بشكل أساسي لتشخيص الانصمام الرئوي (PE). ^{[ 1 ]} وهو الخيار المفضل للتصوير في تشخيص الانصمام الرئوي نظرًا لكونه إجراءً طفيف التوغل بالنسبة للمريض، حيث لا يتطلب الفحص سوى تركيب قسطرة وريدية.

تستطيع أجهزة التصوير المقطعي المحوسب متعددة الكواشف الحديثة تقديم صور بدقة كافية خلال فترة زمنية قصيرة، بحيث حل التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية محل طرق الاختبار السابقة، مثل تصوير الأوعية الرئوية المباشر ، كمعيار ذهبي لتشخيص الانصمام الرئوي. ^{[ 2 ]}

يتلقى المريض حقنة وريدية من مادة تباين تحتوي على اليود بمعدل عالٍ باستخدام مضخة حقن. يتم الحصول على صور بأقصى كثافة لمادة التباين المشعة في الشرايين الرئوية. ويمكن تحقيق ذلك باستخدام تقنية تتبع البلعة .

يُظهر فحص التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية (CTPA) الطبيعي مادة التباين وهي تملأ الأوعية الرئوية، فتظهر باللون الأبيض الساطع. أما أي عيوب في ملء الأوعية، مثل الانصمام، فتظهر داكنة اللون مكان مادة التباين، مما يؤدي إلى ملء/سد الفراغ الذي من المفترض أن يتدفق فيه الدم إلى الرئتين.

تم إدخال التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية (CTPA) في التسعينيات كبديل لمسح التهوية/التروية (مسح V/Q)، الذي يعتمد على التصوير النووي للأوعية الدموية في الرئة. ويُعتبر اختبارًا عالي الحساسية والنوعية للكشف عن الانصمام الرئوي. ^{[ 1 ]}

لا يُطلب تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب (CTPA) عادةً إلا إذا اشتبه سريريًا في وجود انسداد رئوي. إذا كان احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي منخفضًا، فقد يُطلب إجراء فحص دم يُسمى D-dimer . إذا كانت نتيجة هذا الفحص سلبية، واعتُبر خطر الإصابة بالانسداد الرئوي ضئيلاً، فلا يُجرى تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب أو أي فحوصات أخرى في العادة. يخضع معظم المرضى لفحص بالأشعة السينية للصدر قبل طلب تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب. ^{[ 1 ]}

بعد المخاوف الأولية من أن التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية قد لا يكشف عن الجلطات الصغيرة، وجدت دراسة أجريت عام ٢٠٠٧ وقارنت التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية مباشرةً مع مسح التهوية/التروية أن التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية كشف عن عدد أكبر من الجلطات دون زيادة خطر حدوث مضاعفات طويلة الأمد مقارنةً بمسح التهوية/التروية. ^{[ ٣ ]} قد يُوصى بمسح التهوية/التروية عند الحاجة إلى جرعة إشعاع أقل. ^{[ ٤ ]}

في التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية، تم العثور على جلطات حادة بكثافة إشعاعية تتراوح بين حوالي 5 و 65 وحدة هاونسفيلد (HU)، بينما تراوحت الجلطات المزمنة بين حوالي 30 و 150. ^{[ 5 ]}

يُعدّ تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب (CTPA) أقل تفضيلاً أثناء الحمل نظرًا لكمية الإشعاع المؤين المطلوبة، والتي قد تُلحق الضرر بالثديين، وهما عضوان شديدا الحساسية خلال فترة الحمل، فضلًا عن المخاوف المتعلقة بتأثير اليود على الغدة الدرقية للجنين . ^{[ 6 ]} توفر فحوصات التهوية/التروية (V/Q) جرعات إشعاعية أقل، ويمكن تعديلها لتقليل الجرعة بشكل أكبر عن طريق حذف جزء تهوية الرئتين من الفحص. لذلك، يُوصى بتطبيقها بشكل أساسي على الحوامل. ^{[ 7 ] [ 8 ]} تختلف خوارزميات تشخيص الانصمام الرئوي أثناء الحمل؛ ومع ذلك، يتمثل الحل الوسط الشائع في إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكشف عن تجلط الأوردة العميقة في الساقين، وإذا كانت النتيجة إيجابية، يتم تشخيص الانصمام الرئوي بناءً على الأعراض ووجود التجلط. ولا يُجرى تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب (CTPA) إلا إذا لم تُسفر الفحوصات الشاملة غير الإشعاعية عن تشخيص إيجابي.

يُمنع استخدام التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية في حالات الحساسية المعروفة أو المشتبه بها لمواد التباين أو في حالات الفشل الكلوي (حيث يمكن أن تؤدي مواد التباين إلى تفاقم وظائف الكلى). ^{[ 3 ]}

تُحقق أفضل النتائج باستخدام أجهزة التصوير المقطعي المحوسب متعددة الكواشف (MDCT). ^{[ 9 ]}

يتطلب إعطاء مادة التباين اليودية استخدام قنية وريدية . الجرعة المعتادة هي 30-40 غرامًا من اليود (ما يعادل 20-30 مل من محلول اليود بتركيز 370 ملغ/مل). ^{[ 10 ]} مع ذلك، بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة باعتلال الكلى الناتج عن مادة التباين ، يمكن تقليل كمية مادة التباين المطلوبة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة . باستخدام هذا البروتوكول، قد لا يلزم سوى 7-10 غرامات من اليود (20-30 مل من محلول اليود بتركيز 370 ملغ/مل). ^{[ 10 ]} تستخدم العديد من المستشفيات تقنية تتبع البلعة ، حيث يبدأ التصوير عند اكتشاف مادة التباين عند مستوى الشرايين الرئوية القريبة . إذا تم ذلك يدويًا، يبدأ التصوير بعد حوالي 10-12 ثانية من بدء الحقن. يتم إجراء مقاطع بسمك 1-3 مم . ^{[ 3 ]}​  

يُوصى باستخدام معدل تدفق عالي التباين يبلغ 4 مل/ثانية عبر قسطرة شريانية 18G في الحفرة المرفقية للحصول على صور بجودة مثالية. مع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الشرايين المحيطية والذين لديهم قسطرة وريدية مركزية ذات معدل تدفق منخفض، فإن معدل تدفق يتراوح بين 2.0 و2.5 مل/ثانية يكفي لإنتاج صور مقبولة. ^{[ 11 ]}

تستطيع أجهزة التصوير المقطعي المحوسب الحديثة والمتطورة، التي تصل سرعة مسحها إلى 320  مم/ثانية، التقاط جميع الصور خلال ثانية واحدة من التعرض للأشعة السينية، متجنبةً بذلك مشاكل حركة التنفس والقلب، بالإضافة إلى تسرب مادة التباين من الدورة الدموية الرئوية أثناء الفحص. ورغم إمكانية إتمام الفحص الفعلي في ثانية واحدة أو أقل، إلا أن تحضير مادة التباين، ووضع المريض على جهاز التصوير، والتخطيط للفحص، يتطلب وقتًا طويلًا من الطاقم الطبي والمريض. ويزداد هذا الأمر أهميةً نظرًا لأن المرضى الذين يخضعون لتصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب غالبًا ما يكونون في حالة صحية حرجة تتطلب العلاج بالأكسجين و/أو المراقبة الدقيقة.

في التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية، تمتلئ الأوعية الرئوية بمادة التباين، فتظهر باللون الأبيض. أما أي عيوب امتلاء كتلي ( كصمة أو مواد أخرى كالدهون ) فتظهر بلون أغمق. من الأفضل أن يكتمل الفحص قبل وصول مادة التباين إلى الجانب الأيسر من القلب والشريان الأورطي ، إذ قد يعني ذلك نفاد مادة التباين من الشرايين الرئوية، أو الحاجة إلى جرعة أكبر من مادة التباين. ^{[ 12 ]}

إلى جانب تقييم أي خلل في تدفق الدم في الجذع الرئوي وفروعه القطاعية، يمكن مقارنة قطر الجانب الأيمن من القلب بقطر الجانب الأيسر. يجب ألا يتجاوز قطر الجانب الأيمن قطر الجانب الأيسر. في الوضع الطبيعي، يبرز الحاجز بين البطينين قليلاً باتجاه البطين الأيمن نتيجة ارتفاع الضغط داخل البطين الأيسر. أي بروز عكسي أو تسطح في الحاجز بين البطينين يشير إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي . ^{[ 12 ]}

قد يُلاحظ الانصباب التأموري أيضاً في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي. ويشير تضخم التأمور لأكثر من 4 مم أو تكلس التأمور إلى التهاب التأمور الانقباضي . ^{[ 12 ]}