اعتلال الكلى الناجم عن التباين

اعتلال الكلى الناجم عن التباين (CIN) هو شكل مزعوم من أشكال تلف الكلى حيث يكون هناك تعرض حديث لمادة التباين المستخدمة في التصوير الطبي دون وجود سبب واضح آخر لإصابة الكلى الحادة.

على الرغم من التكهنات الكثيرة، لم يثبت حدوث اعتلال الكلى الناجم عن التباين في الدراسات المنشورة. ^{[ 1 ]} وقد أظهر تحليل الدراسات الرصدية أن استخدام مواد التباين الإشعاعي في التصوير المقطعي المحوسب لا يرتبط سببيًا بتغيرات في وظائف الكلى . ^{[ 2 ]}

نظراً لتزايد الشكوك حول مساهمة مواد التباين الإشعاعي في الإصابة الكلوية الحادة، اقترحت الكلية الأمريكية للأشعة في عام 2021 تسمية "الإصابة الكلوية الحادة المرتبطة بالتباين" (CA-AKI) (والتي كانت تُعرف سابقاً باسم "الإصابة الكلوية الحادة التالية للتباين"؛ PC-AKI) لأنها لا تشير إلى دور سببي ، مع الاحتفاظ باسم "الإصابة الكلوية الحادة الناجمة عن التباين" (CI-AKI) (والتي كانت تُعرف سابقاً باسم "اعتلال الكلية الناجم عن التباين"؛ CIN) للحالات النادرة التي يُحتمل فيها أن يكون لمواد التباين الإشعاعي علاقة سببية. ^{[ 3 ]}

توجد عوامل خطر متعددة للإصابة باعتلال الكلى الناجم عن التباين. وقد أكدت مراجعة أجريت عام 2016 على أمراض الكلى المزمنة ، وداء السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض حجم الدم داخل الأوعية الدموية ، والتقدم في السن . ^{[ 4 ]}

البدائل الرئيسية للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة باعتلال الكلى الناتج عن التباين هي:

• تعديل جرعة التباين الإشعاعي
• معالجة عوامل الخطر أو التخفيف منها
• لم يتم استخدام أي مادة تباين وريدية في الفحص.
• التحول إلى طريقة أخرى مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي .

يُعرَّف اعتلال الكلية الناجم عن التباين تقليديًا بأنه زيادة في مستوى الكرياتينين في الدم بنسبة 25% على الأقل و/أو زيادة مطلقة في مستوى الكرياتينين في الدم بمقدار 0.5  ملغم/ديسيلتر ^{[ 17 ]} بعد استخدام عامل التباين اليودي دون وجود سبب واضح آخر لإصابة الكلى الحادة، ^{[ 4 ]} ولكن تم استخدام تعريفات أخرى أيضًا. ^{[ 2 ]}

توصي الكلية الأمريكية للأشعة باستخدام معايير AKIN لتشخيص اعتلال الكلية الناجم عن التباين (CIN) أو اعتلال الكلية الحاد الناجم عن التباين بعد حقن مادة التباين (PC-AKI). تنص معايير AKIN على أنه يتم التشخيص إذا حدث أحد الأمور التالية خلال 48 ساعة من التعرض لمادة التباين داخل الأوعية الدموية: ^{[ 18 ]}

1. زيادة مطلقة في مستوى الكرياتينين في الدم بمقدار ≥0.3 ملغم/ديسيلتر (>26.4 ميكرومول/لتر) ^{[ 18 ]}
2. زيادة نسبية في مستوى الكرياتينين في الدم بنسبة ≥50 % (≥1.5 ضعف المستوى الأساسي) ^{[ 18 ]} 
3. انخفض إخراج البول إلى ≤0.5 مل/كجم/ساعة لمدة 6 ساعات على الأقل ^{[ 18 ]}

لا تزال آلية اعتلال الكلى الناجم عن التباين غير مفهومة تمامًا، ولكن يُعتقد أنها تتضمن مزيجًا من التلف المباشر للأنابيب الكلوية بفعل عامل التباين وانخفاض تدفق الدم إلى مناطق الكلية. ^{[ 19 ]} يُلحق عامل التباين الضرر بخلايا الأنابيب الكلوية مباشرةً عبر آليات متعددة، إحدى الآليات المقترحة هي إحداث تغييرات في استقطاب الخلية. إذ يُعاد توزيع مضخة الصوديوم والبوتاسيوم (المعروفة أيضًا باسم Na+/K+ ATPase) من السطح القاعدي إلى السطح اللمعي لخلايا الأنابيب الكلوية. ^{[ 19 ]} يؤدي ذلك إلى نقل الصوديوم إلى اللمعة، حيث يُنقل إلى الأنبوب الكلوي البعيد. ويؤدي هذا الحمل من الصوديوم الذي يصل إلى الأنبوب الكلوي البعيد إلى تضيق الأوعية الكلوية عبر التغذية الراجعة الأنبوبية الكبيبية، مما يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية وتقييد تدفق الدم، وبالتالي تلف خلايا الأنابيب. ^{[ 19 ]} تُسبب عوامل التباين تلفًا لخلايا الأنابيب الكلوية بطرق أخرى خاصة بنوع عامل التباين، مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج ونخرها. ^{[ 19 ]} تنفصل خلايا الأنابيب الكلوية التالفة عن الغشاء القاعدي وتتراكم في الأنابيب، مما يُسبب زيادة في ضغط الأنابيب، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي، وانسداد تجويف الأنابيب. ^{[ 19 ]} قد تُساهم لزوجة عامل التباين المُرشح إلى الأنابيب أيضًا في زيادة ضغط الأنابيب. ^{[ 19 ]}

قد تُسبب عوامل التباين أيضًا إصابة الأنابيب الكلوية عن طريق إحداث تضيق في الأوعية الكلوية، والذي يتوسطه تثبيط موسعات الأوعية مثل أكسيد النيتريك والبروستاجلاندينات ، وتنشيط الإندوثيلين . يؤدي هذا التضيق، بالإضافة إلى زيادة لزوجة الدم الناتجة عن عوامل التباين نفسها، إلى تضيق الأوعية الكلوية وانخفاض تدفق الدم إلى المناطق النشطة أيضيًا في الكلى، مما يُسبب تلفًا كلويًا. ^{[ 19 ]} قد تُؤدي التغيرات في أسمولية الدم الناتجة عن عوامل التباين إلى انخفاض مرونة خلايا الدم الحمراء، مما يُؤدي إلى تكوّن جلطات دموية دقيقة في الأوعية الدموية الصغيرة في الكلى، وبالتالي تقليل تدفق الدم الكبيبي. ^{[ 19 ]}

من غير الواضح ما إذا كان اعتلال الكلية الناجم عن التباين يسبب تدهورًا مستمرًا في وظائف الكلى، نظرًا لقلة الدراسات التي تابعت المرضى لأكثر من 72 ساعة. ^{[ 18 ]} في إحدى الدراسات التحليلية التجميعية، تبين أن تدهور وظائف الكلى يستمر لدى 1.1% من المرضى المصابين باعتلال الكلية الناجم عن التباين. ^{[ 20 ]}

ظهرت شكوك حول أهمية هذه الظاهرة في الأدبيات العلمية. فقد أظهرت عدة دراسات أن إعطاء مادة التباين عن طريق الوريد لم يكن مرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد ، أو الحاجة إلى غسيل الكلى، أو الوفاة، حتى بين المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة تزيد من احتمالية إصابتهم بتسمم الكلى. ^{[ 1 ]} علاوة على ذلك، تبين أن الترطيب، وهو الإجراء الوقائي الأكثر شيوعًا للوقاية من اعتلال الكلى الناجم عن مادة التباين، غير فعال في تجربة بوسيدون، ^{[ 21 ]} مما أثار المزيد من الشكوك حول أهمية هذه الحالة المرضية. ^{[ 22 ]} وأظهر تحليل تلوي لـ 28 دراسة حول الفشل الكلوي الحاد بعد التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مادة التباين الإشعاعي عدم وجود علاقة سببية بين استخدام مادة التباين الإشعاعي والفشل الكلوي الحاد. ^{[ 2 ]}