انصباب التامور

الانصباب التأموري هو تراكم غير طبيعي للسوائل في التجويف التأموري . التأمور غشاء ثنائي الطبقات يحيط بالقلب: غشاء ليفي ضام خارجي، وغشاء مصلي داخلي ثنائي الطبقات . تُحيط طبقتي الغشاء المصلي بالتجويف التأموري ( الحيز المحتمل ) بينهما. ^{[ 1 ]} يحتوي هذا الحيز التأموري على كمية صغيرة من السائل التأموري ، يتراوح حجمها عادةً بين 15 و50 مل. ^{[ 2 ]} يوفر التأمور، وتحديدًا السائل التأموري، التزليق، ويحافظ على الوضع التشريحي للقلب في الصدر ( القلب الأيسر )، كما يعمل كحاجز لحماية القلب من العدوى والالتهابات في الأنسجة والأعضاء المجاورة. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

يحدث الانصباب التأموري، بحسب التعريف، عندما يتجاوز حجم السائل في التجويف الحد الطبيعي. ^{[ 5 ]} إذا كان حجمه كبيرًا بما يكفي، فقد يضغط على القلب، مسببًا انضغاط القلب والصدمة الانسدادية . ^{[ 6 ]} تشمل بعض الأعراض ضيق التنفس ، والشعور بضغط/ألم في الصدر ، والتوعك . من أهم أسباب الانصباب التأموري: الالتهابات والعدوى ( التهاب التأمور )، والأورام ، والإصابات، والأسباب الأيضية. يُعد تخطيط صدى القلب ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي من أكثر طرق التشخيص شيوعًا، على الرغم من أن تصوير الصدر بالأشعة السينية وتخطيط كهربية القلب يُجرى أيضًا في كثير من الأحيان. قد يكون بزل التأمور تشخيصيًا وعلاجيًا في آنٍ واحد.

تختلف أعراض الانصباب التأموري من شخص لآخر تبعًا لحجمه وشدته وسببه الكامن. ^{[ 5 ]} قد لا تظهر أعراض على بعض الأشخاص، وقد يُكتشف الانصباب صدفةً أثناء الفحص. ^{[ 1 ]} بينما قد يُعاني آخرون ممن لديهم انصبابات كبيرة من ضغط أو ألم في الصدر ، وضيق في التنفس ، وشعور عام بالتوعك (إحساس عام بعدم الراحة أو المرض). أما المصابون بانصباب التامور، وهو من المضاعفات الخطيرة التي تُهدد الحياة، فقد يُعانون من ضيق في التنفس، وانخفاض ضغط الدم ، وضعف، وأرق، وفرط التنفس (سرعة التنفس)، وعدم الراحة عند الاستلقاء، ودوار، وإغماء ، أو حتى فقدان الوعي. ^{[ 2 ]} يُسبب هذا نوعًا من الصدمة يُسمى الصدمة الانسدادية، والتي قد تُؤدي إلى تلف الأعضاء. ^{[ 6 ]}

قد تظهر أعراض غير قلبية أيضاً نتيجة لتضخم الانصباب التأموري الذي يضغط على الأنسجة المجاورة. ومن الأمثلة على ذلك الغثيان والشعور بامتلاء البطن، وعسر البلع والفواق، نتيجة لضغط المعدة والمريء والعصب الحجابي على التوالي. ^{[ 4 ]}

أي عملية تؤدي إلى إصابة أو التهاب غشاء التامور، أو تعيق التصريف اللمفاوي السليم للسائل من تجويف التامور، تؤدي إلى تراكم السوائل. ^{[ 4 ]} يمكن ملاحظة الانصباب التاموري لدى جميع سكان العالم، إلا أن السبب الرئيسي له قد تغير بمرور الوقت، ويختلف باختلاف العمر والموقع الجغرافي والأمراض المصاحبة لدى السكان المعنيين. ^{[ 2 ]} من بين الأسباب العديدة للانصباب التاموري، تُعد الأسباب الالتهابية والمعدية والورمية والرضية من أبرزها. يمكن تصنيف هذه الأسباب إلى فئات مختلفة، ولكن أسهل طريقة لفهمها هي تقسيمها إلى التهابية وغير التهابية.

تعتمد كمية السائل المخزنة في غشاء التامور في أي وقت على التوازن بين إنتاجه وإعادة امتصاصه. وقد أظهرت الدراسات أن معظم السائل المتراكم في غشاء التامور يأتي من ترشيح البلازما في الشعيرات الدموية فوق التامور، وكمية قليلة من عضلة القلب، بينما يتم تصريف معظم السائل عبر الشعيرات اللمفاوية الجدارية. ^{[ 3 ]} عادةً ما ينتج الانصباب التاموري عن خلل في التوازن بين هاتين العمليتين، أو عن خلل بنيوي يسمح بدخول كمية زائدة من السائل إلى تجويف التامور. ^{[ 3 ]} ونظرًا لمحدودية المساحة التشريحية في تجويف التامور، ومحدودية مرونة غشاء التامور، فإن تراكم السائل بما يتجاوز الكمية الطبيعية يؤدي إلى زيادة الضغط داخل التامور، مما قد يؤثر سلبًا على وظيفة القلب .

يُطلق على الانصباب التأموري الذي يُسبب ضغطًا كافيًا للتأثير سلبًا على وظيفة القلب اسم انضغاط القلب . ^{[ 1 ]} قد يُسبب الانصباب التأموري انضغاط القلب في الحالات الحادة بكمية سائل لا تتجاوز 150 مل. أما في الحالات المزمنة، فقد يتراكم السائل حتى 2 لتر قبل أن يُسبب الانصباب انضغاط القلب. ويعود السبب في ذلك إلى مرونة غشاء التامور. فعندما يمتلئ التجويف بالسائل بسرعة، لا يستطيع غشاء التامور التمدد بسرعة، ولكن في حالات الانصباب المزمن، يُتيح التراكم التدريجي للسائل لغشاء التامور وقتًا كافيًا للتكيف والتمدد مع ازدياد مستويات السائل. ^{[ 2 ]}

قد لا تظهر على المرضى المصابين بانصباب التامور أعراضٌ غير طبيعية في الفحص السريري، ولكنهم غالبًا ما يُعانون من تسرع القلب ، وضعف في أصوات القلب، وتسرع التنفس . ^{[ 5 ]} ومن العلامات السريرية المميزة لانصباب التامور: خفوت صوت القرع، وأصوات تنفس قصبية، وصوت إيغوفوني فوق الزاوية السفلية للكتف الأيسر. تُعرف هذه الظاهرة بعلامة إيوارت، وهي ناتجة عن انضغاط قاعدة الرئة اليسرى. ^{[ 2 ]}

قد يُظهر المرضى المشتبه بإصابتهم بانصباب التامور علامات حيوية غير طبيعية، وما يُعرف تقليديًا بثلاثية بيك ، والتي تتكون من انخفاض ضغط الدم، وانتفاخ الوريد الوداجي، وخفوت أصوات القلب. على الرغم من أن هذه هي العلامات الكلاسيكية، إلا أن ظهورها مجتمعة لا يحدث إلا لدى نسبة قليلة من المرضى. ^{[ 1 ]} كما قد يخضع المرضى الذين يعانون من انصباب التامور لتقييم النبض المتناقض . النبض المتناقض هو ظاهرة ينخفض ​​فيها ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10 ملم زئبق أو أكثر أثناء الشهيق. في حالة انصباب التامور، يكون الضغط داخل التامور أعلى بكثير، مما يقلل من امتثال حجرات القلب (قدرتها على التمدد/التكيف مع تغيرات الحجم). أثناء الشهيق، يزداد امتلاء البطين الأيمن، مما يؤدي إلى بروز الحاجز بين البطينين باتجاه البطين الأيسر، وبالتالي انخفاض امتلاء البطين الأيسر، وانخفاض حجم الضربة القلبية، وانخفاض ضغط الدم الانقباضي. ^{[ 2 ]}

الامتحانات

قد لا تظهر أعراض على بعض المرضى المصابين بانصباب التامور، وقد يُكتشف المرض مصادفةً أثناء تصوير أمراض أخرى. أما المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس أو ألم في الصدر، فتشمل التشخيصات التفريقية لديهم نطاقًا واسعًا ، وقد يكون من الضروري استبعاد أسباب أخرى مثل احتشاء عضلة القلب ، والانسداد الرئوي ، واسترواح الصدر ، والتهاب التامور الحاد، والالتهاب الرئوي، وتمزق المريء. ^{[ 2 ]} تشمل الفحوصات الأولية تخطيط كهربية القلب (ECG) وتصوير الصدر بالأشعة السينية.

صورة الصدر بالأشعة السينية: غير نوعية وقد لا تساعد في تحديد الانصباب التأموري، ولكن الانصباب المزمن الكبير جدًا قد يظهر على شكل "علامة زجاجة الماء" في صورة الأشعة السينية، والتي تحدث عندما يتضخم ظل القلب والتأمور ويأخذ شكل قارورة أو زجاجة ماء. ^{[ 2 ]} كما أن صورة الصدر بالأشعة السينية مفيدة في استبعاد استرواح الصدر والالتهاب الرئوي وتمزق المريء.

قد يُظهر تخطيط كهربية القلب (ECG) تسرعًا جيبيًا ، وانخفاضًا في جهد مركب QRS، بالإضافة إلى التناوب الكهربائي . ^{[ 2 ]} نتيجة لتراكم السوائل حول القلب، يكون القلب أبعد عن أقطاب الصدر، مما يؤدي إلى انخفاض جهد مركب QRS. يشير التناوب الكهربائي إلى التغير الصاعد والهابط في سعة مركب QRS مع كل نبضة بسبب تأرجح القلب في السائل (كما هو موضح في صورة الموجات فوق الصوتية في المقدمة). ^{[ 1 ]} ينبغي أن تُثير هذه النتائج الثلاثة مجتمعةً الشك في احتمال حدوث عدم استقرار ديناميكي دموي وشيك مرتبط بانصباب التامور.

تخطيط صدى القلب (الموجات فوق الصوتية): عند الاشتباه بوجود انصباب تأموري، يؤكد تخطيط صدى القلب عادةً التشخيص، ويتيح تقييم حجم الانصباب وموقعه وعلامات عدم استقرار الدورة الدموية. ^{[ 4 ]} عادةً ما يكون تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) كافيًا لتقييم الانصباب التأموري، وقد يساعد أيضًا في التمييز بينه وبين الانصباب الجنبي واحتشاء عضلة القلب. تظهر معظم الانصبابات التأمورية كمنطقة عديمة الصدى (سوداء أو بدون صدى) بين الغشاء الحشوي والغشاء الجداري. ^{[ 1 ]} أما الانصبابات المعقدة أو الخبيثة فتكون أكثر تباينًا في المظهر، أي أنها قد تظهر اختلافات في الصدى عند التصوير بالموجات فوق الصوتية. ^{[ 5 ]} يمكن لتخطيط صدى القلب عبر الصدر أيضًا التمييز بين الانصبابات التأمورية بناءً على حجمها. على الرغم من صعوبة تحديد تصنيفات الحجم بدقة نظرًا لاختلافها بين المؤسسات الطبية، إلا أنها غالبًا ما تكون كما يلي: صغير (<10)، متوسط ​​(10-20)، كبير (>20). ^{[ 5 ]} يُعدّ تخطيط صدى القلب ضروريًا بشكل عاجل للتقييم عند وجود مخاوف بشأن اضطراب الدورة الدموية، أو وجود انصباب سريع التطور، أو تاريخ من جراحة/إجراءات قلبية حديثة. ^{[ 1 ]}

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب: يُساعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) في تحديد موقع الانصباب وتحديد كميته، خاصةً في حالة الانصباب الموضعي (انصباب محصور في منطقة واحدة). ^{[ 12 ]} كما يُساعد التصوير المقطعي المحوسب في تقييم أمراض غشاء التامور (تضخم غشاء التامور، التهاب التامور الانقباضي، التهاب التامور المصاحب للأورام الخبيثة). ^{[ 1 ]} بينما يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب للمرضى الذين لديهم نتائج غير واضحة في تخطيط صدى القلب، ولتقييم التهاب غشاء التامور، خاصةً للمرضى الذين يستمر لديهم الالتهاب رغم العلاج. ^{[ 5 ]} ويمكن أيضًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة المستمرة للمرضى.

بزل التأمور : هو إجراء يتم فيه سحب سائل من تجويف التأمور باستخدام إبرة وقسطرة. يُستخدم هذا الإجراء لتحليل السائل، والأهم من ذلك أنه يُخفف الأعراض، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب في الدورة الدموية. يُجرى بزل التأمور عادةً بتوجيه من تخطيط صدى القلب لتحديد الموقع الدقيق للانصباب وموقع البزل الأمثل لتقليل خطر حدوث مضاعفات. ^{[ 5 ]} بعد الإجراء، يُحلل السائل المسحوب من حيث المظهر العام (اللون، القوام، وجود الدم)، وعدد الخلايا، وتركيز الجلوكوز والبروتين والمكونات الخلوية الأخرى (مثل نازعة هيدروجين اللاكتات ). ^{[ 13 ]} قد يُرسل السائل أيضًا لإجراء صبغة غرام، أو صبغة مقاومة للأحماض، أو زراعة في حال وجود اشتباه قوي في سبب معدي. ^{[ 1 ]} كما يمكن فحص السوائل الدموية بحثًا عن خلايا خبيثة. ^{[ 13 ]}

قد ينتج عن تحليل السوائل ما يلي:

• الانصباب الترشحي: بسبب أسباب غير التهابية ( قصور القلب الاحتقاني ، الوذمة المخاطية ، المتلازمة الكلوية )
• الانصباب النضحي : أسباب التهابية أو خبيثة ( السل ، انتشار من الدبيلة ، النقائل السرطانية )
• الانصباب النزفي : تركيز عالٍ للدم (الصدمة، تمزق الأوعية الدموية، الانصباب الخبيث)

• 
  أظهرت الأشعة المقطعية وجود انصباب تأموري
• 
  انصباب تأموري كبير عديم الصدى (أسود) كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية. السهم المغلق: القلب، السهم المفتوح: الانصباب
• 
  انصباب التامور ناتج عن ورم خبيث. لاحظ تضخم القلب وسرطان الرئة الأولي في الفص العلوي الأيمن.
• 
  بزل التأمور: شفط السائل المتسرب من الانصباب الدموي

يعتمد العلاج على السبب الكامن وشدة قصور القلب. ^{[ 1 ]} على سبيل المثال، قد يستفيد الانصباب التأموري الناتج عن أمراض المناعة الذاتية من الأدوية المضادة للالتهابات. عادةً ما يزول الانصباب التأموري الناتج عن عدوى فيروسية في غضون أسابيع قليلة دون أي علاج. ^{[ 8 ]} لا تتطلب الانصبابات التأمورية الصغيرة التي لا تظهر عليها أعراض أي علاج، ويمكن مراقبتها بفحوصات الموجات فوق الصوتية المتكررة. ^{[ 2 ]} إذا كان الانصباب يؤثر على وظيفة القلب ويسبب انضغاط القلب، فسيلزم تصريفه. ^{[ 1 ]} يمكن تصريف السائل عن طريق بزل التأمور بالإبرة كما ذُكر أعلاه، أو عن طريق إجراءات جراحية، مثل فتحة في التأمور . ^{[ 2 ]} يعتمد التدخل المستخدم على سبب الانصباب التأموري والحالة السريرية للمريض.

يُعدّ بزل التأمور الخيار العلاجي الأمثل للمرضى غير المستقرين، إذ يُمكن إجراؤه بجانب سرير المريض وفي الوقت المناسب. ^{[ 4 ]} غالبًا ما يُترك أنبوب التصريف في مكانه لمدة 24 ساعة أو أكثر لتقييم تراكم السوائل مجددًا، وكذلك لاستمرار عملية التصريف. ^{[ 4 ]} كما يُعطى المرضى المصابون بانصباب التامور سوائل وريدية و/أو أدوية رافعة للضغط لزيادة ضغط الدم الجهازي والنتاج القلبي. ^{[ 1 ]}

لكن في حالات الانصباب الموضعي أو الخبيث، قد يكون التدخل الجراحي ضروريًا. ويتم ذلك غالبًا عن طريق شق غشاء التامور وإنشاء نافذة تامورية ^{[ 1 ].} توفر هذه النافذة مسارًا لتصريف السائل مباشرةً إلى تجويف الصدر، مما يمنع حدوث انصباب تأموري لاحقًا. في حالات الانصباب الموضعي، قد يصعب الوصول الآمن لإجراء بزل التامور، لذا يُفضل التدخل الجراحي. أما في حالات الانصباب الخبيث، فإن ارتفاع احتمالية تكرار تراكم السوائل هو السبب الرئيسي للتدخل الجراحي ^{[ 4 ]} . لا يُفضل بزل التامور كخيار علاجي في حالات الانصباب المزمن نظرًا لخطر العدوى.

يختلف مآل المريض المصاب بانصباب التامور تبعًا للسبب الكامن، وشدة تجمع السائل، وسرعة تراكمه، وخيارات العلاج المختارة. فعلى سبيل المثال، إذا عانى المريض من مضاعفات ناتجة عن السائل، مثل الانصباب التاموري المذكور سابقًا، فمن المتوقع أن تتحسن الأعراض مع تصريف السائل. ^{[ 14 ]} أما الانصبابات الصغيرة أو بطيئة التطور، سواء كانت مجهولة السبب أو فيروسية، فغالبًا ما يتحملها المريض جيدًا، وقد تزول من تلقاء نفسها بمرور الوقت. ^{[ 15 ]} وترتبط هذه الحالات بنتائج أفضل لأن قلة السائل تعني تقليل الجهد المبذول على القلب. في حال وجود انصباب تاموري، يكون خطر الوفاة بعد بزل التامور منخفضًا، ولكنه يزداد في حال وجود انفصال كهروميكانيكي. ^{[ 16 ]} ويحدث هذا عندما يكون النشاط الكهربائي للقلب موجودًا، ولكن نتاج القلب أو انقباضه يكون غائبًا.

بشكل عام، يرتبط معدل الإصابة بالأمراض والوفيات ارتباطًا أوثق بالمرض/السبب الجهازي الكامن منه بالانصباب التأموري نفسه. تشير الدراسات إلى أنه في حال كان الانصباب مجهول السبب، أو كبيرًا (أكبر من 2 سم)، أو مزمنًا (أكثر من 3 أشهر)، أو بدون أعراض، فإن التشخيص يكون أفضل ويكون الانصباب حميدًا على الأرجح. ^{[ 17 ]} وبالمثل، فإن احتمال تراكم السائل مرة أخرى أو تكراره يعتمد أيضًا على السبب الأصلي. فإذا كان السبب ورمًا خبيثًا/سرطانًا، فإن معدل تكرار الانصباب التأموري يكون أعلى بكثير، لا سيما في حالات سرطان الرئة. ^{[ 18 ]} كما تعتمد نسب البقاء على قيد الحياة بعد الانصباب التأموري بشكل كبير على السبب الأصلي، حيث تكون معدلات الوفيات للأسباب مجهولة السبب أقل بكثير من معدلات الوفيات للأسباب الخبيثة. ^{[ 18 ]}