الموت السريري

الموت السريري هو المصطلح الطبي لتوقف الدورة الدموية والتنفس، وهما العاملان الضروريان لاستمرار حياة الإنسان والعديد من الكائنات الحية الأخرى. ^{[ 1 ]} يحدث الموت السريري عندما يتوقف القلب عن النبض بإيقاع منتظم، وهي حالة تُعرف باسم السكتة القلبية . ويُستخدم هذا المصطلح أحيانًا في أبحاث الإنعاش.

لطالما كان توقف الدورة الدموية حالةً لا رجعة فيها في معظم الحالات. قبل اختراع الإنعاش القلبي الرئوي ، وإزالة الرجفان ، وحقن الإبينفرين ، وغيرها من العلاجات في القرن العشرين، كان يُعتبر غياب الدورة الدموية (والوظائف الحيوية المرتبطة بها) التعريف الرسمي للموت . ومع ظهور هذه الاستراتيجيات، أصبح يُطلق على توقف القلب اسم الموت السريري بدلاً من الموت فحسب ، وذلك ليعكس إمكانية الإنعاش بعد توقف القلب.

عند بداية الموت السريري، يفقد الحيوان وعيه في غضون ثوانٍ معدودة، وفي الكلاب، لوحظ توقف النشاط الدماغي القابل للقياس خلال 20 إلى 40 ثانية. ^{[ 2 ]} قد يحدث لهث غير منتظم خلال هذه الفترة المبكرة، وقد يخطئ المسعفون أحيانًا في اعتباره علامة على عدم الحاجة إلى الإنعاش القلبي الرئوي. ^{[ 3 ]} خلال الموت السريري، تتراكم في جميع أنسجة وأعضاء الجسم تدريجيًا إصابة تُسمى الإصابة الإقفارية .

تستطيع معظم أنسجة وأعضاء الجسم البقاء على قيد الحياة بعد الموت السريري لفترات طويلة. يمكن إيقاف الدورة الدموية في جميع أنحاء الجسم أسفل القلب لمدة لا تقل عن 30 دقيقة، مع اعتبار إصابة الحبل الشوكي عاملاً مُحدداً. ^{[ 4 ]} يمكن إعادة توصيل الأطراف المبتورة بنجاح بعد 6 ساعات من انقطاع الدورة الدموية في درجات حرارة دافئة. يمكن للعظام والأوتار والجلد البقاء على قيد الحياة لمدة تصل إلى 8 إلى 12 ساعة. ^{[ 5 ]}

مع ذلك، يبدو أن الدماغ يتراكم فيه الضرر الإقفاري أسرع من أي عضو آخر. وبدون علاج خاص بعد استئناف الدورة الدموية، فإن التعافي الكامل للدماغ بعد أكثر من 3 دقائق من الموت السريري عند درجة حرارة الجسم الطبيعية نادر الحدوث. ^{[ 6 ] [ 7 ]} عادةً ما يحدث تلف في الدماغ أو موت دماغي لاحق بعد فترات أطول من الموت السريري حتى لو تم استئناف نبض القلب واستعادة الدورة الدموية بنجاح. لذلك، يُعد تلف الدماغ العامل المحدد الرئيسي للتعافي من الموت السريري.

على الرغم من أن فقدان الوظيفة يحدث بشكل شبه فوري، إلا أنه لا توجد مدة محددة للموت السريري يموت عندها الدماغ المتوقف عن العمل بشكل واضح. تُصاب الخلايا الأكثر عرضة للخطر في الدماغ، وهي خلايا CA1 في الحصين ، بإصابة قاتلة في غضون 10 دقائق فقط من انقطاع الأكسجين. ومع ذلك، لا تموت الخلايا المصابة فعليًا إلا بعد ساعات من الإنعاش. ^{[ 8 ]} يمكن منع هذا الموت المتأخر في المختبر عن طريق علاج دوائي بسيط حتى بعد 20 دقيقة من انقطاع الأكسجين. ^{[ 9 ]} في مناطق أخرى من الدماغ، تم استخلاص خلايا عصبية بشرية قابلة للحياة وزراعتها في المختبر بعد ساعات من الموت السريري. ^{[ 10 ]} من المعروف الآن أن فشل الدماغ بعد الموت السريري ناتج عن سلسلة معقدة من العمليات تُسمى إصابة إعادة التروية ، والتي تحدث بعد استعادة الدورة الدموية، وخاصة العمليات التي تتداخل مع الدورة الدموية خلال فترة التعافي. ^{[ 11 ]} يُعد التحكم في هذه العمليات موضوعًا لبحوث مستمرة.

في عام ١٩٩٠، اكتشف مختبر رائد الإنعاش بيتر سافار أن خفض درجة حرارة الجسم بمقدار ثلاث درجات مئوية بعد إعادة تنشيط الدورة الدموية يمكن أن يضاعف فترة التعافي من الموت السريري دون تلف دماغي من ٥ دقائق إلى ١٠ دقائق. وقد بدأت تقنية خفض درجة حرارة الجسم المُستحثة هذه تُستخدم في طب الطوارئ. ^{[ ١٢ ] [ ١٣ ]} وقد وُجد أن الجمع بين خفض درجة حرارة الجسم بشكل طفيف، وخفض تركيز خلايا الدم، ورفع ضغط الدم بعد الإنعاش فعال بشكل خاص ، مما يسمح بتعافي الكلاب بعد ١٢ دقيقة من الموت السريري عند درجة حرارة الجسم الطبيعية مع عدم وجود إصابة دماغية تُذكر. ^{[ ١٤ ] [ ١٥ ]} كما أُفيد أن إضافة بروتوكول علاج دوائي يسمح بتعافي الكلاب بعد ١٦ دقيقة من الموت السريري عند درجة حرارة الجسم الطبيعية دون أي إصابة دماغية دائمة. ^{[ ١٦ ]} في حين أن العلاج بالتبريد وحده سمح بالتعافي بعد ١٧ دقيقة من الموت السريري عند درجة حرارة طبيعية، ولكن مع وجود إصابة دماغية. ^{[ ١٧ ]} 

في ظل ظروف المختبر ودرجة حرارة الجسم الطبيعية، فإن أطول فترة نجاة من الموت السريري لقطة (بعد توقف الدورة الدموية الكامل) مع عودة وظائف الدماغ في نهاية المطاف هي ساعة واحدة. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

_يؤدي خفض درجة حرارة الجسم، أو ما يُعرف بالتبريد العلاجي ، أثناء الموت السريري إلى إبطاء معدل تراكم الإصابات، وإطالة الفترة الزمنية التي يمكن خلالها النجاة من الموت السريري. ويمكن تقدير انخفاض معدل الإصابات بقاعدة Q10 ، التي تنص على أن معدل التفاعلات الكيميائية الحيوية ينخفض ​​بمقدار النصف لكل  انخفاض في درجة الحرارة بمقدار 10 درجات مئوية. ونتيجة لذلك، قد يتمكن البشر أحيانًا من النجاة من فترات موت سريري تتجاوز ساعة واحدة عند درجات حرارة أقل من 20  درجة مئوية. ^{[ 20 ]} ويتحسن التشخيص إذا كان الموت السريري ناتجًا عن التبريد بدلًا من حدوثه قبل الموت السريري؛ ففي عام 1999، أمضت السويدية آنا باغينهولم، البالغة من العمر 29 عامًا ، 80 دقيقة محاصرة في الجليد، ونجت مع تعافٍ شبه كامل من  درجة حرارة جسم أساسية بلغت 13.7 درجة مئوية. ويُقال في طب الطوارئ: "لا أحد يموت حتى يصبح دافئًا ومات". ^{[ 21 ]} وفي الدراسات التي أُجريت على الحيوانات، يمكن النجاة من الموت السريري لمدة تصل إلى ثلاث ساعات عند درجات حرارة تقارب  الصفر المئوي. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

يهدف الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) أثناء توقف القلب، في الوضع الأمثل، إلى عكس حالة الموت السريري عن طريق استعادة الدورة الدموية والتنفس. ومع ذلك، يوجد تباين كبير في فعالية الإنعاش القلبي الرئوي لهذا الغرض. يكون ضغط الدم منخفضًا جدًا أثناء الإنعاش القلبي الرئوي اليدوي، ^{[ 24 ]} مما يؤدي إلى زيادة متوسط ​​البقاء على قيد الحياة بمقدار عشر دقائق فقط. ^{[ 25 ]} ومع ذلك، توجد حالات لمرضى يستعيدون وعيهم أثناء الإنعاش القلبي الرئوي بينما لا يزالون في حالة توقف كامل للقلب. ^{[ 26 ]} في غياب مراقبة وظائف الدماغ أو عودة الوعي بشكل واضح، تكون الحالة العصبية للمرضى الذين يخضعون للإنعاش القلبي الرئوي غير مؤكدة بطبيعتها. فهي تقع في مكان ما بين حالة الموت السريري وحالة الأداء الطبيعي.

لا يُعتبر المرضى الذين يتلقون الدعم بوسائل تضمن استمرار تدفق الدم والأكسجين بشكل كافٍ للحفاظ على حياتهم أثناء توقف القلب والتنفس، مثل المجازة القلبية الرئوية ، في حالة موت سريري. فجميع أجزاء الجسم، باستثناء القلب والرئتين، تستمر في العمل بشكل طبيعي. ولا يحدث الموت السريري إلا عند إيقاف تشغيل الأجهزة التي توفر الدعم الوحيد للدورة الدموية، مما يترك المريض في حالة توقف الدورة الدموية.

تتطلب بعض العمليات الجراحية لعلاج تمدد الأوعية الدموية الدماغية أو عيوب قوس الأبهر إيقاف الدورة الدموية أثناء إجراء الإصلاحات. يُطلق على هذا التحفيز المؤقت المتعمد للموت السريري اسم توقف الدورة الدموية . ويتم إجراؤه عادةً عن طريق خفض درجة حرارة الجسم إلى ما بين 18  و20  درجة مئوية (64 و68  درجة فهرنهايت) وإيقاف القلب والرئتين. تُسمى هذه الحالة بتوقف الدورة الدموية الناتج عن انخفاض حرارة الجسم الشديد . عند هذه الدرجات المنخفضة، يستطيع معظم المرضى تحمل حالة الموت السريري لمدة تصل إلى 30 دقيقة دون التعرض لإصابة دماغية خطيرة. ^{[ 27 ]} من الممكن إجراء عمليات جراحية لفترات أطول عند درجات حرارة أقل، ولكن لم يتم إثبات جدوى هذه العمليات لفترات أطول بعد. ^{[ 28 ]}

كما تم اقتراح الموت السريري المتحكم به كعلاج للصدمات الناتجة عن النزيف الحاد لإتاحة الوقت لإجراء الإصلاح الجراحي. ^{[ 29 ]}

كان يُعتقد تاريخياً أن الموت حدثٌ يتزامن مع بداية الموت السريري. أما الآن، فقد بات من المفهوم أن الموت سلسلة من الأحداث الجسدية، وليس حدثاً واحداً، وأن تحديد الموت الدائم يعتمد على عوامل أخرى تتجاوز مجرد توقف التنفس ونبض القلب. ^{[ 11 ]}

تُعامل الوفاة السريرية التي تحدث بشكل غير متوقع كحالة طوارئ طبية. ويتم البدء بالإنعاش القلبي الرئوي . في مستشفيات الولايات المتحدة، يُعلن عن حالة طوارئ قلبية (Code Blue) وتُستخدم إجراءات دعم الحياة القلبية المتقدمة لمحاولة إعادة نبض القلب إلى وضعه الطبيعي. تستمر هذه المحاولة حتى تتم إعادة نبض القلب، أو حتى يقرر الطبيب أن استمرار المحاولات غير مجدٍ وأن الشفاء مستحيل. في هذه الحالة، يُعلن الطبيب الوفاة قانونيًا وتتوقف محاولات الإنعاش.

إذا كان من المتوقع حدوث الوفاة السريرية نتيجة لمرض عضال أو سحب الرعاية الداعمة، فغالبًا ما يُصدر أمر بعدم الإنعاش (DNR) أو ما يُعرف بـ"عدم الإنعاش القلبي الرئوي". وهذا يعني عدم بذل أي محاولات للإنعاش، ويجوز للطبيب أو الممرض إعلان الوفاة القانونية عند بدء الوفاة السريرية.

يمكن إعلان وفاة المريض قانونيًا دون حدوث الوفاة السريرية ، إذا كان قلبه ورئتاه تعملان . مع ذلك، ترددت بعض المحاكم في فرض هذا القرار بسبب اعتراضات أفراد الأسرة الدينية، كما في قضية جيسي كوتشين . ^{[ 30 ]} وأثيرت قضايا مماثلة في قضية مردخاي دوف برودي، لكن الطفل توفي قبل أن تتمكن المحكمة من البت في الأمر. ^{[ 31 ]} في المقابل، في قضية مارليز مونيوز ، رفض أحد المستشفيات فصل أجهزة الإنعاش عن امرأة مصابة بموت دماغي لمدة شهرين تقريبًا، رغم طلبات زوجها، لأنها كانت حاملًا . ^{[ 32 ]}