الدفع المشترك

تُعرف المساهمة الذاتية للمريض بأنها حصة المريض من تكلفة السلع أو الخدمات المقدمة، بينما تتكفل شركة التأمين الصحي التابعة له بدفع الحصة الأخرى. عادةً ما تُدفع المساهمة الذاتية للمريض مباشرةً إلى مقدم الخدمة، ولكن بالنسبة لمرضى برنامج Medicare Part D المسجلين في خطة دفع وصفات Medicare، والتي بدأت في 1 يناير 2025، تُدفع هذه المساهمة بشكل غير مباشر من خلال شركة التأمين الصحي الخاصة بهم.

قد يُحدد هذا النوع من التأمين في وثيقة التأمين ، ويدفعه المؤمَّن عليه في كل مرة يتلقى فيها خدمة طبية . وهو من الناحية الفنية شكل من أشكال التأمين التكميلي ، ولكنه يُعرَّف بشكل مختلف في التأمين الصحي، حيث يُمثل التأمين التكميلي نسبة مئوية تُدفع بعد خصم المبلغ المُقتطع، وذلك حتى حد معين. ويجب دفعه قبل استحقاق أي استحقاقات من وثيقة التأمين. ولا تُساهم المدفوعات المشتركة عادةً في الحد الأقصى للمدفوعات النقدية المباشرة ، بينما تُساهم مدفوعات التأمين التكميلي في ذلك. ^{[ 1 ]}

تستخدم شركات التأمين نظام الدفع المشترك لتقاسم تكاليف الرعاية الصحية بهدف الحد من المخاطر الأخلاقية . قد يمثل هذا النظام جزءًا صغيرًا من التكلفة الفعلية للخدمة الطبية، ولكنه يهدف إلى ردع الناس عن طلب الرعاية الطبية غير الضرورية، مثل علاج نزلات البرد . في الأنظمة الصحية التي تقل فيها الأسعار عن مستوى توازن السوق ، حيث تُستخدم قوائم الانتظار كأداة لترشيد الإنفاق، ^{[ 2 ]} يمكن أن يساهم نظام الدفع المشترك في تقليل تكلفة قوائم الانتظار على مستوى الرفاهية. ^{[ 3 ]}

ومع ذلك، قد يؤدي دفع مبلغ معين كجزء من تكلفة العلاج إلى تثبيط الناس عن طلب الرعاية الطبية اللازمة، وقد يؤدي ارتفاع قيمة هذا المبلغ إلى عدم استخدام الخدمات الطبية الأساسية والوصفات الطبية.

بدأ نظام الرعاية الصحية الألماني بتطبيق نظام الدفع المشترك في أواخر التسعينيات في محاولة للحد من الإفراط في استخدام الخدمات الصحية والسيطرة على التكاليف. يدفع المشتركون في التأمين الصحي العام ممن تزيد أعمارهم عن 18 عامًا مبالغ مشاركة في تكاليف بعض الأدوية والإجراءات العلاجية والأجهزة الطبية، مثل العلاج الطبيعي وأجهزة السمع، بحد أقصى 2% من إجمالي دخل الأسرة السنوي. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة، فيبلغ حد المشاركة 1%، شاملًا أي معالين يعيشون معهم. انخفض متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفيات في ألمانيا في السنوات الأخيرة من 14 يومًا إلى 9 أيام، وهي مدة لا تزال أطول بكثير من متوسط ​​مدة الإقامة في الولايات المتحدة (من 5 إلى 6 أيام). ^{[ 4 ] [ 5 ]} ويعود هذا الاختلاف جزئيًا إلى أن تعويضات المستشفيات تعتمد بشكل أساسي على عدد أيام الإقامة في المستشفى، وليس على الإجراءات الطبية أو تشخيص المريض. ارتفعت تكاليف الأدوية بشكل كبير، بنسبة تقارب 60% خلال الفترة من 1991 إلى 2005. وعلى الرغم من محاولات ضبط التكاليف، ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الإجمالية إلى 10.7% من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2005، وهي نسبة مماثلة لما هو عليه الحال في دول أوروبا الغربية الأخرى، ولكنها أقل بكثير مما يُنفق في الولايات المتحدة (حوالي 16% من الناتج المحلي الإجمالي). ^{[ 6 ]} ومع ذلك، وبعد أن أظهرت دراسات بحثية أجراها معهد أبحاث مستقبل العمل (Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit) عدم فعالية نظام الدفع المشترك في الحد من زيارات الأطباء ، صوّت البرلمان الألماني (البوندستاغ) ضده في عام 2012.

تُحدد بعض شركات التأمين نسبة المساهمة في تكلفة الأدوية غير الجنيسة أعلى من تلك الخاصة بالأدوية الجنيسة . وفي بعض الأحيان، إذا انخفض سعر دواء غير جنيس، توافق شركات التأمين على تصنيفه كدواء جنيس لأغراض المساهمة في التكلفة (كما حدث مع سيمفاستاتين ). تتمتع شركات الأدوية باحتكار طويل الأمد (غالبًا 20 عامًا أو أكثر) لدواء ما كعلامة تجارية ، ولا يمكن إنتاجه كدواء جنيس لأسباب تتعلق ببراءات الاختراع . ومع ذلك، يُستنفد جزء كبير من هذه المدة خلال الأبحاث ما قبل السريرية والسريرية . ^{[ 7 ]}

للتخفيف من أعباء التكاليف المرتفعة للأدوية ذات العلامات التجارية، تقدم بعض شركات الأدوية قسائم خصم أو برامج مؤقتة مدعومة لتخفيض التكاليف لمدة تتراوح بين شهرين واثني عشر شهرًا. بعد ذلك، إذا استمر المريض في تناول الدواء ذي العلامة التجارية، فقد تسحب شركات الأدوية هذا الخيار وتطلب منه دفع كامل المبلغ. في حال عدم توفر دواء بديل، يضطر المريض إما إلى استخدام الدواء ذي التكاليف المرتفعة، أو عدم تناول أي دواء والتعايش مع تبعات عدم العلاج.