التوسيع والإخلاء

يُعدّ الإجهاض المُستحثّ بعد الثلث الأول من الحمل نادرًا. وقد سُجّلت حوالي 930,000 حالة إجهاض في الولايات المتحدة عام 2020، منها 492,000 حالة إجهاض دوائي. ^{[ 10 ]} وتُجرى أقل من 10% من جميع عمليات الإجهاض في الولايات المتحدة بعد الأسبوع الثالث عشر من الحمل، بينما تُجرى نسبة تزيد قليلًا عن 1% بعد الأسبوع الحادي والعشرين من الحمل. ^{[ 11 ]} وفي الولايات المتحدة، تُجرى 95-99% من عمليات الإجهاض بعد الثلث الأول من الحمل جراحيًا عن طريق التوسيع والإخلاء. ^{[ 11 ]}

قد يتأخر إجراء الإجهاض للنساء اللواتي لا تتوفر لديهن خدمات إجهاض ميسورة التكلفة في منطقتهن، أو اللواتي يواجهن قيودًا قانونية تحول دون حصولهن على الإجهاض المرغوب فيه، بعد اتخاذهن قرار إنهاء الحمل. وعند تأخير الإجهاض، قد يكون من الضروري إجراء عملية توسيع وكحت الرحم. ^{[ 12 ]} ومن العوامل الأخرى التي غالبًا ما تؤدي إلى الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل: تأخر إجراء اختبار الحمل، أو وجود عوائق تتعلق بالتأمين أو التمويل، أو تأخر إحالة مقدم الرعاية الصحية. ^{[ 13 ]}

يمكن النظر في الإجهاض في حالات التشوهات الخلقية، بما في ذلك اختلالات الصيغة الصبغية الوراثية والتشوهات التشريحية، خاصةً أنها قد لا تُكتشف إلا في الثلث الثاني من الحمل. ^{[ 14 ] [ 13 ]} تشمل المؤشرات الطبية الأخرى للإجهاض في الثلث الثاني من الحمل تسمم الحمل الشديد أو تمزق الأغشية الباكر قبل بلوغ الجنين عمرًا قابلاً للحياة. ^{[ 13 ]}

يمكن اللجوء إلى التوسيع والكشط لعلاج الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل في حال توفر مقدمي رعاية صحية مؤهلين. ^{[ 9 ]} تفضل بعض النساء التوسيع والكشط على تحريض المخاض في حالات فقدان الحمل في الثلث الثاني، إما لأنه إجراء جراحي مُجدول، مما يوفر إمكانية التنبؤ بمآل الحالة مقارنةً بتحريض المخاض، أو لأنهن يجدنه أسهل نفسيًا من الولادة الطبيعية. تكون مخاطر المضاعفات الصحية للأم أثناء تحريض المخاض أعلى مقارنةً بالتوسيع والكشط. ^{[ 15 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد يتطلب الأمر إجراء توسيع وكشط لاحق لإزالة بقايا المشيمة بعد تحريض المخاض في حالة الإجهاض. ^{[ 15 ]} يوفر كل من تحريض المخاض والتوسيع والكشط خيار فحص الجنين والمشيمة. على الرغم من أن فقدان الحمل مؤلم نفسيًا، إلا أنه نادرًا ما تحدث مضاعفات طبية مرتبطة بتأخير قصير (أقل من أسبوع) في التدخل العلاجي. ^{[ 16 ]}

يُعدّ التوسيع والتفريغ خيارًا علاجيًا للحمل العنقودي ، خاصةً لمن يرغبن في الحفاظ على خصوبتهن. ويُجرى هذا الإجراء عادةً تحت توجيه الموجات فوق الصوتية بمجرد الاشتباه بوجود حمل عنقودي. ^{[ 17 ] [ 18 ]}

قبل إجراء العملية، يُنصح بتحضير عنق الرحم باستخدام موسعات تناضحية أو أدوية لتقليل خطر حدوث مضاعفات مثل تمزق عنق الرحم، ولتسهيل توسيع عنق الرحم أثناء العملية. ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 13 ]} على الرغم من عدم وجود إجماع حول أفضل طريقة لتحضير عنق الرحم من حيث السلامة وسهولة الإجراء، إلا أن أحد الشواغل الرئيسية هو تقليل خطر الولادة المبكرة . وقد نصح بعض الأطباء، أو على الأقل طالبوا بإجراء المزيد من الأبحاث حول سلامة إجراء توسيع عنق الرحم في نفس يوم الجراحة لبعض أو كل حالات الحمل في الثلث الثاني من الحمل. ويكمن القلق في أن إجراء التوسيع قبل الجراحة بفترة وجيزة قد يزيد من خطر الولادة المبكرة في حال استمرار الحمل بعد ذلك. ^{[ 21 ] [ 22 ]} مع ذلك، يُنصح بتحضير عنق الرحم ليوم واحد على الأقل لإجراء التوسيع والإجهاض بعد الأسبوع العشرين من الحمل، مع إمكانية التوسيع المتكرر لأكثر من يوم. ^{[ 23 ]} يمكن تحقيق التوسيع إما بالتوسيع التناضحي أو باستخدام ميزوبروستول ، على الرغم من أن التوسيع التناضحي باستخدام لاميناريا أو ديلابان هو المُوصى به. ^{[ 23 ]}

يُعطى معظم المرضى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لتسكين الألم. ويُحقن مخدر موضعي، مثل الليدوكائين، عادةً في عنق الرحم لتخفيف الألم أثناء العملية. ^{[ 24 ] [ 13 ] [ 25 ]} كما يُمكن استخدام التخدير الوريدي. ^{[ 26 ]} ويمكن استخدام التخدير العام حسب الحالة، إلا أنه غير مُفضّل لما يُضيفه من مخاطر تخديرية كبيرة للعملية. ^{[ 24 ] : 90-100}

قبل الإجراء مباشرة، يتم عادةً إعطاء المضادات الحيوية إما دوكسيسيكلين أو أزيثروميسين للوقاية من العدوى. ^{[ 13 ]}

لا يتطلب هذا الإجراء عادةً الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي. ^{[ 27 ]}

يتم إدخال منظار في المهبل للسماح برؤية عنق الرحم. إذا تم وضع موسعات تناضحية قبل الإجراء، يتم إزالتها. ^{[ 28 ]}

يمكن توسيع عنق الرحم بشكل أكبر باستخدام أدوات توسيع صلبة مثل موسعات هيغار وبرات (بدلاً من الموسعات الأسموزية). ^{[ 13 ]} يقلل التوسيع الكافي لعنق الرحم من خطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك إصابة عنق الرحم وانثقاب الرحم. ^{[ 22 ] [ 13 ]} تُزال محتويات الرحم باستخدام قنية لشفط محتوياته، ثم تُستخدم ملقط لإزالة أجزاء الجنين. ^{[ 29 ]} يضمن فحص الأنسجة إزالة الجنين بالكامل. يمكن إجراء العملية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية للمساعدة في رؤية تشريح الرحم والتأكد من إزالة جميع الأنسجة عند الانتهاء من العملية. ^{[ 24 ]} يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية مفيدًا لأنه يقلل من خطر انثقاب الرحم. ^{[ 30 ]}

تستغرق العملية عادةً أقل من نصف ساعة. ^{[ 31 ]}

لا يوجد إجماع على الاستخدام الروتيني للأدوية المحفزة لانقباض الرحم قبل أو بعد العمليات الجراحية . ورغم أن العديد من مقدمي الرعاية الصحية يستخدمون هذه الأدوية، إلا أنه لا يوجد دليل قاطع يدعم انخفاض خطر النزيف قبل الأسبوع العشرين من الحمل. ^{[ 13 ]}

تُجرى عملية التوسيع والكشط عادةً في العيادات الخارجية، ويمكن للمريضة العودة إلى منزلها بأمان في نفس اليوم بعد فترة نقاهة تحت الملاحظة، تتراوح من 45 دقيقة إلى عدة ساعات. وبشكل عام، تستطيع المرأة العودة إلى العمل في اليوم التالي. ^{[ 31 ]} كما يؤثر نوع التخدير المُعطى على مدة النقاهة المناسبة قبل الخروج من المستشفى. ونادرًا ما تكون هناك حاجة إلى مسكنات ألم مخدرة بعد العملية، ويُنصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لتسكين الألم في المنزل. وعادةً ما يكون التعافي من العملية سريعًا وغير معقد. ^{[ 28 ] : 174}

قد تعاني بعض النساء من إدرار الحليب بعد فقدان الحمل أو إنهائه في الثلث الثاني من الحمل. وتتوفر بيانات محدودة حول فعالية الأدوية المستخدمة لكبح إدرار الحليب. مع ذلك، وجدت إحدى التجارب السريرية العشوائية المضبوطة أن الكابيرجولين فعال في منع أعراض الثدي من احتقان وتسرب وألم بعد فقدان الحمل أو إنهائه في الثلث الثاني من الحمل. ^{[ 32 ]}

إذا تم إخراج الجنين سليماً، فإن الإجراء يُشار إليه باسم التوسيع والاستخراج السليمين من قبل الجمعية الطبية الأمريكية ، ^{[ 33 ]} ويُشار إليه باسم "التوسيع والإخلاء السليمين" من قبل المؤتمر الأمريكي لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG). ^{[ 34 ]}