الفطار الفطري

الفطار الفطري ، المعروف أيضاً بمتلازمة أليبير-بازين أو الورم الحبيبي الفطري ، ^{[ 1 ]} هو الشكل الأكثر شيوعاً من سرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدية . يصيب الجلد عادةً، ولكنه قد يتطور داخلياً مع مرور الوقت. تشمل الأعراض الطفح الجلدي، والأورام، والآفات الجلدية، والحكة.

على الرغم من أن السبب لا يزال غير واضح، إلا أن معظم الحالات ليست وراثية. وتُسجّل أغلب الحالات لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا، وهي أكثر شيوعًا بين الرجال منها بين النساء. وتشمل خيارات العلاج التعرض لأشعة الشمس، والأشعة فوق البنفسجية ، والكورتيكوستيرويدات الموضعية ، والعلاج الكيميائي ، والعلاج الإشعاعي .

تُصنَّف أعراض الفطار الفطري إلى ثلاث مراحل سريرية: مرحلة البقع، ومرحلة اللويحات، ومرحلة الأورام. ^{[ 2 ]} تتميز مرحلة البقع بظهور بقع مسطحة حمراء اللون بأحجام متفاوتة، وقد تبدو مجعدة. كما قد تبدو صفراء اللون لدى ذوي البشرة الداكنة. ^{[ 2 ]} تليها مرحلة اللويحات. ^{[ 3 ]} وتتميز بوجود آفات مرتفعة ذات لون بني محمر؛ أما في البشرة الداكنة، فقد تبدو اللويحات رمادية أو فضية. ^{[ 4 ]} تُعتبر كلتا المرحلتين، البقعة واللويحة، من المراحل المبكرة للفطار الفطري. ^{[ 3 ]} أما مرحلة الأورام، فتتميز عادةً بظهور كتل كبيرة غير منتظمة. ويمكن أن تتطور الأورام من اللويحات أو من الجلد الطبيعي في أي منطقة من الجسم، بما في ذلك الوجه والرأس. ^{[ 5 ]}

تتطور الأعراض تدريجيًا، حيث تتكون المراحل المبكرة من آفات تظهر على شكل بقع متقشرة. غالبًا ما تظهر هذه الآفات في البداية على جذع الجسم في مناطق نادرة التعرض للشمس، مثل الأرداف. ^{[ 2 ]} قد تبدأ هذه الآفات كبقع صغيرة غير ملحوظة، وقد تبقى دون تشخيص لمدة تصل إلى عشر سنوات. ^{[ 6 ]} يُعد نقص التصبغ (عندما يكون لون الجلد أفتح من المعتاد) في هذه الآفات أقل شيوعًا، ولكنه قد يُلاحظ لدى الأطفال والمراهقين و/أو ذوي البشرة الداكنة. ^{[ 7 ]}

تتميز المرحلة المتقدمة من الفطار الفطري باحمرار جلدي معمّم (طفح جلدي أحمر يغطي معظم الجسم) مصحوبًا بحكة شديدة وتقشر. ^{[ 4 ]} تُعد الحكة أكثر الأعراض شيوعًا لدى المصابين بالفطار الفطري، حيث يُبلغ ما يصل إلى 88% منهم عن حكة متفاوتة الشدة، والتي عادةً ما تزداد سوءًا مع تقدم المرض. ^{[ 8 ]} ويشير من يعانون من حكة شديدة عادةً إلى أنها تؤثر سلبًا على جودة حياتهم عاطفيًا ووظيفيًا وجسديًا. ^{[ 9 ]}

يُعدّ كلٌّ من الفطار الفطري (MF) ومتلازمة سيزاري (SS) حالتين مرتبطتين، إذ تشتركان في نفس نوع سرطان الخلايا اللمفاوية التائية، والذي ينمو في البداية في أماكن مختلفة من الجسم. توجد خلايا متلازمة سيزاري بشكل رئيسي في الدم، بينما يصيب الفطار الفطري الجلد عادةً. في المراحل المتقدمة من الفطار الفطري، تنتقل الخلايا السرطانية من الجلد إلى أعضاء أخرى ومجرى الدم؛ ويُشار إلى هذا التطور باسم "الفطار الفطري اللوكيمي"، أو "متلازمة سيزاري التي يسبقها الفطار الفطري"، أو "الفطار الفطري الثانوي". ^{[ 10 ]}

يُسبب داء الفطريات الفطرية خلايا دم بيضاء غير طبيعية ( الخلايا اللمفاوية التائية ). تميل هذه الخلايا غير الطبيعية إلى التمركز والتكاثر بشكل غير منضبط في الطبقة الخارجية من الجلد ( البشرة ). وقد تنتشر هذه الخلايا لاحقًا إلى أعضاء أخرى، مثل العقد اللمفاوية . ويُفترض أن الطفرات الجينية في هذه الخلايا السرطانية تؤدي إلى زيادة نموها وقدرتها على الإفلات من الموت الخلوي المبرمج . ^{[ 11 ]}

بالإضافة إلى ذلك، يُعدّ هذا المرض تعبيرًا غير معتاد عن خلايا CD4 التائية ، وهي جزء من الجهاز المناعي. ترتبط هذه الخلايا التائية بالجلد، أي أنها ترتبط به بيوكيميائيًا وبيولوجيًا بشكل ديناميكي. يُعدّ الفطار الفطري أكثر أنواع سرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدية شيوعًا ، ولكن هناك أنواع أخرى كثيرة من هذا النوع لا علاقة لها بالفطار الفطري، وتُعالج هذه الاضطرابات بطرق مختلفة. ^{[ 12 ]}

يتطلب التشخيص غالبًا مزيجًا من الدراسات السريرية والباثولوجية. وقد يكون التشخيص صعبًا في بعض الأحيان لأن المراحل المبكرة من المرض غالبًا ما تشبه الأمراض الجلدية الالتهابية (مثل الأكزيما ، والصدفية ، والأمراض الجلدية الحزازية بما في ذلك الحزاز المسطح ، والبهاق ، والذئبة الحمامية الجلدية المزمنة )، بالإضافة إلى أنواع أخرى من الأورام اللمفاوية الجلدية. ^{[ 4 ]} يُنصح بأخذ عدة خزعات، حيث إن السمات المجهرية الرئيسية غالبًا ما تكون غائبة في المراحل المبكرة من الفطار الفطري، ويتطلب التشخيص الكامل مزيجًا من الدراسة السريرية والنسيجية. ^{[ 13 ]} يُعد التشخيص الخاطئ شائعًا لهذه الحالة، وقد يقوم أطباء الجلد الذين يُشخصون المراحل المبكرة من الفطار الفطري خطأً على أنها حالات جلدية التهابية شائعة، مثل الصدفية، بإعطاء علاج مطول بالستيرويدات الموضعية أو الأدوية المثبطة للمناعة دون أخذ خزعة أو متابعة مناسبة، مما قد يحجب المرض الأساسي. ^{[ 14 ]} وبالمثل، قد يُعالج الأطباء العامون، الذين يعالجون الأمراض الجلدية، آفات الفطار الفطري غير الكلاسيكية بشكل خاطئ باستخدام الكريمات المضادة للفطريات، مما يزيد من تعقيد التشخيص عندما لا تستجيب الآفات للعلاج. ^{[ 14 ]} علاوة على ذلك، يمكن أن تؤدي فترات العلاج الطويلة إلى تغيير نتائج الخزعة، مما يجعل من الصعب التمييز بينها وبين الأمراض الجلدية الالتهابية الأخرى. ^{[ 4 ]}

يشكل الفطار الفطري لدى الأطفال ما بين 0.5% و7.0% من الحالات. ^{[ 15 ]} على الرغم من محدودية البيانات المتعلقة بالفطار الفطري لدى الأطفال، فقد لاحظت مراجعة منهجية أجريت عام 2021 وجود تأخير ملحوظ في تشخيص هذا المرض لدى الأطفال، مما قد يؤثر سلبًا على مآل الطفل. والجدير بالذكر أن معظم الأطفال المصابين بالفطار الفطري يُشخصون في مراحل مبكرة من المرض. ^{[ 15 ]} علاوة على ذلك، غالبًا ما تظهر العلامات الأولية للفطار الفطري لدى النساء في مناطق مثل الأرداف والفخذين والثديين، حيث قد يصعب ملاحظة الآفات نظرًا لصغر حجمها وموقعها. ^{[ 16 ] [ 14 ]} ومن المثير للاهتمام أن الفطار الفطري أقل شيوعًا لدى النساء منه لدى الرجال، كما أن النساء يملن إلى تشخيص المرض في مراحل مبكرة. ^{[ 17 ]} وكشفت مراجعة لقاعدة بيانات السرطان الوطنية أن النساء المصابات بالفطار الفطري لديهن معدلات بقاء على قيد الحياة أعلى لمدة 5 و10 سنوات مقارنة بالرجال. ^{[ 17 ]} وحتى بعد الأخذ في الاعتبار العمر ومرحلة المرض، لا تزال النساء يتمتعن بميزة البقاء على قيد الحياة. ^{[ 17 ]} يشير هذا إلى أن الاختلافات البيولوجية لدى النساء قد توفر تأثيرًا وقائيًا، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من البحث لفهم الآليات الكامنة وراء هذا الاختلاف في التنبؤ المرتبط بالجنس. ^{[ 17 ]}

علم الأنسجة

يتم تحديد معايير المرض بناءً على خزعة الجلد من خلال وجود ما يلي: ^{[ 18 ]}

• وجود خلايا سرطانية ذات أشكال ملتوية (أنوية تشبه المخ)
• في مرحلتي البقعة واللويحة، تُرى الخلايا السرطانية في البشرة (الطبقة السطحية من الجلد). ^{[ 19 ]} ويُشار إلى هذه الظاهرة باسم التوجه الجلدي.
• خراجات باوترييه المجهرية ، وهي تجمعات من أربع خلايا لمفاوية غير نمطية أو أكثر مرتبة في البشرة. تُعد خراجات باوترييه المجهرية سمة مميزة للفطار الفطري، ولكنها غائبة بشكل عام.
• في مرحلة الورم، تنتقل الخلايا السرطانية إلى الأدمة (الطبقة الأعمق من الجلد) ^{[ 19 ]}
• التحول الخلوي الكبير، حيث تُظهر الخلايا اللمفاوية المتطابقة استنساخياً في الآفة تضخماً. في الخلايا المتحولة، يرتبط وجود مستقبل CD30 بتحسن البقاء على قيد الحياة ^{[ 20 ].}

لتحديد مرحلة المرض، قد يتم طلب العديد من الاختبارات لتقييم العقد الليمفاوية والدم والأعضاء الداخلية، ولكن معظم المرضى يعانون من مرض يبدو أنه محصور في الجلد، على شكل بقع (بقع مسطحة) ولويحات (بقع مرتفعة قليلاً أو "متجعدة").

غالباً ما تُظهر مسحة الأنسجة المحيطية خلايا الأرداف . ^{[ 21 ]}

يُعدّ العلاج الأولي الأكثر شيوعًا لداء الفطريات الفطرية هو العلاج بالسورالين مع الأشعة فوق البنفسجية أ (PUVA ). ^{[ 5 ]} وهو علاج كيميائي ضوئي يتضمن تناول دواء السورالين المُحسِّس للضوء موضعيًا أو فمويًا، يليه تعريض الجلد للأشعة فوق البنفسجية. ^{[ 27 ]} غالبًا ما تؤدي العلاجات الجهازية لداء الفطريات الفطرية إلى ظهور مقاومة؛ ولذلك، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى خيارات علاجية إضافية في المراحل المتقدمة من المرض. ^{[ 28 ]}

تم اقتراح علاجات أخرى، إلا أن هناك حاجة إلى أبحاث أوسع وأكثر شمولاً لتحديد استراتيجيات علاجية فعالة لهذا المرض. ^{[ 5 ]} تشمل العلاجات المقترحة العلاج الضوئي، والأشعة فوق البنفسجية ( وخاصةً الأشعة فوق البنفسجية ضيقة النطاق بطول موجي 312 نانومتر )، والستيرويدات الموضعية ، والعلاج الكيميائي الموضعي والجهازي ، والعلاج الإشعاعي السطحي الموضعي ، ومثبط إنزيم هيستون دي أسيتيلاز فورينوستات ، والإشعاع الإلكتروني لكامل الجلد ، والفصادة الضوئية ، والعلاجات الجهازية (مثل الريتينويدات والريكسينويدات)، والعلاجات البيولوجية (مثل الإنترفيرونات ). غالبًا ما تُستخدم هذه العلاجات مجتمعة. ^{[ 5 ]} نظرًا للآثار الجانبية المحتملة لخيارات العلاج في المراحل المبكرة من المرض، يُنصح بالبدء بالعلاج الموضعي والعلاجات الموجهة للجلد قبل الانتقال إلى العلاجات الجهازية. ^{[ 5 ]} في عام 2010، منحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية غسول النالوكسون ، وهو مضاد تنافسي لمستقبلات الأفيون الموضعي، تصنيف دواء اليتيم لعلاج الحكة المصاحبة لسرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدي. ^{[ 29 ] [ 30 ]} أما موغاموليزوماب فهو جسم مضاد أحادي النسيلة لمستقبل CCR4 ، وقد ثبتت فعاليته في تحسين البقاء على قيد الحياة دون تطور المرض. وقد وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2018 لعلاج الأشخاص المصابين بالفطار الفطري المتكرر أو المقاوم للعلاج أو داء سيزاري . ^{[ 28 ]}

لا توجد أدلة تدعم استخدام الأسيتريتين أو العلاج الضوئي خارج الجسم (ECP: نوع من العلاج الضوئي) لعلاج المصابين بالفطار الفطري. ^{[ 5 ]} كما لا توجد أدلة تدعم العلاج المركب باستخدام PUVA مع حقن الإنترفيرون ألفا داخل الآفة، أو مع بيكساروتين . ^{[ 5 ]}

أظهرت دراسة أمريكية أجريت عام ١٩٩٩ على سجلات مرضى ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) أن معدل البقاء النسبي على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بلغ ٧٧٪، ولمدة عشر سنوات بلغ ٦٩٪. ^{[ ٣١ ]} وبعد مرور ١١ عامًا، ظل معدل البقاء النسبي المُلاحَظ ثابتًا عند حوالي ٦٦٪. ^{[ ٣١ ]} ويرتبط انخفاض معدل البقاء على قيد الحياة بالتقدم في السن والانتماء إلى العرق الأسود. ولوحظ تحسن في معدل البقاء على قيد الحياة لدى النساء المتزوجات مقارنةً بالجنس الآخر والحالات الاجتماعية الأخرى. ^{[ ٣١ ]} ويبلغ معدل الشفاء التام لدى الأطفال حوالي ٣٠٪. ^{[ ١٥ ]}

نادرًا ما يظهر الفطار الفطري قبل سن العشرين؛ إذ يتراوح متوسط ​​عمر ظهوره بين 45 و55 عامًا لدى المصابين بالمرض على شكل بقع ولويحات فقط، بينما يتجاوز 60 عامًا لدى المصابين بأورام أو احمرار جلدي أو شكل من أشكال ابيضاض الدم ( متلازمة سيزاري ). يُعد الفطار الفطري أكثر شيوعًا بين الذكور منه بين الإناث، مع وجود اختلافات في معدل الإصابة بين مختلف المجموعات العرقية، كما ورد في دراسات مختلفة. ^{[ 32 ]} وقد لوحظ ازدياد في معدل الإصابة بالفطار الفطري بين عامي 2000 و2020، ^{[ 33 ]} على الرغم من أن بعض المناطق شهدت استقرارًا نسبيًا. ^{[ 34 ]}

يبلغ معدل الإصابة العالمي بداء الفطريات الفطرية، بعد تعديله حسب العمر، حوالي 6-7 حالات لكل مليون شخص، مع اختلاف المعدلات باختلاف المناطق والأعراق. ^{[ 35 ]} وقد لوحظ أن التفاوتات العرقية في تشخيص داء الفطريات الفطرية أعلى بين الأمريكيين من أصل أفريقي مقارنةً بالسكان البيض في أمريكا. ^{[ 35 ]} حيث يبلغ متوسط ​​عمر التشخيص 49.3 عامًا لدى الأمريكيين من أصل أفريقي و60 عامًا لدى البيض. ^{[ 36 ]}

تشير الأبحاث إلى أن حالات الإصابة المبكرة بالفطار الفطري أقل احتمالاً، حيث يتم تشخيص ما يقارب 0.5% إلى 5% من جميع حالات الفطار الفطري قبل سن العشرين. ^{[ 37 ] [ 38 ]} كما توجد فوارق بين الجنسين في حالات الأحداث، حيث تبلغ نسبة الذكور إلى الإناث 2:1، مما يشير إلى ارتفاع معدل الإصابة بين الذكور في هذه الفئة العمرية . ^{[ 39 ] [ 38 ]}

وُصِفَ مرض الفطار الفطري لأول مرة عام 1806 على يد طبيب الأمراض الجلدية الفرنسي جان لويس مارك أليبير . ^{[ 40 ] [ 41 ]} اسم "الفطار الفطري" مُضلل للغاية، إذ يعني تقريبًا "مرض فطري يشبه الفطر". إلا أن هذا المرض ليس عدوى فطرية، بل هو نوع من أنواع سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية . وقد سُمّي بهذا الاسم لأن أليبير وصف أورام الجلد في حالة شديدة منه بأنها تشبه الفطر. ^{[ 42 ]}

في عام 1814، أطلق أليبيرت على المرض اسم مبيدات الفطريات بيان بسبب التشابه البصري مع مرض اليوز اللولبي ، المعروف أيضًا باسم بيان . ^{[ 26 ]}

• سرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدي
• داء باجيتويد الشبكي
• المرحلة ما قبل الفطرية
• مرض سيزاري
• سرطان الغدد الليمفاوية الجلدية الثانوية ذات الخلايا الكبيرة CD30+
• سرطان الغدد الليمفاوية الوعائي المركزي
• قائمة الأمراض الجلدية