أخلاقيات الرعاية الصحية الأولية

📅 آخر تحديث: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

تُعنى أخلاقيات الرعاية الصحية الأولية بدراسة القرارات اليومية التي يتخذها أطباء الرعاية الأولية، مثل: مدة قضاء الوقت مع كل مريض، وكيفية التوفيق بين قيمهم وقيم مرضاهم، ومتى وأين يتم الإحالة أو إجراء الفحوصات، وكيفية احترام سرية المعلومات عند التعامل مع المرضى وذويهم والجهات الخارجية. جميع هذه القرارات تنطوي على قيم وحقائق، ولذا فهي قضايا أخلاقية. وقد تشمل هذه القضايا أيضاً عاملين آخرين في مجال الرعاية الصحية الأولية، مثل موظفي الاستقبال والمديرين.

أخلاقيات الرعاية الصحية الأولية ليست تخصصًا قائمًا بذاته، بل هي مجال دراسي نظري يُمثل في آنٍ واحد جانبًا من جوانب الرعاية الصحية الأولية والأخلاقيات التطبيقية . ويؤكد دي زولويتا أن لأخلاقيات الرعاية الصحية الأولية مكانةً راسخةً على خريطة الأخلاقيات الحيوية ، ممثلةً بكمٍّ هائل من البحوث التجريبية والنصوص الأدبية والخطاب النقدي (2، 9، 10). ويميل هذا الكمّ الهائل من البحوث الذي أشار إليه دي زولويتا (9) إلى التركيز على قضايا محددة، مثل تلك المتعلقة بالترشيد (11)، والسرية ، والتقارير الطبية، أو العلاقات مع الأقارب.

تُعنى معظم الدراسات المتعلقة بأخلاقيات الرعاية الصحية الأولية بأطباء الرعاية الأولية. يُستخدم مصطلح " طبيب الرعاية الأولية" كمرادف لمصطلح "طبيب الأسرة" أو "الطبيب العام" ، أي الطبيب المؤهل الذي يُعدّ نقطة الاتصال الأولى بالرعاية الصحية، وتشمل مسؤولياته العامة، على سبيل المثال لا الحصر، صحة الطفل أو طب النساء والتوليد . قد يواجه غيرهم من العاملين في مجال الرعاية الأولية، كالممرضين وأخصائيي العلاج الطبيعي والقابلات، وفي بعض الحالات الصيادلة، قضايا مماثلة، وقد تشمل بعضها (على سبيل السرية، تحديد أولويات المرضى) أيضًا الكادر الإداري. في بعض أنظمة الرعاية الصحية ، قد يواجه أخصائيو الرعاية الأولية أيضًا العديد من هذه القضايا.

مكانة أخلاقيات الرعاية الصحية الأولية في الأخلاقيات البيولوجية

على الرغم من أن القرارات الأخلاقية المتخذة في الرعاية الصحية الأولية غالبًا ما تكون أقل حدة من تلك المتخذة في الطب عالي التقنية (1)، إلا أن تأثيرها التراكمي قد يكون عميقًا (2)، نظرًا للعدد الهائل من التفاعلات الصحية التي تتم في الرعاية الأولية (حوالي 400.3 مليون تفاعل في إنجلترا وحدها عام 2008 (3، 4)). ينطوي كل تفاعل من هذه التفاعلات على أحكام أخلاقية، قد تكون صعبة أحيانًا، ومباشرة في كثير من الأحيان؛ متعمدة في كثير من الأحيان، ولكنها غالبًا ما تكون غير واعية. أيضًا، بما أن الرعاية الأولية غالبًا ما تكون الخطوة الأولى في رحلة المريض، فإن القرارات الصغيرة المتخذة فيها قد تُحدث فروقًا كبيرة لاحقًا. مع ذلك، فإن معظم الأدبيات الأخلاقية الحيوية تتناول الطب التخصصي، ويُولى اهتمام أقل بكثير للمخاوف اليومية لأطباء الرعاية الأولية وأعضاء فريق الرعاية الأولية (5).

في الدول التي تتمتع بنظام رعاية صحية أولية متطور، غالبًا ما يبقى المرضى مع نفس العيادة لسنوات عديدة، مما يسمح للعيادات بجمع كم هائل من المعلومات وتطوير علاقات شخصية مع مرور الوقت. وكثيرًا ما يراجع المرضى نفس الطبيب المختص لعلاج مشاكل صحية متنوعة، سواء في وقت واحد أو في أوقات مختلفة. وقد تراجع عائلات بأكملها نفس الأطباء والممرضين، الذين قد يكونون أيضًا أصدقاءهم وجيرانهم. تؤثر هذه العوامل على القرارات الأخلاقية في الرعاية الصحية الأولية، وتثير معضلات أخلاقية قد لا تظهر كثيرًا في الرعاية الصحية الثانوية والثالثية (6، 7). علاوة على ذلك، فإن نقل الخدمات التي كانت تُقدم سابقًا في المستشفى (مثل إدارة الأمراض المزمنة المتخصصة والصحة النفسية) إلى المجتمع قد يؤدي إلى ظهور معضلات أخلاقية كانت تُصادف سابقًا فقط في الرعاية الصحية الثانوية (8).

يجادل سبايسر وبومان بأن المشكلات الأخلاقية "الثانوية" التي تهيمن على جزء كبير من النقاش حول أخلاقيات الرعاية الصحية، مثل علم الوراثة والاستنساخ والتبرع بالأعضاء والبحوث، تُعاش بشكل مختلف تمامًا في الرعاية الصحية الأولية. علاوة على ذلك، فإن ما يُمكن اعتباره مبادئ أخلاقية أساسية ، مثل الاستقلالية والعدالة ، قد يُعاد تفسيره عند النظر إليه من منظور الرعاية الصحية الأولية (13). في المقابل، يرى تون أن إعادة التفسير هذه لا تقتصر على الممارسة العامة والرعاية الصحية الأولية. فالأطباء في التخصصات الأخرى (مثل الطب النفسي ، وأمراض الروماتيزم ، وطب فيروس نقص المناعة البشرية، أو حيث يتحمل الأخصائيون المسؤولية الأساسية عن الرعاية الصحية للمريض لفترة طويلة) قد يؤدون ما يسميه تون "الوظيفة التفسيرية"، ولكن عندما يفعلون ذلك، فإنهم يتصرفون كأطباء عامين ويمارسون الطب العام (14). ويمتد هذا الطرح ليشمل أن أطباء الرعاية الصحية الأولية الجيدين ليسوا وحدهم من يدركون أخلاقيات الحياة اليومية، بل جميع الأطباء السريريين الجيدين (15).

قيم الرعاية الصحية الأولية

بحسب تون (16)، فإن الأطباء في الرعاية الصحية الأولية مكلفون بثلاث مهام:

1. تقديم أفضل رعاية طبية ممكنة قائمة على الأدلة للمرضى الذين يعانون من أمراض جسدية أو عقلية يمكن فهمها وعلاجها أو الشفاء منها ضمن إطار طبي حيوي

2. بقدر ما يسمح به القانون، للمساعدة في منع الأمراض والوفيات التي يمكن تجنبها لدى مرضاهم

3. مساعدة أولئك الذين يعانون أو يعتقدون أنهم مرضى على التعامل مع أمراضهم، الحقيقية أو المخيفة، بأفضل ما في وسعهم وبالتالي تحقيق أقصى إمكاناتهم كبشر.

تتضمن المهمتان الأوليان فهم المريض كنظام بيولوجي نفسي اجتماعي يسعى الطبيب للتأثير فيه، بينما تتضمن الثالثة رؤية المريض كإنسان محتاج. ولا شك أن التوفيق بين هذه المهام ليس بالأمر الهين.

حراسة البوابة

في العديد من أنظمة الرعاية الصحية، لا يستطيع المرضى الوصول إلى الأخصائيين إلا عن طريق إحالة من أطباء الرعاية الأولية، وهو نظام يُقيّد الوصول إلى الرعاية الثانوية ويُعرف غالبًا باسم "بوابة الرعاية الأولية". مع أن هذا النظام نشأ تاريخيًا في بعض البلدان كترتيب مُفيد للطرفين بين الأخصائيين وأطباء الرعاية الأولية، وليس بدافع تحسين رعاية المرضى، إلا أنه من المُسلّم به على نطاق واسع أنه يُفيد المرضى الأفراد ونظام الرعاية الصحية على حد سواء. يستفيد المرضى الأفراد من وجود طبيب شخصي يُنسق رعايتهم الصحية وينظر إلى مشاكلهم معًا بدلًا من النظر إليها بشكل مُنفصل، ويُمكنه حمايتهم من الإفراط في الفحوصات والعلاج - وهو ما يُطلق عليه تون "الضجة العلاجية" في الطب التخصصي (16). يستفيد المرضى ككل لأن النظام يضمن توجيه موارد الرعاية الثانوية الباهظة إلى من هم في أمسّ الحاجة إليها.

مع ذلك، يخشى البعض من أن يؤدي نظام الإحالة إلى الإضرار بالعلاقة بين الطبيب والمريض، إذ لا يستطيع الطبيب التصرف بما يخدم مصلحة المريض الفردية فقط (17). وتساءل آخرون عما إذا كان ذلك ممكنًا أصلًا، حتى بدون نظام الإحالة. ويتوقف الكثير على النظام الذي يعمل ضمنه نظام الإحالة، ومدى الضغوط التي يتعرض لها طبيب الرعاية الأولية لعدم الإحالة، وقوة الحوافز الشخصية والمهنية والمالية المؤيدة أو المعارضة للإحالة. ويتفق الجميع على أن "الإحالة الإيجابية"، التي يُكافأ فيها الأطباء على تشجيع المرضى على الخضوع لإجراءات غير ضرورية أو مشكوك فيها، كما هو الحال في العديد من الأنظمة الخاصة، غير أخلاقية، وأن تجنب العلاج غير الضروري (الاقتصاد العلاجي) أمر مرغوب فيه. وقد أشار هيث إلى أن طبيب الرعاية الأولية له تأثير على "بوابتين" أخريين بين المرض والصحة، وبين الرعاية الذاتية والرعاية الطبية المتخصصة (18).

التصديق والسرية

من المتعارف عليه في العديد من البلدان أن يصدر أطباء الرعاية الأولية شهادات تسمح للمرضى بالتغيب عن العمل لأسباب مرضية. في بعض البلدان، تُطلب هذه الشهادات حتى ليوم واحد فقط، مما قد يشكل جزءًا كبيرًا من عبء عمل طبيب الرعاية الأولية. في بلدان أخرى، لا تُطلب هذه الشهادات إلا لفترات مرضية أطول. في كلتا الحالتين، قد يطرح هذا الأمر إشكاليات أخلاقية للأطباء، إذ يسعون إلى التوفيق بين واجبهم في تقديم أفضل رعاية ممكنة للمريض، وواجبهم في عدم الكذب على أصحاب العمل، وضرورة الحفاظ على علاقة الطبيب بالمريض لأسباب مهنية و/أو مالية.

يرغب الكثيرون في الحصول على معلومات حول صحة المرضى، وهم على استعداد لدفع ثمنها. فشركات التأمين، وأصحاب العمل، والهيئات الاجتماعية كالشرطة والمحاكم، وغيرها من الجهات، لها مصالح في الحالة الصحية للأفراد. غالبًا ما يكون طبيب الرعاية الأولية هو الأنسب لتقديم هذه المعلومات، لكن القيام بذلك قد يثير إشكاليات أخلاقية، لا سيما فيما يتعلق بالسرية. مع أن المرضى قد يوقعون على نموذج موافقة يسمح بالإفصاح عن معلوماتهم، إلا أن هذه الموافقة ليست دائمًا طوعية، إذ غالبًا ما يكون المريض في موقف يصعب عليه الرفض، أو قد لا يكون على دراية كافية، حيث يُمنح المرضى نماذج للموافقة على الإفصاح عن سجلاتهم الطبية دون شرح وافٍ لما يعنيه ذلك. قد يواجه الأطباء تضاربًا في المصالح في هذه الحالة، إذ يمكنهم الاستفادة ماليًا من الرسوم المدفوعة مقابل الإفصاح عن هذه المعلومات. وهذا يُشكل تضاربًا أخلاقيًا معقدًا، حيث يحاول الطبيب إرضاء جهتين: المريض الذي له الحق في السرية، وصاحب العمل أو الجهة الأخرى التي تدفع ثمن المعلومات. تم تحديد السرية باعتبارها مصدر قلق رئيسي للأطباء العامين في المملكة المتحدة، وقد تم وصفها بأنها إحدى الطرق التي يظهرون بها التزامهم بالتركيز على المريض (19).

الوصول إلى الوقت واستخدامه

باعتبارهم نقطة الاتصال الأولى بالخدمات الصحية، يتحمل أطباء الرعاية الأولية مسؤوليات خاصة فيما يتعلق بتوفير الخدمات. يرغب المرضى عادةً، وبشكل مفهوم، في رؤية الطبيب الذي يختارونه في الوقت والمكان المناسبين لهم، دون انتظار، وللمدة التي يرونها ضرورية؛ إلا أنه نادرًا ما يكون من الممكن تلبية جميع هذه الشروط. إن القرارات التي يتخذها الأطباء بشأن أفضل السبل للتوفيق بين هذه المطالب المتضاربة من خلال ترتيب المواعيد، وترتيبات الاستشارات الطارئة، وما إلى ذلك، تنطوي على بُعد أخلاقي وعملي بالغ الأهمية.

وكذلك القرارات التي يتخذها الأطباء بشأن توزيع وقتهم ومواردهم بين مختلف المشكلات والمرضى. وقد ذُكرت الجوانب الثلاثة للممارسة العامة أعلاه، ولكن حتى ضمن هذه الجوانب، يتخذ الأطباء خيارات أخلاقية. فقد يُعطي طبيبٌ الأولوية لرعاية مرضى السكري، وآخر لصحة المرأة، وثالث للمشكلات النفسية، وهكذا.

في بعض البلدان، يُعدّ إضراب الأطباء أمراً شائعاً، بينما يُنظر إليه في بلدان أخرى على أنه غير أخلاقي. ويعتمد هذا بدوره على القيم التي يتبناها الأطباء، وفي هذه الحالة تحديداً على فهمهم لطبيعة العلاقة بين الطبيب والمريض .

الطبيب والمريض والعائلة

من السمات المميزة للرعاية الصحية الأولية أن الأطباء غالبًا ما يعتنون بالعديد من المرضى الذين تربطهم صلة قرابة. كما أنهم غالبًا ما يعتنون بعدد من الأفراد والعائلات الذين يعيشون و/أو يعملون في جوار متقارب، وترتبط حياتهم ارتباطًا وثيقًا. وينطبق هذا الأمر، لا سيما في المناطق الريفية، على الطبيب وفريقه الطبي. قد يُمثل هذا ميزة كبيرة للممارسة العامة، إذ يكتسب الأطباء فهمًا أعمق للسياق الاجتماعي الذي يعيش فيه مرضاهم ويصابون فيه بالمرض. إلا أنه قد يُثير أيضًا إشكاليات أخلاقية، خاصةً في تضارب الواجبات تجاه مختلف الأفراد - أفراد الأسرة، وأصحاب العمل والموظفين، وحتى بين الأصدقاء، عندما يؤثر مرض أحدهم على حياة أو صحة الآخر. كما قد تُشكل السرية مشكلة، إذ قد لا يفهم المرضى أو يتقبلون أن المعلومات التي يُقدمها أحد أفراد الأسرة للطبيب لا يجوز إفشاؤها للآخرين.

إن احترام السرية والحفاظ على ثقة المرضى بأن السرية محترمة قد يكون أمراً صعباً ليس فقط بالنسبة للأطباء ولكن أيضاً بالنسبة لأعضاء فريقهم الآخرين في مثل هذه المواقف.

تحليل القضايا الأخلاقية في الرعاية الصحية الأولية

كما هو الحال في جوانب أخرى من الأخلاقيات التطبيقية، يمكن استخدام مناهج مختلفة لفهم هذه المشكلات؛ إذ يمكن النظر إليها من منظور الحقوق والواجبات المتعلقة بالممارسة الطبية، أو كيفية تحقيق أقصى فائدة من خلال عمل الأطباء، أو من منظور الفضائل اللازمة للنجاح كطبيب أو كمريض. ويؤدي تحديد الإطار الأخلاقي المناسب إلى ربط أخلاقيات الرعاية الصحية الأولية بالأخلاقيات العليا ونظرية المعرفة . ويتزايد الاهتمام بالدراسة التجريبية لأخلاقيات الرعاية الصحية الأولية، والتي غالبًا ما تستخدم أساليب البحث النوعي ، مما يثير تساؤلات أخلاقية ومنهجية هامة حول العلاقة بين الحقائق والقيم.

في سياق فهم أهمية الموافقة المستنيرة ، غالباً ما تعمل الفرق الطبية جنباً إلى جنب مع مدافع طبي متمرس لتلبية احتياجات المرضى في تحقيق الاستقلالية الطبية .

مصادر