خطة الاستدامة والتحول

في إنجلترا، تُعدّ خطة الاستدامة والتحوّل ( STP ) متطلباً غير قانوني يهدف إلى تعزيز تقديم الرعاية الصحية المتكاملة، بما في ذلك الشراء والتكليف، ضمن كل منطقة جغرافية تابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية . وقد طُبّقت هذه الخطط في عام 2016، ولكن بحلول عام 2018، تجاوزها التقدم المُحرز نحو أنظمة الرعاية المتكاملة .

في مارس 2016، قسمت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا المناطق الجغرافية في البلاد إلى 44 منطقة (أو نطاقًا) ضمن خطط الاستدامة والتحول، يتراوح عدد سكانها بين 300 ألف و3 ملايين نسمة، وذلك لتنفيذ رؤية السنوات الخمس المقبلة . وقد تم الاتفاق على هذه المناطق محليًا بين صناديق هيئة الخدمات الصحية الوطنية والسلطات المحلية ومجموعات التكليف السريري . وتم تعيين قائد لكل منطقة، يكون مسؤولاً عن تنفيذ الخطط التي يتعين على المنظمات المكونة لها الموافقة عليها. وكان من مهامهم "العمل عبر الحدود التنظيمية للمساعدة في بناء توافق في الآراء بشأن التحول والخطوات العملية اللازمة لتحقيقه". ^{[ 1 ]}

خلال عام 2017، تغير استخدام اختصار STP، ليصبح دلالة على شراكات الاستدامة والتحول . ^{[ 2 ]} وفي فبراير 2018، أُعلن أن هذه المنظمات ستُسمى مستقبلاً أنظمة الرعاية المتكاملة ، وأنه من المتوقع أن تتقدم جميع خطط الاستدامة والتحول البالغ عددها 44 خطة في هذا الاتجاه. ^{[ 3 ]} ووصفت لجنة الصحة المختارة الأنظمة العشرة الرائدة بأنها ناشئة وهشة في مايو 2018. ^{[ 4 ]}

بحلول ديسمبر 2020، لم يتبق سوى 13 شراكة في مجال الاستدامة والتحول، بينما تحولت 29 شراكة إلى أنظمة رعاية متكاملة . ^{[ 5 ]}

يختلف التوزيع الجغرافي في بعض الجوانب عن ترتيبات هيئة الخدمات الصحية الوطنية السابقة - مجالس المستشفيات الإقليمية ، وهيئات الصحة الإقليمية ، وهيئات الصحة الاستراتيجية - لأن هذه التوزيعات تم الاتفاق عليها محليًا، بدلًا من فرضها من المركز. عند إنشائها عام 2016، كان هناك 44 منطقة شراكة صحية استراتيجية، تفاوتت أحجامها بشكل كبير، حيث بلغ عدد سكان أكبرها أكثر من عشرة أضعاف عدد سكان أصغرها. ^{[ 6 ]} وبحلول عام 2019، انخفض العدد إلى 41 منطقة، بعد دمج ثلاث مناطق شراكة صحية استراتيجية في شمال شرق البلاد. ^{[ 7 ]}

اعتبارًا من مايو 2020 تضم المناطق السبع التابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا 42 خطة تحول مستدامة، وهي في مراحل متفاوتة من التقدم نحو أنظمة الرعاية المتكاملة. ^{[ 8 ]}

اعتبارًا من عام 2016ثلاثة من القادة من الحكومة المحلية: السير هوارد بيرنشتاين ، الرئيس التنفيذي لمجلس مدينة مانشستر ؛ ديفيد بيرسون، مدير الرعاية الاجتماعية للبالغين في مجلس مدينة نوتنغهام ؛ ومارك روجرز، الرئيس التنفيذي لمجلس مدينة برمنغهام ورئيس جمعية الرؤساء التنفيذيين وكبار المديرين في السلطات المحلية . أما الباقون فهم مديرون في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ^{[ 9 ]}

نصّت توجيهات التخطيط لهيئة الخدمات الصحية الوطنية للفترة 2016-2017 على ما يلي: "لسنوات عديدة، شددت هيئة الخدمات الصحية الوطنية على الفصل التنظيمي والاستقلالية، وهو أمر لا يتوافق مع رؤية الموظفين أو المرضى والمجتمعات التي تخدمها... هناك حاجة إلى قيادة نظامية". كما أشارت إلى أن المشاكل المالية للمؤسسات الفردية لم تعد ذات أهمية بالغة: "الأهم هو الوضع المالي للمؤسسات في كل منطقة مجتمعة". ^{[ 10 ]} وكان مطلوبًا من كل منطقة إعداد خطة للاستدامة والتحول بحلول نهاية يونيو 2016.

في فبراير 2017، أصدر مكتب التدقيق الوطني تقريرًا يشير إلى أن خطط توفير ملايين الجنيهات "قد تكون متفائلة للغاية"، وأن هناك قصورًا في الإشراف على مختلف المبادرات، وأن التقدم المحرز في خطط التكامل كان أبطأ وأقل نجاحًا مما كان مخططًا له. ولم يحقق مبلغ 5.3 مليار جنيه إسترليني الذي أُنفق من خلال صندوق الرعاية الأفضل في 2015/2016 القيمة المرجوة. علاوة على ذلك، لم تكن هناك "أدلة قاطعة" تشير إلى أن التكامل سيؤدي إلى وفورات مالية أو تقليل استخدام المستشفيات المتخصصة في الحالات الحادة. ^{[ 11 ]}

أُعلن في مارس 2017 عن تمويل رأسمالي بقيمة 325 مليون جنيه إسترليني لأقوى الخطط، لكن السير روبرت نايلور خلص إلى أن تنفيذ الخطط المقترحة وتجهيز مرافق هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) لتلبية الغرض منها سيتطلب ما لا يقل عن 10 مليارات جنيه إسترليني. وأشارت مراجعته إلى إمكانية جمع 6 مليارات جنيه إسترليني من خلال بيع أراضي ومباني هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ^{[ 12 ]}

وصف سيمون ستيفنز التقدم المحرز في ديسمبر 2016، قائلاً إن أكثر المجالات تقدماً "قادرة على الجمع بين دور المشتري والمُقدِّم، ودور التكليف والمُقدِّم، على غرار نموذج فريملي هيلث ". وتوقع في بعض الحالات "شراكة إدارية بين الهيئات القانونية ذات الصلة"، والتي قد تتحول في بعض الحالات إلى منظمات متكاملة. لكن في بعض المجالات، لم تكن هناك سوى مقترحات لم تُحوَّل بعد إلى خطط. واقترح منح الجهات الأكثر تقدماً التمويل والصلاحيات اللازمة لتطوير خططها. وستقوم هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا بتنظيم برامج دعم وطنية، لا سيما "لتطوير مُقدِّمي الرعاية الصحية الأولية"، ودعم أنظمة الرعاية العاجلة والطوارئ، بدلاً من دعم المنظمات الفردية، وإنشاء مبادرات للتوحيد القياسي السريري والإنتاجية تحت إشراف البروفيسورين تيموثي بريغز وتيم إيفانز. ^{[ 13 ]}

تقترح الخطط التي نُشرت في مارس 2017 أن تتطور جميع الخطط إلى أنظمة رعاية مسؤولة ذات "مسؤولية جماعية واضحة عن الموارد وصحة السكان "، مع بعض السيطرة على التمويل المفوض للصحة النفسية والسرطان والممارسة العامة. ومن المقرر إطلاق ما بين ستة وعشرة مناطق من مناطق خطط التحول المستدام كنظم رعاية مسؤولة. ^{[ 14 ]}

أظهر استطلاع رأي أجراه المعهد المعتمد للمالية العامة والمحاسبة في سبتمبر 2017 أن 55 منظمة من أصل 56 منظمة استجابت للاستطلاع لم تعتقد أن التعاون المشترك بين الحكومات المحلية والمنظمات الصحية سيتحقق بالكامل خلال السنوات الخمس المقبلة. كما وجد الاستطلاع عدم وجود تمويل لخطط زيادة العمل الوقائي. ^{[ 15 ]}

اشتكى ستيفن بروميد، الرئيس التنفيذي لمجلس مقاطعة وارينغتون ، إلى هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا في يوليو 2016 من أن القرارات تُتخذ "دون أي شفافية محلية". وقال إن التغييرات في أماكن تلقي الناس للخدمات ونوعية هذه الخدمات تتطلب "تدقيقًا محليًا ومشاركة مجتمعية محلية". ^{[ 16 ]}

من المخطط نقل المرضى لتلقي الرعاية في المجتمع. قد يُحسّن هذا من جودة الرعاية في بعض الحالات، لكن مؤسسة كينغز فاند تُشير إلى أن بعض خطط الرعاية المجتمعية غير موثوقة، نظرًا لنقص الخدمات خارج المستشفيات وعدم كفاية التمويل لتوفير المزيد. وتخشى المؤسسة من أن يؤدي تقليص عدد أسرّة المستشفيات إلى زيادة الضغط على خدماتها، التي كانت مُرهقة بالفعل خلال شتاء 2016-2017. ويؤكد البروفيسور كريس هام، من مؤسسة كينغز فاند، أن نقل الخدمات إلى المجتمع يُمثل تحسينًا مُحتملًا في كثير من الحالات، ويجب دراسة الخطط بناءً على مزاياها. ويُصرّ هام على أن المزيد من عمليات النقل إلى المجتمع غير مُمكن دون تمويل إضافي، ويحثّ الحكومة على الاستثمار في الخدمات المجتمعية. ^{[ 17 ]} وأفادت مؤسسة نوفيلد ترست أن بعض خطط التحول الصحي المستدام (STPs) تُخطط لخفض أنشطة المستشفيات بنسبة تصل إلى 30%، وهو ما يُخالف التوجهات السائدة على مدى الثلاثين عامًا الماضية. وخلصت المؤسسة إلى أن الرعاية خارج المستشفى قد تكون أفضل للمرضى، ولكن من غير المُرجّح أن تكون أقل تكلفة على هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) على المدى القصير إلى المتوسط. ^{[ 18 ]}

بحسب الدكتور برايان فيشر، "تُدار خطط التحول والاستدامة من قِبل وزارة الخزانة، وهي تركز على خفض الإنفاق على هيئة الخدمات الصحية الوطنية. (...) ما لم تستوفِ هذه الخطط متطلبات التمويل لوزارة الخزانة، فلن تتم الموافقة عليها ولن تتلقى أي مناطق أي تمويل مخصص للتحول." ^{[ 19 ]} ويذكر مقالٌ صادر عن مؤسسة كينغز فاند أن "تخصيصات الصندوق للاستدامة والتحول يجب أن تُتفق عليها مسبقًا مع وزارة الخزانة ووزارة الصحة." ويشير المقال نفسه إلى أن مراجعة الإنفاق "محصورةٌ بميزانية محددة، وتتطلب موافقة وزارة الخزانة لتفعيلها." ^{[ 20 ]}

يزعم مركز الأبحاث "نوفيلد ترست" أن العديد من المقترحات لن تنجح في تحقيق الأهداف المالية الحكومية، وأنها تنطوي على "مهمة تنفيذ ضخمة للغاية". وقالت سالي غينزبري، من "نوفيلد ترست"، إن العديد من الخطط الحالية تتضمن نقل الخدمات أو إغلاقها... "تُظهر أبحاثنا أنه في كثير من عمليات إعادة الهيكلة هذه، لا يتم توفير الكثير من المال - كل ما يحدث هو أن المريض يضطر للذهاب إلى أقرب مستشفى. وهذا يُسبب له المزيد من الإزعاج... لكن نادرًا ما يتم توفير الأموال اللازمة". ^{[ 21 ]} سيكون هناك تحول من رعاية المرضى الداخليين إلى رعاية المرضى الخارجيين، لكن النقاد يخشون من تخفيضات قد تُعرّض الأرواح للخطر، وأن هذه الخطط تُفكك الخدمة الصحية بدلًا من حمايتها، فضلًا عن أن الخطط غير المُجرّبة تُعرّض الأشخاص الأقل قدرة على الحركة والأكثر ضعفًا للخطر. في المقابل، تزعم هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا أن هذه الخطط تُقرّب الرعاية المتكاملة من منازل المرضى. وقال جون ليستر، من منظمة "حافظوا على هيئة الخدمات الصحية الوطنية العامة" ، إن هناك الكثير من الافتراضات، وأن المديرين الذين يسعون جاهدين لخفض العجز يلجؤون إلى خطط غير مُجرّبة. ^{[ 22 ]} أظهر استطلاع رأي أجرته مجلة الخدمات الصحية في أكتوبر 2016 وشمل 99 رئيسًا لمجموعات التكليف السريري والمسؤولين عنها، قلة الثقة في قدرة الخطط على تحقيق النتائج المرجوة. ^{[ 23 ]}

تشير مقالة في صحيفة الغارديان، كتبها مدير مجهول الهوية في هيئة الخدمات الصحية الوطنية، إلى فوائد محتملة كبيرة من هذه الخطط. يعاني النظام ككل من نقص التمويل، وتتزايد الاحتياجات المعقدة لسكان إنجلترا المسنين. هناك حاجة لتنسيق الخدمات الصحية والاجتماعية، وقد ساهمت خطط التحول المستدام في تعزيز التعاون بين العاملين بحماس. تشير المقالة إلى أن هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا "وضعت السياسة على عجل"، وأن المديرين كانوا تحت ضغط لإعداد الخطط بسرعة. قدمت الهيئة توجيهات مجزأة، على دفعات، وغالبًا ما كانت تفتقر إلى الوقت الكافي للاستجابة للطلبات. هناك مخاوف من أن السرية داخل هيئة الخدمات الصحية الوطنية تعيق النقاش العام الفعال، وبدون هذا النقاش، يزداد خطر التأخيرات والاحتجاجات والمراجعات القضائية لاحقًا. يؤكد الكاتب على ضرورة وجود قادة متفرغين لا يضعون مصالح إداراتهم فوق احتياجات النظام ككل، ويوجهون التمويل حيثما دعت الحاجة. ^{[ 24 ]} وتتساءل مقالة أخرى في الغارديان عما إذا كانت الخطة تهدف إلى التحضير لمزيد من الخصخصة بعد عام 2020. لن ينجح نقل الخدمات من المستشفيات إلى المجتمع إلا إذا كانت هناك طاقة استيعابية فائضة في المجتمع، والأطباء العامون يعانون بالفعل من ضغط كبير. يوجد عدد قليل جداً من موظفي هيئة الخدمات الصحية الوطنية بشكل عام لتمكين إعادة التنظيم. ^{[ 25 ]}

يخشى النقاد من أن تتضمن الخطة تخفيضات، لكن المؤيدين يصرون على أن بعض الخدمات ستُخفّض بينما ستُحسّن خدمات أخرى. وقد أقرّ النائب البارز عن الحزب الليبرالي الديمقراطي، نورمان لامب، بأن المراجعة منطقية من حيث المبدأ، لكنه صرّح قائلاً: "سيكون من المشين أن تأمل الحكومة ببساطة في استخدام هذه الخطط كذريعة لخفض الخدمات وحرمان هيئة الخدمات الصحية الوطنية من التمويل الذي هي في أمسّ الحاجة إليه. وبينما من المهم أن تصبح هيئة الخدمات الصحية الوطنية أكثر كفاءة واستدامة للأجيال القادمة، فإن إعادة تصميم نماذج الرعاية لن تُحقق لنا سوى جزء من المطلوب - ولا يعتقد أي خبير أن عقيدة المحافظين القائلة بأن تمويلًا إضافيًا بقيمة 8 مليارات جنيه إسترليني بحلول عام 2020 سيكون كافيًا بأي حال من الأحوال." ^{[ 26 ]}

ظلت الخطط سرية بشكل عام حتى ديسمبر 2016. وبحلول ذلك الشهر، نُشر 43 خطة من أصل 44. في ذلك الوقت، كانت مقاطعات أوكسفوردشير وباكينجهامشير وبيركشاير لا تزال محل نزاع. وصف أحد المديرين المحليين إبقاء الخطط سرية بأنه "أمر سخيف"، وقال آخر إنه "قرار خاطئ". وتحدث شخص آخر عن حضوره اجتماعات لم يشارك فيها "أناس حقيقيون" مثل المرضى والجمهور. وأفاد صندوق الملك أن الجمهور والمرضى كانوا غائبين في الغالب عن الخطط التي قد تنطوي على إغلاق واسع النطاق للخدمات. ووصف كريس هام، من صندوق الملك، اقتراح تولي خدمات الرعاية الصحية خارج المستشفيات والأطباء العامين العمل الذي تقوم به المستشفيات حاليًا بأنه "افتراض بطولي" نظرًا للضغط الهائل الذي يتعرض له كلاهما. وقد نشرت بعض المجالس التي تعارض السرية خططًا على مواقعها الإلكترونية. ^{[ 27 ] [ 28 ]} أما الأموال التي كان من المفترض أن تُخصص لتسهيل انتقال الخدمات بعد الإغلاق، فقد وُجهت بدلًا من ذلك إلى سد عجز آخر في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ^{[ 29 ]}

دافع السير بروس كيو عن هذه العملية في ديسمبر 2016 قائلاً: "أعتقد أن الخدمات ستختلف اختلافاً كبيراً في عدد من المجالات. لكن ما يجب أن نحرص عليه حقاً هو أن تلبي هذه الخدمات احتياجات المرضى والمجتمع المحلي. الناس دائماً يرحبون بالتغيير، لكنهم يخشون الخسارة، وأعتقد أن على من يقترحون التغيير واجب شرح أسباب التحسن الذي تُقدمه هذه التغييرات للمجتمعات المحلية." ^{[ 30 ]}

يخشى منظمو مسيرة احتجاجية في لندن، شارك فيها عشرات الآلاف، أن تكون خطط التحول نحو الاستدامة مجرد "غطاء لمزيد من التخفيضات". وقد تُخفّض خدمات المستشفيات في نحو ثلثي إنجلترا، بل وقد تُغلق بعض المستشفيات نهائيًا. وخلال المسيرة، قال جيريمي كوربين : "هناك من ينتظرون على نقالات، وهناك من يتوقون لدخول قسم الطوارئ، وينتظرون لساعات لتلقي العلاج. ليس هذا خطأ الموظفين، بل خطأ الحكومة التي اتخذت خيارًا سياسيًا". وأضاف كوربين: "لقد نجح حزب المحافظين والائتلاف الذي سبقه في خفض الضرائب على الشركات الكبرى. لا تدعوهم يخبرونكم بعدم وجود أموال لهيئة الخدمات الصحية الوطنية. لا عذر لهم في ذلك... فالأموال متوفرة إذا جُمعت الضرائب بشكل صحيح لتمويلها ودفع تكاليفها". صرح لين ماكلوسكي من نقابة يونايت قائلاً: "المستشفيات، والأطباء العامون، وخدمات الصحة النفسية، والإسعاف، والخدمات المجتمعية تعاني من ضغوط هائلة". وقال الدكتور ديفيد ريجلي من الجمعية الطبية البريطانية : "بصفتي طبيباً، أرى يومياً الضغوط الشديدة التي تواجهها هيئة الخدمات الصحية الوطنية بسبب تخفيضات التمويل الحكومية". ^{[ 31 ] [ 32 ]}

ثمة مخاوف من طرح الخطط على عجل دون وجود أدلة كافية على فعاليتها. وقد صرّح الدكتور مارك بورتر من الجمعية الطبية البريطانية بأن الأموال "تُهدر" وأن التغييرات "تُمرّر على عجل دون أدلة كافية". ^{[ 33 ]} ووفقًا لرابطة الحكومات المحلية، فإن 21% فقط من أعضاء المجالس الذين شملهم استطلاع رأي أُجري عام 2017 شعروا بأنهم منخرطون بشكل كافٍ في خططهم للتنمية المستدامة، وأقل من 25% كانوا واثقين من أن خططهم ستُحقق أهدافها أو تُفيد المجتمع المحلي. ^{[ 34 ]}

وصف صندوق الملك في سبتمبر 2017 خطط خفض عدد أسرّة المستشفيات بأنها "غير مرغوب فيها وغير قابلة للتحقيق"، مشيراً إلى أن المملكة المتحدة لديها عدد أقل من أسرّة الرعاية الحادة مقارنة بعدد سكانها مقارنة بأي نظام صحي آخر مماثل تقريباً. ^{[ 35 ]}

بحسب السير ديفيد سلومان، فإن الغرض من هذه الخطط هو التركيز على صحة السكان - مساعدة الناس على تحقيق أقصى إمكاناتهم - بدلاً من علاج الناس عندما يمرضون. ^{[ 36 ]}

لا تُعدّ خطط التحول الصحي (STPs) هيئاتٍ قانونية، لذا يجب أن تُنفّذ أي تغييرات ناتجة عن هذه الخطط من قِبل هيئاتها المكونة لها، وقد يُطلب من هذه الهيئات إجراء مشاورات عامة أو مشاورات مع الموظفين، أو، في حالة الصناديق الاستئمانية ، إجراء اقتراع لاختيار أعضاء مجلس إدارتها. وللسلطات المحلية صلاحية مراجعة القرارات. كما قد تتطلب أحكام قانون الصحة والرعاية الاجتماعية لعام 2012 موافقة هيئة المنافسة والأسواق على المقترحات . ^{[ 37 ]}

• مقال "NHS SOS" بقلم جيمس ميك في مجلة "London Review of Books"