Tarsal tunnel syndrome

Tarsal tunnel syndrome (TTS) is a nerve compression syndrome or nerve entrapment syndrome causing a painful foot condition in which the tibial nerve is entrapped as it travels through the tarsal tunnel.^[1][2] The tarsal tunnel is found along the inner leg behind the medial malleolus (bump on the inside of the ankle). The posterior tibial artery, tibial nerve, and tendons of the tibialis posterior, flexor digitorum longus, and flexor hallucis longus muscles travel in a bundle through the tarsal tunnel. Inside the tunnel, the nerve splits into three segments. One nerve (calcaneal) continues to the heel, the other two (medial and lateral plantar nerves) continue on to the bottom of the foot. The tarsal tunnel is delineated by bone on the inside and the flexor retinaculum on the outside.

People with TTS typically complain of numbness in the foot radiating to the big toe and the first three toes, pain, burning, electrical sensations, and tingling over the base of the foot and the heel.^[1] Depending on the area of entrapment, other areas can be affected. If the entrapment is high, the entire foot can be affected as varying branches of the tibial nerve can become involved. Ankle pain is also present in patients who have high level entrapments. Inflammation or swelling can occur within this tunnel for a number of reasons. The flexor retinaculum has a limited ability to stretch, so increased pressure will eventually cause compression on the nerve within the tunnel. As pressure increases on the nerves, the blood flow decreases.^[1] Nerves respond with altered sensations like tingling and numbness. Fluid collects in the foot when standing and walking and this makes the condition worse. As small muscles lose their nerve supply they can create a cramping feeling.

Some of the symptoms are:

• Pain and tingling in and around ankles and sometimes the toes
• Swelling of the feet and ankle area.
• Painful burning, tingling, or numb sensations in the lower legs. Pain worsens and spreads after standing for long periods; pain is worse with activity and is relieved by rest.
• Electric shock sensations
• Pain radiating up into the leg,^[1] behind the shin, and down into the arch, heel, and toes
• Hot and cold sensations in the feet
• A feeling as though the feet do not have enough padding
• Pain while operating automobiles
• Pain along the posterior tibial nerve path
• Burning sensation on the bottom of foot that radiates upward reaching the knee
• "Pins and needles"-type feeling and increased sensation on the feet
• علامة تينيل الإيجابية ^{[ 1 ]}

علامة تينيل هي إحساس بوخز يشبه الصدمة الكهربائية يحدث عند النقر فوق العصب المصاب. عادةً ما ينتقل هذا الإحساس إلى القدم، ولكنه قد ينتقل أيضًا إلى الجزء الداخلي من الساق.

يصعب تحديد السبب الدقيق لمتلازمة النفق الرسغي. من المهم محاولة تحديد مصدر المشكلة. قد يعتمد العلاج ونتائجه المحتملة على السبب. أي شيء يُسبب ضغطًا في النفق الرسغي قد يُؤدي إلى هذه المتلازمة، بما في ذلك الأورام الحميدة أو الأكياس، والنتوءات العظمية، والتهاب غمد الوتر، والعقد العصبية، أو التورم الناتج عن كسر أو التواء في الكاحل. كما أن الدوالي (سواء كانت ظاهرة أم لا) قد تُسبب ضغطًا على العصب. تُعد متلازمة النفق الرسغي أكثر شيوعًا بين الرياضيين والأشخاص النشطين، حيث يُمارسون ضغطًا أكبر على منطقة النفق الرسغي. قد تُؤدي القدم المسطحة إلى زيادة الضغط في منطقة النفق، مما قد يُسبب ضغطًا على العصب. قد يُعاني الأشخاص المصابون بمشاكل أسفل الظهر من أعراض. ​​تُشير مشاكل الظهر في الفقرات القطنية الرابعة والخامسة والعجزية الأولى إلى احتمالية الإصابة بـ"انضغاط مزدوج": انضغاط (انضغاط أو انحصار العصب) في أسفل الظهر، وانضغاط آخر في منطقة النفق. في بعض الحالات، قد يكون متلازمة تاكوتسوبو مجهولة السبب. ^{[ 1 ]}

كما ارتبط التهاب المفاصل الروماتويدي بمتلازمة تاكوتسوبو. ^{[ 3 ]}

قد يُسبب الورم الليفي العصبي أيضًا متلازمة النفق الرسغي. وهو مرض ينتج عنه تكوّن أورام ليفية عصبية جلدية مصطبغة . وقد أظهرت دراسة حالة محددة أن هذه الأورام قادرة على غزو النفق الرسغي، مما يُسبب ضغطًا عليه، وبالتالي الإصابة بمتلازمة النفق الرسغي. ^{[ 4 ]}

يجعل داء السكري الأعصاب الطرفية عرضةً للانضغاط، وذلك وفقًا لفرضية الانضغاط المزدوج. ^{[ 5 ]} على عكس متلازمة النفق الرسغي التي يحدث فيها نفق واحد في الرسغ للعصب المتوسط، توجد أربعة أنفاق في الكاحل الإنسي في متلازمة النفق الرسغي . [ ^{6 ] إذا} كانت علامة تينيل إيجابية عند النقر على الجزء الداخلي من الكاحل، بحيث يشعر المريض بتنميل في القدم، فهناك احتمال بنسبة 80% أن يؤدي تخفيف الضغط عن النفق الرسغي إلى تخفيف أعراض الألم والتنميل لدى مريض السكري المصاب بمتلازمة النفق الرسغي. ^{[ 7 ]}

أي شيء يُؤثر على مسار العصب الظنبوبي الخلفي يُعد عاملاً هاماً في خطر الإصابة بمتلازمة النفق الظنبوبي. يمكن أن تحدث اعتلالات الأعصاب في الطرف السفلي عبر عدة عوامل، منها السمنة والتهاب المفاصل. وتشمل عوامل الخطر المرتبطة بذلك التهاب المفاصل الروماتويدي، والأحذية الضاغطة، والحمل، وداء السكري، وأمراض الغدة الدرقية ^{[ 8 ].}

يعتمد التشخيص على نتائج الفحص السريري. يُعد تاريخ الألم لدى المريض وعلامة تينيل الإيجابية الخطوتين الأوليين في تقييم احتمالية الإصابة بمتلازمة النفق الرسغي. يمكن للأشعة السينية استبعاد الكسور. ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تقييم وجود آفات تشغل حيزًا أو أسباب أخرى لانضغاط الأعصاب. ويمكن للموجات فوق الصوتية تقييم وجود التهاب الغشاء الزلالي أو العقد العصبية. لا تكفي دراسات توصيل الأعصاب وحدها، ولكن يمكن استخدامها لتأكيد التشخيص السريري المشتبه به. تشمل الأسباب الشائعة الصدمات، والدوالي ، والاعتلال العصبي ، والتشوهات التي تشغل حيزًا داخل النفق الرسغي. ومن المعروف أيضًا أن متلازمة النفق الرسغي تصيب الرياضيين والأشخاص الذين يقفون لفترات طويلة. ^{[ 1 ]}

يُجري طبيب الأعصاب أو أخصائي علم وظائف الأعضاء عادةً اختبارات توصيل الأعصاب، أو يُشرف على فني مُدرَّب. خلال هذا الاختبار، تُوضع أقطاب كهربائية في نقاط مختلفة على طول الأعصاب في الساقين والقدمين. ويتم فحص كل من الأعصاب الحسية والحركية في مواقع مختلفة. تُرسل نبضات كهربائية عبر العصب، ويُقاس سرعة وكثافة انتقالها. في حال وجود انضغاط في النفق، يُمكن تأكيد ذلك وتحديد موقعه بدقة من خلال هذا الاختبار. لا يعتقد بعض الأطباء أن هذا الاختبار يُعد بالضرورة طريقة موثوقة لاستبعاد متلازمة النفق الرسغي. ^{[ 1 ]} تشير بعض الأبحاث إلى أن اختبارات توصيل الأعصاب تكون طبيعية في 50% على الأقل من الحالات.

نظراً لعدم وضوح دور التشخيص الكهربائي في تشخيص متلازمة النفق الرسغي، بُذلت جهود في الأدبيات الطبية لتحديد دراسات توصيل الأعصاب الأكثر حساسية وتخصصاً لاعتلال العصب الظنبوبي الأحادي على مستوى النفق الرسغي. وقد خلصت الجمعية الأمريكية لطب الأعصاب والعضلات والتشخيص الكهربائي ، في موضوع قائم على الأدلة ، إلى وجود أدلة من المستوى C، الفئة الثالثة، تدعم استخدام دراسات توصيل العصب الحركي الظنبوبي، ودراسات توصيل العصب المختلط الأخمصي الإنسي والوحشي، ودراسات توصيل العصب الحسي الأخمصي الإنسي والوحشي. أما دور تخطيط كهربية العضل بالإبرة فلا يزال غير واضح. ^{[ 9 ]}

متلازمة النفق الرسغي (TTS) هي الأقرب صلةً بمتلازمة النفق الرسغي (CTS)، ولكنها أقل شيوعًا بكثير. ^{[ 10 ]} وقد وجدت الدراسات أن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) يُظهرون علامات اعتلال الأعصاب الطرفية. ويتعرض العصب الظنبوبي الخلفي لاعتلال الأعصاب المحيطية ، وغالبًا ما تظهر عليه علامات متلازمة النفق الرسغي لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. لذلك، تُعد متلازمة النفق الرسغي من المضاعفات الشائعة في اضطراب المناعة الذاتية المصاحب لالتهاب المفاصل الروماتويدي. ^{[ 11 ]}

يختلف السبب الدقيق لمتلازمة النفق الرسغي من مريض لآخر. ومع ذلك، فإن النتيجة واحدة لجميع المرضى، وهي انضغاط العصب الظنبوبي الخلفي وفروعه أثناء مروره حول الكعب الإنسي، مما يسبب الألم والتهيج. ^{[ 12 ]} هناك العديد من الأسباب المحتملة لانضغاط العصب الظنبوبي، ولذلك توجد استراتيجيات وقائية متنوعة. إحداها هي التثبيت ، وذلك بوضع القدم في وضع محايد باستخدام دعامة، مما يخفف الضغط عن العصب الظنبوبي وبالتالي يقلل من ألم المريض. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]} يمكن أن يؤدي الانقلاب الخارجي والداخلي والانثناء الأخمصي إلى انضغاط العصب الظنبوبي، ولذلك يكون العصب أقل تهيجًا في الوضع المحايد. يُنصح المريض عادةً بالقيام بذلك أثناء النوم. مشكلة شائعة أخرى هي الأحذية غير المناسبة، حيث يمكن أن يؤدي ارتداء أحذية ضيقة جدًا إلى تشويه القدم وزيادة الضغط على العصب الظنبوبي. ^{[ 12 ]} إن ارتداء أحذية ضيقة على القدم لفترات طويلة قد يؤدي إلى متلازمة النفق الرسغي. لذلك، يمكن الوقاية من هذه المتلازمة ببساطة عن طريق ارتداء أحذية مناسبة تمامًا.

تشمل العلاجات عادةً الراحة، والتدليك، وتقوية العضلة الظنبوبية الأمامية والخلفية ، والعضلة الشظوية ، وعضلات ثني أصابع القدم القصيرة، والتجبير باستخدام حذاء المشي، وحقن الكورتيكوستيرويد والمخدر الموضعي، وحمامات الشمع الساخن، والضمادات الضاغطة، والجوارب الضاغطة، والأجهزة التقويمية . قد تشمل الأدوية مضادات الالتهاب المختلفة مثل أنابروكس ، أو أدوية أخرى مثل ألتراسيت ، ونيورونتين، وليريكا . كما تُعد لصقات الليدوكائين علاجًا مفيدًا لبعض المرضى.

العلاج التحفظي (غير الجراحي)

توجد طرق متعددة لعلاج متلازمة النفق الرسغي وتخفيف الألم المصاحب لها. يعتمد العلاج الأولي، سواء كان تحفظيًا أو جراحيًا، على شدة المتلازمة ومستوى الألم لدى المريض. أجريت دراسة على مرضى تم تشخيص إصابتهم بمتلازمة النفق الرسغي، حيث خضعوا لعلاج تحفظي. تضمن البرنامج الذي شارك فيه هؤلاء المرضى تمارين علاج طبيعي واستخدام دعامات تقويمية للأحذية. كما خضع أربعة عشر مريضًا لتمارين إضافية لتحريك العصب الظنبوبي. طُلب منهم الجلوس على حافة طاولة بوضعية منحنية، ثم ثني الكاحل لأعلى ولأسفل ، ثم مد الركبة وثنيها لتحقيق أفضل تحريك للعصب الظنبوبي . أظهر المرضى في كلتا المجموعتين تحسنًا ملحوظًا بعد كلا البرنامجين. ^{[ 16 ]} وقد لوحظ انخفاض في الألم في مناطق العصب الكعبي الإنسي، والعصب الأخمصي الإنسي، والعصب الأخمصي الوحشي بعد نجاح العلاج غير الجراحي أو التحفظي. ^{[ 17 ]} هناك أيضًا خيار حقن الستيرويدات أو الكورتيزون الموضعي الذي قد يقلل الالتهاب في المنطقة، وبالتالي يخفف الألم. أو ببساطة تقليل وزن المريض لتخفيف الضغط في المنطقة. ^{[ 18 ]}

على الرغم من ندرة متلازمة النفق الرسغي، إلا أنه يمكن تحديد سببها في 70% من الحالات المُبلغ عنها. في بيئة العمل، تُصنف متلازمة النفق الرسغي ضمن اضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي ، وتُسجل 1.8  مليون حالة سنويًا، بتكلفة إجمالية تتراوح بين 15 و20  مليار دولار أمريكي ^{[ 20 ].} تشير دراسات حديثة إلى ازدياد حالات الإصابة بمتلازمة النفق الرسغي في الرياضات التي تُحمّل مفصل الكاحل بأحمال عالية (3). يوضح الشكل 1 هذه الظاهرة. تنتشر متلازمة النفق الرسغي بشكل أكبر بين البالغين النشطين، مع انتشار أوسع بين النساء. كما أن البالغين النشطين الذين يمارسون القفز والهبوط على مفصل الكاحل بشكل متكرر هم أكثر عرضة للإصابة (انظر الشكل 2). على الرغم من وجود ارتباط بين الرياضة والأنشطة البدنية، إلا أن كل حالة تُقيّم على حدة نظرًا لندرتها.

يميل الرياضيون إلى تعريض أنفسهم لخطر أكبر للإصابة بمتلازمة النفق الظنبوبي نتيجةً لممارستهم رياضات تُجهد الأطراف السفلية. تُسبب الأنشطة الرياضية الشاقة ضغطًا إضافيًا على الكاحل، مما قد يؤدي إلى انضغاط العصب الظنبوبي. ^{[ 21 ]} وتزداد احتمالية الإصابة بهذه المتلازمة مع الأنشطة التي تتضمن العدو السريع والقفز، وذلك بسبب تعرض الكاحل لحركات انقلابية (انقلاب خارجي، انقلاب داخلي، وانثناء أخمصي) بسرعات عالية. ومن أمثلة الرياضات التي قد تُسبب متلازمة النفق الظنبوبي: كرة السلة، وألعاب القوى، وكرة القدم، واللاكروس، والتزلج على الجليد، والكرة الطائرة. ^{[ 22 ]} لذا، ينبغي توخي الحذر عند ممارسة هذه الرياضات نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة النفق الظنبوبي. ومع ذلك، يميل الرياضيون إلى الاستمرار في ممارسة هذه الأنشطة، لذا فإن تمارين الإطالة المناسبة، وخاصةً للأطراف السفلية، قبل ممارسة الرياضة تُساعد في الوقاية من الإصابة بمتلازمة النفق الظنبوبي.

كما ذُكر سابقًا، قد تصل تكلفة اضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي إلى 15-20  مليار دولار أمريكي كتكاليف مباشرة، أو 45-55  مليار دولار أمريكي كتكاليف غير مباشرة. أي ما يعادل حوالي 135  مليون دولار أمريكي يوميًا. ^{[ 20 ]} تتطلب الفحوصات التي تؤكد أو تعالج متلازمة النفق الظنبوبي خيارات علاجية باهظة الثمن، مثل الأشعة السينية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والجراحة. تكشف الخيارات الثلاثة الأولى عن موضع النفق الظنبوبي وتحدده، بينما تُعد الجراحة شكلًا من أشكال العلاج لتخفيف الضغط على العصب الظنبوبي . ^{[ 24 ]} ونظرًا لأن الجراحة هي الشكل الأكثر شيوعًا لعلاج متلازمة النفق الظنبوبي، فإن عبئًا ماليًا كبيرًا يقع على عاتق من تم تشخيصهم بهذه المتلازمة النادرة.

• متلازمة النفق الرسغي
• متلازمة كيويد