كيف يفكر الأطباء

كتاب " كيف يفكر الأطباء " صدر في مارس 2007 من تأليف جيروم غروبمان ، الحائز على كرسي دينا ورافائيل ريكاناتي للطب في كلية الطب بجامعة هارفارد ، ورئيس قسم الطب التجريبي في مركز بيث إسرائيل ديكونيس الطبي في بوسطن ، وكاتب في مجلة نيويوركر . ^{[ 1 ]}

يبدأ الكتاب بمناقشة حالة امرأة في الثلاثينيات من عمرها عانت من مغص يومي في المعدة وفقدان شديد للوزن، وزارَت نحو ثلاثين طبيباً على مدى خمسة عشر عاماً. وخضعت لعدة تشخيصات خاطئة قبل أن يُشخَّص مرضها أخيراً بداء السيلياك . ^{[ 1 ]} يوضح غروبمان أنه لا يمكن لأحد أن يتوقع من الطبيب أن يكون معصوماً عن الخطأ، فالطب علم غير دقيق، وكل طبيب قد يرتكب أخطاءً في التشخيص والعلاج. لكن يمكن تقليل تكرار هذه الأخطاء وخطورتها من خلال "فهم طريقة تفكير الطبيب وكيف يمكنه تحسين تفكيره". ^{[ 1 ]}

يتضمن الكتاب تجارب غروبمان الشخصية كطبيب أورام وكمريض، بالإضافة إلى مقابلات أجراها مع أطباء بارزين في المجتمع الطبي. ويصف بشكل خاص الصعوبات التي واجهها مع عدد من جراحي العظام أثناء سعيه للعلاج من ارتخاء شديد في أربطة يده اليمنى، والذي أدى على مدى سنوات إلى تكوّن أكياس في عظام معصمه. ^{[ 1 ]}

يُخصص غروبمان جزءًا كبيرًا من كتابه لمناقشة التحدي الذي طرحه عليه الدكتور ديب سالم، رئيس قسم الطب الباطني في مركز تافتس-نيو إنجلاند الطبي ، خلال عرضٍ قدمه المؤلف في جلساتهم الطبية العامة بالمستشفى . أثناء العرض، كان غروبمان يناقش أهمية التعاطف والتواصل في تقديم الرعاية الطبية عندما طرح سالم السؤال التالي:

يوجد في كل مستشفى أطباء رعاية أولية يتحدثون بحساسية واهتمام كبيرين، ويحبهم مرضاهم القدامى، لكنهم غير أكفاء سريريًا - كيف يمكن للمريض أن يعرف ذلك؟ ^{[ 1 ]}

في وقت العرض التقديمي، لم يتمكن غروبمان من تقديم إجابة شافية. ذكّر سؤال سالم غروبمان بتجاربه مع الأطباء في دار فيليبس التابعة لمستشفى ماساتشوستس العام الشهير عالميًا ، حيث تدرب كطبيب مقيم في سبعينيات القرن الماضي. ووفقًا لروايته:

كان عدد قليل من الأطباء في مستشفى فيليبس هاوس يتمتعون بمهارة عالية، لكن العديد منهم كانوا، في أحسن الأحوال، ذوي كفاءة سريرية متواضعة. ومع ذلك، كان مرضاهم مخلصين لهم. وكان من واجب الأطباء المقيمين سدّ الثغرات في رعاية هؤلاء الأطباء ذوي الكفاءة المتواضعة. وكما يجب على الطبيب أن يكون حذرًا من انطباعه الأول عن حالة المريض، يجب على المريض أن يكون حذرًا من انطباعه الأول عن الطبيب... لحسن الحظ، انخفض عدد الطلاب المقبولين في كليات الطب الآن بسبب المكانة الاجتماعية والروابط العائلية مقارنةً بوقت تدريبي. لقد أصبحت أمريكا أكثر اعتمادًا على الجدارة في المهن. لم تعد لجان قبول كليات الطب تقبل سجلًا أكاديميًا متواضعًا في إحدى جامعات رابطة اللبلاب.

قلتُ لسالم: في أحسن الأحوال، ينبغي على الشخص العادي أن يستفسر من أصدقائه، وإن أمكن، من أطباء آخرين وممرضين أيضاً، عن الصفات السريرية للطبيب بغض النظر عن شخصيته. ويمكن الاطلاع على مؤهلاته على الإنترنت أو بالتواصل مع المجلس الطبي المحلي... كان استفسار سالم يتطلب إجابة أكثر شمولاً، وآمل أن يُسهم هذا الكتاب في توفيرها. ^{[ 1 ]}

في بداية الكتاب، يناقش غروبمان أعمال عاموس تفيرسكي والحائز على جائزة نوبل دانيال كانيمان ، وهما عالما نفس من الجامعة العبرية في القدس . وعلى وجه التحديد، يستكشف تطويرهما في أوائل الثمانينيات لمفهوم يُعرف باسم الاستدلال المتاح . ^{[ 1 ]}

في هذه النظرية، يُعرَّف "التوافر" بأنه ميل الطبيب إلى تقدير احتمالية تفسير حدث ما بناءً على سهولة استحضار أمثلة ذات صلة. في الحالة السريرية، قد يتم التشخيص لأن الطبيب يرى حالات مشابهة بشكل متكرر في ممارسته - على سبيل المثال، التشخيص الخاطئ لتسمم الأسبرين على أنه التهاب رئوي فيروسي ، أو التشخيص الخاطئ للرعاش الأساسي على أنه هذيان ارتعاشي ناتج عن انسحاب الكحول في بيئة حضرية فقيرة. يجادل غروبمان بأن الأطباء يميلون إلى نسب عرض عام إلى مرض معين بناءً على مدى تكرار مصادفتهم لهذا المرض في ممارستهم. ^{[ 1 ]}

فاز كانيمان بجائزة نوبل في الاقتصاد عام 2002 لعمله في مجال الاستدلال ، وهو شرف يعتقد غروبمان أن تفيرسكي كان سيشاركه لو لم يتوفى عام 1996. ^{[ 1 ]}

يُدافع غروبمان في كتابه أيضاً عن أطباء الرعاية الأولية ، إذ يرى أن هؤلاء الأطباء لا يحصلون على أجور كافية مقابل عملهم، ويعتقد أن هذا الأمر يعود إلى فترة سابقة من هذا القرن عندما كان الجراحون يترأسون الجمعيات الطبية التي تتفاوض مع شركات التأمين بشأن ما يُعتبر أجراً "معتاداً" مقابل الخدمات. ^{[ 1 ]}

ويشير إلى أن ضعف التعويضات وعدم تقدير أطباء الرعاية الأولية أمرٌ معيبٌ جوهرياً. ويستشهد بكتاب الدكتور إريك ج. كاسيل، "الطب: طبيعة طب الرعاية الأولية" ، للدفاع عن رأيه.

من الأخطاء الشائعة في فهم الرعاية الصحية الأولية اعتبارها طبًا تمهيديًا، وبالتالي طبًا بدائيًا. هذا مفهوم خاطئ. لا ينبغي الخلط بين المعرفة الطبية المتخصصة، بل والمعقدة أحيانًا، - أي المعرفة العملية الخاصة بمرض أو علاج أو حالة أو تقنية نادرة - وبين المعرفة الشاملة والمتعددة الجوانب التي نتوقعها من أفضل الأطباء.

يُفترض، وفقًا لهذا المنطق، أن يكون حتى أضيق التخصصات الفرعية قادرًا على تقديم هذا النطاق الواسع من الخدمات الطبية. تنشأ هذه الفكرة الساذجة، كما هو الحال مع العديد من المعتقدات الخاطئة الأخرى حول الرعاية الصحية الأولية، بسبب الاعتقاد السائد بأن الأطباء يعالجون الأمراض. وتُصنَّف الأمراض، وفقًا لهذا الاعتقاد، ضمن تسلسل هرمي من البسيط إلى المعقد. يعالج الأخصائيون الأمراض المعقدة، لذا فمن الطبيعي أن يُحسِنوا التعامل مع الأمراض البسيطة. هذا خطأ. يعالج الأطباء المرضى، بعضهم مصاب بأمراض، وجميعهم يعانون من مشاكل صحية. عادةً ما يُجري الأشخاص الذين اعتادوا على القيام بأمور معقدة إجراءات معقدة في حالات بسيطة - على سبيل المثال، طلب فحوصات أو أشعة سينية بينما قد يكفي الانتظار لبضعة أيام - مما يؤدي إلى الإفراط في علاج المرضى الذين يعانون من أمراض بسيطة، وتجاهل الدلائل على مشاكل أخرى ربما تكون قد دفعت المريض إلى زيارة الطبيب. ^{[ 1 ]}

في فصل لاحق، يروي غروبمان نقاشًا صريحًا مع الدكتور جيمس إي. لوك، رئيس قسم أمراض القلب في مستشفى بوسطن للأطفال . خلال حديثهما، سأل غروبمان طبيب القلب ذي الشهرة العالمية عن الأوقات التي ارتكب فيها أخطاءً في علاج المرضى خلال مسيرته المهنية. ^{[ 1 ]}

رد لوك على السؤال بإجابة غامضة: "جميع أخطائي تشترك في نفس الأشياء." ^{[ 1 ]}

ثمّ يُسهب لوك في شرح توصياته لإصلاح عيوب قلبية مُحدّدة لدى حديثي الولادة ، والتي أدّت في نهاية المطاف إلى نتائج سريرية أسوأ ووفيات كان يُمكن تجنّبها. وقد استندت توصياته إلى فهم منطقي بحت لفيزيولوجيا القلب. ^{[ 1 ]} وجاءت النقطة المحورية في نقاش لوك مع اعترافه:

لا يكفي المنطق السليم دائمًا. كان خطئي أنني استندت في استنتاجاتي إلى المبادئ الأولية دون أي خبرة سابقة. اتضح أنني كنت مخطئًا لوجود متغيرات لا يمكن أخذها في الحسبان إلا عند التطبيق العملي. وقد تُقدم توصية خاطئة، فلا ينجو المريض. لم أترك مجالًا كافيًا لما يبدو آثارًا طفيفة - التقلبات البسيطة في مستويات الأكسجين، والتي قد تصل إلى واحد أو اثنين أو ثلاثة بالمئة، ولكنها في الواقع قد تشير إلى مشاكل خطيرة في القلب... [ العلاج المقترح] منطقي جدًا، ولكنه خاطئ... أصيب هؤلاء الأطفال بفشل في الجانب الأيمن من القلب، وتدهورت حالتهم سريريًا. هناك جوانب في علم الأحياء وعلم وظائف الأعضاء البشري لا يمكن التنبؤ بها. لا يُجدي الاستدلال الاستنتاجي في كل الحالات. شيرلوك هولمز محقق بارع، لكن علم الأحياء البشري ليس سرقة أو جريمة قتل تتطابق فيها جميع الأدلة بسهولة. ^{[ 1 ]}

ويتابع غروبمان في كتابته: "أشاح لوك بنظره وسقط وجهه؛ إن الخطأ في تشخيص حالة طفل هو شكل من أشكال المعاناة الخاصة بمهنته [كطبيب أطفال]". ^{[ 1 ]}

يتناول غروبمان أيضًا عمل رينيه فوكس، وهي طبيبة وعالمة اجتماع مهني، لاحظت الأطباء المقيمين والأطباء المشرفين في جناح بالمستشفى ، ولاحظت أساليبهم المختلفة في التعامل مع عدم اليقين في العلاج الطبي. وشملت آليات التكيف التي لاحظتها فوكس، على سبيل المثال، الفكاهة السوداء ، والمراهنة على من سيكون على صواب بشأن تشخيص حالة المريض ، والانخراط في التفكير السحري للحفاظ على الشعور بالاتزان والكفاءة أمام المرضى أثناء إجراء العمليات الدقيقة. ^{[ 1 ]}

أطلق جاي كاتز ، وهو محاضر سريري في كلية الحقوق بجامعة ييل، على آليات التكيف هذه اسم "تجاهل عدم اليقين"، ويعتقد أنها تتطور لدى الأطباء للتعامل مع القلق الناتج عن الانتقال من يقين المناقشات النظرية للطب في وقت مبكر من تدريبهم إلى تطبيقه العملي الأكثر عرضية. ^{[ 1 ]}

يتذكر غروبمان أنه في الحالات التي كان يتردد فيها باتخاذ إجراء سريري بناءً على بيانات غير مكتملة، كان من الحكمة أحيانًا اتباع نصيحة معلمته الدكتورة ليندا أ. لويس: "لا تفعل شيئًا، بل انتظر". ويؤكد غروبمان أن هناك حالات قد يكون فيها عدم اتخاذ إجراء هو الخيار الأمثل. ^{[ 1 ]}

يختتم غروبمان كتابه بخاتمة يقدم فيها نصائح للمرضى، حيث يقدم الأدوات التالية التي يمكن للمرضى استخدامها للمساعدة في تقليل الأخطاء الإدراكية أو تصحيحها:

• اسأل: ما الذي يمكن أن يكون أيضًا؟، لمكافحة التحيز الناتج عن الرضا عن البحث ودفع الطبيب إلى النظر في نطاق أوسع من الاحتمالات.
• اسأل: هل هناك أي شيء لا يتناسب؟، لمكافحة التحيز التأكيدي ، مما يدفع الطبيب مرة أخرى إلى التفكير بشكل واسع.
• اسأل: هل من الممكن أن أعاني من أكثر من مشكلة؟، لأن الاضطرابات المتعددة المتزامنة موجودة بالفعل وغالبًا ما تسبب أعراضًا مربكة.
• أخبرنا بما يقلقك أكثر ، وافتح باب النقاش، مما يؤدي إما إلى الطمأنة (إذا كان القلق غير محتمل) أو إلى تحليل دقيق (إذا كان القلق معقولاً).
• أعد سرد القصة من البداية. قد تُستعاد التفاصيل التي حُذفت في السرد الأولي، أو قد تُبرز الصياغة المختلفة أو السياق المختلف أدلةً أكثر وضوحًا. (يُعدّ هذا مناسبًا جدًا عندما لا تستجيب الحالة للعلاج أو عندما يكون هناك سبب آخر للاعتقاد باحتمالية التشخيص الخاطئ).

• الاستدلال على التوافر
• تشخبص
• الأخلاقيات الطبية
• حفل العشاء المميت
• الرعاية القاتلة: البقاء على قيد الحياة في النظام الصحي الأمريكي
• الخطأ من طبيعة البشر