الأخلاقيات الطبية

في ديسمبر/كانون الأول 2019، برز فيروس كوفيد-19 كتهديد للصحة العامة العالمية، وأثار خلال السنوات اللاحقة نقاشات جديدة حول أخلاقيات الطب الحديث. فعلى سبيل المثال، منذ اكتشاف كوفيد-19 لأول مرة في ووهان، الصين ، ^{[ 26 ]} وانتشاره العالمي اللاحق بحلول منتصف عام 2020، هيمنت الدعوات إلى تبني مبادئ العلم المفتوح على الأوساط البحثية. ^{[ 27 ]} اعتقد بعض الأكاديميين أن مبادئ العلم المفتوح - كالتواصل المستمر بين فرق البحث، والترجمة السريعة لنتائج الدراسات إلى سياسات عامة، وشفافية العمليات العلمية للجمهور - تمثل الحلول الوحيدة لوقف تأثير الفيروس. في المقابل، حذر آخرون من أن هذه التدخلات قد تؤدي إلى التضحية بالسلامة لصالح السرعة، وإهدار موارد البحث، وخلق حالة من الارتباك لدى العامة. ^{[ 27 ]} تشمل عيوب هذه الممارسات هدر الموارد والارتباك العام المحيط باستخدام هيدروكسي كلوروكين وأزيثروميسين كعلاج لمرض كوفيد-19، وهو مزيج تبين لاحقًا أنه لا يؤثر على فرص النجاة من كوفيد-19، بل وله آثار جانبية سامة على القلب ^{[ 28 ]} ، بالإضافة إلى نوع من التردد في تلقي اللقاحات، ويعود ذلك تحديدًا إلى سرعة إنتاج لقاحات كوفيد-19 وإتاحتها للجمهور. ^{[ 29 ]} ومع ذلك، فقد أتاح العلم المفتوح أيضًا التنفيذ السريع لتدخلات عامة منقذة للحياة، مثل ارتداء الكمامات والتباعد الاجتماعي ، والتطوير السريع للعديد من اللقاحات والأجسام المضادة وحيدة النسيلة التي خفضت بشكل كبير معدلات انتقال العدوى والوفيات، وزيادة الوعي العام بخطورة الجائحة ، فضلًا عن شرح الإجراءات الوقائية اليومية ضد عدوى كوفيد-19، مثل غسل اليدين . ^{[ 27 ]}

تشمل المجالات الطبية البارزة الأخرى التي تأثرت بأخلاقيات كوفيد-19 ما يلي:

• ترشيد الموارد ، لا سيما في وحدات العناية المركزة التي لم تكن تملك ما يكفي من أجهزة التنفس الصناعي أو الأسرة لاستيعاب تدفق المرضى المصابين بأمراض خطيرة. ^{[ 30 ]}
• نقص معدات الوقاية الشخصية للعاملين في مجال الرعاية الصحية، مما يعرضهم لخطر متزايد للإصابة بالعدوى أثناء رعاية المرضى. ^{[ 31 ]}
• عبء ثقيل على مقدمي الرعاية الصحية والعاملين الأساسيين طوال فترة الوباء ^{[ 32 ]}
• أدى إغلاق المدارس وزيادة التعليم الافتراضي إلى ظهور مشاكل للأسر التي لديها وصول محدود إلى الإنترنت . ^{[ 33 ]}
• تفاقم التفاوتات في الصحة ، مما تسبب في أن تؤثر الجائحة على مجتمعات السود والسكان الأصليين والملونين وذوي الإعاقة أكثر من غيرهم من الفئات السكانية في جميع أنحاء العالم. ^{[ 34 ]}
• زيادة في جرائم الكراهية ضد الأمريكيين الآسيويين ، وخاصة الأمريكيين الصينيين، المرتبطة بكراهية الأجانب المتعلقة بجائحة كوفيد-19 . ^{[ 35 ]}
• أدى إغلاق الشركات والمكاتب والمطاعم إلى زيادة البطالة والركود الاقتصادي . ^{[ 36 ]}
• التردد في تلقي اللقاحات . ^{[ 29 ]}
• يؤدي رفض ارتداء الكمامات أو التباعد الاجتماعي إلى زيادة معدلات انتقال العدوى. ^{[ 37 ]}
• توقف الإجراءات الطبية غير الضرورية، وتأجيل الرعاية الروتينية، والتحول إلى التطبيب عن بعد، حيث ظلت العيادات والمستشفيات مكتظة بمرضى كوفيد-19. ^{[ 38 ]}

إن أخلاقيات كوفيد-19 تشمل العديد من مجالات الطب والمجتمع أكثر مما هو ممثل في هذه الفقرة - ومن المرجح ألا يتم اكتشاف بعض هذه المبادئ حتى نهاية الوباء الذي لا يزال مستمراً اعتباراً من 12 سبتمبر 2022.

يُعرّف مبدأ الاستقلالية ، الذي ينقسم إلى "الذات" و"القاعدة"، بأنه حق الفرد في تقرير مصيره. ^{[ 22 ]} وينبع هذا المبدأ من احترام المجتمع لقدرة الأفراد على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن شؤونهم الشخصية بحرية . وقد ازدادت أهمية الاستقلالية مع تحوّل القيم الاجتماعية نحو تعريف جودة الرعاية الطبية بناءً على النتائج التي تهم المريض وأسرته بدلاً من المتخصصين الطبيين. ^{[ 22 ]} ويمكن اعتبار تزايد أهمية الاستقلالية رد فعل اجتماعي ضد التقاليد " الأبوية " في مجال الرعاية الصحية. ^{[ 22 ] [ 41 ]} وقد تساءل البعض عما إذا كان رد الفعل السلبي تجاه الأبوية المفرطة تاريخياً، لصالح استقلالية المريض، قد أعاق الاستخدام الأمثل للأبوية المعتدلة ، مما أضرّ بنتائج بعض المرضى. ^{[ 42 ]}

يُعرَّف الاستقلال الذاتي بأنه قدرة الفرد على اتخاذ قرار عقلاني غير متأثر بأي عوامل خارجية. لذا، يمكن القول إن الاستقلال الذاتي مؤشر عام على سلامة العقل والجسم. ويتسم تطور العديد من الأمراض المستعصية بفقدان الاستقلال الذاتي، بدرجات متفاوتة. فعلى سبيل المثال، يُعد الخرف مرضًا مزمنًا ومتفاقمًا يُصيب الدماغ، ويمكن أن يُسبب فقدان الذاكرة وتراجعًا في التفكير المنطقي، ويؤدي في أغلب الأحيان إلى فقدان الاستقلال الذاتي. ^{[ 43 ]}

كثيرًا ما يُطلب من الأطباء النفسيين وعلماء النفس السريريين تقييم قدرة المريض على اتخاذ قرارات مصيرية في نهاية حياته. قد يفتقر الأشخاص المصابون بحالات نفسية كالهذيان أو الاكتئاب السريري إلى القدرة على اتخاذ قرارات نهاية الحياة. بالنسبة لهؤلاء، قد يُطلب منهم رفض العلاج في سياق حالتهم. ما لم توجد توجيهات مسبقة واضحة تُخالف ذلك، يُعالج الأشخاص فاقدو الأهلية العقلية وفقًا لمصلحتهم الفضلى. يتضمن ذلك تقييمًا يشمل الأشخاص الأكثر دراية بالشخص لمعرفة القرارات التي كان سيتخذها لو لم يفقد أهليته. ^{[ 44 ]} أما الأشخاص الذين يتمتعون بالأهلية العقلية لاتخاذ قرارات نهاية الحياة، فيمكنهم رفض العلاج مع إدراكهم أنه قد يُقصر حياتهم. وقد يُشارك الأطباء النفسيون وعلماء النفس لدعم عملية اتخاذ القرار. ^{[ 45 ]}

إن استقلالية الطبيب مفهوم ذو صلة وإن كان متميزاً. ^{[ 46 ]}

يشير مصطلح الإحسان إلى الأفعال التي تعزز رفاهية الآخرين. في السياق الطبي، يعني هذا اتخاذ إجراءات تخدم مصالح المرضى وعائلاتهم على أفضل وجه. ^{[ 2 ]} ومع ذلك، لا يزال هناك غموض يكتنف التعريف الدقيق للممارسات التي تُفيد المرضى فعلاً.

يُعرّف جيمس تشيلدرس وتوم بيوشامب في كتابهما "مبادئ الأخلاقيات الطبية الحيوية " (1978) الإحسان كإحدى القيم الأساسية لأخلاقيات الرعاية الصحية . ويرى بعض الباحثين، مثل إدموند بيليغرينو ، أن الإحسان هو المبدأ الأساسي الوحيد للأخلاقيات الطبية. ويؤكدون أن الشفاء يجب أن يكون الغاية الوحيدة للطب، وأن ممارسات مثل الجراحة التجميلية والقتل الرحيم تُعدّ غير أخلاقية بشكل صارخ وتتعارض مع قسم أبقراط .

يتجسد مفهوم عدم الإيذاء في عبارة "أولًا، لا تُلحق ضررًا"، أو باللاتينية " primum non nocere ". يرى كثيرون أن هذا ينبغي أن يكون الاعتبار الرئيسي أو الأساسي (ومن هنا جاءت كلمة "primum" ): أي أن عدم إلحاق الضرر بالمريض أهم من نفعه، وهو جزء من قسم أبقراط الذي يؤديه الأطباء. ^{[ 47 ]} ويعود ذلك جزئيًا إلى ميل الممارسين المتحمسين إلى استخدام علاجات يعتقدون أنها ستفيد المريض، دون تقييمها بشكل كافٍ أولًا للتأكد من عدم إلحاقها أي ضرر به. وقد لحق ضرر كبير بالمرضى نتيجة لذلك، كما في المثل القائل: "كان العلاج ناجحًا، لكن المريض مات". ليس من المهم فقط عدم إلحاق الضرر، بل من المهم أيضًا معرفة مدى احتمالية أن يُلحق العلاج ضررًا بالمريض. لذا، ينبغي على الطبيب أن يتجاوز مجرد عدم وصف الأدوية التي يعلم أنها ضارة، فلا ينبغي له وصف أي دواء (أو علاج المريض بأي شكل آخر) إلا إذا كان متأكدًا من أن العلاج من غير المرجح أن يكون ضارًا. أو على الأقل، أن يفهم المريض المخاطر والفوائد، وأن الفوائد المحتملة تفوق المخاطر المحتملة.

مع ذلك، عمليًا، تنطوي العديد من العلاجات على بعض مخاطر الضرر. في بعض الحالات، كالحالات الحرجة التي تكون فيها العواقب وخيمة في حال عدم العلاج، تُبرر العلاجات الخطرة التي يُحتمل أن تُلحق ضررًا كبيرًا بالمريض، لأن خطر عدم العلاج يُحتمل أن يُسبب ضررًا أيضًا. لذا، فإن مبدأ عدم الإيذاء ليس مطلقًا، بل يتعارض مع مبدأ الإحسان (فعل الخير)، إذ غالبًا ما تُؤدي آثار هذين المبدأين معًا إلى تأثير مزدوج (سيتم شرحه بالتفصيل في القسم التالي). حتى الإجراءات البسيطة كأخذ عينة دم أو حقن دواء تُلحق ضررًا بجسم المريض. كما أن القتل الرحيم يُخالف مبدأ الإحسان لأن المريض يموت نتيجةً للعلاج الطبي الذي يُجريه الطبيب.

يمكن أن يساهم التسلط الطبي أو الشخصية السلطوية في حدوث أضرار طبية. ^{[ 48 ]}

بدأ عصر حقوق الإنسان مع تأسيس الأمم المتحدة عام ١٩٤٥، التي كُلّفت بتعزيز حقوق الإنسان. وكان الإعلان العالمي لحقوق الإنسان (١٩٤٨) أول وثيقة رئيسية تُعرّف هذه الحقوق. يقع على عاتق الأطباء واجب أخلاقي لحماية حقوق الإنسان وكرامة المريض، ولذا كان لصدور وثيقة تُعرّف حقوق الإنسان أثرٌ بالغٌ على أخلاقيات مهنة الطب. ^{[ ٥٢ ]} وتُلزم معظم مدونات أخلاقيات مهنة الطب اليوم باحترام حقوق الإنسان للمريض.

يشجع مجلس أوروبا سيادة القانون واحترام حقوق الإنسان في أوروبا . وقد اعتمد المجلس الاتفاقية الأوروبية لحقوق الإنسان والطب الحيوي (1997) لوضع مدونة موحدة لأخلاقيات الطب في دوله الأعضاء البالغ عددها 47 دولة. وتُطبّق الاتفاقية القانون الدولي لحقوق الإنسان على أخلاقيات الطب، كما توفر حماية خاصة للسلامة الجسدية للأشخاص غير القادرين على إعطاء الموافقة، بمن فيهم الأطفال.

لا يجوز إجراء أي عملية استئصال للأعضاء أو الأنسجة على شخص لا يملك القدرة على الموافقة بموجب المادة 5. ^{[ 53 ]}

اعتبارًا من ديسمبر 2013، تم التصديق على الاتفاقية أو الانضمام إليها من قبل تسعة وعشرين دولة عضو في مجلس أوروبا. ^{[ 54 ]}

كما تُعنى منظمة الأمم المتحدة للتربية والعلم والثقافة (اليونسكو) بتعزيز حماية حقوق الإنسان وكرامته . ووفقًا لليونسكو، "تُعدّ الإعلانات وسيلة أخرى لتحديد المعايير، وهي غير خاضعة للتصديق. ومثل التوصيات، تُرسّخ هذه الإعلانات مبادئ عالمية ترغب دول العالم في منحها أكبر قدر ممكن من السلطة وتوفير أوسع دعم ممكن لها". وقد اعتمدت اليونسكو الإعلان العالمي لحقوق الإنسان والطب الحيوي (2005) لتعزيز تطبيق القانون الدولي لحقوق الإنسان في أخلاقيات الطب. ويُوفّر هذا الإعلان حماية خاصة لحقوق الإنسان للأشخاص غير المؤهلين.

عند تطبيق المعرفة العلمية والممارسة الطبية والتقنيات المرتبطة بها والنهوض بها، ينبغي مراعاة ضعف الإنسان. يجب حماية الأفراد والجماعات الأكثر ضعفاً واحترام سلامتهم الشخصية. ^{[ 55 ]}

تتعارض المعايير الفردية للاستقلالية وحقوق الإنسان الشخصية، كما تُرى في المجتمع الأنجلوسكسوني، مع مفهوم التضامن ، ويمكنها أيضًا أن تُكمّله ، وهو مفهوم أقرب إلى منظور الرعاية الصحية الأوروبي الذي يركز على المجتمع، والرفاهية الشاملة، والرغبة غير الأنانية في توفير الرعاية الصحية للجميع على قدم المساواة. ^{[ 56 ]} في الولايات المتحدة، تُعتمد معايير الرعاية الصحية الفردية والانتهازية، بينما في دول أخرى، بما فيها الدول الأوروبية، يُعزز الشعور باحترام المجتمع والدعم الشخصي بشكل أكبر فيما يتعلق بالرعاية الصحية المجانية. ^{[ 56 ]}

إن مفهوم الحالة الطبيعية، الذي يفترض وجود معيار فسيولوجي بشري يتناقض مع حالات المرض والخلل والألم، يؤدي إلى افتراضات وتحيزات تؤثر سلبًا على ممارسة الرعاية الصحية. ^{[ 57 ]} من المهم إدراك أن مفهوم الحالة الطبيعية غامض، وأن هذا الغموض في الرعاية الصحية، وقبوله، ضروري لممارسة طب أكثر تواضعًا وفهم الحالات الطبية المعقدة، والتي قد تكون غير مألوفة أحيانًا. ^{[ 57 ]} لذا، يجب إعادة النظر في آراء المجتمع حول المفاهيم الأساسية في الفلسفة والإحسان السريري، مع تبني الغموض كعنصر أساسي في الممارسة الطبية. ^{[ 57 ]}

قد يتعارض مبدأ الإحسان مع مبدأ عدم الإيذاء عندما يختار العاملون في مجال الرعاية الصحية بين نهج "أولًا، عدم إلحاق الضرر" ونهج "أولًا، فعل الخير"، كما هو الحال عند اتخاذ قرار إجراء عملية جراحية عندما يكون التوازن بين مخاطرها وفوائدها غير معروف ويجب تقديره. قد يقرر العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يضعون الإحسان في مرتبة أدنى من مبادئ أخرى كعدم الإيذاء عدم تقديم مساعدة إضافية للمريض إذا شعروا أنهم قد استوفوا معايير الرعاية المطلوبة، وأنهم غير ملزمين أخلاقيًا بتقديم خدمات إضافية. وقد جادل يونغ وواغنر بأن الإحسان، بشكل عام، له الأولوية على عدم الإيذاء ("أولًا، فعل الخير"، وليس "أولًا، عدم إلحاق الضرر")، تاريخيًا وفلسفيًا. ^{[ 1 ]}

قد يتعارض مبدأ الاستقلالية مع مبدأ الإحسان عندما يعترض المرضى على التوصيات التي يعتقد المتخصصون في الرعاية الصحية أنها تصب في مصلحتهم. وعندما تتعارض مصالح المريض مع رفاهيته، تلجأ المجتمعات المختلفة إلى أساليب متنوعة لحل هذا التعارض. عمومًا، يحترم الطب الغربي رغبات المريض السليم عقليًا في اتخاذ قراراته بنفسه، حتى في الحالات التي يعتقد فيها الفريق الطبي أن قراراته لا تصب في مصلحته. مع ذلك، تُعطي العديد من المجتمعات الأخرى الأولوية للإحسان على الاستقلالية، وقد يُعالج الأشخاص الذين يُعتبرون غير أكفاء عقليًا أو مصابين باضطراب عقلي قسرًا .

تشمل الأمثلة رفض المريض للعلاج لأسباب دينية أو ثقافية، على سبيل المثال. في حالة القتل الرحيم ، قد يرغب المريض أو أقاربه في إنهاء حياته. كذلك، قد يرغب المريض في علاج غير ضروري ، كما هو الحال في التوهم المرضي أو الجراحة التجميلية ؛ وهنا، قد يُطلب من الطبيب الموازنة بين رغبة المريض في تجنب المخاطر الطبية المحتملة وبين حقه في اتخاذ قرار واعٍ ومستنير. قد يُفضل الطبيب منح المريض حقه في اتخاذ قراره، لأن رفض احترام هذا الحق سيضر بالعلاقة بين الطبيب والمريض .

قد تُثير عمليات التبرع بالأعضاء أحيانًا سيناريوهات مثيرة للاهتمام، حيث يُصنّف المريض كمتبرع متوفى القلب ( NHBD )، إذ تفشل أجهزة الإنعاش في إعادة نبض القلب، ويُعتبر العلاج حينها عديم الجدوى، مع العلم أن الموت الدماغي لم يحدث بعد. يُؤهل تصنيف المريض كمتبرع متوفى القلب (NHBD) للخضوع لرعاية مركزة غير علاجية، حيث يُقدّم العلاج فقط للحفاظ على الأعضاء المراد التبرع بها، وليس للحفاظ على حياة المتبرع. يُثير هذا الأمر قضايا أخلاقية، إذ قد يرى البعض احترام رغبة المتبرع في التبرع بأعضائه السليمة احترامًا لاستقلاليته، بينما قد يرى آخرون أن استمرار العلاج غير المجدي خلال حالة الغيبوبة النباتية يُعدّ إلحاقًا للأذى بالمريض وعائلته. ويخشى البعض من أن يؤدي جعل هذه العملية إجراءً عالميًا مُعتادًا إلى تجريد عملية الموت الطبيعية وما يصاحبها من معانٍ من الإنسانية، وتجاهل جوهرها.

قد تُثار التساؤلات حول قدرة الأفراد على اتخاذ قرارات مستنيرة عند حلّ النزاعات بين الاستقلالية والإحسان. ويُعدّ دور متخذي القرارات الطبية بالنيابة امتداداً لمبدأ الاستقلالية.

من جهة أخرى، قد تتداخل مفاهيم الاستقلالية والإحسان/عدم الإيذاء. فعلى سبيل المثال، قد يؤدي انتهاك استقلالية المرضى إلى انخفاض ثقة السكان بالخدمات الطبية، وبالتالي انخفاض رغبتهم في طلب المساعدة، مما قد يؤدي بدوره إلى عدم القدرة على ممارسة الإحسان.

ويمكن أيضًا توسيع مبادئ الاستقلالية والإحسان/عدم الإيذاء لتشمل التأثيرات على أقارب المرضى أو حتى الممارسين الطبيين، والسكان بشكل عام، والقضايا الاقتصادية عند اتخاذ القرارات الطبية.

يوجد خلاف بين الأطباء الأمريكيين حول ما إذا كان مبدأ عدم الإيذاء يستبعد ممارسة القتل الرحيم. يُعدّ القتل الرحيم قانونيًا حاليًا في ولايات واشنطن العاصمة، وكاليفورنيا، وكولورادو، وأوريغون، وفيرمونت، وواشنطن. ^{[ 58 ]} وتوجد حول العالم منظمات مختلفة تُناضل لتغيير التشريعات المتعلقة بمسألة الموت بمساعدة الطبيب . ومن أمثلة هذه المنظمات جمعية هيملوك في الولايات المتحدة وحملة الكرامة في الموت في المملكة المتحدة. ^{[ 59 ]} وتعتقد هذه الجماعات أنه لا ينبغي منح الأطباء الحق في إنهاء حياة المريض إلا إذا كان المريض واعيًا بما يكفي لاتخاذ القرار بنفسه، وعلى دراية بإمكانية تلقي رعاية بديلة، وطلب طواعيةً إنهاء حياته أو طلب الوصول إلى الوسائل اللازمة لذلك.

هذا الرأي محل خلاف في مناطق أخرى من العالم. ففي ولاية لويزيانا، على سبيل المثال، يُعتبر تقديم النصيحة أو توفير الوسائل لإنهاء حياة شخص ما جريمة جنائية، ويُعاقب عليها بالسجن لمدة تصل إلى عشر سنوات. ^{[ 60 ]} وفي محاكم الولاية، تُعامل هذه الجريمة معاملة القتل غير العمد. ^{[ 61 ]} وتُطبق القوانين نفسها في ولايتي ميسيسيبي ونبراسكا. ^{[ 62 ]}

يتزايد عدد الباحثين الطبيين الذين يدرسون الأنشطة في البيئات الإلكترونية مثل منتديات النقاش ولوحات الإعلانات، وهناك مخاوف من عدم تطبيق متطلبات الموافقة المستنيرة والخصوصية، على الرغم من وجود بعض الإرشادات. ^{[ 75 ]}

إحدى المشكلات التي برزت هي إفشاء المعلومات. فبينما يرغب الباحثون في الاستشهاد بالمصدر الأصلي لتدعيم وجهة نظرهم، قد تترتب على ذلك عواقب وخيمة عند عدم الحفاظ على سرية هوية المريض. إذ يمكن استخدام الاقتباسات وغيرها من المعلومات المتعلقة بالموقع لتحديد هوية المريض، وقد أبلغ باحثون عن حالات استخدم فيها أعضاء الموقع والمدونون وغيرهم هذه المعلومات كـ"أدلة" في لعبة لمحاولة تحديد هوية الموقع. ^{[ 76 ]} وقد لجأ بعض الباحثين إلى أساليب مختلفة من "التمويه المتقن". ^{[ 76 ]} بما في ذلك مناقشة حالة مرضية مختلفة عن الحالة قيد الدراسة. ^{[ 77 ] [ 78 ]}

تتحمل مواقع المؤسسات الصحية الإلكترونية مسؤولية ضمان أمان السجلات الطبية الخاصة بزوارها من التسويق والاستغلال التجاري من قبل شركات الأدوية، وسجلات المهن، وشركات التأمين. يؤدي تقديم التشخيص عبر الإنترنت إلى اعتقاد المرضى بأن الأطباء في بعض مناطق البلاد يخدمون شركات الأدوية بشكل مباشر، حيث يجدون التشخيص سهلاً كسهولة معرفة الدواء الذي لا يزال يتمتع بحقوق براءة اختراع. ^{[ 79 ]} وقد تبين أن الأطباء وشركات الأدوية يتنافسون على المراكز العشرة الأولى في محركات البحث لخفض تكاليف بيع هذه الأدوية مع مشاركة ضئيلة أو معدومة من المرضى. ^{[ 80 ]}

مع توسع منصات الرعاية الصحية عبر الإنترنت، تواجه شرعية الممارسين الصحيين عبر الإنترنت ومساءلة الخصوصية تحديات فريدة، مثل المتطفلين الإلكترونيين، ووسطاء المعلومات عبر الإنترنت، والجواسيس الصناعيين، ومزودي المعلومات غير المرخصين الذين يعملون خارج نطاق القواعد الطبية التقليدية لتحقيق الربح. وتؤكد الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) أن المواقع الطبية الإلكترونية تتحمل مسؤولية ضمان خصوصية الرعاية الصحية لزوارها وحماية سجلات المرضى من التسويق والاستغلال التجاري من قبل شركات التأمين وأصحاب العمل والمسوقين. [40] ومع التوحيد السريع للرعاية الصحية وممارسات الأعمال وعلوم الحاسوب والتجارة الإلكترونية لإنشاء هذه المواقع التشخيصية عبر الإنترنت، يجب أن تواكب الجهود المبذولة للحفاظ على معايير السرية الأخلاقية لنظام الرعاية الصحية هذا التطور. وقد صرحت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية أنها ستعمل خلال السنوات القليلة المقبلة على حماية خصوصية المرضى عبر الإنترنت ونقل سجلاتهم الطبية الإلكترونية (EMR) بشكل قانوني بموجب قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA). [41] وبالنظر إلى المستقبل، سيتعين النظر في آليات حوكمة ومساءلة قوية فيما يتعلق بالنظم البيئية للصحة الرقمية، بما في ذلك منصات الرعاية الصحية الافتراضية المحتملة، لضمان الالتزام بأعلى المعايير الأخلاقية المتعلقة بالسرية الطبية وبيانات المرضى. ^{[ 81 ]}

توجد وثائق كثيرة تُوثّق تاريخ إعلان هلسنكي وضرورته. كان أول قانون سلوكي للبحث العلمي، بما في ذلك الأخلاقيات الطبية، هو قانون نورمبرغ. ارتبط هذا القانون ارتباطًا وثيقًا بجرائم الحرب النازية، إذ صدر عام ١٩٩٧، لذا لم يُحدث فرقًا يُذكر في تنظيم الممارسة. هذه المسألة هي التي استدعت إصدار إعلان هلسنكي. ثمة اختلافات جوهرية بين قانون نورمبرغ وإعلان هلسنكي، بما في ذلك أسلوب الصياغة. فقد كُتب قانون نورمبرغ بإيجاز شديد وشرح بسيط، بينما كُتب إعلان هلسنكي بشرح وافٍ وتضمّن العديد من التعليقات المُفصّلة. ^{[ ٨٤ ]}

في المملكة المتحدة، يقدم المجلس الطبي العام إرشادات حديثة وشاملة وواضحة في بيان "الممارسة الطبية الجيدة". ^{[ 85 ]} كما يستشير الأطباء البريطانيون منظمات أخرى، مثل جمعية الحماية الطبية وعدد من الأقسام الجامعية، بشأن المسائل المتعلقة بالأخلاقيات.

في كثير من الأحيان، لا يكفي التواصل البسيط لحل النزاع، ويتعين على لجنة أخلاقيات المستشفى أن تجتمع لاتخاذ قرار بشأن مسألة معقدة.

تتألف هذه الهيئات في المقام الأول من متخصصي الرعاية الصحية، ولكنها قد تشمل أيضًا الفلاسفة والعلمانيين ورجال الدين - في الواقع، في أجزاء كثيرة من العالم يعتبر وجودهم إلزاميًا من أجل تحقيق التوازن.

فيما يتعلق بالتكوين المتوقع لمثل هذه الهيئات في الولايات المتحدة وأوروبا وأستراليا، ينطبق ما يلي. ^{[ 86 ]}

توصي الإرشادات الأمريكية بأن تضم لجان أخلاقيات البحث العلمي خمسة أعضاء أو أكثر، بمن فيهم عالم واحد على الأقل، وشخص من غير العلماء، وشخص واحد غير منتسب للمؤسسة. ^{[ 87 ]} كما ينبغي أن تضم اللجنة أشخاصًا ملمين بالقانون ومعايير الممارسة والسلوك المهني. ^{[ 87 ]} ويُوصى بعضويات خاصة لذوي الاحتياجات الخاصة، إذا اقتضى البروتوكول قيد المراجعة ذلك.

يقترح المنتدى الأوروبي للممارسات السريرية الجيدة (EFGCP) أن تضم لجان أخلاقيات البحث طبيبين ممارسين يتمتعان بخبرة مشتركة في البحوث الطبية الحيوية، ومستقلين عن المؤسسة التي يُجرى فيها البحث؛ وشخصًا من عامة الناس؛ ومحاميًا؛ وأخصائيًا طبيًا مساعدًا، كالممرض أو الصيدلي. ويوصي المنتدى بأن يشمل النصاب القانوني كلا الجنسين من مختلف الأعمار، وأن يعكس التركيبة الثقافية للمجتمع المحلي.

حملت توصيات لجنة الأخلاقيات الصحية الأسترالية لعام 1996 عنوان "العضوية العامة في لجان الأخلاقيات المؤسسية". وتقترح هذه التوصيات أن يكون رئيس اللجنة، على الأرجح، شخصًا غير موظف في المؤسسة أو غير مرتبط بها بأي شكل من الأشكال. وينبغي أن تضم اللجنة أعضاءً من ذوي المعرفة والخبرة في مجال الرعاية المهنية أو الإرشاد أو العلاج البشري؛ ورجل دين أو ما يعادله، كأحد شيوخ السكان الأصليين؛ وشخصًا من عامة الناس؛ وامرأة من عامة الناس؛ ومحاميًا؛ وفي حالة لجنة الأخلاقيات التابعة للمستشفى، ممرضًا.

إن تعيين الفلاسفة أو رجال الدين يعكس مدى أهمية القيم الأساسية التي يوليها المجتمع . ومثال من السويد ، حيث كان توربيورن تانسيو عضواً في لجنتين من هذا القبيل، يشير إلى تزايد نفوذ التوجهات العلمانية .

مع ازدياد هجرة الأفراد من خلفيات ثقافية ودينية متنوعة إلى بلدان أخرى، ومنها الولايات المتحدة، تزداد أهمية مراعاة الحساسية الثقافية لجميع المجتمعات لتوفير أفضل رعاية صحية للجميع. ^{[ 11 ]} قد يؤدي نقص المعرفة الثقافية إلى سوء فهم، بل وحتى إلى رعاية غير كافية، مما قد يُفضي إلى مشاكل أخلاقية. ومن الشكاوى الشائعة للمرضى شعورهم بعدم الإصغاء إليهم، أو ربما عدم فهمهم. ^{[ 11 ]} ويمكن تجنب تصاعد النزاعات بالاستعانة بمترجمين، وملاحظة لغة الجسد ونبرة الصوت لكل من الطبيب والمريض، بالإضافة إلى محاولة فهم وجهة نظر المريض للوصول إلى حل مقبول. ^{[ 11 ]}

يعتقد البعض أن معظم الممارسين الطبيين في المستقبل سيحتاجون إلى إتقان لغتين أو سيستفيدون بشكل كبير من ذلك. فبالإضافة إلى معرفة اللغة، يُعدّ الفهم العميق للثقافة أساسيًا لتقديم رعاية مثلى. ^{[ 88 ]} وقد حظي أسلوب "الطب السردي" باهتمام متزايد مؤخرًا، لما له من إمكانية لتحسين التواصل بين الطبيب والمريض وفهم وجهة نظر المريض. إن تفسير قصص المريض أو أنشطته اليومية، بدلًا من توحيد بياناته وجمعها، قد يُساعد في فهم احتياجات كل مريض على حدة، فيما يتعلق بمرضه. فبدون هذه المعلومات الأساسية، يعجز العديد من الأطباء عن فهم الاختلافات الثقافية التي قد تميز بين مريضين، وبالتالي، قد يُشخّصون أو يُوصون بعلاجات غير مراعية للحساسية الثقافية أو غير مناسبة. باختصار، يمتلك السرد القصصي للمريض القدرة على الكشف عن معلومات وتفضيلات قد تُغفل لولا ذلك.

لمعالجة أوضاع المجتمعات المحرومة وغير المتعلمة التي تعاني من نقص التغذية والسكن والرعاية الصحية، والتي تشهد تفاوتاتٍ واسعة النطاق في معظم أنحاء العالم اليوم، يرى البعض ضرورة العودة إلى القيم الأخلاقية لبناء أساسٍ متينٍ يُسهم في التوصل إلى فهمٍ معقولٍ يُشجع على الالتزام والتحفيز لتحسين العوامل المُسببة للوفاة المبكرة كهدفٍ في المجتمع العالمي. ^{[ 13 ]} وتُعتبر هذه العوامل - كالفقر والبيئة والتعليم - خارجةً عن سيطرة الأفراد أو الدول، وبالتالي فإن هذا الالتزام يُعدّ، بحكم الواقع، مسؤوليةً اجتماعيةً وجماعيةً تقع على عاتق المجتمعات العالمية القادرة على مساعدة المحتاجين. ^{[ 13 ]} ويستند هذا إلى إطار "العولمة الإقليمية"، التي تسعى إلى عالمٍ يتمتع فيه جميع الناس بالقدرة على التمتع بصحةٍ جيدة. ^{[ 13 ]}

من بين المخاوف المتعلقة بتقاطع أخلاقيات الطب والمساعدات الطبية الإنسانية، كيف يمكن أن تكون المساعدة الطبية ضارة بقدر ما هي مفيدة للمجتمع المستهدف. ومن الأمثلة على ذلك، كيف يمكن للقوى السياسية أن تتحكم في كيفية استخدام المساعدات الإنسانية الأجنبية في المنطقة التي يُفترض تقديمها فيها. ويتجلى هذا بوضوح في الحالات التي قد تؤدي فيها الصراعات السياسية إلى استخدام هذه المساعدات لصالح فئة على حساب أخرى. ومن الأمثلة الأخرى على إساءة استخدام المساعدات الإنسانية الأجنبية في المجتمع المستهدف، احتمال نشوء خلاف بين منظمة الإغاثة الإنسانية الأجنبية والمجتمع المستهدف. ^{[ 89 ]} ومن أمثلة ذلك: طبيعة العلاقات بين العاملين في مجال الإغاثة، وأسلوب اللباس، أو نقص المعرفة بالثقافة والعادات المحلية. ^{[ 90 ]}

قد تُثير الممارسات الإنسانية في المناطق التي تفتقر إلى الرعاية المثلى معضلات أخلاقية أخرى بالغة الأهمية والصعوبة، تتعلق بمبدأي الإحسان وعدم الإيذاء. وتقوم هذه الممارسات على توفير معدات طبية ورعاية أفضل للمجتمعات التي لا توفر بلادها رعاية صحية كافية. ^{[ 91 ]} وقد تنشأ بعض المشكلات المتعلقة بتوفير الرعاية الصحية للمجتمعات المحتاجة من خلفيات دينية أو ثقافية تمنع الأفراد من الخضوع لإجراءات معينة أو تناول أدوية محددة. ومن جهة أخرى، قد يرغب البعض في إجراء بعض العمليات بطريقة معينة انطلاقًا من معتقدات دينية أو ثقافية. وتنشأ المعضلة الأخلاقية من الاختلافات الثقافية بين المجتمعات التي تُقدّم المساعدة لمن يعانون من تفاوتات طبية والمجتمعات المتلقية لها. وتُصبح حقوق المرأة، والموافقة المستنيرة، والتثقيف الصحي أمورًا مثيرة للجدل، إذ إن بعض العلاجات المطلوبة تُخالف القانون الاجتماعي، بينما تتضمن بعض التقاليد الثقافية إجراءات تتعارض مع الجهود الإنسانية. ^{[ 91 ]} ومن أمثلة ذلك ختان الإناث ، والمساعدة في إعادة الختان ، وتوفير معدات معقمة لإجراء عمليات مثل ختان الإناث، بالإضافة إلى إبلاغ المرضى بنتيجة فحص فيروس نقص المناعة البشرية الإيجابية. هذا الأخير مثير للجدل لأن بعض المجتمعات قامت في الماضي بنبذ أو قتل الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. ^{[ 91 ]}

ترتبط الأسباب الرئيسية للوفاة في الولايات المتحدة وحول العالم ارتباطًا وثيقًا بالنتائج السلوكية أكثر من العوامل الوراثية أو البيئية. ^{[ 92 ]} وهذا ما يدفع البعض للاعتقاد بأن الإصلاح الحقيقي للرعاية الصحية يبدأ بالإصلاح الثقافي، وتغيير العادات، ونمط الحياة بشكل عام. ^{[ 92 ]} وبالتالي، يصبح نمط الحياة سببًا للعديد من الأمراض، والأمراض نفسها هي نتيجة أو أثر جانبي لمشكلة أكبر. ^{[ 92 ]} يعتقد البعض بصحة هذا، ويرون أن التغيير الثقافي ضروري لكي تتمكن المجتمعات النامية من التكيف مع الآثار السلبية للأدوية والغذاء ووسائل النقل التقليدية المتاحة لها، وتجنبها. ^{[ 92 ]} في عام 1990، شكل تعاطي التبغ والنظام الغذائي وممارسة الرياضة وحدها ما يقرب من 80% من جميع الوفيات المبكرة، ولا تزال هذه الأسباب هي السائدة حتى القرن الحادي والعشرين. ^{[ 92 ]} أمراض القلب والسكتة الدماغية والخرف والسكري هي بعض الأمراض التي قد تتأثر بأنماط تكوين العادات طوال حياتنا. ^{[ 92 ]} يعتقد البعض أن تقديم المشورة الطبية بشأن نمط الحياة وبناء عادات صحية في حياتنا اليومية هو أحد السبل لمعالجة إصلاح الرعاية الصحية. ^{[ 92 ]}

أظهرت الدراسات أن الأطباء الذين يحصلون على دخل من إحالة المرضى لإجراء الفحوصات الطبية يحيلون عددًا أكبر من المرضى لإجراء هذه الفحوصات. ^{[ 99 ]} ويُحظر هذا السلوك بموجب دليل أخلاقيات الكلية الأمريكية للأطباء . ^{[ 100 ]} ويُعتبر تقاسم الأتعاب ودفع العمولات لجذب المرضى المحالين أمرًا غير أخلاقي وغير مقبول في معظم أنحاء العالم.

تشير الدراسات إلى إمكانية تأثر الأطباء بحوافز شركات الأدوية، بما في ذلك الهدايا والطعام. ^{[ 14 ]} كما تؤثر برامج التعليم الطبي المستمر التي ترعاها هذه الشركات على أنماط وصف الأدوية. ^{[ 101 ]} وقد أقرّ العديد من المرضى الذين شملهم استطلاع رأي في إحدى الدراسات بأن هدايا شركات الأدوية للأطباء تؤثر على ممارساتهم في وصف الأدوية. ^{[ 102 ]} وتسعى حركة متنامية بين الأطباء إلى الحد من تأثير التسويق الذي تمارسه شركات الأدوية على الممارسة الطبية، ويتجلى ذلك في حظر جامعة ستانفورد لوجبات الغداء والهدايا التي ترعاها شركات الأدوية. ومن بين المؤسسات الأكاديمية الأخرى التي حظرت الهدايا والطعام التي ترعاها شركات الأدوية: مؤسسات جونز هوبكنز الطبية، وجامعة ميشيغان، وجامعة بنسلفانيا، وجامعة ييل. ^{[ 103 ] [ 104 ]}

تنص الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) على أنه "لا ينبغي للأطباء عمومًا معالجة أنفسهم أو أفراد أسرهم المباشرين". ^{[ 105 ]} ويهدف هذا المبدأ إلى حماية المرضى والأطباء على حد سواء، إذ قد تتأثر الموضوعية المهنية عندما يعالج الطبيب أحد أفراد أسرته. وقد أوضحت دراسات أجرتها منظمات صحية متعددة أن علاقات الطبيب بأفراد أسرته قد تؤدي إلى زيادة في الفحوصات التشخيصية والتكاليف. ^{[ 106 ]} ومع ذلك ، لا يزال العديد من الأطباء يعالجون أفراد أسرهم. ويجب على الأطباء الذين يفعلون ذلك توخي الحذر لتجنب تضارب المصالح أو تقديم علاج غير مناسب. ^{[ 107 ] [ 108 ]} كما يجب على الأطباء الذين يعالجون أفراد أسرهم أن يكونوا على دراية بالتوقعات المتضاربة والمعضلات التي قد تواجههم عند علاج أقاربهم، إذ قد لا تكون المبادئ الأخلاقية الطبية الراسخة ملزمة أخلاقيًا عندما يواجه أفراد الأسرة مرضًا خطيرًا. ^{[ 106 ] [ 109 ]}

قد تُثير العلاقات الجنسية بين الأطباء والمرضى تضاربًا أخلاقيًا، إذ قد يتعارض الرضا الجنسي مع المسؤولية الائتمانية للطبيب. ^{[ 110 ]} ومن بين التخصصات الطبية العديدة في العصر الحديث، أُجريت دراسات لتحديد مدى انتشار سوء السلوك الجنسي بين الأطباء والمرضى. وتشير نتائج هذه الدراسات إلى أن بعض التخصصات أكثر عرضةً لارتكاب هذه المخالفات من غيرها. فعلى سبيل المثال، يُعدّ كلٌّ من أطباء النفس وأطباء النساء والتوليد من التخصصات التي تُسجّل فيها معدلات أعلى من سوء السلوك الجنسي. ^{[ 111 ]} كما يرتبط انتهاك السلوك الأخلاقي بين الأطباء والمرضى بعمر وجنس كلٍّ منهما. فقد وُجد أن الأطباء الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و59 عامًا أكثر عرضةً للإبلاغ عنهم بتهمة سوء السلوك الجنسي؛ بينما تُشكّل النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و39 عامًا نسبةً كبيرةً من ضحايا سوء السلوك الجنسي المُبلّغ عنهم. ^{[ 112 ]} ويواجه الأطباء الذين يُقيمون علاقات جنسية مع المرضى خطر فقدان ترخيصهم الطبي والملاحقة القضائية. في أوائل التسعينيات، قُدِّر أن ما بين 2% و9% من الأطباء قد انتهكوا هذه القاعدة. ^{[ 113 ]} وقد تُحظر العلاقات الجنسية بين الأطباء وأقارب المرضى في بعض الأنظمة القانونية، على الرغم من أن هذا الحظر مثير للجدل. ^{[ 114 ]}

• الإجهاض / نقاش حول الإجهاض
• علم تحسين النسل
• عملية تضفير الجينات
• استنساخ البشر
• الهندسة الوراثية البشرية
• الاتجار بالبشر