قانون تحسين وتحديث برنامج الأدوية الموصوفة في برنامج الرعاية الطبية

قانون تحسين وتحديث الأدوية الموصوفة في برنامج الرعاية الطبية ^{[ 1 ]} ، والذي يسمى أيضًا قانون تحديث الرعاية الطبية أو MMA ، هو قانون اتحادي للولايات المتحدة، تم سنه في عام 2003. ^{[ 2 ]} وقد أدى إلى أكبر عملية إصلاح لبرنامج الرعاية الطبية في تاريخ برنامج الصحة العامة الذي يمتد لـ 38 عامًا.

وقّع الرئيس جورج دبليو بوش على قانون تعديل المحاربين القدامى في 8 ديسمبر 2003، بعد إقراره في الكونغرس بفارق ضئيل. ^{[ 3 ]}

أبرز ما يميز قانون تحديث الأدوية هو إدخال ميزة استحقاق للأدوية الموصوفة ، من خلال الإعفاءات الضريبية والإعانات.

في السنوات التي تلت إنشاء برنامج الرعاية الصحية الحكومي (Medicare) عام 1965، ازداد دور الأدوية الموصوفة في رعاية المرضى بشكل ملحوظ. ومع ظهور أدوية جديدة باهظة الثمن، أصبح المرضى، ولا سيما كبار السن الذين استهدفهم برنامج الرعاية الصحية الحكومي، يجدون صعوبة في تحمل تكاليف الأدوية. وقد صُمم قانون تحديث الرعاية الطبية (MMA) لمعالجة هذه المشكلة.

يتم تمويل هذه الميزة بطريقة معقدة، مما يعكس الأولويات المتنوعة لجماعات الضغط والدوائر الانتخابية.

• يوفر هذا البرنامج إعانة لأصحاب العمل الكبار لثنيهم عن إلغاء تغطية الوصفات الطبية الخاصة للعمال المتقاعدين (وهو هدف رئيسي لـ AARP )؛
• يحظر القانون على الحكومة الفيدرالية التفاوض على خصومات مع شركات الأدوية؛
• يمنع ذلك الحكومة من وضع قائمة بالأدوية ، ولكنه لا يمنع مقدمي الخدمات الخاصة مثل منظمات الرعاية الصحية (HMO) من القيام بذلك.

مع إقرار قانون الميزانية المتوازنة لعام ١٩٩٧ ، مُنح المستفيدون من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) خيار الحصول على استحقاقاتهم من خلال خطط التأمين الصحي الخاصة ، بدلاً من خطة الرعاية الطبية الأصلية (الجزئين أ وب). عُرفت هذه البرامج باسم "Medicare+Choice" أو "الجزء ج". وبموجب قانون تحسين وتحديث أدوية الرعاية الطبية لعام ٢٠٠٣، تغيرت آليات التعويض والممارسات التجارية لشركات التأمين التي تقدم هذه الخطط، وأصبحت خطط "Medicare+Choice" تُعرف باسم "Medicare Advantage" (MA). إضافةً إلى توفير تغطية مماثلة للجزء أ والجزء ب، قد تُقدم خطط Medicare Advantage أيضًا تغطية الجزء د.

أصدرت جمعية الأطباء الأمريكية (MMA) قانونًا جديدًا لحسابات التوفير الصحي، حلّ محل قانون حسابات التوفير الطبي السابق ووسّع نطاقه، وذلك بزيادة المساهمات المسموح بها ومشاركة أصحاب العمل. ^{[ 4 ]} بعد السنوات العشر الأولى، انضم أكثر من 12 مليون أمريكي إلى حسابات التوفير الصحي (AHIP؛ EBRI). ^{[ 5 ] [ 6 ]}

بينما اتفق الجميع تقريبًا على تضمين شكل من أشكال تغطية الأدوية الموصوفة، كانت بنود أخرى موضع نقاش مطول في الكونغرس . كما غيّر هذا التشريع المعقد برنامج الرعاية الطبية (Medicare) بالطرق التالية:

• وقد فرضت إجراء تجربة في ست مدن لنظام الرعاية الطبية المخصخص جزئياً (بحلول عام 2010).
• وقد خصصت مبلغاً إضافياً قدره 25 مليار دولار للمستشفيات الريفية (بناءً على طلب ممثلي الكونغرس في المناطق الريفية الغربية).
• تطلب ذلك رسومًا أعلى من كبار السن الأكثر ثراءً
• وقد أضافت حساب توفير صحي قبل الضريبة للعاملين
• وقد تطلب ذلك من خطط Medicare Part D دعم الوصفات الطبية الإلكترونية ، مع تاريخ تنفيذ مخطط له في أبريل 2009. ^{[ 7 ]}

بحسب افتتاحية صحيفة نيويورك تايمز بتاريخ 17 ديسمبر/كانون الأول 2004، كان دبليو جيه "بيلي" تاوزين ، الجمهوري من ولاية لويزيانا الذي ترأس لجنة الطاقة والتجارة من عام 2001 حتى 4 فبراير/شباط 2004، أحد أبرز مهندسي قانون الرعاية الصحية الجديد (ميديكير). ^{[ 9 ] [ 10 ]} في عام 2004، عُيّن تاوزين كبير مسؤولي الضغط في جمعية أبحاث وتصنيع الأدوية الأمريكية (PhRMA)، وهي الرابطة التجارية وجماعة الضغط لصناعة الأدوية، براتب يُشاع أنه يبلغ مليوني دولار سنويًا، ^{[ 9 ]} الأمر الذي أثار انتقادات من منظمة "المواطن العام " المعنية بحماية المستهلك. زعمت المنظمة أن تاوزين "ربما كان يتفاوض على وظيفة الضغط أثناء كتابة تشريع ميديكير". ^{[ 10 ] [ 11 ]} كان تاوزين مسؤولاً عن إدراج بند يمنع ميديكير من التفاوض على الأسعار مع شركات الأدوية. ^{[ 12 ]}

إنه لأمر محزن أن يحصل عضو في الكونغرس، قام بتمرير تشريع رئيسي يفيد صناعة الأدوية، على وظيفة قيادة تلك الصناعة.

قالت نانسي بيلوسي ، زعيمة الديمقراطيين في مجلس النواب ، ^{[ 10 ]}

أعتقد أنه إذا أراد كبار السن معرفة سبب ربح شركات الأدوية الفاحش على حسابهم، فكل ما عليهم فعله هو النظر إلى هذا. هذا استغلال للسلطة، وهذا تضارب مصالح.

نوقش مشروع القانون وتفاوض بشأنه لمدة ستة أشهر تقريبًا في الكونغرس، وأُقرّ أخيرًا في ظروف استثنائية. وبدا أن مشروع القانون سيفشل عدة مرات خلال العملية التشريعية، لكن في كل مرة كان يُنقذ بفضل تغيير موقف بعض أعضاء الكونغرس والشيوخ منه.

قُدِّم مشروع القانون إلى مجلس النواب في الساعات الأولى من صباح يوم 25 يونيو/حزيران 2003، تحت مسمى HR 1، برعاية رئيس المجلس دينيس هاسترت . ودار نقاشٌ مستفيضٌ حول مشروع القانون طوال ذلك اليوم واليوم التالي، واتضح جلياً أنه سيثير انقساماً حاداً. وفي الساعات الأولى من صباح يوم 27 يونيو/حزيران، أُجري تصويتٌ رسميٌّ عليه. وبعد التصويت الإلكتروني الأولي، بلغت النتيجة 214 صوتاً مؤيداً و218 صوتاً معارضاً.

ثم غيّر ثلاثة نواب جمهوريين أصواتهم. أحد معارضي مشروع القانون، إرنست ج. إيستوك الابن (جمهوري من أوكلاهوما، الدائرة الخامسة)، غيّر تصويته إلى "ممتنع" بعد أن أُبلغ بأن سي دبليو بيل يونغ (جمهوري من فلوريدا، الدائرة العاشرة)، الذي كان غائبًا بسبب وفاة أحد أفراد أسرته، كان سيصوّت بـ"نعم" لو كان حاضرًا. بعد ذلك، غيّر الجمهوريان بوتش أوتر (أيداهو، الدائرة الأولى) وجو آن إيمرسون (ميزوري، الدائرة الثامنة) تصويتهما إلى "نعم" تحت ضغط من قيادة الحزب. أُقرّ مشروع القانون بفارق صوت واحد، 216 صوتًا مقابل 215.

في 26 يونيو، أقر مجلس الشيوخ نسخته من مشروع القانون بأغلبية 76 صوتاً مقابل 21. وتم توحيد مشاريع القوانين في اجتماع مشترك، وفي 21 نوفمبر، عاد مشروع القانون إلى مجلس النواب للموافقة عليه.

طُرح مشروع القانون للتصويت في الساعة الثالثة صباحًا من يوم 22 نوفمبر. وبعد 45 دقيقة، كان المشروع متأخرًا بنتيجة 219 صوتًا مقابل 215، مع امتناع ديفيد وو (ديمقراطي - ولاية أوريغون - الدائرة الأولى) عن التصويت. وسعى رئيس المجلس دينيس هاسترت وزعيم الأغلبية توم ديلاي إلى إقناع بعض الجمهوريين المعارضين بتغيير أصواتهم، كما فعلوا في يونيو. ووافق إيستوك، الذي كان دائمًا مترددًا في التصويت، بسرعة، لتصبح النتيجة 218 صوتًا مقابل 216. وفي خطوة غير مألوفة، أبقت قيادة المجلس التصويت مفتوحًا لساعات سعيًا للحصول على صوتين إضافيين. وادعى النائب آنذاك نيك سميث (جمهوري - ولاية ميشيغان) أنه عُرضت عليه أموال حملة ابنه، الذي كان يترشح ليحل محله، مقابل تغيير تصويته من "لا" إلى "نعم". وبعد الجدل الذي أثير، أوضح سميث أنه لم يُقدم أي عرض صريح لأموال الحملة، ولكنه عُرض عليه "دعم كبير وقوي للحملة" افترض أنه يشمل دعمًا ماليًا. ^{[ 13 ]}

في حوالي الساعة 5:50 صباحًا، اقتنع كل  من أوتر وترينت فرانكس (عن الدائرة الثانية في أريزونا) بتغيير تصويتهما. وبعد ضمان إقرار القانون، صوّت وو بنعم أيضًا، وغيّر الديمقراطيون كالفن إم. دولي (عن الدائرة العشرين في كاليفورنيا)، وجيم مارشال (عن الدائرة الثالثة في جورجيا)، وديفيد سكوت (عن الدائرة الثالثة عشرة في جورجيا) أصواتهم إلى الموافقة. لكن براد ميلر (ديمقراطي عن الدائرة الثالثة عشرة في كارولاينا الشمالية)، ثم الجمهوري جون كولبيرسون (عن الدائرة السابعة في تكساس)، غيّرا تصويتهما من "نعم" إلى "لا". وتم إقرار القانون بأغلبية 220 صوتًا مقابل 215. ^{[ 14 ]}

اعترض الديمقراطيون بشدة، وقام بيل توماس ، الرئيس الجمهوري للجنة الطرق والوسائل، بالطعن في النتيجة في محاولة لتهدئة مخاوف الأقلية. ثم صوّت لاحقًا على تأجيل طعنه؛ وكانت نتيجة التأجيل 210 أصوات مؤيدة و193 صوتًا معارضًا. ^{[ 15 ]}

كانت مناقشة مجلس الشيوخ لتقرير المؤتمر أقل حدةً، إذ تمّ إنهاء النقاش بتصويت 70 مقابل 29. ^{[ 16 ]} ومع ذلك، أثار توم داشل نقطة نظامية تتعلق بالميزانية ، وتمّ التصويت عليها. ولأنّ 60 صوتًا كانت ضرورية لتجاوزها، فقد اعتُبر الطعن في الواقع ذا فرصة معقولة للتمرير.

لعدة دقائق، ظلّت نتيجة التصويت ثابتة عند 58-39، إلى أن صوّت أعضاء مجلس الشيوخ ليندسي غراهام (جمهوري من ولاية كارولاينا الجنوبية)، وترينت لوت (جمهوري من ولاية ميسيسيبي)، ورون وايدن (ديمقراطي من ولاية أوريغون) تباعًا لصالح تمرير القانون بنتيجة 61-39. ^{[ 17 ]} وفي النهاية، تمّ إقرار مشروع القانون بنتيجة 54-44 في 25 نوفمبر/تشرين الثاني 2003، ووقّعه الرئيس ليصبح قانونًا نافذًا في 8 ديسمبر/كانون الأول. ^{[ 18 ]}

في البداية، قُدِّرت التكلفة الصافية للبرنامج بـ 400 مليار دولار للفترة الممتدة من 2004 إلى 2013. وأصدر المسؤول في الإدارة، توماس سكالي، تعليماته للمحلل ريتشارد فوستر بعدم إبلاغ الكونغرس بنتائج فوستر التي تشير إلى أن التكلفة ستتجاوز 500 مليار دولار. وبعد شهر من إقرار البرنامج، قدّرت الإدارة أن التكلفة الصافية للبرنامج خلال الفترة من 2006 (وهو العام الأول لبدء صرف المزايا) إلى 2015 ستبلغ 534 مليار دولار. ^{[ 19 ]} وبحلول فبراير 2009، بلغت التكلفة الصافية المتوقعة للبرنامج للفترة من 2006 إلى 2015 مبلغ 549.2 مليار دولار. ^{[ 20 ]}

بعد سنّ قانون تحسين وتحديث برنامج الأدوية الموصوفة التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) في عام 2003، أصبحت شركات التأمين التي تدير برنامج الأدوية الموصوفة التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) هي الجهة الوحيدة المخوّلة قانونًا بالتفاوض على أسعار الأدوية مباشرةً مع شركات تصنيعها، وليس برنامج الرعاية الطبية نفسه. وقد حظر قانون الأدوية الموصوفة التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) صراحةً على برنامج الرعاية الطبية (Medicare) التفاوض على أسعار الأدوية الموصوفة بالجملة. ^{[ 21 ]} صرّح النائب عن ولاية أوريغون، بيتر ديفازيو، قائلاً: "بإمكاننا تقديم فائدة أكبر بكثير إذا تفاوضنا على أسعار أقل كما فعلت دول أخرى". وعلّق زميله من ولاية مين، توم ألين ، على سخافة الأمر قائلاً: "إن الحكومة لن تتمكن من التفاوض على أسعار أقل" للأدوية التي تخطط لإنفاق 400 مليار دولار عليها في العقد المقبل. ^{[ 22 ]}

كان بند "فجوة التغطية" في قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة لعام 2010 محاولةً لتصحيح هذه المشكلة. ^{[ 23 ]} وفي عام 2022، ألغى قانون خفض التضخم هذا الحظر، وسمح لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) بالبدء في التفاوض على أسعار الأدوية ابتداءً من عام 2026. ^{[ 24 ]}