التاريخ الطبي

التاريخ الطبي ، أو تاريخ الحالة ، أو ما يُعرف أيضًا باسم "التاريخ المرضي " (من اليونانية: ἀνά، aná، وتعني "مرة أخرى"، وμνήσις، mnesis ، وتعني "ذاكرة") للمريض هو مجموعة من المعلومات التي يجمعها الأطباء خلال المقابلات الطبية . ويشمل ذلك المريض نفسه، وربما المقربين منه، وذلك لجمع معلومات موثوقة وموضوعية لإدارة التشخيص الطبي واقتراح علاجات فعّالة . وتُسمى الشكاوى ذات الصلة بالحالة الطبية التي يُبلغ عنها المريض أو من يعرفه بالأعراض ، وذلك على عكس العلامات السريرية التي يتم التحقق منها من خلال الفحص المباشر من قِبل الطاقم الطبي. وتؤدي معظم الزيارات الطبية إلى أخذ نوع من أنواع التاريخ المرضي، الذي يختلف في عمقه ونطاقه. على سبيل المثال، عادةً ما يقتصر المسعف في سيارة الإسعاف على ذكر التفاصيل المهمة، مثل الاسم وتاريخ الشكوى الحالية والحساسية وما إلى ذلك. في المقابل، يكون التاريخ النفسي في كثير من الأحيان مطولاً ومتعمقاً، حيث أن العديد من التفاصيل المتعلقة بحياة المريض ذات صلة بصياغة خطة إدارة للمرض النفسي .

تُمكّن المعلومات المُستقاة بهذه الطريقة، بالإضافة إلى الفحص السريري، الطبيب وغيره من المتخصصين في الرعاية الصحية من وضع التشخيص وخطة العلاج . في حال تعذّر التشخيص ، يُمكن وضع تشخيص مبدئي، وإضافة احتمالات أخرى ( التشخيص التفريقي )، مُرتبة حسب احتمالية حدوثها وفقًا للعرف المُتّبع. وقد تتضمن خطة العلاج حينها إجراء فحوصات إضافية لتوضيح التشخيص.

تُعرف الطريقة التي يجمع بها الأطباء معلومات حول الحالة الطبية السابقة والحالية للمريض لاتخاذ قرارات سريرية مدروسة باسم التاريخ المرضي والفحص السريري . يتطلب التاريخ المرضي مهارة الطبيب في طرح أسئلة مناسبة وذات صلة تُساعده على فهم ما قد يعانيه المريض. يبدأ النموذج الموحد للتاريخ المرضي بالسبب الرئيسي (لماذا المريض في العيادة أو المستشفى؟)، يليه تاريخ المرض الحالي (لتحديد طبيعة الأعراض أو المشاكل الصحية)، ثم التاريخ الطبي السابق، والتاريخ الجراحي السابق، والتاريخ العائلي، والتاريخ الاجتماعي، والأدوية التي يتناولها المريض، وحساسياته، ومراجعة أجهزة الجسم (حيث يتم إجراء استفسار شامل عن الأعراض التي قد تؤثر على باقي أجزاء الجسم للتأكد من عدم إغفال أي حالة خطيرة). ^{[ 1 ]} بعد طرح جميع أسئلة التاريخ المرضي المهمة، يُجرى عادةً فحص سريري مُركز (أي فحص يقتصر على ما يتعلق بالسبب الرئيسي). بناءً على المعلومات المُستقاة من التاريخ المرضي والفحص السريري، تُطلب فحوصات مخبرية وتصويرية، ويُقدم العلاج الطبي أو الجراحي حسب الحاجة.

عادةً ما يطرح الطبيب أسئلة للحصول على المعلومات التالية عن المريض:

• البيانات التعريفية والديموغرافية : الاسم، العمر، الطول، الوزن.
• " الشكوى الرئيسية (CC)" - المشكلة الصحية الرئيسية أو مصدر القلق، ومسارها الزمني (على سبيل المثال ألم في الصدر خلال الأربع ساعات الماضية).
• تاريخ المرض الحالي (HPI) - تفاصيل حول الشكاوى، المذكورة في CC (يسمى أيضًا غالبًا تاريخ الشكوى الحالية أو HPC).
• التاريخ الطبي السابق (بما في ذلك الأمراض الرئيسية، وأي عمليات جراحية سابقة (يتم تمييزها أحيانًا باسم التاريخ الجراحي السابق أو PSH)، وأي مرض مستمر حاليًا، على سبيل المثال مرض السكري).
• مراجعة الأنظمة (ROS) طرح أسئلة منهجية حول مختلف أجهزة الجسم
• الأمراض العائلية – وخاصة تلك المتعلقة بالشكوى الرئيسية للمريض.
• أمراض الطفولة – هذا أمر بالغ الأهمية في طب الأطفال .
• التاريخ الاجتماعي (الطب) - بما في ذلك ترتيبات المعيشة، والمهنة، والحالة الاجتماعية، وعدد الأطفال، وتعاطي المخدرات (بما في ذلك التبغ والكحول وتعاطي المخدرات الترفيهية الأخرى )، والسفر الخارجي الأخير، والتعرض لمسببات الأمراض البيئية من خلال الأنشطة الترفيهية أو الحيوانات الأليفة.
• الأدوية العادية والطارئة (بما في ذلك تلك التي يصفها الأطباء، وغيرها التي يتم الحصول عليها بدون وصفة طبية أو من الطب البديل )
• الحساسية - تجاه الأدوية، والطعام، واللاتكس، وعوامل بيئية أخرى
• التاريخ الجنسي ، والتاريخ التوليدي / النسائي ، وما إلى ذلك، حسب الاقتضاء.
• الخاتمة والختام

قد يكون أخذ التاريخ المرضي شاملاً (حيث تُطرح مجموعة ثابتة وموسعة من الأسئلة، كما هو الحال لدى طلاب الرعاية الصحية مثل طلاب الطب، وطلاب مساعدي الأطباء، وطلاب التمريض الممارسين) أو اختباراً تكرارياً للفرضيات (حيث تكون الأسئلة محدودة ومُعدّلة لتأكيد أو استبعاد التشخيصات المحتملة بناءً على المعلومات التي تم الحصول عليها مسبقاً، كما هو الحال لدى الأطباء المشغولين). ويمكن أن يكون أخذ التاريخ المرضي المحوسب جزءاً لا يتجزأ من أنظمة دعم القرار السريري .

يبدأ إجراء متابعة عند بداية المرض لتسجيل تفاصيل التقدم المستقبلي والنتائج بعد العلاج أو الخروج من المستشفى. يُعرف هذا الإجراء في المصطلحات الطبية باسم "المتابعة الطبية".

بغض النظر عن الجهاز الذي قد يبدو أن حالة معينة تقتصر عليه، فإن جميع الأجهزة الأخرى تُراجع عادةً في تاريخ مرضي شامل. يشمل استعراض الأجهزة عادةً جميع الأجهزة الرئيسية في الجسم، مما قد يتيح فرصة لذكر أعراض أو مشاكل ربما لم يذكرها المريض في تاريخه المرضي. قد يُنظّم أخصائيو الرعاية الصحية استعراض الأجهزة على النحو التالي:

• تُعد أعراض الجهاز القلبي الوعائي (ألم الصدر، ضيق التنفس، تورم الكاحل، الخفقان) أهم الأعراض، ويمكنك طلب وصف موجز لكل عرض من الأعراض الإيجابية.
• الجهاز التنفسي (السعال، نفث الدم، نزيف الأنف، الأزيز، ألم موضعي في الصدر قد يزداد مع الشهيق أو الزفير).
• الجهاز الهضمي (تغير في الوزن، انتفاخ البطن وحرقة المعدة، عسر البلع، ألم البلع، قيء الدم، براز أسود، دم في المستقيم، ألم في البطن، قيء، عادات التبرز).
• الجهاز البولي التناسلي (تكرار التبول، والألم أثناء التبول (عسر التبول)، ولون البول، وأي إفرازات من مجرى البول، واضطراب التحكم في المثانة مثل الإلحاح في التبول أو سلس البول، والحيض والنشاط الجنسي).
• الجهاز العصبي (الصداع، فقدان الوعي، الدوار والدوخة، الكلام والوظائف ذات الصلة مثل مهارات القراءة والكتابة والذاكرة).
• أعراض الأعصاب القحفية (الرؤية (العمى)، ازدواج الرؤية، خدر الوجه، الصمم، عسر البلع الفموي البلعومي، أعراض حركية أو حسية في الأطراف وفقدان التنسيق).
• الجهاز الصمّاوي (فقدان الوزن، العطش الشديد، كثرة التبول، زيادة الشهية (الأكل المفرط) والتهيج).
• الجهاز العضلي الهيكلي (أي ألم في العظام أو المفاصل مصحوب بتورم أو حساسية في المفاصل، وعوامل تفاقم الألم وتخفيفه، وأي تاريخ عائلي إيجابي لأمراض المفاصل).
• الجلد (أي طفح جلدي، تغيير حديث في مستحضرات التجميل واستخدام كريمات الوقاية من الشمس عند التعرض لأشعة الشمس).

تشمل العوامل التي تعيق الحصول على تاريخ طبي دقيق عدم قدرة المريض جسديًا على التواصل مع الطبيب، كفقدان الوعي أو اضطرابات التواصل . في مثل هذه الحالات، قد يكون من الضروري تسجيل المعلومات التي يمكن الحصول عليها من أشخاص آخرين يعرفون المريض. يُعرف هذا في المصطلحات الطبية باسم التاريخ المرضي غير المباشر، أو التاريخ المرضي الجانبي، وذلك على عكس التاريخ المرضي المُبلغ عنه ذاتيًا.

قد تتأثر عملية أخذ التاريخ الطبي أيضاً بعوامل مختلفة تعيق العلاقة السليمة بين الطبيب والمريض ، مثل الانتقال إلى أطباء غير مألوفين للمريض.

قد يُعيق تردد المريض في الإفصاح عن معلومات حميمة أو محرجة إجراءَ فحص التاريخ الطبي المتعلق بالطب الجنسي أو الإنجابي . فحتى لو كان هذا الموضوع يشغل بال المريض، فإنه غالبًا لا يبدأ الحديث عنه إلا إذا بادر الطبيب بطرح سؤال محدد حول الصحة الجنسية أو الإنجابية . ^{[ 2 ]} عادةً ما تُسهّل الألفة مع الطبيب على المرضى التحدث عن مواضيع حميمة كالجنس، ولكن بالنسبة لبعض المرضى، قد تجعلهم الألفة الشديدة مترددين في الكشف عن هذه المواضيع. ^{[ 2 ]} عند زيارة مقدم الرعاية الصحية بشأن المشاكل الجنسية، غالبًا ما يكون حضور كلا الشريكين ضروريًا، وهو أمر جيد في العادة، ولكنه قد يمنع أيضًا الإفصاح عن بعض المواضيع، ووفقًا لأحد التقارير، يزيد من مستوى التوتر. ^{[ 2 ]}

تتوفر أنظمة أخذ التاريخ الطبي بمساعدة الحاسوب أو أنظمة أخذ التاريخ الطبي المحوسبة منذ ستينيات القرن الماضي. ^{[ 3 ]} ومع ذلك، لا يزال استخدامها متفاوتاً بين أنظمة تقديم الرعاية الصحية. ^{[ 4 ]}

من مزايا استخدام الأنظمة المحوسبة كمصدر مساعد أو حتى أساسي للمعلومات الطبية، أن المرضى قد يكونون أقل عرضة لتحيز الرغبة الاجتماعية . ^{[ 4 ]} فعلى سبيل المثال، قد يكون المرضى أكثر ميلاً للإبلاغ عن ممارستهم لسلوكيات نمط حياة غير صحية. ومن المزايا الأخرى لاستخدام الأنظمة المحوسبة سهولة نقل البيانات بدقة عالية إلى السجل الطبي الإلكتروني للمريض .

من عيوب العديد من أنظمة التاريخ الطبي المحوسبة عدم قدرتها على رصد التواصل غير اللفظي، الذي قد يكون مفيدًا في توضيح المخاوف ووضع خطط العلاج. ومن عيوبها أيضًا أن الناس قد يشعرون براحة أقل عند التواصل مع جهاز كمبيوتر مقارنةً بالتواصل مع شخص حقيقي. في دراسة أجريت في أستراليا حول التاريخ الجنسي باستخدام مقابلة ذاتية بمساعدة الحاسوب، أبدى 51% من المشاركين ارتياحًا تامًا، بينما أبدى 35% ارتياحًا، في حين أبدى 14% ارتياحًا أو انزعاجًا شديدًا. ^{[ 5 ]}

الأدلة المؤيدة أو المعارضة لأنظمة جمع التاريخ المرضي بمساعدة الحاسوب قليلة. ففي عام 2011، لم تكن هناك تجارب عشوائية مضبوطة تقارن بين جمع التاريخ العائلي بمساعدة الحاسوب والطرق التقليدية الشفوية والكتابية لتحديد المرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بداء السكري من النوع الثاني . ^{[ 6 ]} وفي عام 2021، أظهرت دراسة فرعية ^{[ 7 ]} من تجربة أترابية مستقبلية واسعة النطاق ^{[ 8 ]} أن غالبية المرضى (70%) الذين يعانون من ألم حاد في الصدر يمكنهم، باستخدام نظام جمع التاريخ المرضي المحوسب، توفير بيانات كافية لتصنيف المخاطر باستخدام مقياس مخاطر معتمد ( مقياس HEART ).

• مخطط الأنساب
• السجل الطبي
• الدواء
• الفحص البدني
• التحليل النفسي (يستخدم فرويد مصطلح " الاستذكار " لوصف سرد المرضى العصبيين لأعراضهم)