طرد المشيمة

مع نضوج منطقة ما تحت المهاد لدى الجنين ، يبدأ تنشيط محور ما تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدة الكظرية (HPA) عملية المخاض عبر آليتين هرمونيتين. تؤدي كلتا الآليتين في نهاية المطاف إلى انقباضات في عضلة الرحم ، وهو سبب ميكانيكي لانفصال المشيمة، ويعود ذلك إلى قوة القص والتغيرات الانقباضية والانعكاسية التي تحدث داخل الرحم ، مما يؤدي إلى تشوه المشيمة.

في الشهر السابع من الحمل، يؤدي ازدياد معقدات MHC-I في القوس المشيمي إلى انخفاض عدد الخلايا ثنائية وثلاثية النوى، وهي مصدر لتثبيط المناعة أثناء الحمل. وبحلول الشهر التاسع، تصبح بطانة الرحم رقيقة (نتيجة فقدان الخلايا العملاقة للأرومة المغذية)، مما يعرضها مباشرةً لظهارة الأرومة المغذية الجنينية. ومع هذا التعرض، وازدياد MHC-I الأمومي، تحفز الخلايا التائية المساعدة من النوع الأول (Th1) والبلعميات موت الخلايا المبرمج لخلايا الأرومة المغذية وخلايا ظهارة بطانة الرحم، مما يسهل انفصال المشيمة. تجذب خلايا Th1 تدفقًا من الكريات البيضاء البلعمية إلى المشيمة عند الانفصال، مما يسمح بمزيد من تحلل المادة خارج الخلوية.

بعد الولادة، يؤدي فقدان عودة دم الجنين إلى المشيمة إلى انكماش وانهيار الزغابات الجنينية مع ما يتبعه من انفصال الأغشية الجنينية. ^{[ 2 ]}

تتضمن الإدارة النشطة بشكل روتيني قطع الحبل السري ، غالباً في غضون ثوانٍ أو دقائق من الولادة.

تساعد انقباضات الرحم في خروج المشيمة. وتقلل هذه الانقباضات من مساحة سطح المشيمة، مما يؤدي غالبًا إلى تكوّن ورم دموي مؤقت عند نقطة التقائها السابقة. ويمكن تحفيز انقباضات عضلة الرحم بالأدوية، وعادةً ما يكون الأوكسيتوسين عن طريق الحقن العضلي. أما استخدام الإرغومترين ، فيرتبط بالغثيان أو القيء وارتفاع ضغط الدم. ^{[ 3 ]}

إن الرضاعة الطبيعية بعد الولادة مباشرة تحفز هرمون الأوكسيتوسين الذي يزيد من قوة انقباض الرحم، ومن خلال الآليات الفيزيائية، فإن تدليك الرحم (الذي يستهدف قاع الرحم ) يسبب أيضًا انقباضات الرحم.

تتضمن عملية سحب الحبل السري المُتحكم بها سحب الحبل السري مع تطبيق ضغط معاكس للمساعدة في خروج المشيمة. ^{[ 4 ]} قد تكون هذه العملية غير مريحة للأم. ويتطلب إجراؤها تدريبًا خاصًا. قد يؤدي سحب الحبل السري قبل الأوان إلى سحب المشيمة قبل انفصالها الطبيعي عن جدار الرحم، مما قد يُسبب نزيفًا. تتطلب عملية سحب الحبل السري المُتحكم بها تثبيت الحبل السري فورًا .

خلصت مراجعة كوكرين إلى أن سحب الحبل السري المتحكم به لا يقلل بشكل واضح من النزيف الحاد بعد الولادة (المُعرَّف بفقدان دم يزيد عن 1000 مل)، ولكنه أدى عمومًا إلى انخفاض طفيف في النزيف بعد الولادة (المُعرَّف بفقدان دم يزيد عن 500 مل) ومتوسط ​​فقدان الدم. كما أنه قلل من خطر إزالة المشيمة يدويًا. وخلصت المراجعة إلى أنه ينبغي التوصية باستخدام سحب الحبل السري المتحكم به إذا كان مقدم الرعاية الصحية يمتلك المهارات اللازمة لإجرائه بأمان. ^{[ 4 ]}

إزالة المشيمة يدويًا هي عملية إخراج المشيمة من الرحم باليد. ^{[ 5 ]} تُجرى عادةً تحت التخدير العام ، أو في حالات نادرة، تحت التخدير الموضعي مع مسكنات الألم . تُدخل اليد عبر المهبل وعنق الرحم إلى تجويف الرحم، ثم تُفصل المشيمة عن جدار الرحم وتُزال يدويًا. تشير المشيمة التي لا تنفصل بسهولة عن سطح الرحم إلى وجود المشيمة الملتصقة .

دراسة قاعدة بيانات كوكرين ^{[ 3 ]}تشير الدراسات إلى انخفاض فقدان الدم وخطر النزيف النفاسي لدى النساء اللاتي يخضعن لإدارة فعّالة للمرحلة الثالثة من المخاض. وقد خلص ملخص ^{[ 6 ]} لدراسة كوكرين إلى أن الإدارة الفعّالة للمرحلة الثالثة من المخاض، والتي تشمل سحب الحبل السري بشكل مُتحكّم به، وقطع الحبل السري مبكرًا مع تصريف السائل، واستخدام عامل مُحفّز للرحم كإجراء وقائي، تُقلّل من النزيف النفاسي بمقدار 500 أو 1000 مل أو أكثر. كما تُقلّل من المضاعفات اللاحقة، بما في ذلك فقدان الدم الغزير، وانخفاض مستوى الهيموجلوبين بعد الولادة إلى أقل من 9 غ/ديسيلتر، والحاجة إلى نقل الدم، وتناول مكملات الحديد بعد الولادة، وتقصير مدة المرحلة الثالثة من المخاض. وعلى الرغم من أن الإدارة الفعّالة قد زادت من الآثار الجانبية مثل الغثيان والقيء والصداع، إلا أن النساء كنّ أقل عرضةً لعدم الرضا. ^{[ 6 ]}