نبض متناقض

النبض المتناقض ، أو النبض المتناقض ، هو انخفاض كبير غير طبيعي في حجم الضربة، وضغط الدم الانقباضي (انخفاض يزيد عن 10 ملم زئبق)، وسعة موجة النبض أثناء الشهيق . لا يرتبط النبض المتناقض بمعدل النبض أو معدل ضربات القلب، وهو ليس ارتفاعًا متناقضًا في ضغط الدم الانقباضي. في الوضع الطبيعي، ينخفض ​​ضغط الدم بشكل أقل حدة من 10 ملم زئبق أثناء الشهيق. يُعد النبض المتناقض علامة دالة على عدة حالات، وأكثرها شيوعًا الانصباب التأموري . ^{[ 1 ]}

تكمن المفارقة في ظاهرة النبض المتناقض في أنه عند الفحص السريري ، يمكن سماع نبضات القلب أثناء الشهيق عند الاستماع إليها، بينما لا يمكن تحسس النبض الكعبري . ^{[ 1 ]} وينتج ذلك عن انخفاض حاد في ضغط الدم، مما يؤدي إلى عدم إمكانية تحسس النبض الكعبري، وقد يترافق ذلك مع ارتفاع في ضغط الوريد الوداجي ( علامة كوسماول ). وكما هو معتاد أثناء الشهيق، يزداد معدل ضربات القلب قليلاً، ^{[ 2 ]} نتيجة لانخفاض نتاج البطين الأيسر. ^{[ 3 ]}

أثناء الشهيق، يؤدي الضغط السلبي داخل الصدر إلى زيادة العائد الوريدي الأيمن، مما يملأ الأذين الأيمن أكثر من الزفير. وتؤدي زيادة حجم الدم إلى تمدد الأذين الأيمن، مما يقلل من مرونة الأذين الأيسر بسبب الحاجز المشترك بينهما. ويؤدي انخفاض مرونة الأذين الأيسر إلى تقليل العائد الوريدي إليه، وبالتالي انخفاض التحميل القبلي للبطين الأيسر. وينتج عن ذلك انخفاض في حجم الضربة القلبية للبطين الأيسر، ويُلاحظ ذلك كانخفاض في ضغط الدم الانقباضي أثناء الشهيق. ولذلك، فإن النبض المتناقض هو تضخيم أو زيادة في انخفاض ضغط الدم الانقباضي بما يتجاوز 10 ملم زئبق أثناء الشهيق. ^{[ 4 ]}

في الوضع الطبيعي، ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي لدى الشخص أثناء الشهيق بمقدار ≤10 ملم زئبق ^{[ 1 ]} ، بينما يرتفع معدل ضربات القلب ارتفاعًا طفيفًا. ويعود ذلك إلى أن الشهيق يُقلل الضغط داخل الصدر مقارنةً بالضغط الجوي، مما يزيد تدفق الدم (العائد الوريدي الجهازي) إلى الأذين الأيمن للقلب عن طريق خفض الضغط على الأوردة، وخاصة الوريدين الأجوفين. مع ذلك، فإن انخفاض الضغط داخل الصدر وتمدد الرئتين أثناء الشهيق يُؤديان أيضًا إلى تمدد الأوعية الدموية الرئوية المرنة، مما يُسبب تجمع الدم في الرئتين وانخفاض العائد الوريدي الرئوي إلى الأذين الأيسر. كما أن زيادة العائد الوريدي الجهازي إلى الجانب الأيمن من القلب تُؤدي إلى تمدد الجانب الأيمن منه، مما يُؤثر سلبًا على امتلاء الجانب الأيسر من القلب عن طريق بروز الحاجز بين الأذينين قليلًا إلى اليسار، وبالتالي تقليل الحجم الأقصى. يؤدي انخفاض امتلاء الجانب الأيسر من القلب إلى انخفاض حجم الضربة القلبية، والذي يتجلى في انخفاض ضغط الدم الانقباضي، مما يؤدي إلى تسارع معدل ضربات القلب بسبب تثبيط منعكس مستقبلات الضغط ، الذي يحفز التدفق الودي إلى القلب. ^{[ 5 ]}

في الظروف الفسيولوجية الطبيعية، يمنع تدرج الضغط الكبير بين البطينين الأيمن والأيسر الحاجزَ من الانتفاخ بشكل ملحوظ داخل البطين الأيسر أثناء الشهيق. مع ذلك، يحدث هذا الانتفاخ أثناء الانصباب التاموري، حيث يتساوى الضغط بين جميع حجرات القلب. ^{[ 6 ]} ومع ازدياد حجم الدم المتدفق إلى البطين الأيمن، يدفع الحاجزَ نحو البطين الأيسر، مما يقلل حجمه بدوره. هذا النقص الإضافي في حجم البطين الأيسر، والذي لا يحدث إلا عند تساوي الضغط (كما في الانصباب التاموري)، يسمح بمزيد من الانخفاض في الحجم، وبالتالي ينخفض ​​الناتج القلبي، مما يؤدي إلى مزيد من انخفاض ضغط الدم. مع ذلك، في الحالات التي يبقى فيها ضغط البطين الأيسر أعلى من ضغط غشاء التامور (غالباً بسبب وجود مرض مصاحب لارتفاع ضغط الدم الانبساطي في البطين الأيسر)، لا يحدث نبض متناقض. ^{[ 7 ]}

على الرغم من إمكانية حدوث إحدى هاتين الآليتين أو كلتيهما، إلا أن آلية ثالثة قد تُساهم أيضًا. يؤدي الضغط السلبي الكبير داخل الصدر إلى زيادة الضغط عبر جدار البطين الأيسر (زيادة الضغط عبر الجدار، أي ما يعادل [الضغط داخل البطين] - [الضغط خارج البطين]). يُسبب تدرج الضغط هذا، الذي يُقاوم انقباض البطين الأيسر، زيادة في المقاومة الوعائية . ينتج عن ذلك انخفاض في حجم الضربة ، مما يُساهم في انخفاض ضغط النبض وزيادة معدل ضربات القلب كما ذُكر سابقًا. لا تحدث ظاهرة النبض المتناقض فقط مع الانصباب التاموري الشديد، بل أيضًا مع الربو، وانقطاع النفس الانسدادي النومي، والخانوق. من المُرجح أن تكون الآلية، على الأقل في حالة الانصباب التاموري الشديد، مُشابهة جدًا لتلك الخاصة باعتلالات عضلة القلب الضخامية والتقييدية (خلل الانبساط)، حيث يتوافق انخفاض امتلاء البطين الأيسر مع انخفاض مُتزايد في حجم الضربة. بمعنى آخر، في حالات اعتلال عضلة القلب هذه، مع انخفاض امتلاء البطين الأيسر، ينخفض ​​الكسر القذفي بشكل مباشر، ولكن بطريقة غير خطية وبانحناء سالب (مشتقات أولى وثانية سالبة). وبالمثل، في حالة الانصباب التاموري، تتناسب درجة الخلل الانبساطي عكسيًا مع حجم البطين الأيسر في نهاية الانبساط. لذا، أثناء الشهيق، نظرًا لأن امتلاء البطين الأيسر يكون أقل نسبيًا منه أثناء الزفير، يكون الخلل الانبساطي أكبر نسبيًا، وبالتالي ينخفض ​​الضغط الانقباضي بأكثر من 10  ملم زئبق. من المرجح أن تكون هذه الآلية موجودة أيضًا في التهاب التامور، حيث تضعف وظيفة الانبساط.

يتم قياس ضغط النبض باستخدام جهاز قياس ضغط الدم وسماعة الطبيب ( أصوات كورتكوف )، وذلك عن طريق قياس تغير الضغط الانقباضي أثناء الزفير والشهيق. ^{[ 8 ]}

لقياس النبض المتناقض، ضع كفة قياس ضغط الدم على ذراع المريض، ثم قم بتفريغ الكفة ببطء شديد مع الاستماع إلى نبضات الشريان العضدي. لاحظ الضغط الذي تسمعه أولاً مع النبضات أثناء الزفير (والذي سيكون الأعلى). كرر العملية، وسجل ضغط النبضات المسموعة أثناء الشهيق (والذي سيكون الأدنى). ^{[ 9 ]}

إذا كان فرق الضغط بين القراءتين أكبر من 10 مم زئبق، فيمكن تصنيفه على أنه نبض متناقض. ^{[ 10 ]}

يمكن أن يحدث النبض المتناقض نتيجة لعدة آليات فيزيولوجية. ومن الناحية التشريحية، يمكن تصنيف هذه الآليات إلى: ^{[ 1 ]}

• أسباب قلبية ،
• أسباب رئوية و
• أسباب غير رئوية وغير قلبية .

من الناحية الفسيولوجية، ينتج النبض المتناقض عن:

• انخفاض الاحتياطي الوظيفي للقلب الأيمن، على سبيل المثال احتشاء عضلة القلب وانصباب التامور،
• انسداد تدفق الدم إلى البطين الأيمن أو خروجه منه، مثل انسداد الوريد الأجوف العلوي والانسداد الرئوي، و
• انخفاض تدفق الدم إلى الجانب الأيسر من القلب بسبب فرط انتفاخ الرئة (مثل الربو، ومرض الانسداد الرئوي المزمن) والصدمة التأقية.

• قائمة المفارقات
• فحص ما قبل القلب
• النبض المتناوب

• العلامات السريرية في الطب: النبض المتناقض - الآلية، الفيزيولوجيا المرضية، الكشف عن المريض المصاب بالنبض المتناقض وإدارته.
• الحمزاوي، أوه؛ مونيه، إكس؛ تيبول، جي إل (6 ديسمبر 2012). "مفارقة النبض" . المجلة التنفسية الأوروبية . 42 (6): 1696-705 . دوى : 10.1183 / 09031936.00138912 . بميد 23222878 .