رحلة الخطوط الجوية الإسكندنافية رقم 751

كانت رحلة الخطوط الجوية الإسكندنافية رقم 751 رحلة ركاب مجدولة بانتظام من ستوكهولم ، السويد ، إلى وارسو ، بولندا ، مرورًا بكوبنهاغن ، الدنمارك . في 27 ديسمبر 1991، اضطرت طائرة ماكدونيل دوغلاس MD-81 ، المسجلة برقم OY-KHO، والتي كانت تُشغل الرحلة، بقيادة الكابتن الدنماركي ستيفان جي. راسموسن (44 عامًا) ومساعده الأول السويدي أولف سيدرمارك (34 عامًا)، وكلاهما طياران خبيران بخبرة طيران تبلغ 8000 و3000 ساعة طيران على التوالي، إلى الهبوط اضطراريًا في حقل بالقرب من غوترورا ، السويد. تراكم الجليد على الجذور الداخلية للأجنحة (بالقرب من جسم الطائرة) قبل الإقلاع، ثم انفصل ودخل إلى المحركات أثناء تحليق الطائرة، مما أدى في النهاية إلى تعطيل كلا المحركين. نجا جميع الركاب وأفراد الطاقم البالغ عددهم 129 شخصًا.

تُعرف هذه الحادثة في السويد باسم حادثة غوترورا ( بالسويدية : Gottrörakraschen ) أو معجزة غوترورا ( بالسويدية : Miraklet i Gottröra ). ^{[ 2 ] [ 3 ]}

الطائرة المعنية كانت من طراز ماكدونيل دوغلاس إم دي-81 ، رقم التسلسل 53003، مسجلة برقم OY-KHO، والتي صنعتها شركة ماكدونيل دوغلاس في عام 1991. وقد سجلت ما يقرب من 1608 ساعة طيران و1272 دورة إقلاع وهبوط، وكانت مجهزة بمحركين من طراز برات آند ويتني JT8D-217C . ^{[ 4 ]}

وصلت الطائرة إلى مطار ستوكهولم أرلاندا في تمام الساعة 22:09 بالتوقيت المحلي بعد رحلة من زيورخ في الليلة السابقة، وظلت متوقفة طوال الليل في درجات حرارة تتراوح بين 0 و1 درجة مئوية (32 إلى 34 درجة فهرنهايت) . كان لا يزال في خزانات الأجنحة حوالي 2550 كيلوغرامًا (5620 رطلًا) من الوقود شديد البرودة، الذي تم تبريده أثناء الطيران. ونتيجة لذلك، تشكل جليد شفاف على السطح العلوي للأجنحة، لكن لم يتم اكتشافه. تمت إزالة الجليد عن الطائرة باستخدام 850 لترًا (220 جالونًا أمريكيًا ) من سائل إزالة الجليد، ولكن لم يتم فحصها بعد ذلك للتأكد من عدم وجود جليد متبقٍ من قبل فريق إزالة الجليد أو قائد الطائرة، الكابتن راسموسن ، على الرغم من أنه كان مطلوبًا منه القيام بذلك بموجب "نشرة قمرة القيادة/التجهيز لفصل الشتاء" الصادرة عن الخطوط الجوية الإسكندنافية والموزعة على الطيارين. ^{[ 5 ]}     

أقلعت الطائرة من ستوكهولم في تمام الساعة 8:47 صباحًا. بعد الإقلاع بوقت قصير، انفصلت قطع من الجليد وارتطمت بمراوح المحركين، مما أدى إلى تشوه شفرات المراوح بشكل كافٍ لتعطيل تدفق الهواء إلى الضواغط. تسبب اضطراب تدفق الهواء في توقف الضواغط، وهذا بدوره تسبب في ارتفاع مفاجئ في سرعة المحركين . ولأن المحركين لم يتم تخفيض سرعتهما بشكل كافٍ، استمر الارتفاع المفاجئ في السرعة. وسرعان ما أدت الأحمال العالية الناتجة عن الارتفاعات المفاجئة المتكررة في سرعة المحركين إلى تعطلهما.

من وجهة نظر الطيارين، بعد 25 ثانية من الطيران، لوحظت أصوات واهتزازات ناتجة عن تذبذب قوة المحرك رقم 2. استجاب طاقم الطائرة بتقليل قوة المحرك قليلاً، لكن نظامًا آليًا، هو نظام استعادة الدفع التلقائي (ATR)، لم تُشرحه شركة SAS للطاقم، زاد قوة المحرك في الوقت نفسه استجابةً لعدم توازن قوة المحرك، مما أدى إلى انخفاض معدل الصعود. ونتيجةً لذلك، استمر تذبذب قوة المحرك. لاحظ قائد طائرة SAS، بير هولمبرغ ، الذي كان على متن الطائرة كراكب، المشكلة مبكرًا، فسارع إلى قمرة القيادة، وقدم مساعدة قيّمة للطاقم. تذبذب المحرك رقم 1 بعد 39 ثانية، وتعطل كلا المحركين بعد 76 و78 ثانية على التوالي من بدء الطيران، على ارتفاع 980 مترًا (3220 قدمًا) .  

استجاب الطيار لفقدان كلا المحركين بخفض مقدمة الطائرة في غطسة قبل إعادة ضبطها، في محاولة لجعلها تحلق لأطول مسافة ممكنة دون توقف . طلب ​​الطياران العودة إلى أرلاندا وحاولا إعادة تشغيل الطائرة، ^{[ 6 ]} ولكن، مع خروج الطائرة من غطاء السحب على ارتفاع 270 مترًا (890 قدمًا) ، اختارا حقلًا في الغابة، بالقرب من مزرعة مقاعد فانجسيوبيرج في جوترورا ، أوبلاند ، للهبوط الاضطراري الفوري.  

أثناء الهبوط الأخير، اصطدمت الطائرة بعدة أشجار، مما أدى إلى فقدان جزء كبير من جناحها الأيمن. ارتطمت الطائرة بالأرض من الخلف، وانفصل مخروط الذيل. انزلقت الطائرة عبر الحقل لمسافة 110 أمتار (360 قدمًا) ، وخلال هذه الفترة، حفرت عجلات الهبوط الرئيسية آثارًا في الحقل وانفصلت، وانفصلت عجلات الهبوط الأمامية، وانقسم جسم الطائرة إلى ثلاثة أجزاء. نتيجةً للحادث، أُصيب 25 شخصًا - اثنان منهم بإصابات خطيرة - ولكن لم تُسجّل أي وفيات. كان طاقم الطائرة قد وجّه الركاب إلى اتخاذ وضعية الاستعداد ، وهو ما يُعزى إليه عدم وقوع وفيات. ^{[ 7 ]} 

أُشيد بطاقم الطائرة، ولا سيما الكابتن راسموسن ، لمهارته في الهبوط الاضطراري في موقف سريع التطور، كان من الممكن أن يكون مميتًا. علّق راسموسن قائلاً: "قلما يُختبر طيارو الطيران المدني بهذا القدر من المهارات التي اكتسبوها خلال التدريب". وأعرب عن فخره بطاقمه، وارتياحه الشديد لنجاة الجميع. وقد قرر عدم العودة إلى قيادة الطائرات التجارية، بعد أن فقد ثقته في الآلات التي كان يقودها في جلسات المحاكاة عقب الحادث. ^{[ 8 ]} وفي عام 2022، كان لا يزال يعاني من اضطراب ما بعد الصدمة نتيجة الحادث، حيث وُصف بالبطل والمجرم في آنٍ واحد، على الرغم من اعتقاده بأنه لم يفعل سوى ما تدرب عليه. ^{[ 9 ]}

بحسب التقرير الرسمي للحادث الصادر عن مجلس التحقيق في الحوادث السويدي (SHK)، كانت مشكلة تكوّن الجليد الشفاف على أجنحة هذا النوع من الطائرات ظاهرة معروفة وقت وقوع الحادث. ومنذ عام ١٩٨٥، قدمت شركة ماكدونيل دوغلاس معلومات وافية، بما في ذلك عدة رسائل موجهة لجميع شركات الطيران، تناولت مشكلة الجليد الشفاف. وفي رسالة موجهة لجميع شركات الطيران بتاريخ ١٤ أكتوبر ١٩٨٦، أُبلغت شركات الطيران بكيفية حل شركة الطيران الفنلندية فين إير لمشكلة اكتشاف الجليد الشفاف. وفي عامي ١٩٨٨ و١٩٨٩، نظمت ماكدونيل دوغلاس مؤتمرات متخصصة تناولت موضوع تكوّن الجليد الشفاف، وشاركت فيها شركة الخطوط الجوية الإسكندنافية (SAS). ^{[ ٥ ] : ٦١}

في 26 أكتوبر 1991، وزّعت شركة الخطوط الجوية الإسكندنافية (SAS) نشرة "قمرة القيادة/التحضير لفصل الشتاء" على جميع الطيارين. وجاء فيها: "يتحمل الطيار المسؤول مسؤولية فحص الطائرة للتأكد من خلوها من أي جليد أو ثلج قد يؤثر على أدائها". وفي قسم "إزالة الجليد"، أشارت إلى أنه "  على الرغم من أن الوعي لدى قسم الصيانة جيد في الغالب، إلا أن المسؤولية تقع مجدداً على عاتق الطيار المسؤول للتأكد من فحص الطائرة فعلياً من خلال فحص يدوي للجزء العلوي من الجناح. ولا يكفي الفحص البصري من على سلم أو من على الأرض". ^{[ 5 ]}

من العوامل الأخرى التي ساهمت في وقوع الحادث عدم كفاية تدريب الطاقم؛ إذ لم يتلقوا تدريبًا على استعادة تشغيل المحرك بعد تعرضه لارتفاع مفاجئ ومتكرر في السرعة. ولم يتوفر أي تدريب على جهاز محاكاة أو أي وسيلة أخرى لمعالجة مشكلة ارتفاع سرعة المحرك المفاجئ. ثانيًا، لم يتم إبلاغهم بوجود نظام دفع تلقائي مُثبّت مسبقًا (استعادة الدفع التلقائي أو ATR). ويعود سبب هذا النقص في المعلومات إلى عدم معرفة شركة SAS بنظام ATR. ومع ذلك، فقد وُصف نظام ATR في كتيبات الشركة المصنعة للطائرة، والتي يُلزم كل مشغل بمعرفتها. ورغم أن النظام طُوّر للاستخدام في إجراءات لم تُطبّقها شركة SAS، إلا أن دراسة متأنية كافية للكتيبات كان من المفترض أن تُشير إلى النظام وتُدرّب طياريها على استخدامه. ^{[ 5 ]}

وجاء في ختام التقرير الرسمي للحادث ما يلي:

كان سبب الحادث عدم كفاية تعليمات وإجراءات شركة الخطوط الجوية الإسكندنافية (SAS) لضمان إزالة الجليد الشفاف من أجنحة الطائرة قبل الإقلاع. ونتيجة لذلك، أقلعت الطائرة والجليد الشفاف لا يزال يغطي أجنحتها. ومع الإقلاع، انفصل الجليد ودخل إلى المحركات، مما أدى إلى تلف مراحل مروحة المحرك، وبالتالي حدوث تذبذبات مفاجئة في سرعة المحرك، والتي بدورها أدت إلى تلفه.

الأسباب المساهمة هي:

• لم يتم تدريب الطيارين على تحديد ومنع تذبذب المحرك.
• تم تفعيل نظام ATR، الذي كان غير معروف داخل شركة SAS، وزاد من قوة المحرك دون علم الطيارين.

وجاء في التقرير في قسم "أعطال الضواغط":

"مع انخفاض كافٍ في قوة الدفع في المحرك الأيمن واستمرار قوة الدفع في المحرك الأيسر، فمن المحتمل ألا تتعطل المحركات. وكانت الطائرة ستتمكن حينها من العودة للهبوط."

منع نظام ATR المُثبّت حديثًا الطيارين من تنفيذ الإجراء التصحيحي المعتاد لإيقاف توقف الضاغط ، أي خفض قوة المحركات، حيث قام نظام ATR  - المصمم لمنع الطيارين من استخدام قوة دفع أقل من المعتاد عند الصعود بعد الإقلاع لأسباب تتعلق بتقليل الضوضاء  - بإعادة ضبط قوة دفع المحرك للإقلاع، على عكس أوامر الطيارين بخفض قوة الدفع. وقد أدى ذلك إلى تلف المحركات، حتى توقفت تمامًا في النهاية، مما قضى على أي إمكانية لإعادة تشغيلها لتجنب الاصطدام.

عُرضت قصة الحادث في الموسم العاشر من المسلسل التلفزيوني الكندي " مايداي ". الحلقة بعنوان "الطيار الخائن". ^{[ 10 ]}

• قائمة رحلات الطيران التي تتطلب الطيران الشراعي
• حادث تحطم طائرة الخطوط الجوية الأورالية رقم 178 عام 2019 بعد تعطل محركيها إثر اصطدامها بطائر بعد وقت قصير من إقلاعها.
• حادث تحطم طائرة الخطوط الجوية الأمريكية رقم 1549 عام 2009 بعد تعطل كلا المحركين إثر اصطدامها بطائر بعد وقت قصير من الإقلاع.
• رحلة الخطوط الجوية البريطانية رقم 38 ، وهي حالة تسبب فيها الجليد في نظام الوقود في منع المحركات من الحصول على الوقود الذي تحتاجه، مما أدى إلى تعطل المحركين.
• رحلة الخطوط الجوية الجنوبية رقم 242 ، وهي رحلة تعرضت لعطل مزدوج في المحركين بعد أن ابتلع البرد محركيهما
• رحلة الخطوط الجوية الصينية رقم 110 (TACA) ، وهي رحلة تعرضت لعطل مزدوج في المحركين بعد أن ابتلع محركاها كمية كبيرة من الأمطار.
• رحلة ليون إير رقم 610 ورحلة الخطوط الجوية الإثيوبية رقم 302 ، وهما رحلتان تسبب فيهما نظام أمان غير معروف لطاقم الطائرة في وقوع حادث

• مجلس التحقيق في الحوادث السويدي (SHK)
  • التقرير النهائي مؤرشف بتاريخ 24 سبتمبر 2015 في أرشيف الإنترنت (Wayback Machine ) - مترجم من النص السويدي الأصلي بواسطة تيم كروسفيلد، الحاصل على درجة الماجستير، بناءً على طلب جمعية أطباء الأسنان السويدية (SHK). ( أرشيف )
  • التقرير النهائي مؤرشف بتاريخ 31 أغسطس 2021 في أرشيف الإنترنت (باللغة السويدية) – النسخة الأصلية. ( أرشيف )
• برنامج وثائقي إذاعي من إذاعة P3 السويدية حول الحادثة. (باللغة السويدية)
• رسوم متحركة لحادث رحلة الخطوط الجوية الإسكندنافية (SAS) رقم 751