مراقبة الأدوية العلاجية

يُعدّ رصد تركيز الأدوية العلاجي (TDM) فرعًا من فروع الكيمياء السريرية وعلم الأدوية السريري ، وهو متخصص في قياس مستويات الأدوية في الدم . وينصبّ تركيزه الرئيسي على الأدوية ذات النطاق العلاجي الضيق ، أي الأدوية التي يُمكن أن تُعطى بجرعات غير كافية أو زائدة بسهولة. ^{[ 1 ]} يهدف رصد تركيز الأدوية العلاجي إلى تحسين رعاية المرضى من خلال تعديل جرعة الأدوية بشكل فردي، وذلك بناءً على الخبرة السريرية أو التجارب السريرية التي أظهرت تحسنًا في النتائج لدى عامة المرضى أو فئات محددة منهم. ويمكن أن يستند هذا الرصد إلى معلومات مسبقة حول علم الوراثة الدوائية، والبيانات الديموغرافية، والبيانات السريرية، و/أو إلى قياس لاحق لتركيزات الأدوية في الدم (رصد حركية الدواء) أو المؤشرات البيولوجية البديلة أو مؤشرات نقطة النهاية للتأثير (رصد ديناميكية الدواء). ^{[ 2 ]}

توجد متغيرات عديدة تؤثر على تفسير بيانات تركيز الدواء: وقت إعطاء الدواء وطريقة إعطائه وجرعته، ووقت سحب عينة الدم، وظروف المناولة والتخزين، ودقة وصحة الطريقة التحليلية، وصحة نماذج وافتراضات الحرائك الدوائية، والأدوية المصاحبة، وأخيرًا وليس آخرًا، الحالة السريرية للمريض (أي المرض، وحالة الكلى/الكبد، والتحمل البيولوجي للعلاج الدوائي، وما إلى ذلك). ^{[ 3 ]}

يشارك العديد من المتخصصين ( الأطباء ، والصيادلة السريريون ، والممرضون ، وعلماء المختبرات الطبية ، وغيرهم) في مختلف عناصر مراقبة تركيز الدواء، وهي عملية متعددة التخصصات بحق. ولأنّ الإخفاق في تنفيذ أيٍّ من هذه العناصر بشكل صحيح قد يؤثر سلبًا على جدوى استخدام تركيزات الدواء لتحسين العلاج، فإنّ اتباع نهج منظم للعملية برمتها أمر بالغ الأهمية. ^{[ 3 ]}

تتضمن المراقبة العلاجية الدوائية المسبقة تحديد نظام الجرعات الأولية التي تُعطى للمريض، بناءً على النتيجة السريرية النهائية وعلى العلاقات الدوائية الحركية / الديناميكية المعروفة في السكان. تساعد هذه العلاقات في تحديد مجموعات فرعية من المرضى ذوي متطلبات جرعات مختلفة، وذلك باستخدام البيانات الديموغرافية، والنتائج السريرية، ونتائج الكيمياء السريرية، و/أو، عند الاقتضاء، الخصائص الدوائية الجينية. ^{[ 2 ]}

يتوافق مفهوم مراقبة تركيز الدواء العلاجية اللاحقة مع المعنى المعتاد لمراقبة تركيز الدواء العلاجية في الممارسة الطبية، والذي يشير إلى إعادة ضبط جرعة علاج معين استجابةً لقياس مؤشر مناسب للتعرض للدواء أو تأثيره. تشمل مراقبة تركيز الدواء العلاجية جميع جوانب التحكم التلقائي هذا ، وهي: ^{[ 2 ]}

• وهي تشمل المراحل ما قبل التحليلية والتحليلية وما بعد التحليلية، ولكل منها نفس الأهمية؛
• يعتمد ذلك في أغلب الأحيان على التحديدات المحددة والدقيقة والدقيقة وفي الوقت المناسب للأشكال النشطة و/أو السامة للأدوية في العينات البيولوجية التي يتم جمعها في الأوقات المناسبة في الحاويات الصحيحة (مراقبة PK)، أو يمكن أن يستخدم قياس محيط بيولوجي كبديل أو علامة نهاية التأثير (مراقبة PD) على سبيل المثال تركيز مركب داخلي المنشأ، أو النشاط الإنزيمي، أو التعبير الجيني، وما إلى ذلك، إما كمكمل لمراقبة PK أو كأداة TDM الرئيسية؛
• يتطلب ذلك تفسير النتائج، مع مراعاة الظروف التحليلية المسبقة والمعلومات السريرية والفعالية السريرية لنظام الجرعات الحالي؛ ويمكن تحقيق ذلك من خلال تطبيق نمذجة PK-PD؛
• يمكن أن تستفيد من نماذج PK/PD السكانية التي ربما يتم دمجها مع تقنيات التنبؤ بالحرائك الدوائية الفردية، أو البيانات الجينية الدوائية.

في العلاج الدوائي ، تُستخدم العديد من الأدوية دون مراقبة مستوياتها في الدم، إذ يمكن تعديل جرعاتها عادةً وفقًا لاستجابة المريض السريرية. لكن هذا غير عملي بالنسبة لبعض الأدوية، حيث أن انخفاض مستوياتها في الدم قد يؤدي إلى نقص العلاج أو ظهور مقاومة، بينما قد تؤدي المستويات المرتفعة إلى التسمم وتلف الأنسجة.

تشمل المؤشرات المؤيدة لمراقبة الأدوية العلاجية ما يلي: ^{[ 4 ] [ 5 ]}

• علاقات ديناميكية دوائية متسقة ومثبتة سريريًا بين تركيزات الدواء في البلازما والفعالية الدوائية و/أو السمية؛
• تباين كبير في الحركية الدوائية بين المرضى ، مما يجعل الجرعة القياسية تحقق مستويات تركيز مختلفة بين المرضى (بينما يظل توزيع الدواء مستقرًا نسبيًا لدى مريض معين)؛
• نافذة علاجية ضيقة للدواء، مما يمنع إعطاء جرعات عالية لجميع المرضى لضمان الفعالية الشاملة؛ ^{[ 6 ]}
• لا يمكن تحقيق تحسين جرعة الدواء بالاعتماد على الملاحظة السريرية وحدها؛
• مدة العلاج ومدى خطورة حالة المريض تبرر جهود تعديل الجرعة؛
• مشاكل محتملة تتعلق بالتزام المريض بالعلاج والتي يمكن معالجتها من خلال مراقبة التركيز.

تُستخدم أيضًا تحديدات TDM للكشف عن التسمم بالأدوية وتشخيصه، في حالة وجود شك في ذلك.

أمثلة على الأدوية التي يتم تحليلها على نطاق واسع لرصد الأدوية العلاجية: ^{[ 1 ]}

• المضادات الحيوية من فئة الأمينوغليكوزيدات ( الجنتاميسين )
• مضادات الصرع (مثل كاربامازيبين ، وفينيتوين، وحمض الفالبرويك )
• مثبتات المزاج ، وخاصة سترات الليثيوم
• مضادات الذهان ( مثل بيموزيد وكلوزابين )
• ديجوكسين
• السيكلوسبورين ، تاكروليموس لدى متلقي زراعة الأعضاء

يُقترح استخدام TDM بشكل متزايد لعدد من الأدوية العلاجية، على سبيل المثال العديد من المضادات الحيوية ، ومثبطات التيروزين كيناز ذات الجزيئات الصغيرة وغيرها من العوامل المضادة للسرطان المستهدفة ، ومثبطات TNF وغيرها من العوامل البيولوجية، ومضادات الفطريات ، ومضادات الفيروسات القهقرية المستخدمة في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والأدوية النفسية ^{[ 7 ]} وما إلى ذلك.

تتوفر على نطاق واسع في المختبرات الطبية طرق تحليلية آلية، مثل تقنية المقايسة المناعية الإنزيمية المضاعفة أو المقايسة المناعية بالاستقطاب الفلوري، لقياس تركيز الأدوية بشكل متكرر في الممارسة السريرية. ويمكن اليوم قياس معظم الأدوية الأخرى بسهولة في الدم أو البلازما باستخدام طرق متعددة الاستخدامات، مثل كروماتوغرافيا السائل - مطياف الكتلة أو كروماتوغرافيا الغاز - مطياف الكتلة ، والتي حلت تدريجياً محل كروماتوغرافيا السائل عالي الأداء . ومع ذلك، لا يقتصر الرصد العلاجي للأدوية على توفير نتائج دقيقة لقياس التركيز، بل يشمل أيضاً تفسيراً طبياً مناسباً، استناداً إلى معرفة علمية راسخة.

لضمان جودة هذا التفسير السريري، من الضروري أخذ العينة في ظروف جيدة: أي، ويفضل أن يكون ذلك بجرعة ثابتة، وفي وقت أخذ عينات موحد (غالبًا في نهاية فترة الجرعات)، مع استبعاد أي مصدر للتحيز (تلوث العينة أو تخفيفها، والتداخلات التحليلية) وتسجيل وقت أخذ العينات بعناية، ووقت تناول الجرعة الأخيرة، والجرعة الحالية، وخصائص المريض المؤثرة.

يتم تفسير نتيجة تركيز الدواء من خلال المراحل التالية: ^{[ 8 ]}

1. حدد ما إذا كان التركيز المُلاحَظ ضمن النطاق الطبيعي المتوقع في ظل الجرعة المُعطاة، مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض. ويتطلب ذلك الرجوع إلى دراسات حركية الدواء السكانية للدواء قيد الدراسة.
2. حدد ما إذا كان مستوى تركيز الدواء لدى المريض قريبًا من مستوى التعرض المستهدف الذي يحقق أفضل توازن بين احتمالية نجاح العلاج وخطر السمية. ويشير هذا إلى المعرفة السريرية للديناميكا الدوائية التي تصف علاقات الجرعة والتركيز والاستجابة لدى المرضى المعالجين.
3. إذا كان التركيز المُلاحَظ معقولاً ولكنه بعيد عن المستوى المناسب، فحدد كيفية تعديل الجرعة لتقريب منحنى التركيز من المستوى المستهدف. توجد عدة طرق لتحقيق ذلك، بدءًا من أبسطها "قاعدة الثلاثة" وصولاً إلى حسابات حاسوبية متطورة تُطبّق خوارزميات الاستدلال البايزي القائمة على حركية الدواء السكانية . ^{[ 9 ]}

من الناحية المثالية، ينبغي تأكيد جدوى استراتيجية مراقبة الأدوية العلاجية من خلال نهج قائم على الأدلة يتضمن إجراء تجارب سريرية مضبوطة ومصممة جيدًا . مع ذلك، عمليًا، لم تخضع مراقبة الأدوية العلاجية لتقييم سريري رسمي إلا لعدد محدود من الأدوية حتى الآن، ويعتمد جزء كبير من تطويرها على أسس تجريبية.

يجري العمل على تطوير اختبارات التشخيص السريع لتسهيل إجراء مراقبة تركيز الدواء العلاجي في العيادات الطبية. ^{[ 10 ]}

يمكن لدمج تقنيات علم قياس الأدوية المحسّنة ، إلى جانب تحديد الجرعات الدقيقة المستندة إلى النماذج (MIPD)، أن يُحسّن بشكل أكبر من مراقبة الأدوية العلاجية لتوفير علاجات شخصية أكثر دقة . ويمكن دمج البيانات المستقاة من هذه الأساليب في السجل الطبي الإلكتروني للمريض على شكل أنظمة دعم القرار السريري (CDSSs)، مما يوفر معلومات محسّنة للأطباء ومقدمي الرعاية.

• الرابطة الدولية لرصد الأدوية العلاجية وعلم السموم السريري