حادثة كادت أن تقع

خلال الحرب الباردة ، كادت عدة حوادث أن تؤدي إلى حرب نووية . وكانت هذه الحوادث غالباً ناجمة عن أحداث غير ضارة (أعطال في المعدات، أو ظواهر طبيعية، أو أنشطة عسكرية روتينية) أُسيء تفسيرها على أنها علامات على هجوم عدائي، وذلك بسبب المناخ الجيوسياسي المتوتر والقصور في أنظمة الإنذار المبكر . ^{[ 6 ]}

في عام 1962، خلال أزمة الصواريخ الكوبية ، حاصرت مدمرات تابعة للبحرية الأمريكية غواصة نووية سوفيتية باستخدام قنابل الأعماق لإجبارها على الصعود إلى السطح. ونظرًا لعدم قدرة الغواصة على الاتصال بموسكو، اقترح قائدها وضابط آخر إطلاق طوربيد نووي ، لكن فاسيلي أرخيبوف رفض القرار. وبالمثل، في عام 1983، بعد أن أطلق نظام الإنذار المبكر إنذارًا، اعتبره ستانيسلاف بيتروف إنذارًا كاذبًا، وخالف البروتوكول بعدم الإبلاغ عنه كهجوم. تبين لاحقًا أن الإنذار في هذه الحادثة كان بسبب ظروف جوية غير عادية وليس بسبب إطلاق صواريخ. كما تم رفع حالة التأهب القصوى بسبب إطلاق صاروخ علمي ، وسوء التعامل مع شريط تدريبي، وظهور دب في الظلام تم تفسيره على أنه دخيل. ^{[ 7 ] [ 6 ]}

قد تنجم مثل هذه الأحداث عن أخطاء تقنية أو بشرية. غالبًا ما لا يملك صناع القرار سوى دقائق معدودة لتحديد ما إذا كان ينبغي الرد، نظرًا لأن الانفجارات النووية قادرة على تدمير منصات إطلاق الصواريخ النووية الأرضية، على الرغم من أن الغواصات النووية توفر قدرات الضربة النووية الثانية . يتمثل أحد المقترحات لتقليل المخاطر في انتظار وقوع انفجار فعلي بدلًا من الاعتماد على أنظمة الإنذار. ويتضمن مقترح آخر اشتراط الإجماع بين عدة صناع قرار، أو حتى تصويت من الكونغرس. كما تتبنى الصين سياسة "عدم البدء بالاستخدام"، وتخزن الرؤوس الحربية والصواريخ في مواقع مختلفة. ^{[ 6 ]}

وقع حادث آخر متعلق بالسلامة النووية ، وهو تحطم قاذفة القنابل بي-52 في غولدزبورو عام 1961 ، عندما فقدت قاذفة قنابل كانت تحلق فوق ولاية كارولينا الشمالية جناحها نتيجة تسرب للوقود. وسقطت القنبلتان النوويتان اللتان كانت تحملهما. بالنسبة لإحدى القنبلتين، كانت 3 من أصل 4 آليات أمان مُفعّلة، ولم يتم تجنب الانفجار إلا بمفتاح تشغيل . ^{[ 8 ]}

• الخوف من اللوم والعواقب الأخرى: تُعدّ ثقافة العدالة شرطًا أساسيًا للإبلاغ الحر. فالبيئة التي تُسرع فيها المنظمة إلى إلقاء اللوم دون تحليل ما حدث من أخطاء وأسبابها، ستُثبّط الإبلاغ الكامل والدقيق. ^{[ 13 ]}
• عدم تقديم الملاحظات : يتم تثبيط الأشخاص عن الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة إذا لم يتم تقديم أي ملاحظات على الإطلاق.

في الولايات المتحدة، يقوم نظام الإبلاغ عن سلامة الطيران (ASRS) منذ عام 1976 بجمع تقارير سرية طوعية عن الحوادث الوشيكة من الطيارين والمضيفين الجويين ومراقبي الحركة الجوية. وقد أُنشئ هذا النظام بعد تحطم طائرة TWA الرحلة 514 أثناء اقترابها من مطار دالاس الدولي بالقرب من واشنطن العاصمة، مما أسفر عن مقتل جميع الركاب البالغ عددهم 85 راكبًا وأفراد الطاقم السبعة في عام 1974. وكشف التحقيق الذي أعقب الحادث أن الطيار أساء فهم رد غامض من مراقبي الحركة الجوية في دالاس ، وأن شركة طيران أخرى أبلغت طياريها، دون غيرها من شركات الطيران، عن حادث مماثل كاد أن يتسبب في كارثة. ويحدد نظام الإبلاغ عن سلامة الطيران (ASRS) أوجه القصور ويوفر بيانات لتخطيط التحسينات لأصحاب المصلحة دون الحاجة إلى إجراءات تنظيمية. وتُعد بعض قواعد السلامة المعروفة، مثل إيقاف تشغيل الأجهزة الإلكترونية التي قد تتداخل مع معدات الملاحة، نتاجًا لهذا البرنامج. بفضل رصد الحوادث الوشيكة والتحسينات التكنولوجية الأخرى، انخفض معدل الحوادث المميتة بنحو 65%، ليصل إلى حادث مميت واحد لكل 4.5 مليون رحلة إقلاع تقريبًا، بعد أن كان حادثًا واحدًا لكل مليوني رحلة تقريبًا في عام 1997. ^{[ 14 ]} علاوة على ذلك، ووفقًا لتقرير نشرته صحيفة نيويورك تايمز يوم الأربعاء 15 نوفمبر/تشرين الثاني 2023، استجابت إدارة الطيران الفيدرالية لسلسلة من الحوادث الوشيكة، وطلبت آراء خبراء خارجيين. أوصى الخبراء بمعالجة النقص في مراقبي الحركة الجوية وتحديث التقنيات القديمة. ^{[ 15 ]}

في المملكة المتحدة، يُعرف تقرير الاقتراب الخطير من الاصطدام الجوي باسم "حادثة جوية" ^{[ 16 ]} أو "حادثة اقتراب جوي"، وهو ما يُعرف بخطر الاقتراب الجوي، ^{[ 17 ]} من قِبل هيئة الطيران المدني . ومنذ بدء الإبلاغ، استمر انخفاض حوادث الاقتراب الخطير من الاصطدام الجوي. ^{[ 18 ]}

لم يتغير معدل وفيات وإصابات رجال الإطفاء في الولايات المتحدة خلال الخمسة عشر عامًا الماضية، على الرغم من التحسينات التي طرأت على معدات الحماية الشخصية والآليات، وانخفاض حرائق المباني. ^{[ 19 ]} في عام 2005، أُنشئ النظام الوطني للإبلاغ عن الحوادث الوشيكة لرجال الإطفاء ، بتمويل من منح مقدمة من إدارة الإطفاء الأمريكية وشركة فايرمانز فاند للتأمين، وبموافقة الاتحادات الدولية لرؤساء الإطفاء ورجال الإطفاء. ويُشجع أي فرد من أفراد مجتمع الإطفاء على تقديم تقرير عند مشاركته في حادث وشيك، أو مشاهدته له، أو إبلاغه به. ويمكن أن يكون التقرير مجهول المصدر، ولا يُحال إلى أي جهة تنظيمية. ^{[ 20 ]}

توفي ما مجموعه 1439 من ضباط إنفاذ القانون الأمريكيين أثناء تأدية واجبهم بين عامي 2006 و2016، بمعدل حالة وفاة واحدة كل 61 ساعة أو 144 حالة وفاة سنويًا، بما في ذلك 123 حالة وفاة في عام 2015. ^{[ 21 ]} في عام 2014، تم إنشاء نظام الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة لضباط إنفاذ القانون، بدعم تمويلي من مكتب خدمات الشرطة المجتمعية التابع لوزارة العدل الأمريكية. ^{[ 22 ]} منذ إطلاقه، حظي نظام الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة لضباط إنفاذ القانون بدعم وشراكات مع الصندوق التذكاري الوطني لضباط إنفاذ القانون ، والرابطة الدولية لرؤساء الشرطة ، والرابطة الدولية لمديري معايير وتدريب إنفاذ القانون، وصفحة تخليد ذكرى الضباط الشهداء ، ومنظمة "أقل من 100". ^{[ 22 ]} تتولى مؤسسة الشرطة ، وهي منظمة وطنية مستقلة غير ربحية، إدارة النظام، وقد تلقت دعمًا إضافيًا من مؤسسة موتورولا سوليوشنز. ^{[ 23 ]} يُطلب من أفراد إنفاذ القانون تقديم تقارير طوعية عند مشاركتهم في حادثة كادت أن تقع، أو عند مشاهدتهم لها، أو عند علمهم بها. لا تستغرق تقارير الحوادث التي كادت أن تقع سوى دقائق لتقديمها، ويمكن تقديمها بشكل مجهول، ولا تُحال إلى الهيئات التنظيمية أو التحقيقية، وإنما تُستخدم لتقديم التحليلات والتوصيات المتعلقة بالسياسات والتدريب لمجتمع إنفاذ القانون.

أطلقت جمعية ممرضي العمليات الجراحية الأمريكية (AORN) ، وهي منظمة مهنية مقرها الولايات المتحدة تضم ممرضين مسجلين متخصصين في مجال العمليات الجراحية، نظامًا طوعيًا للإبلاغ عن الحوادث الوشيكة يُسمى SafetyNet، ويشمل هذا النظام تفاعلات الأدوية أو عمليات نقل الدم، ومشاكل التواصل أو الموافقة، والحالات التي تُجرى فيها عمليات خاطئة على المريض أو المريض، وانهيار الاتصالات، أو أعطال التكنولوجيا. ويتيح تحليل هذه الحوادث إصدار تنبيهات السلامة لأعضاء الجمعية. ^{[ 24 ]}

قامت وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية ( VA) والإدارة الوطنية للملاحة الجوية والفضاء (NASA) بتطوير نظام الإبلاغ عن سلامة المرضى، على غرار نظام الإبلاغ عن سلامة الطيران، وذلك لمراقبة سلامة المرضى من خلال تقارير طوعية وسرية. ^{[ 25 ]}

نظام CIRAS (نظام الإبلاغ والتحليل السري للحوادث) هو نظام إبلاغ سري مُصمم على غرار نظام ASRS، وقد طُوّر في الأصل من قِبل جامعة ستراثكلايد لاستخدامه في قطاع السكك الحديدية الاسكتلندي. إلا أنه بعد حادثة قطار لادبروك غروف ، فرض جون بريسكوت استخدامه في جميع أنحاء قطاع السكك الحديدية في المملكة المتحدة. ومنذ عام 2006، تُدير نظام CIRAS مؤسسة خيرية مستقلة. ^{[ 26 ]}

يوجد فرق جوهري بين الغوص الاحترافي والغوص الترفيهي . فالغوص الاحترافي يمتلك أنظمة راسخة لتقييم المخاطر، والحد من الحوادث، وقواعد الممارسة، واللوائح التنظيمية، مما جعله مهنة آمنة إلى حد كبير، ولكن بتكلفة باهظة. ^{[ 27 ]} ويوفر قطاع الغوص الاحترافي مواد مثل نشرات السلامة الصادرة عن الرابطة الدولية لمقاولي الملاحة البحرية (IMCA)، وهي تقارير مجهولة المصدر عن الحوادث والوقائع التي كادت أن تقع في قطاع الغوص البحري، تنشرها الرابطة الدولية لمقاولي الملاحة البحرية، وتُفيد هذا القطاع وتشجع على التقييم المستقل للحوادث. ^{[ 28 ]}

يتحمل الغواصون الترفيهيون المسؤولية الشخصية عن أفعالهم، ويخضعون لرقابة محدودة. ويُعدّ الوعي بالمخاطر، إلى جانب المواقف الشخصية ومواقف الأقران، من العوامل الحاسمة في وقوع حوادث الغوص. وتتعرض عمليات الغوص الترفيهي لمخاطر قد تتطور إلى حوادث أو إصابات أو وفيات بين المشاركين، مع ما يترتب على ذلك من مخاطر قانونية على المشغل والمشاركين. ^{[ 27 ]} تقوم هيئات الاعتماد والسلامة بجمع بيانات المخاطر المُبلغ عنها في قطاع الغوص الترفيهي، ولكن لا توجد دراسات منشورة تتناول تحديدًا مواقف الغواصين الترفيهيين ومراكز الغوص وتصوراتهم عن السلامة. ^{[ 27 ]} ولا تزال الحوادث التي يمكن تجنبها تحدث في الغوص الترفيهي على الرغم من برامج التوعية طويلة الأمد التي تقدمها هيئات التدريب، والتي تركز بشكل أساسي على المهارات الأساسية المحددة في معايير التدريب. ومن شأن زيادة الوعي بالمخاطر، وتغيير النظرة إلى السلامة، أن يُسهم في الحد من عدد هذه الحوادث. ^{[ 27 ]}

هناك مجموعة من العوامل التي تعيق الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة في قطاع الغوص الترفيهي. فهناك نقص في آليات الإبلاغ المنظمة، وعدم وضوح تعريف الحادث الوشيك أو الحادث الذي يستوجب الإبلاغ، إذ يفتقر معظم الغواصين الترفيهيين إلى الخبرة الشخصية والتدريب في مجال الصحة والسلامة المهنية، ولا يحصلون على تدريب مماثل من مزودي الخدمة. كما أن طبيعة المنافسة في هذا القطاع، وميل بعض السكان في بعض البلدان إلى التقاضي، يثني عن تبادل المعلومات التي قد يعتبرها المستشارون القانونيون محفوفة بالمخاطر، وتساهم محدودية الموارد في نقص الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة في الغوص الترفيهي. ^{[ 29 ]} وتفرض متطلبات السلامة عمومًا من قبل هيئات الاعتماد، وبدرجة أقل من قبل سلطات الصحة والسلامة المهنية على المستوى التجاري. ولا يشارك مزود الخدمة في الغالب إلا في الامتثال الأساسي للقواعد. ويتطلب تغيير هذه المواقف إما تحولًا ثقافيًا نحو إعطاء الأولوية للسلامة والتعاون مع أصحاب المصلحة الرئيسيين في مجتمع الغوص، أو وجود تهديد واضح للأرباح. ^{[ 29 ]} توجد بعض المنظمات غير الربحية المعنية بسلامة الغواصين الترفيهيين، مثل شبكة تنبيه الغواصين ، والنادي البريطاني للغوص تحت الماء ، وجمعية تعليم وسلامة أجهزة إعادة التنفس ، والجمعية الوطنية لعلم الكهوف ، ومجموعة غوص الكهوف ، وبعض منظمات الغوص التقني التي تركز على الأعضاء، والتي تُجري معظم الأبحاث المتعلقة بسلامة الغوص الترفيهي، وتحلل المعلومات المتاحة حول الحوادث الوشيكة. ويكمن جزء من مشكلة حث الغواصين على الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة في الوصمة الاجتماعية المرتبطة بما يعتبره البعض انتهاكات لقواعد السلامة، دون تحليل كافٍ لأسباب انتهاك هذه القواعد، أو حتى مدى انطباقها بدقة، إذ يميل بعض مراكز التدريب إلى وصف السلوك بأنه مناسب وصحيح وضروري دون الخوض في أسباب وضع هذه القواعد، ونتيجة لذلك، لا يكون معظم الغواصين قادرين على إصدار حكم عادل ومستنير، أو حتى معرفة وجود نطاق بديل أو محدد للقواعد المُتلقاة.

يدرك الباحثون أن الحصول على مزيد من المعلومات حول الحوادث الوشيكة من شأنه أن يسهل تحليل سلامة الغوص.

نُشر كتاب في عام 2021 يقدم ذكريات شخصية عن حوادث كادت أن تقع لعدد من الغواصين التقنيين المعروفين والمؤثرين، وذلك لمواجهة هذا الموقف وإظهار أن حتى أكثر الغواصين احتراماً قد يكونون أحياناً غير منتبهين أو غير محظوظين أو عرضة للخطأ، وأنهم نجوا بفضل الحظ أو المهارة أو مزيج من الاثنين. ^{[ 30 ]}