حادث قطار لادبروك غروف

📅 آخر تحديث: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 3 صور
الموسوعة الحرة

وقع حادث قطار لادبروك غروف (المعروف أيضاً باسم حادث قطار بادينغتون ) في 5 أكتوبر 1999 في لادبروك غروف بلندن ، إنجلترا، عندما تجاوز قطار ركاب تابع لشركة ثامز ترينز إشارة الخطر ، فاصطدم وجهاً لوجه تقريباً بقطار ركاب تابع لشركة فيرست غريت ويسترن . أسفر الحادث عن مقتل 31 شخصاً وإصابة 417 آخرين، ما جعله أحد أسوأ حوادث القطارات في تاريخ بريطانيا خلال القرن العشرين. [ 1 ]

كان هذا ثاني حادث تصادم كبير على خط السكة الحديدية الرئيسي الغربي العظيم في غضون عامين فقط، وكان الأول حادث قطار ساوثهول في سبتمبر 1997، على بعد عدة أميال غرب هذا الحادث. وكان من الممكن تجنب كلا الحادثين بنظام حماية القطارات الآلي (ATP) الفعال، والذي رُفض توسيع نطاق تركيبه لأسباب تتعلق بالتكلفة. وقد أدى الحادث إلى تضرر ثقة الجمهور بشدة في إدارة وتنظيم سلامة نظام السكك الحديدية البريطاني المخصخص .

عُقد تحقيقٌ عامٌّ في حادثة التصادم برئاسة اللورد كولين عام 2000. ونظرًا لأن حادثتي بادينغتون وساوثول قد أعادتا فتح النقاش العام حول نظام الدفع الآلي للقطارات، فقد عُقد تحقيقٌ مشتركٌ منفصلٌ في عام 2000 للنظر في هذه المسألة في ضوء الحادثتين؛ وقد أكد هذا التحقيق رفض نظام الدفع الآلي للقطارات وضرورة اعتماد نظامٍ أرخص وأقل فعالية، ولكنه أشار إلى وجود تباينٍ بين الرأي العام وتحليل التكلفة والعائد . ونتج عن ذلك تغييراتٌ جوهريةٌ في المسؤوليات الرسمية لإدارة وتنظيم سلامة النقل بالسكك الحديدية في المملكة المتحدة.

حادثة

مخطط مسار الحادث، يوضح كيف تجاهل قطار "تيربو" التابع لشركة "ثيمز ترينز"، والمُفترض أن ينتظر الوصول إلى الخط الرئيسي المتجه غربًا، إشارة التحذير الصفراء SN87 (التي تُحذر من أن الإشارة التالية حمراء)، ثم تجاوز إشارة التوقف الحمراء SN109، ليصطدم بقطار "إتش إس تي" التابع لشركة " فيرست جريت ويسترن" الذي كان يمر على الخط الرئيسي المتجه شرقًا.
صورة جوية لشرطة العاصمة

في تمام الساعة 8:06 صباحًا بتوقيت بريطانيا الصيفي في 5 أكتوبر 1999، غادرت وحدة قطار ديزل متعددة من طراز 165 توربو التابعة لشركة السكك الحديدية البريطانية، رقم 165 115، محطة بادينغتون متجهةً إلى محطة بيدوين في ويلتشير ، على متن قطار تابع لشركة ثامز ترينز، بقيادة مايكل هودر البالغ من العمر 31 عامًا. من بادينغتون إلى تقاطع لادبروك غروف (حوالي 3.2 كيلومتر غربًا )، كانت الخطوط ثنائية الاتجاه (مزودة بإشارات تسمح للقطارات بالسير في كلا الاتجاهين، من وإلى أرصفة محطة بادينغتون)؛ أما بعد لادبروك غروف، فيتبع الخط الرئيسي من لندن إلى جنوب ويلز وغرب إنجلترا تصميمًا أكثر تقليديةً بخطين في كل اتجاه (خط "صعود" للسفر إلى لندن، وخط "نزول" للسفر بعيدًا عن لندن) يحمل قطارات سريعة وبطيئة. 

بما أنه قطار متجه للخارج، كان من المفترض أن يُحوّل مساره إلى الخط الرئيسي المتجه للأسفل عند محطة لادبروك غروف. وكان من المفترض أن يتوقف عند الإشارة الحمراء في تقاطع بورتوبيلو حتى يتم تغيير مساره بأمان. لكنه تجاوز الإشارة، وحوّلت المحولات مسار القطار إلى الخط الرئيسي المتجه للأعلى عند محطة لادبروك غروف. وفي حوالي الساعة 8:09، أثناء دخوله الخط المتجه للأعلى، اصطدم بشكل شبه مباشر وبسرعة إجمالية تقارب 210 كم/ساعة (130 ميلاً في الساعة) بقطار شركة فيرست غريت ويسترن المتجه من تشيلتنهام إلى بادينغتون في الساعة 6:03 . [ 2 ]  

كان يقود قطار InterCity 125 فائق السرعة (HST) الذي انطلق في تمام الساعة 6:03 صباحًا، برايان كوبر البالغ من العمر 52 عامًا. يتألف القطار من ثماني عربات من طراز Mark 3، مع عربة قاطرة ديزل من الفئة 43 في كل طرف، تقودها هنا القاطرة رقم 43 011. يتميز هيكل قطار HST بقوة هيكلية أكبر بكثير من هيكل وحدة الديزل المتعددة (DMU) من الفئة 165، والتي دُمرت عربتها الأمامية بالكامل. تسبب الاصطدام في تناثر وقود الديزل الذي كانت تحمله العربة الأمامية واشتعاله، مما أدى إلى سلسلة من الحرائق في الحطام، وخاصة في العربة H بالقرب من مقدمة قطار HST، والتي احترقت بالكامل.

قُتل سائقا القطارين، بالإضافة إلى 29 شخصًا آخرين (23 على متن قطار الفئة 165، وخمسة على متن قطار HST نتيجة الاصطدام، مع حالة وفاة أخرى نتيجة الحريق)، وأُصيب 417 شخصًا. [ 3 ] وكانت الكاتبة جيلي كوبر ، التي كانت مسافرة على متن قطار HST، من بين الناجين . [ 4 ]

السبب المباشر

تبين أن السبب المباشر للكارثة هو تجاوز القطار من الفئة 165 إشارة حمراء (تحمل الرقم SN109 على الجسر العلوي رقم 8 بجانب أربع إشارات تخدم مسارات أخرى) كان من المفترض أن يتوقف عندها القطار. كانت الإشارة حمراء اللون، والإشارة السابقة صفراء اللون، مما كان من المفترض أن ينبه السائق إلى وجود إشارة حمراء أمامه. ولأن هودر، السائق، لقي حتفه في التصادم، لم يكن من الممكن تحديد سبب تجاوزه الإشارة الحمراء. مع ذلك، كان هودر قليل الخبرة، إذ لم يحصل على رخصة القيادة إلا قبل أسبوعين فقط من الحادث. [ 5 ] وُجد أن تدريبه على القيادة كان معيبًا لسببين على الأقل: تقييم مهارات التعامل مع المواقف، وعدم إبلاغه بالحوادث المحلية الأخيرة لتجاوز الإشارات الحمراء. [ 6 ] من المعروف أن الإشارات المحلية تسببت في حوادث أخرى كادت أن تؤدي إلى وقوع حوادث - فقد تم تجاوز الإشارة SN109 الحمراء ثماني مرات خلال ست سنوات، [ 7 ] لكن هودر لم يتلق أي تحذير محدد بهذا الشأن. [ ٨ ] علاوة على ذلك، كان يوم ٥ أكتوبر ١٩٩٩ يومًا صافيًا، وفي تمام الساعة الثامنة صباحًا بقليل، كانت الشمس منخفضة خلف هودر، مما يعني أن ضوء الشمس سينعكس على الأجزاء الصفراء، مما يقلل من الرؤية. [ ٩ ] أفاد سائق قطار سابق متجه غربًا أن "جميع الإشارات على طول الطريق أضاءت كشجرة عيد الميلاد" عند الجسر رقم ٦ حوالي الساعة ٧:٥٠ صباحًا. [ ١٠ ] سوء وضع الإشارات يعني أن هودر كان سيرى انعكاس الأجزاء الصفراء من الإشارة SN109 عند نقطة كانت فيها رؤيته للجزء الأحمر (وليس أي إشارة أخرى على الجسر) لا تزال محجوبة. [ ١١ ] رجّح التحقيق أن ضعف رؤية الإشارة SN109، الناتج ليس فقط عن موقعها، بل أيضًا عن وضع الإشارات الأخرى عند الجسر رقم ٨، بالإضافة إلى انعكاسات ضوء الشمس، هو ما دفع هودر إلى الاعتقاد بأنه قادر على المرور وتجاوز الإشارة الحمراء. [ ١٢ ]

العوامل المساهمة

وأشار التحقيق إلى أن الخطوط الخارجة من وإلى بادينغتون كانت معروفة بأنها عرضة لحوادث SPAD - حيث شهدت تركيزًا غير عادي لثمانية أجهزة SPAD عند الإشارة SN109 في السنوات الست السابقة - وحاول تحديد الأسباب الكامنة وراء ذلك.  

مشاكل في وضوح الإشارة

أُعيد تصميم إشارات مداخل محطة بادينغتون من قِبل هيئة السكك الحديدية البريطانية في أوائل التسعينيات للسماح بالعمل في كلا الاتجاهين . [ 13 ] ونظرًا لكثرة الإشارات ومحدودية المساحة على جانبي السكة، وُضعت معظم الإشارات في أبراج فوق المسارات؛ [ 14 ] كما أن انحناء الخطوط جعل من الصعب دائمًا تحديد أي إشارة تخص أي مسار. [ 15 ] ولذلك، أُضيفت لافتات عاكسة لتحديد الخطوط، ولكن، كما أشار تقرير التحقيق، [ 16 ] كانت هذه اللافتات أقرب إلى الإشارة الموجودة على الجانب الأيمن منها إلى إشارة الخط الذي تخصه . ومع ذلك، لا يمكن أن يكون سوء قراءة الإشارة التي تخص أي مسار سببًا في الحادث المميت، لأنه في ذلك الوقت كانت جميع إشارات البرج 8 الأخرى المتجهة غربًا تُظهر اللون الأحمر أيضًا. [ 17 ] صُممت المسافة المحلية بين الإشارات والمحولات للسماح بمرور سريع لقطارات الشحن، [ 18 ] بحيث كان البرج 8 على بُعد أقل من 100 متر (330 قدمًا) غرب جسر طريق ليس على مستوى مرتفع. [ 19 ] أدى ذلك إلى تقليل المسافة التي يمكن لسائقي القطارات المغادرة من محطة بادينغتون رؤية الإشارة منها. وللسماح برؤية الأجزاء العلوية ("المضي قدمًا") في وقت أقرب، استُبدلت الإشارات القياسية (ذات الأجزاء الأربعة المرتبة عموديًا) بإشارات "L معكوسة" غير قياسية، حيث يقع الجزء الأحمر على يسار الجزء الأصفر السفلي. [ 20 ] تم تنفيذ عملية إعادة برمجة الإشارات قبل الحصول على الموافقة الرسمية من هيئة السكك الحديدية الملكية (HMRI) ، والتي كانت قيد الانتظار وقت وقوع الحادث. [ 21 ] 

تم تزويد الخط بالكهرباء للسماح بتشغيل خدمة هيثرو إكسبريس الجديدة اعتبارًا من عام 1994 باستخدام معدات كهربائية علوية زادت من إعاقة رؤية السائقين للإشارات: [ 22 ]

...  منذ البداية، لم يُراعَ بشكل كافٍ الصعوبات التي ستواجه السائقين، لا سيما فيما يتعلق برؤية الإشارات، والتي يعتمد عليها سلامة المسافرين بشكل حاسم. ثانيًا، عندما ظهرت الصعوبات، لم يُعاد النظر في الخطة بشكل كافٍ. كان هناك تحفظ على التساؤل عما تم إنجازه بالفعل. وكانت التكلفة والتأخير والتأثير على أهداف الأداء هي الأسباب الكامنة وراء هذا التحفظ.

كان الجانب الأحمر من إشارة SN109 محجوبًا بشكل سيئ للغاية بواسطة معدات الكهربة العلوية؛ وكان آخر جوانب إشارة الجسر 8 التي أصبحت مرئية بوضوح لسائق قطار من الفئة 165 قادمًا من بادينغتون. [ 23 ]

مشاكل في إدارة رؤية الإشارة

كان ينبغي مراجعة جميع الإشارات الجديدة أو المعدلة [ 24 ] أو التي تحتوي على عدة أجهزة SPAD [ 25 ] من حيث مشاكل الرؤية من قبل "لجنة رؤية الإشارات"، ولكن لم تُجرَ أي مراجعة للإشارات حول محطة بادينغتون منذ أن تولت شركة Railtrack المسؤولية عن ذلك في أبريل 1994. وقد أشار تدقيق داخلي في مارس 1999 إلى ذلك، لكن تدقيقًا لاحقًا في سبتمبر 1999 لم يجد أي دليل على اتخاذ أي إجراء تصحيحي. [ 26 ]

كان عدم تشكيل لجان رصد الإشارات مشكلة مستمرة وخطيرة. ويعود ذلك إلى مزيج من سوء الإدارة [ 27 ] وعدم كفاية الإجراءات، والتي تمثلت في غياب آلية على مستوى أعلى لتحديد ما إذا كان المسؤولون عن تشكيل هذه اللجان يقومون بذلك أم لا. [ 28 ]

على مر السنين، قُدِّمت العديد من المقترحات والتوصيات لتقييم مخاطر نظام الإشارات في منطقة بادينغتون، إلا أن أياً منها لم يُنفَّذ. [ 29 ] كان من المفترض أن تؤدي عدة أعطال في نظام إشارات التوقف (SPAD) عند النقطة SN109 في أغسطس 1998 إلى إجراء تقييم للمخاطر، لكن لم يُجرَ أي تقييم. وقد أوصى تحقيقٌ أُجري في عطلٍ مماثلٍ في النقطة SN109 في فبراير 1998 بتقييم مخاطر نظام الإشارات على خطوط بادينغتون-لادبروك غروف ثنائية الاتجاه، إلا أن هذه التوصية، إلى جانب العديد من توصيات التحقيق الأخرى، لم تُنفَّذ: [ 30 ] فقد أُبلغ موظف شركة ريل تراك المسؤول رسميًا عن تتبع الإجراءات أن مسؤوليته تنتهي بمجرد قبول أحدهم إجراءً ما، ولا تشمل التحقق من تنفيذه. [ 31 ]

مبادرات الحد من نقاط التفتيش الخاصة "غير المترابطة وغير الفعالة"

بين فبراير 1998 ووقوع الحادث، شُكّلت أربع مجموعات منفصلة بهدف الحد من حالات التوقف المفاجئ للقطارات؛ وتداخل وجودها وأعضاؤها ووظائفها. [ 32 ] روى أحد مديري شركة ريل تراك للجنة التحقيق كيف واجه صعوبة عند وصوله في أكتوبر 1998 في فهم كيف "يُمكن لعدد كبير من الأشخاص ذوي الكفاءة الظاهرية أن يُنتجوا القليل جدًا من العمل": فقد كان لدى الناس أعباء مُعقدة للغاية؛ ولم يكونوا يُحددون الأولويات؛ وكان بعضهم " غير مُناسب للمكان "؛ وبعضهم لم يكن كفؤًا؛ وباختصار، "انحرفت ثقافة الشركة بشكل خطير على مدى سنوات عديدة". [ 32 ] تحدث الرئيس التنفيذي لشركة ريل تراك عن ثقافة مُتأصلة على ما يبدو من الرضا عن النفس والتقاعس، والتي قال إنها تعكس ثقافة السكك الحديدية البريطانية القديمة : "الثقافة السائدة هي ثقافة تفويض القرارات إلى المستويات العليا. كان هناك تمكين ضئيل. كان الناس يميلون إلى الإدارة بردود فعل، وليس بشكل استباقي. يغيب مبدأ الإدارة الأساسي المتمثل في "التخطيط والتنفيذ والمراجعة" كلما انخفضنا في الهيكل التنظيمي". [ 33 ]

مشاكل في تدريب السائقين

ورثت شركة Thames Trains برنامج تدريب السائقين من شركة السكك الحديدية البريطانية، [ 34 ] والذي تغير إلى الحد الذي دفع مدير التدريب الجديد القلق في فبراير 1999 إلى تكليف جهة خارجية بإجراء تدقيق أفاد [ 35 ].

لم يلتزم المدربون على ما يبدو بمنهج الدورة التدريبية والملاحظات المصاحبة، إذ اعتبروها غير مناسبة للغرض المطلوب، مع تخصيص وقت غير ملائم لبعض الجلسات. وقد تم تمديد قسم الجر والتعريف بالقيادة في الدورة، وتُستخدم جلسة تعلم المسار التي تستغرق ستة أسابيع كتدريب عملي إضافي على القيادة.

في الواقع، تلقى مايكل هودر تدريبه العملي لمدة 16 أسبوعًا على يد مدربٍ كان يعتقد أنه "ليس مهمتي تعليم... المسارات، بل تعليم... كيفية قيادة قطار توربو"؛ ولم يكن مدير التدريب على علمٍ بذلك. [ 36 ] كان من المفترض تزويد المدربين بتفاصيل الإشارات التي تم تجاوزها بشكل متكرر في حالة الخطر، ومن ثمّ نقلها إلى المتدربين؛ إلا أن أي مدرب لم يفعل ذلك، [ 37 ] كما أن المدرب العملي المذكور أعلاه لم يكن على دراية بأن SN109 إشارة متعددة SPAD. [ 36 ] وبالمثل، كان اختبار المتدربين غير منظم وغير موحد، دون وجود معايير واضحة للنجاح أو الرسوب. [ 38 ] في ظل نظام التدريب السابق للسكك الحديدية البريطانية، كان المتدربون يقضون فترة أطول بكثير في التدريب، وبمجرد تأهلهم، لم يكن يُسمح لهم بالقيادة عبر الطريق الصعب للغاية المؤدي إلى/من بادينغتون إلا بعد اكتسابهم خبرة لا تقل عن سنتين على مسارات أقل تعقيدًا. [ 39 ] لم يكن هودر قد تأهل إلا قبل 13 يومًا فقط. كان جندياً سابقاً في البحرية وليس لديه خبرة سابقة كعامل في السكك الحديدية، ولكن لم يُولَ هذا الأمر اهتماماً خاصاً لا في التدريب ولا في الاختبارات. [ 40 ]

لذا، يُستنتج أن تدريب [السائق] لم يكن كافيًا للمهمة التي كان يُعدّ لها. ويجب النظر إلى التعليقات الإيجابية للغاية التي أدلى بها مختلف معلميه بشأن تقدمه في ضوء حقيقة أن معلميه كانوا يعملون وفق برنامج تدريبي غير مثالي. [ 41 ]

قضايا أخرى

حماية القطارات

زُوِّدت وحدة القطار من الفئة 165 بنظام إنذار آلي (AWS) يُلزم السائق بتأكيد الإنذار في كل مرة يقترب فيها من إشارة مرور غير خضراء. وبالتالي، لم يُميّز النظام بين إشارة التحذير (الصفراء) والإشارة الحمراء (الخطر). لو كان نظام الحماية الآلية للقطارات (ATP) مُثبَّتًا ويعمل بكفاءة، لكان قد فعّل المكابح تلقائيًا لمنع القطار من تجاوز أي إشارة حمراء. وقد أُوصيَ بالاعتماد الوطني لنظام ATP، وهو نظام حماية القطارات المُفضَّل لدى السكك الحديدية البريطانية، بعد حادثة قطار كلافام جانكشن ، ولكن تم التخلي عنه لاحقًا لأن فوائد السلامة لم تكن كافية لتبرير التكلفة. [ 42 ] بعد مراجعة سابقة لنظام SPAD، كلّفت شركة قطارات التايمز بإجراء دراسة تحليل التكلفة والعائد (CBA) خاصة بحالة بادينغتون، والتي توصلت إلى النتيجة نفسها. [ 43 ] وقد أُثيرت الشكوك حول جدوى هذه القرارات في حادثة لادبروك غروف. ومع ذلك، أكد تحقيق كولين أن تحليل التكلفة والعائد لن يدعم اعتماد شركة قطارات التايمز لنظام ATP. [ 44 ]

حماية الجناح

لم يتضمن نظام الإشارات على مداخل محطة بادينغتون نظام " الحماية الجانبية " (حيث تُضبط نقاط التحويل بعد إشارة التوقف تلقائيًا لتوجيه القطار بعيدًا عن المسار الذي قد يتسبب في تصادم). وكان من شأن ذلك أن يُحوّل مسار القطار المارّ بنقطة SN109 إلى خط الإغاثة الهابط. [ 45 ] وكان ينبغي مراعاة هذا الأمر في مرحلة التصميم. لم تُعرف أسباب عدم تصميم نظام الحماية الجانبية، على الرغم من صعوبة إيجاد مسار تحويل آمن مع الإشارات ثنائية الاتجاه، وفي بعض الحالات قد يكون هناك قطار آخر على خط الإغاثة الهابط، ولكن لوحظ أن إدخال نظام الحماية التلقائية للقطارات (ATP) كان يُعتقد أنه وشيك في مراجعات السلامة السابقة. [ 46 ] كان من شأن نظام الحماية الجانبية أن يزيد من "التداخل" (المسافة التي يمكن أن يمرّ بها القطار بعد الإشارة قبل أن يتقاطع مع الخطوط) عند نقطة SN109؛ وكان ينبغي مراعاة جدوى ذلك في تقييم المخاطر الذي لم يُجرَ.

استجابة رجال الإشارة

كانت التعليمات المكتوبة لموظفي مركز إشارات شركة ريل تراك في سلاو تنص على أنه بمجرد إدراكهم أن قطارًا قد تجاوز إشارة خطر، عليهم ضبط الإشارات على وضع الخطر وإرسال إشارة "توقف طارئ" لاسلكية فورية إلى سائق القطار عبر نظام الاتصال اللاسلكي الآمن (CSR). [ 47 ] في الواقع، لم يبدأوا بإرسال إشارة "توقف طارئ" إلا بعد أن تجاوز قطار التايمز الإشارة بمسافة 200 متر (660 قدمًا) (ليس من الواضح [ 48 ] ما إذا كانت الإشارة قد أُرسلت بالفعل قبل الحادث). كان فهمهم للتعليمات هو أنه ينبغي عليهم الانتظار لمعرفة ما إذا كان السائق قد توقف من تلقاء نفسه قبل محاولة الاتصال به؛ وقد أيد مديرهم المباشر هذا التفسير. [ 49 ] لم يتلقَ عمال الإشارات أي تدريب على استخدام نظام الاتصال اللاسلكي الآمن (CSR)، كما لم يسبق لهم استخدامه استجابةً لإشارة توقف طارئ. [ 50 ]  

كانت الصورة العامة التي ظهرت هي صورة نظام متراخٍ وراضٍ عن نفسه، لم يكن مدركاً للعواقب الوخيمة المحتملة لحادثة إطلاق نار من قبل قوات الأمن الخاصة (SPAD) أو للطريقة التي يمكن أن يتخذها مشغلو الإشارات للتعامل مع مثل هذه المواقف. [ 51 ]

أوجه القصور التنظيمية

تعرضت هيئة التفتيش على السكك الحديدية التابعة لهيئة الصحة والسلامة لانتقادات بسبب إجراءات التفتيش المتبعة. وأبلغت رئيسة الهيئة آنذاك لجنة التحقيق [ 52 ] أن الهيئة كانت قلقة بشأن ثلاثة أمور: أولًا، طول المدة الزمنية اللازمة للموافقة على نظام الإشارات؛ ثانيًا، بطء تقدم شركة ريل تراك وهيئة التفتيش على السكك الحديدية في حل المشكلات؛ ثالثًا، عدم كفاية تحليل المخاطر. لم تُتابع الأمور بالجدية الكافية، وكان من الممكن بذل المزيد من الجهود لإنفاذ تشريعات الصحة والسلامة. وعزت هذه أوجه القصور إلى ثلاثة أسباب:

  • نقص الموارد من جانب معهد البحوث الطبية الملكية؛
  • افتقار هيئة الإيرادات والجمارك البريطانية إلى الحزم في متابعة القضايا؛ و
  • وضع الكثير من الثقة في أصحاب الواجبات [ 53 ]

تداعيات أوسع

السياسة الوطنية بشأن أنظمة حماية القطارات

قبل أسبوعين من الحادث، أعلنت هيئة الصحة والسلامة المهنية عن نيتها في اشتراط اعتماد نظام TPWS (وهو ترقية لنظام AWS، والذي يمكنه إيقاف القطارات التي تسير بسرعة أقل من 70 ميلاً في الساعة (110 كم/ساعة) ضمن مسافة التداخل مع الإشارة الحمراء، مما يوفر، حسب تقديرها، حوالي 2/3 من فوائد السلامة لنظام ATP بتكلفة أقل بكثير) بحلول عام 2004 (تم تقديم الموعد، بعد أسبوع من الحادث، إلى عام 2003 [ 54 ] ) .  

أشار التحقيق المشترك المنفصل حول المشكلة على المستوى الوطني إلى أن نظام التحكم الآلي في القطارات (ATP) ونظام الإنذار الآلي (AWS) المختلف عنه، واللذان طُرحا منذ حوالي عام 1958 (وبالتالي نظام الإنذار الآلي للقطارات TPWS)، يعانيان من مشاكل مستمرة في الموثوقية، ويُعتبران تقنية قديمة لا تتوافق مع التوحيد القياسي الوشيك على مستوى الاتحاد الأوروبي وفقًا لنظام التحكم الأوروبي في القطارات (ETCS ). في العام الفاصل بين حادثة لادبروك غروف والتحقيق المشترك، أصبح قطاع السكك الحديدية (إن لم يكن عامة الناس) ملتزمًا إلى حد كبير باعتماد نظام الإنذار الآلي للقطارات TPWS. ونتيجة لذلك، وعلى الرغم من أن التحقيق المشترك أبدى تحفظات كبيرة بشأن فعالية نظام الإنذار الآلي للقطارات TPWS، إلا أنه وافق على اعتماده. [ 55 ]

أشار التحقيق المشترك إلى أن ردود فعل الجمهور على حوادث السكك الحديدية الكارثية يجب أن تُؤخذ في الاعتبار، ويتم أخذها بالفعل، عند اتخاذ القرارات المتعلقة بسلامة السكك الحديدية، إلا أنها لا تتوافق مع نتائج تحليل التكلفة والعائد. أي نظام مستقبلي للتحكم الآلي في القطارات [ 56 ] سيتطلب نفقات تفوق أضعافًا مضاعفة ما تشير إليه أي مقاربة قائمة على تحليل التكلفة والعائد. وعلى الرغم من تكلفته، يبدو أن هناك إجماعًا عامًا لصالح نظام التحكم الآلي في القطارات . سيكون كل من نظام التحذير من حوادث القطارات ونظام التحكم الأوروبي في القطارات إلزاميًا، وبالتالي لن تحتاج أي جهة أخرى غير حكومة المملكة المتحدة والمفوضية الأوروبية إلى النظر في آثارهما المالية.

إدارة وتنظيم سلامة السكك الحديدية

أشار التحقيق إلى وجود أدلة تُفيد بأن إحصاءات سلامة السكك الحديدية لم تتدهور بعد الخصخصة، كما لم تكن هناك أي أدلة تُشير إلى أن الخصخصة، مهما كانت طريقة تنفيذها، كانت ستضر بالسلامة. [ 57 ] ومع ذلك، أُثيرت مخاوف بشأن كيفية تنفيذ الخصخصة.

  • أدى تشتت الصناعة إلى خلق العديد من التداخلات المعقدة، والتي تفاقمت بسبب المواقف الدفاعية أو الانعزالية (ومن المتوقع أن تسوء في المستقبل مع خروج المديرين ذوي الخبرة الواسعة والواقعية في مجال البحث والتطوير من النظام). كما تسبب ذلك في مشاكل تتعلق بإدارة وتطوير وتنفيذ المشاريع واسعة النطاق؛ وأدى إلى قلة البحث والتطوير الفعليين. [ 58 ]
  • تفاوتت جودة القيادة والتواصل في مجال السلامة بين مختلف المنظمات التي خلفت هذه المنظمات.
  • أدى التركيز على أهداف الأداء إلى إضعاف الأهمية المتصورة للسلامة. وقارن كولين بين غرامات بملايين الجنيهات الإسترلينية بسبب عدم الالتزام بالمواعيد وغرامات أقل بكثير بسبب انتهاكات السلامة الخطيرة. [ 59 ]
  • تم منح امتيازات شركات تشغيل القطارات لفترة قصيرة للغاية، مع مراعاة غير كافية لجوانب السلامة. [ 60 ]
  • اعتمدت شركة Railtrack بشكل كبير على المقاولين لتنفيذ الأعمال الحيوية للسلامة؛ كان هناك عدد كبير جدًا من منظمات التعاقد، وكانت العقود لفترة قصيرة جدًا، ولم تكن تخضع لإشراف كافٍ من قبل شركة Railtrack.

إلى جانب المطالبات بتحسين الأداء، أوصت لجنة التحقيق بإجراء تغييرات في هيكل القطاع. لم تقتصر مسؤولية شركة "ريل تراك" على البنية التحتية للسكك الحديدية فحسب، بل شملت أيضًا مسؤولية رئيسية عن السلامة: قبول ملف السلامة لكل شركة تشغيل قطارات، ووضع "معايير مجموعة السكك الحديدية" (معايير شاملة على مستوى النظام بشأن المسائل المتعلقة بالسلامة). ونظرًا لوجود مصالح تجارية لها في هذه القضايا، لم تكن شركات تشغيل القطارات راضية عن ذلك: [ 61 ] أوصى كولين بأن تتولى هيئة الصحة والسلامة المهنية (HSE) قبول ملف السلامة مباشرةً في المستقبل، وأن يتم إنشاء هيئة جديدة لإدارة معايير مجموعة السكك الحديدية. [ 62 ]

في عام ١٩٩٦، أطلقت شركة سكوت ريل نظامًا سريًا للإبلاغ عن حوادث السلامة على السكك الحديدية (أصبح لاحقًا نظام CIRAS)، شُكِّل من لجنة مستقلة تضم في غالبيتها أعضاءً من جامعة ستراثكلايد . وأبدت شركات تشغيل أخرى اهتمامًا بالنظام، وانضمت شركات أخرى في اسكتلندا إليه طواعيةً. في أعقاب حادثة قطار لادبروك غروف، أصدر نائب رئيس الوزراء جون بريسكوت قرارًا بإخضاع جميع خطوط السكك الحديدية الرئيسية في المملكة المتحدة لنظام الإبلاغ والتحليل السري للحوادث (CIRAS) لإشراك جميع موظفي السكك الحديدية في عملية السلامة. [ ٦٣ ] يقدم نظام CIRAS خدماته الآن لجميع العاملين في قطاع السكك الحديدية والقطاعات التشغيلية في جميع أنحاء إنجلترا واسكتلندا وويلز وجمهورية أيرلندا. [ ٦٤ ] [ ٦٥ ]

كانت هيئة تفتيش السكك الحديدية مسؤولة عن تقديم المشورة والتفتيش بشأن المسائل التي تؤثر على سلامة السكك الحديدية؛ كما كانت الجهة المعتادة للتحقيق في حوادث القطارات الخطيرة. ورأى كولين أن هناك "حجة قوية لإنشاء هيئة تحقيق تتمتع باستقلالية حقيقية ومتصورة"، ولذلك أوصى بأن يصبح التحقيق في حوادث القطارات من مسؤولية هيئة منفصلة. [ 66 ]

التداعيات

النصب التذكاري الذي أقيم بالقرب من موقع التحطم

أدت توصيات تحقيق اللورد كولين في الحادث إلى إنشاء مجلس سلامة ومعايير السكك الحديدية في عام 2003، وفرع التحقيق في حوادث السكك الحديدية في عام 2005 ، بالإضافة إلى هيئة تفتيش السكك الحديدية . [ 67 ] [ 68 ] ومنذ ذلك الحين، تم فصل وظائف وضع المعايير والتحقيق في الحوادث والوظائف التنظيمية بشكل واضح، على غرار صناعة الطيران.

في 5 أبريل 2004، غُرِّمت شركة قطارات التايمز مبلغاً قياسياً قدره  مليوني جنيه إسترليني بعد اعترافها بانتهاكات لقانون الصحة والسلامة فيما يتعلق بالحادث، وأُمرت بدفع 75 ألف جنيه إسترليني كرسوم قانونية. [ 69 ]

في 31 أكتوبر 2006، أقرت شركة "نتورك ريل" (الهيئة الخلف لشركة "ريل تراك"، التي شُكّلت في أعقاب حادث تصادم قطار لاحق في هاتفيلد ) بالذنب في التهم الموجهة إليها بموجب قانون الصحة والسلامة في العمل لعام 1974 فيما يتعلق بالحادث. وغُرّمت الشركة 4  ملايين جنيه إسترليني في 30 مارس 2007، وأُمرت بدفع 225 ألف جنيه إسترليني كرسوم قانونية. [ 70 ]

تم إعادة تشغيل الإشارة SN109 في فبراير 2006. [ 71 ] وهي والعديد من الإشارات الأخرى في منطقة بادينغتون هي الآن إشارات من نوع العدسة الواحدة.

تم إنشاء حديقة تذكارية ونصب تذكاري، تطل جزئيًا على الموقع، ويمكن الوصول إليها من موقف سيارات سوبر ماركت، عند 51°31′30″ شمالًا 0°12′58″ غربًا / 51.5251° شمالًا 0.2160° غربًا / 51.5251؛ -0.2160 .

أدى تعرض عربة الطاقة رقم 43011 لأضرار جسيمة إلى شطبها وسحبها رسميًا من الخدمة في نوفمبر. بعد انتهاء التحقيق، قامت شركة سيمز ميتالز في كرو، تشيشاير، بتفكيكها في يونيو 2002. [ 72 ] تم شطب وحدة التوربو، وتم تفكيك العربتين الأماميتين؛ أما العربة الخلفية فكانت سليمة، ويمكن استخدامها كقطع غيار.

في قضية تعود لعام ٢٠٠٧، ناجمة عن جريمة قتل غير عمد ارتكبها أحد ضحايا الحادث، كيري غراي، عام ٢٠٠١، والذي عانى من اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) وقام لاحقًا بطعن أحد المارة عشوائيًا، أثيرت مسائل قانونية تتعلق بالمبدأ القانوني المعروف باسم " لا يُعتد بالأفعال غير المشروعة كأساس للمطالبة بالتعويضات ". أقر السيد غراي بذنبه عام ٢٠٠٢ في جريمة القتل غير العمد بسبب نقص المسؤولية ، واحتُجز نتيجة لذلك في مصحة نفسية. وفي عام ٢٠٠٥، رفع دعوى قضائية ضد شركة قطارات التايمز، إلى جانب شركة السكك الحديدية الوطنية، مطالبًا بتعويض عن خسارة الدخل الذي كان من المفترض أن يكسبه حتى ذلك التاريخ، والذي كان من الممكن أن يكسبه لاحقًا لو لم يُصب باضطراب ما بعد الصدمة، ولم يرتكب الجريمة، ولم يُحتجز. أصدرت المحكمة العليا في البداية، ومجلس اللوردات في الاستئناف، حكماً مؤيداً لشركة قطارات التايمز وشركة السكك الحديدية الوطنية، جاء فيه: "فيما يتعلق بدعوى المدعي بالخسائر التي تكبدها بعد ارتكاب فعل القتل غير العمد في 19 أغسطس 2001، فإن هذه الدعوى لن تقبلها المحكمة ويجب رفضها." [ 73 ] [ 74 ]

كانت الكاتبة جيلي كوبر إحدى ركاب القطار المنحرف عن مساره، وتسللت عبر نافذة للنجاة، [ 75 ] وصرحت لاحقًا بأنها اعتقدت أنها لن تخرج حية. [ 76 ] أما الراكبة بام وارين، فقد ألّفت كتاب " من وراء القناع" ، الذي تروي فيه تجربتها أثناء الحادث، وتعافيها، وكيف أثر ذلك على حياتها وجعلها متحدثة عامة ومدافعة عن سلامة السكك الحديدية. [ 77 ]

انظر أيضاً

  • حادث قطار ساوثهول – حادث سابق على خط السكة الحديد الرئيسي الغربي العظيم تسبب فيه جهاز إيقاف تشغيل القطارات، وشمل أيضًا قطارًا فائق السرعة
  • حادث قطار غلينديل عام 2005 – حادث وقع في الولايات المتحدة أعقبه حريق ناجم عن انسكاب الديزل

مراجع

  1. ↑ كارثة قطار بادينغتون: "كانت آخر كلماتها لي: وداعاً يا أبي"" صحيفة ديلي تلغراف . 28 سبتمبر 2014. تم الاطلاع عليه بتاريخ 9 سبتمبر 2017. "
  2. ↑ انظر القسم 3 من تقرير التحقيق، المجلد 1
  3. ↑ تقرير التحقيق المجلد 1 الفقرات 4.52–4.54، 4.57–4.59 (الصفحات 29–30)
  4. ↑ شيد، روزي؛ ماكلولين، شارلوت (6 أكتوبر 2025). "نعي جيلي كوبر: 'ملكة الروايات الرومانسية المثيرة' التي أرادت كتابة 'كتب سعيدة'"" . صحيفة ذا سكوتسمان . دار النشر العالمية الوطنية المحدودة . تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 أكتوبر 2025 .
  5. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.51
  6. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.46
  7. ↑ محامي شركة ريل تراك: "يمكن القول إن خط سكة حديد SN109 كان نقطة سوداء" تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 5.22
  8. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.43
  9. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.81
  10. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 5.62
  11. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.77
  12. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.111
  13. ↑ تم تكليف المرحلة الأولى في يوليو 1993: تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 7.4
  14. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.4
  15. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.19
  16. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.17
  17. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 3.19
  18. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.10
  19. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.12
  20. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.15
  21. ↑ ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن مصلحة الضرائب والجمارك البريطانية لم ترغب في اتخاذ موقف حتى يتم البت في الدعاوى القضائية الناجمة عن حادث تحطم طائرة ساوثهول: تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 10.9
  22. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.16
  23. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 5.74
  24. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.31
  25. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.38
  26. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.42
  27. ↑ يتحدث التقرير عن "ثقافة اللامبالاة وانعدام الإرادة لمتابعة الإجراءات الموعودة" تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 7.41
  28. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.45
  29. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.47
  30. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.96
  31. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.103
  32. 1 2 تقرير الاستفسار المجلد 1 الفقرة 7.107
  33. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 7.115؛ في حين أن هيئة الصحة والسلامة المهنية ألقت باللوم على الابتعاد عن سلوكيات السكك الحديدية البريطانية لفشلها في التنظيم الفعال؛ تشير الأدلة إلى أن ثقافة شركة Railtrack "تقع بين خيارين".
  34. ↑ مراجعة إدارة برنامج أبحاث "Driver 2000" لبرامج تدريب السائقين في سكك حديد بريطانيا العظمى. من Locomotion رقم 1 إلى المحاكاة: تاريخ موجز لتدريب سائقي القطارات على سكك حديد بريطانيا. مؤرشف في 19 سبتمبر 2017 على Wayback Machine
  35. ↑ مايو 1999: تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 5.31
  36. 1 2 تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 5.48
  37. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 5.43
  38. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 5.45
  39. ↑ فوغان 2003
  40. ↑ الحركة رقم 1 إلى المحاكاة المرجع السابق.
  41. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 5.46
  42. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 8.3-5
  43. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 8.10-24
  44. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 8.50-54، والتي تشير مع ذلك إلى أنه لا ينبغي أن يكون تحليل التكلفة والعائد هو المدخل الوحيد في القرار
  45. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 7.18
  46. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 7.20
  47. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 6.28 - 6.30
  48. ↑ "إن تناقضات أدلة مُرسلي الإشارات تُثير تساؤلات حول موثوقية، بل ومصداقية، بعض تلك الأدلة". تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرة 6.25
  49. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 6.40
  50. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 6.31-37
  51. ^ تقرير الاستفسار المجلد 1، الفقرة 6.41
  52. ↑ تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 10.17-18
  53. ↑ على وجه التحديد، كان من المفترض أنه "كما هو الحال مع BR"، ستكون هناك شفافية مع الجهة التنظيمية والوفاء بالوعود. تقرير التحقيق، المجلد 1، الفقرات 10.21
  54. ↑ على الرغم من أن عام 2004، كما أشار التحقيق المشترك، كان يُعتبر أفضل عام يمكن تحقيقه؛ فقد تم تسريع هذه العملية في ضوء الانتقادات العامة الشديدة لإدارة السكك الحديدية
  55. ↑ ووافقت، نافية صراحة أن يديها كانت مقيدة.
  56. ↑ هنا ATP تعني أي نظام حماية للقطارات؛ وقد أشار التحقيق المشترك إلى نظام ATP التابع لشركة السكك الحديدية البريطانية سابقًا باسم 'BR-ATP'.
  57. ↑ تقرير التحقيق الجزء 2 الفقرات 4.5–6
  58. ↑ تقرير التحقيق الجزء 2 الفقرة 4.20
  59. ↑ تقرير التحقيق الجزء 2 الفقرة 4.18
  60. ↑ تقرير التحقيق الجزء 2 الفقرة 4.60
  61. ↑ على سبيل المثال، "استشهدت ATOC كمثال على تضارب محتمل بالشرط الذي صدر في أبريل 2000 والذي يلزم مشغلي القطارات بتركيب أجهزة رش الرمل على جميع قطاراتهم. وأشارت إلى أن مشاكل ضعف الالتصاق كانت ضارة تجاريًا لشركة Railtrack." تقرير التحقيق، الجزء 2، الفقرة 8.27
  62. ↑ تقرير الاستفسار الجزء 2 الفصل 8
  63. ↑ تحسين الامتثال لقواعد السلامة في قطاع النقل العام ، صفحة PA105، على كتب جوجل ISBN 030921355X
  64. ↑ "CIRAS - نظام الإبلاغ السري لقطاع السكك الحديدية" . مؤرشف من الأصل بتاريخ 8 مارس 2013. تم الاطلاع عليه بتاريخ 14 مارس 2013 .
  65. ↑ 38 العوامل البشرية في السكك الحديدية: دعم السكك الحديدية المتكاملة ، ص. الفصل 38، على كتب جوجل ISBN 0754643824
  66. ↑ تقرير التحقيق الجزء 2 الفقرة 9.29
  67. ↑ "أدوار المنظمات في سكك حديد المملكة المتحدة" . gov.uk. فرع التحقيق في حوادث السكك الحديدية. 1 مايو 2018. مؤرشف من الأصل في 21 ديسمبر 2018. تم الاطلاع عليه في 5 أكتوبر 2019 .
  68. ↑ "مقدمة إلى مكتب التحقيق في حوادث السكك الحديدية" (ملف PDF) . gov.uk. مكتب التحقيق في حوادث السكك الحديدية. يناير 2019. ص 2. تاريخ الاطلاع: 5 أكتوبر 2019 . 
  69. ↑ "تغريم شركة قطارات التايمز مليوني جنيه إسترليني بسبب حادث تصادم في بادينغتون" . صحيفة الغارديان . 5 أبريل 2004.
  70. ↑ "حادثة بادينغتون تتسبب في غرامة قدرها 4 ملايين جنيه إسترليني" . بي بي سي نيوز. 30 مارس 2007.
  71. ↑ "عودة إشارة بادينغتون إلى الخدمة" . بي بي سي نيوز. 12 فبراير 2006.
  72. ↑ إف، إيان. "عمليات التخلص من الفئة 43 على موقع wnxx.com" . تم الاطلاع عليه بتاريخ 6 ديسمبر 2012 .
  73. ↑ ديكا تشامبرز، الصحة العقلية، والقتل غير العمد، والدفاع بعدم الشرعية - تحليل لقضية هندرسون ضد مؤسسة دورست هيلث كير الجامعية التابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية ، نُشر في 6 نوفمبر 2020، وتم الاطلاع عليه في 1 ديسمبر 2023
  74. ↑ المحكمة العليا في إنجلترا وويلز، قضية غراي ضد شركة قطارات التايمز المحدودة وآخر [2007] EWHC 1558 (QB)، صدر الحكم في 6 يوليو 2007، وتم الاطلاع عليه في 1 ديسمبر 2023
  75. ↑ كوبر، جيلي (17 سبتمبر 2010). "مقابلة مع جيلي كوبر" . صحيفة ديلي تلغراف . أجرت المقابلة إليزابيث غرايس. مؤرشفة من الأصل في 29 مارس 2019. تم الاطلاع عليها في 15 يناير 2026 .
  76. ↑ شيرات، أدريان (6 أكتوبر 2025). "نعي السيدة جيلي كوبر: كاتبة عمود في صحيفة صنداي تايمز ومؤلفة غزيرة الإنتاج" . صحيفة التايمز . مؤرشف من الأصل في 6 أكتوبر 2025.
  77. ↑ كوك، كارولين (4 مارس 2014). "كتاب جديد مُلهم للناجية من حادث قطار بادينغتون، بام وارين" . getreading.co.uk . تاريخ الاطلاع: 31 يوليو 2014 .

للمزيد من القراءة