متلازمة بارتر

متلازمة بارتر ( BS ) مرض وراثي نادر يتميز بخلل في الجزء الصاعد السميك من عروة هنلي ، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى البوتاسيوم ( نقص بوتاسيوم الدم )، ^{[ 2 ]} وارتفاع درجة حموضة الدم ( القلاء )، وضغط دم طبيعي أو منخفض . يوجد نوعان من متلازمة بارتر: حديثي الولادة وكلاسيكية. متلازمة جيتلمان ، وهي اضطراب وثيق الصلة بها، أقل حدة من كلا النوعين الفرعيين لمتلازمة بارتر. ^{[ 3 ]}

في 90% من الحالات، تُلاحظ متلازمة بارتر الوليدية بين الأسبوعين 24 و30 من الحمل، مصحوبةً بزيادة في السائل الأمنيوسي ( كثرة السائل الأمنيوسي ). بعد الولادة، يُلاحظ على الرضيع كثرة التبول والشرب ( كثرة التبول ، وكثرة العطش ، على التوالي). قد يُصاب الرضيع بالجفاف المُهدد للحياة إذا لم يحصل على كمية كافية من السوائل. يتخلص حوالي 85% من الرضع من كميات زائدة من الكالسيوم في البول ( فرط كالسيوم البول ) والكليتين ( تكلس الكلى )، مما قد يؤدي إلى تكوّن حصى الكلى . في حالات نادرة، قد يتطور الأمر إلى فشل كلوي . ^{[ 4 ]}

قد تظهر أعراض متلازمة بارتر الكلاسيكية على المرضى خلال السنتين الأوليين من العمر، ولكن عادةً ما يتم تشخيصهم في سن المدرسة أو لاحقًا. ومثل الرضع المصابين بالنمط الوليدي، يعاني مرضى متلازمة بارتر الكلاسيكية من كثرة التبول، والعطش الشديد، والميل للجفاف، ولكن يكون إفراز الكالسيوم في البول طبيعيًا أو مرتفعًا بشكل طفيف فقط، دون وجود ميل لتكوين حصى الكلى. كما يعاني هؤلاء المرضى من القيء وتأخر النمو. وتكون وظائف الكلى طبيعية أيضًا في حال علاج المرض، ^{[ 5 ]} ولكن في بعض الأحيان يتطور المرض إلى الفشل الكلوي النهائي. تتكون متلازمة بارتر من انخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم ، والقلاء، وضغط دم طبيعي إلى منخفض، وارتفاع مستويات الرينين والألدوستيرون في البلازما. ومن المحتمل وجود أسباب عديدة لهذه المتلازمة. تشمل المؤشرات التشخيصية ارتفاع مستويات البوتاسيوم والكلوريد في البول على الرغم من انخفاض قيمها في الدم، وزيادة الرينين في البلازما، وتضخم الجهاز المجاور للكبيبات في خزعة الكلى ، والاستبعاد الدقيق لإساءة استخدام مدرات البول. وغالبًا ما يُلاحظ فرط إنتاج البروستاجلاندينات من قِبَل الكلى. قد يحدث أيضًا فقدان المغنيسيوم. يعاني المرضى المتماثلون للجينات من فرط كالسيوم البول الشديد وتكلس الكلى. ^{[ 6 ]}

متلازمة بارتر ناتجة عن طفرات في الجينات التي تُشفّر البروتينات المسؤولة عن نقل الأيونات عبر خلايا الكلى في الجزء الصاعد السميك من النفرون، المعروف أيضًا باسم عروة هنلي الصاعدة. ^{[ 5 ]} وتحديدًا، تُعدّ الطفرات التي تُصيب ناقل الصوديوم-البوتاسيوم-الكلوريد (Na- K-2Cl) بشكل مباشر أو غير مباشر أساسية. يُشارك هذا الناقل في النقل المتعادل كهربائيًا لأيون صوديوم واحد، وأيون بوتاسيوم واحد، وأيونين من الكلوريد عبر الغشاء القمي للأنبوب الكلوي. ويملك مستقبل استشعار الكالسيوم الموجود على الغشاء القاعدي الجانبي القدرة على تثبيط نشاط هذا الناقل عند تنشيطه. وبمجرد دخول أيونات الصوديوم إلى خلايا الأنبوب الكلوي، يتم نقلها بنشاط عبر الغشاء القاعدي الجانبي بواسطة مضخات الصوديوم /البوتاسيوم (Na ⁺ /K ⁺ -ATPases )، بينما تمر أيونات الكلوريد عبر الانتشار المُيسّر من خلال قنوات الكلوريد الموجودة على الغشاء القاعدي الجانبي. مع ذلك، يستطيع البوتاسيوم الانتشار عائدًا إلى تجويف الأنبوب الكلوي عبر قنوات البوتاسيوم القمية، مما يُعيد شحنة موجبة صافية إلى التجويف ويُنشئ فرق جهد موجب بين التجويف والفراغ الخلالي. يُعدّ تدرج الشحنة هذا ضروريًا لإعادة امتصاص أيونات الكالسيوم والمغنيسيوم عبر المسار بين الخلايا.

يُعدّ الأداء السليم لجميع هذه النواقل ضروريًا لإعادة امتصاص الأيونات بشكل طبيعي على طول الجزء الصاعد السميك من الكلية، وقد يؤدي فقدان أيٍّ من مكوناتها إلى تعطيل النظام بأكمله، ما يُفضي إلى ظهور متلازمة بارتر. ويؤدي فقدان وظيفة نظام إعادة الامتصاص هذا إلى انخفاض إعادة امتصاص الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد في الجزء الصاعد السميك من الكلية، فضلًا عن اختفاء الجهد الموجب في تجويف الأنبوب الكلوي، ما يُؤدي إلى انخفاض إعادة امتصاص الكالسيوم والمغنيسيوم. كما أن فقدان إعادة امتصاص الصوديوم هنا له تأثير غير مرغوب فيه يتمثل في إزالة فرط التوتر في لب الكلية، ما يُضعف بشدة قدرة إعادة امتصاص الماء لاحقًا في النفرون البعيد والقناة الجامعة ، ما يُؤدي إلى إدرار بول غزير واحتمالية نقص حجم الدم. أخيرًا، يؤدي ازدياد كمية الصوديوم في النفرون البعيد إلى آليات إعادة امتصاص تعويضية، وإن كان ذلك على حساب البوتاسيوم الذي تُفرزه الخلايا الرئيسية، مما ينتج عنه نقص بوتاسيوم الدم . ويتم تعويض هذا الإفراز المتزايد للبوتاسيوم جزئيًا بواسطة الخلايا المُقحمة ألفا على حساب أيونات الهيدروجين، مما يؤدي إلى قلاء استقلابي .

يمكن تقسيم متلازمتي بارتر وجيتلمان إلى أنواع فرعية مختلفة بناءً على الجينات المعنية: ^{[ 7 ]}

تظهر على المصابين بمتلازمة بارتر أعراضٌ مطابقة لأعراض المرضى الذين يتناولون مدرات البول العروية مثل فوروسيميد ، وذلك لأن هذه المدرات تستهدف بروتين النقل نفسه المعيب في المتلازمة (على الأقل في النوع الأول من متلازمة بارتر). أما الأنواع الفرعية الأخرى من المتلازمة فتتضمن طفرات في نواقل أخرى تؤدي إلى فقدان وظيفة الناقل المستهدف. وكثيراً ما يُقرّ المرضى بتفضيلهم الشخصي للأطعمة المالحة. ^{[ 10 ]}

تتميز متلازمة بارتر بأعراض سريرية تشمل نقص بوتاسيوم الدم، والقلاء الاستقلابي، وضغط دم طبيعي أو منخفض. قد تُعزى هذه الأعراض أيضًا إلى حالات مرضية أخرى، مما قد يُسبب التباسًا في التشخيص. عند تشخيص متلازمة بارتر، يجب استبعاد الحالات التالية كأسباب محتملة للأعراض:

• القيء المزمن: يعاني هؤلاء المرضى من انخفاض مستويات الكلوريد في البول؛ بينما يعانون من مستويات أعلى نسبياً من الكلوريد في البول.
• إساءة استخدام الأدوية المدرة للبول (حبوب الماء): يجب على الطبيب فحص البول بحثًا عن مدرات البول المتعددة قبل التشخيص.
• نقص المغنيسيوم ونقص الكالسيوم : سيعاني هؤلاء المرضى أيضًا من انخفاض مستويات المغنيسيوم والكالسيوم في الدم والبول.

قد يعاني المرضى المصابون بمتلازمة بارتر أيضًا من ارتفاع مستويات الرينين والألدوستيرون . ^{[ 11 ]}

قد يرتبط متلازمة بارتر قبل الولادة بكثرة السائل الأمنيوسي . ^{[ 12 ]}

يُعدّ إعطاء مكملات الصوديوم والكلوريد والبوتاسيوم تحت إشراف طبي ضروريًا، ويمكن أيضًا استخدام سبيرونولاكتون لتقليل فقدان البوتاسيوم. ^{[ 2 ]} كما يُعدّ توفير الماء بشكل حرّ ودون قيود ضروريًا لمنع الجفاف، حيث يحافظ المرضى على استجابة مناسبة للعطش. في الحالات الشديدة التي لا تكفي فيها المكملات الغذائية وحدها للحفاظ على التوازن الكيميائي الحيوي، يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) لتقليل معدل الترشيح الكبيبي، وقد تكون مفيدة جدًا، على الرغم من أنها قد تُسبب تهيجًا في المعدة، ويجب إعطاؤها بالتزامن مع علاجات تثبيط حمض المعدة. كما يمكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) لتقليل معدل الترشيح الكبيبي. في الرضع والأطفال الصغار، من الضروري فحص شوارد الدم عند أدنى مستوى خلال فترات المرض التي تُؤثر على تناول السوائل. ^{[ 18 ]}

ينبغي استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى للمراقبة للكشف عن تطور تكلس الكلى، وهو أحد المضاعفات الشائعة التي تزيد من صعوبة تركيز البول. ^{[ 19 ]}

تشير المعلومات المحدودة المتاحة حول التنبؤات إلى أن التشخيص المبكر والعلاج المناسب للرضع والأطفال الصغار المصابين بمتلازمة بارتر الكلاسيكية قد يُحسّن النمو وربما التطور الفكري. من جهة أخرى، قد يؤدي نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع مستوى الرينين في الدم بشكل مستمر إلى التهاب كلوي أنبوبي خلالي متفاقم ، مما ينتج عنه الفشل الكلوي في مراحله النهائية . مع العلاج المبكر لاختلال توازن الكهارل، يكون مآل المرضى المصابين بمتلازمة بارتر الكلاسيكية جيدًا.

سُميت هذه الحالة نسبة إلى الدكتور فريدريك بارتر ، الذي وصفها لأول مرة مع الدكتورة باسيتا برونوف في عام 1960، ثم وصفها لدى المزيد من المرضى في عام 1962. ^{[ 11 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}