دعامة الشريان التاجي

دعامة الشريان التاجي هي جهاز أنبوبي الشكل يُزرع في الشرايين التاجية التي تغذي القلب بالدم، وذلك للحفاظ على الشرايين مفتوحة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي . تُعدّ الدعامات المطلية بالأدوية (DES) هي الغالبية العظمى من الدعامات المستخدمة في طب القلب التدخلي الحديث . وتُستخدم هذه الدعامات في إجراء طبي يُسمى التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). وتنقسم دعامات الشريان التاجي إلى نوعين رئيسيين: الدعامات المطلية بالأدوية والدعامات المعدنية غير المطلية . واعتبارًا من عام 2023، استُخدمت الدعامات المطلية بالأدوية في أكثر من 90% من جميع إجراءات التدخل التاجي عن طريق الجلد. ^{[ 1 ] [ 2 ]} تُخفف الدعامات من الذبحة الصدرية (ألم الصدر)، وقد ثبت أنها تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة وتقلل من المضاعفات بعد إصابة المريض بنوبة قلبية - والتي تُعرف طبيًا باسم احتشاء عضلة القلب الحاد . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

تُستخدم الدعامات وإجراءات وضع الدعامات المماثلة في تصلب الشرايين في الأطراف - وخاصة في الساقين، كما هو الحال في مرض الشرايين المحيطية . ^{[ 5 ]}

يُجرى تركيب الدعامات القلبية عن طريق التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) في حالتين طبيتين مختلفتين: الأولى عندما يكون المريض قد تعرض لنوبة قلبية واضحة، وبالتالي يُستخدم التدخل التاجي عن طريق الجلد/تركيب الدعامات في حالة طارئة، ويُطلق على هذه الحالة "التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد". والثانية هي إجراء يُستخدم أيضًا للمرضى الذين يُظهرون أعراضًا سريرية مطولة لتضيّق الشريان التاجي (الذبحة الصدرية، أو نتائج اختبار الجهد، أو تقنيات التصوير المختلفة، إلخ). ^{[ 6 ]}

عادةً ما يكون المرضى الذين لا يخضعون لعملية رأب الأوعية التاجية الأولية مستيقظين أثناء وضع دعامة الشريان التاجي، على الرغم من استخدام التخدير الموضعي في موضع إدخال القسطرة لضمان عدم الشعور بالألم. تختلف الممارسات في الواقع، مع أن راحة المريض تُعدّ أولوية. تُستخدم تقنيات متنوعة لإدارة الألم والتخدير أثناء إجراءات وضع دعامات الشريان التاجي الحالية. ^{[ 7 ]}

يُدخل نظام القسطرة/الدعامة إلى الجسم عبر اختراق شريان طرفي (شريان في الذراع أو الساق) ويمر عبر الجهاز الشرياني لإيصال الدعامة الدوائية إلى الشريان التاجي المسدود. ثم تُوسّع الدعامة لتوسيع الشرايين التاجية المسدودة أو المتضيقة (نتيجة تراكم اللويحات)، والناجمة عن حالة تُعرف بتصلب الشرايين. عادةً ما يتم الوصول إلى الشرايين الطرفية عبر الشريان الفخذي (أعلى الساق) أو الشريان الكعبري (الذراع/المعصم)، ونادرًا ما يتم عبر الشريان العضدي أو الزندي (المعصم/الذراع). تاريخيًا، كان التحكم في النزيف عند نقطة الوصول الشرياني بعد العملية يُمثل تحديًا، أما الآن فتتوفر أربطة ضغط شريانية حديثة وأنظمة إغلاق شريانية ساعدت في السيطرة على النزيف بعد العملية، إلا أن النزيف بعد العملية لا يزال مصدر قلق. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

تُطوى شبكة أنبوب الدعامة مبدئيًا على القسطرة، التي تحتوي بدورها على بالون قابل للنفخ. في هذه الحالة المطوية، تكون الشبكة صغيرة بما يكفي لتمريرها عبر الشرايين الضيقة نسبيًا، ثم تُنفخ وتُضغط بإحكام على جدار الشريان المصاب، بواسطة ضغط الهواء المُدخل عبر القسطرة المتصلة. يُسجل وقت النفخ والضغط أثناء عملية الزرع. تخيل الأمر كالمظلة، غير مفتوحة في البداية ثم مفتوحة. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

تُتخذ العديد من القرارات العلاجية الهامة في الوقت الفعلي أثناء عملية زرع الدعامة، حيث يستخدم طبيب القلب التداخلي بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS) والتصوير الفلوري لتحديد الموقع الدقيق وحالة الانسداد الحقيقية. يتم تمرير صبغة تباين معتمة للأشعة عبر القسطرة لتصوير الشرايين وتقييم موقع الوعاء المتضيق. تُستخدم هذه المعلومات في الوقت الفعلي لتحديد أفضل طريقة لعلاج الانسداد (الانسدادات). كما يمكن تقييم معلومات تتعلق بصحة وتشريح الأوعية الدموية التاجية بشكل عام، نظرًا لاختلاف الأوعية التاجية من شخص لآخر. تُسجل هذه البيانات بالفيديو، وهي ذات قيمة في حال تطلب الأمر أي علاجات إضافية للمريض. ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

لا تتطلب إجراءات تركيب الدعامات إقامة في المستشفى بالنسبة للعديد من المرضى. يُخصص جزء كبير من وقت التعافي المباشر بعد تركيب الدعامة للتأكد من عدم وجود نزيف في موضع الإدخال. ويخضع المريض عادةً للمراقبة باستخدام تخطيط كهربية القلب (ECG) وغيره. تُعطى الأدوية لمنع تكون جلطة دموية داخل الدعامة مباشرةً بعد إجراء تركيب الدعامة (إن لم تكن قد أُعطيت مسبقًا)، وعادةً ما تكون على شكل جرعة تحميل فموية فورية من الأسبرين مع دواء آخر مضاد للصفيحات، عادةً كلوبيدوغريل أو تيكاغريلور أو براسوغريل ، حسب الحالة. ويستمر استخدام مضادات الصفيحات المزدوجة كعلاج وقائي بعد تركيب الدعامة لفترة محددة. أما بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد (PCI) بعد نوبة قلبية، فإن مدة الإقامة في المستشفى تعتمد بشكل كبير على مدى الضرر الناجم عن النوبة. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

بما أن الدعامات/الدعامات الدوائية تُعدّ أجهزة طبية، يُزوّد ​​المرضى ببطاقة تعريفية تتضمن معلومات عن الدعامة المزروعة ورقمها التسلسلي؛ وهذا أمرٌ بالغ الأهمية ومفيد في أي إجراءات طبية مستقبلية محتملة. وينطبق هذا أيضًا على العديد من أنظمة إغلاق الشرايين التي تُعدّ أجهزة طبية. عادةً ما يشعر المريض بألم في موضع إدخال الدعامة في الجهاز الشرياني، كما أن ظهور كدمات كبيرة نسبيًا (تورمات دموية ملحوظة) أمر شائع جدًا. يتحسن هذا الألم عادةً بعد أسبوع تقريبًا. يُنصح المرضى عادةً بالراحة لمدة أسبوع أو أسبوعين، مع توخي الحذر من رفع أي أوزان ثقيلة، وذلك لضمان التئام موضع الإدخال. تُعدّ مواعيد المتابعة خلال أسبوع أو أسبوعين من الإجراء مع طبيب القلب أو طبيب الرعاية الأولية/طبيب الأسرة إجراءً روتينيًا. ^{[ 20 ]}

من الممارسات الشائعة إجراء فحوصات متابعة إضافية كل ثلاثة إلى ستة أشهر خلال السنة الأولى، مع العلم أن هذه الممارسات قد تختلف. ولا يُوصى عادةً بإجراء تصوير الأوعية التاجية التشخيصي بعد زرع دعامة الشريان التاجي. في حال الاشتباه بتفاقم أمراض القلب، يُمكن إجراء اختبار الجهد؛ وقد يخضع المرضى الذين تظهر عليهم أعراض أو أدلة على نقص التروية في اختبار الجهد لإعادة قسطرة القلب التشخيصية. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

تلعب الفحوصات البدنية دورًا هامًا بعد إجراءات رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد (PCI) وتركيب الدعامات. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات، والذين يعانون من مشاكل معقدة في الشرايين التاجية، قد يكون تصوير الأوعية الدموية ضروريًا بغض النظر عن نتائج اختبارات الجهد غير الجراحية. ^{[ 23 ]}

تعتمد أنشطة إعادة تأهيل القلب على عوامل عديدة، ولكنها ترتبط بشكل أساسي بدرجة تلف عضلة القلب قبل إجراء رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد/الدعامات الدوائية. كثير من المرضى الذين يخضعون لهذا الإجراء لم يتعرضوا لنوبة قلبية، وقد لا يعانون من أي تلف ملحوظ في قلوبهم. بينما قد يكون آخرون قد تعرضوا لنوبة قلبية، وبالتالي قد يكون تلف قدرة قلوبهم على تزويد الجسم بالدم المؤكسج شديدًا. تُصمم أنشطة إعادة التأهيل لتناسب احتياجات كل فرد على حدة. ^{[ 24 ]}

على الرغم من أن احتمالية حدوث مضاعفات من عملية رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد ضئيلة، إلا أن بعض المضاعفات الخطيرة تشمل تطور اضطرابات النظم القلبي، وردود الفعل/الآثار الجانبية للصبغة المستخدمة في العملية، والعدوى، وتضيق الشريان التاجي المتكرر، وتجلط الدم، وتلف الأوعية الدموية، والنزيف في موضع إدخال القسطرة. ^{[ 25 ]}

تُبيّن دراسات عديدة بوضوح أهمية تركيب الدعامات في علاج المرضى الذين يُعانون من نوبة قلبية (عن طريق إزالة الانسداد فورًا)، إلا أن الدراسات لم تُظهر انخفاضًا في المضاعفات الخطيرة عند استخدام الدعامات مقارنةً بالعلاج الدوائي لدى مرضى الذبحة الصدرية المستقرة (انظر الجدل الدائر حول التدخل التاجي عن طريق الجلد ). يُمكن للدعامة التي تُوسّع الشريان أن تُخفف ألم الصدر مؤقتًا، ولكنها لا تُساهم في إطالة العمر. ^{[ 29 ]}

إن "الغالبية العظمى من النوبات القلبية لا تنشأ عن انسدادات تُضيّق الشرايين". ويضيف الباحثون أن معظم النوبات القلبية لا تحدث بسبب تضيّق الشريان نتيجة تراكم اللويحات. بل تحدث النوبات القلبية، كما يقولون، عندما تنفجر منطقة من اللويحات، فتتشكل جلطة فوقها، مما يؤدي إلى انسداد مفاجئ في تدفق الدم. وفي 75 إلى 80 بالمئة من الحالات، لا تكون اللويحة المتفجرة تُسبب انسدادًا في الشريان، وبالتالي لا تحتاج إلى دعامة أو تحويل مسار. فاللويحة الخطيرة تكون لينة وهشة، ولا تُسبب أي أعراض، ولا تُعتبر عائقًا أمام تدفق الدم. ^{[ 30 ]} وقد دُرست فعالية استخدام الستاتينات في تكوين لويحات أكثر استقرارًا دراسةً وافية، ويُعتبر استخدامها جنبًا إلى جنب مع كل من رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد/الدعامات والعلاجات المضادة للتخثر استراتيجية علاجية شاملة. ^{[ 31 ]}

يعتقد بعض أطباء القلب أن الدعامات تُستخدم بإفراط؛ ومع ذلك، فقد وجدت الدراسات في بعض فئات المرضى، مثل كبار السن، أدلة على قلة استخدامها. ^{[ 32 ]}

على الرغم من أن إعادة التروية الدموية (عن طريق تركيب الدعامات أو جراحة المجازة التاجية) تُحقق فائدة واضحة في خفض معدلات الوفيات والمراضة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض حادة (متلازمات الشريان التاجي الحادة) بما في ذلك احتشاء عضلة القلب، إلا أن فائدتها أقل وضوحًا لدى المرضى المستقرين. وقد فشلت التجارب السريرية في إثبات أن الدعامات التاجية تُحسّن معدلات البقاء على قيد الحياة مقارنةً بأفضل العلاجات الطبية.

• قارنت تجربة COURAGE بين رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد (PCI) والعلاج الطبي الأمثل . تجدر الإشارة إلى أن التجربة استبعدت عددًا كبيرًا من المرضى في البداية، وأجرت تصوير الأوعية لجميع المرضى عند خط الأساس، وبالتالي فإن النتائج تنطبق فقط على مجموعة فرعية من المرضى، ولا ينبغي تعميمها بشكل مفرط. خلصت تجربة COURAGE إلى أنه في المرضى المصابين بمرض الشريان التاجي المستقر، لم يقلل رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد من الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو غيرها من الأحداث القلبية الرئيسية عند إضافته إلى العلاج الطبي الأمثل. ^{[ 33 ]}
• قارنت تجربة MASS-II بين رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد (PCI) وجراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) والعلاج الطبي الأمثل لعلاج مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية. لم تُظهر تجربة MASS-II أي فرق في الوفيات القلبية أو احتشاء عضلة القلب الحاد بين المرضى في مجموعات CABG وPCI والعلاج الطبي الأمثل. ومع ذلك، فقد أظهرت حاجة أكبر بشكل ملحوظ لإجراءات إعادة التروية الإضافية لدى المرضى الذين خضعوا لرأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد. ^{[ 34 ] [ 35 ]}
• تُعدّ تجربة SYNTAX ^{[ 36 ]} تجربة ممولة من الشركة المصنعة، وتتمثل نقطة النهاية الأولية فيها في الوفاة، والأحداث القلبية الوعائية، واحتشاء عضلة القلب، بالإضافة إلى الحاجة إلى إعادة التروية، لدى المرضى الذين يعانون من انسداد أو تضيّق الشرايين. تم توزيع المرضى عشوائيًا إما إلى جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) أو إلى دعامة دوائية (دعامة Boston Scientific TAXUS المطلية بالباكليتاكسيل). وجدت تجربة SYNTAX أن الاستراتيجيتين متماثلتان فيما يتعلق بنقاط النهاية الرئيسية (الوفاة واحتشاء عضلة القلب). احتاج المرضى الذين خضعوا لتدخل تاجي عن طريق الجلد (PCI) إلى المزيد من عمليات إعادة التروية (لذا لم يجد تحليل نقطة النهاية الأولية أن التدخل التاجي عن طريق الجلد غير أدنى)، ولكن المرضى الذين خضعوا لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) عانوا من عدد أكبر بكثير من السكتات الدماغية قبل الجراحة أو أثناءها. يجري حاليًا دراسة استخدام مؤشر مخاطر SYNTAX كطريقة لتحديد مرضى أمراض الأوعية المتعددة الذين يُعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) خيارًا مناسبًا لهم، مقابل أولئك الذين تبقى جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) هي الاستراتيجية المفضلة لديهم.
• أبدت دراسة "إسكيميا"، وهي تجربة سريرية واسعة النطاق شملت 5179 مشاركًا، تمت متابعتهم لمدة متوسطة قدرها ثلاث سنوات ونصف، ومُوّلت من قِبل الحكومة الفيدرالية الأمريكية، شكوكًا حول فوائد دعامات الشرايين التاجية. ^{[ 37 ]} قُسّم المشاركون إلى مجموعتين: الأولى تلقت العلاج الدوائي فقط، والثانية خضعت لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي أو زُرعت لها دعامات. لم تُظهر المجموعة التي تلقت العلاج الدوائي فقط أي اختلاف في النتائج عن المجموعة التي تلقت الدعامات بالإضافة إلى العلاج الدوائي. مع ذلك، وجدت دراسة "إسكيميا" أن الدعامات بدت مفيدة لبعض مرضى الذبحة الصدرية . ^{[ 38 ]}

أُجريت العديد من التجارب السريرية الأخرى لدراسة فعالية دعامات الشرايين التاجية ومقارنتها بخيارات العلاج الأخرى. ولا يوجد إجماع بين الأوساط الطبية في هذا الشأن.

حصل الدكتور روبرت أ. إرسيك على براءة اختراع أول دعامة قلبية عام 1972، استنادًا إلى أبحاث أجراها على الحيوانات عام 1969 في جامعة مينيسوتا. وإلى جانب الدعامات داخل الأوعية الدموية، طوّر أيضًا أول صمام خنزيري مدعوم بدعامة، يمكن زرعه عبر الجلد في غضون 7 دقائق، مما يُغني عن جراحة القلب المفتوح. ^{[ 39 ]}

يجري تطوير الدعامات ذات الطلاءات السطحية المتوافقة حيوياً والتي لا تطلق الأدوية، وكذلك الدعامات القابلة للامتصاص (المعدنية أو البوليمرية).

• الدعامات حسب العضو المستهدف:
  • دعامة الحالب – صفحات الأجهزة الطبية التي تعرض أوصافًا مختصرة لأهداف إعادة التوجيه 
  • دعامة البروستاتا
  • دعامة المريء
• الدعامات حسب الخصائص
  • دعامة معدنية غير مطلية
  • الدعامة القابلة للامتصاص الحيوي – دعامة طبية تذوب أو يمتصها الجسم 
  • دعامة مطلية بالأدوية – غرسة طبية لعلاج الشرايين المتضيقة