اكتشاف وتطوير مثبطات الإنتغراز

كان رالتغرافير (الاسم التجاري: إيسينتريس) أول مثبط إنزيم التكامل (INSTI) وأول دواء من فئة جديدة تمامًا من مضادات الفيروسات القهقرية يحصل على الموافقة، حيث منحته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في أكتوبر 2007، ووكالة الأدوية الأوروبية (EMA) في ديسمبر 2007. ^{[ 8 ] [ 9 ]} تم تسويقه في البداية للبالغين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية من النوع الأول (HIV-1) والذين يعانون من مقاومة متعددة للأدوية؛ وتمت الموافقة لاحقًا على تركيبة تُؤخذ مرة واحدة يوميًا في عام 2017. رالتغرافير هو مثبط إنزيم التكامل (INSTI) الذي يمنع تكاثر كل من فيروس نقص المناعة البشرية من النوع الأول (HIV-1) والنوع الثاني (HIV-2)، ولكنه يتميز بحاجز جيني منخفض نسبيًا للمقاومة، ولا يزال مثبط إنزيم التكامل الوحيد غير المتوفر كتركيبة بجرعة ثابتة. ^{[ 1 ]}

كان إلفيتغرافير (EVG) ثاني مثبطات الإنزيمات التكاملية (INSTI) التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2012، وكان أول نظام علاجي يُؤخذ مرة واحدة يوميًا بجرعة ثابتة في قرص واحد يحتوي على مثبط الإنزيمات التكاملية. ولأن إلفيتغرافير يتطلب تناوله بالتزامن مع كوبيسيستات، وهو مُحسِّن حركية الدواء، فإنه يحمل احتمالية أكبر للتفاعلات الدوائية مقارنةً بمثبطات الإنزيمات التكاملية الأخرى. ومثل رالتغرافير، يتميز إلفيتغرافير بانخفاض العتبة الجينية للمقاومة، ويشترك معه في أنماط المقاومة المتبادلة. ^{[ 1 ]}

حصل دواء دولوتغرافير (DTG، الاسم التجاري تيفيكاي) على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام 2013، ومثّل نقلة نوعية مقارنةً بمثبطات الإنزيمات التكاملية من الجيل الأول، وذلك بفضل مقاومته الجينية العالية للمقاومة، وقلة تفاعلاته الدوائية، وإمكانية تناوله مرة واحدة يوميًا دون الحاجة إلى مُعزز دوائي. وقد لوحظت طفرات قليلة جدًا مرتبطة بالمقاومة مع دولوتغرافير في التجارب السريرية. يتوفر الدواء ضمن تركيبة ثابتة الجرعة مع تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات ولاميفودين (TLD)، والتي توصي بها منظمة الصحة العالمية كخط العلاج الأول المفضل للبالغين والمراهقين في جميع أنحاء العالم، بغض النظر عن الجنس أو اعتبارات تنظيم الأسرة أو الإصابة المشتركة بالتهاب الكبد B. ^{[ 2 ] [ 3 ]} وبحلول أوائل عام 2024، كان أكثر من 25 مليون شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية يتلقون علاجًا قائمًا على دولوتغرافير، مما جعل تركيبة TLD نظام العلاج المضاد للفيروسات الأكثر استخدامًا على مستوى العالم. ^{[ 3 ]}

حصل دواء بيكتيغرافير (BIC) على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) عام 2018 كجزء من تركيبة الجرعة الثابتة بيكتيغرافير/إمتريسيتابين/تينوفوفير ألافيناميد (BIC/FTC/TAF، الاسم التجاري بيكتارفي). يتميز بيكتيغرافير بمقاومة جينية عالية مماثلة لدواء دولوتغرافير، ويُوصى به إلى جانب الأنظمة العلاجية القائمة على دولوتغرافير كخيار مفضل كخط علاج أول في إرشادات المعاهد الوطنية للصحة (NIH) وغيرها من الإرشادات العلاجية الرئيسية. ^{[ 10 ]} أكدت بيانات الأسبوع 144 من المرحلة الثالثة من التجارب السريرية عدم تفوقه على الأنظمة العلاجية القائمة على دولوتغرافير لدى الأفراد الذين لم يتلقوا علاجًا سابقًا. ^{[ 11 ]}

يمثل الكابوتغرافير (CAB) أحدث التطورات في فئة مثبطات الإنزيمات التكاملية (INSTI). وهو معتمد لدورين متميزين: (1) كعلاج مضاد للفيروسات القهقرية طويل المفعول يُعطى عن طريق الحقن العضلي مع الريلبيفيرين شهريًا أو كل شهرين (الاسم التجاري: كابينوفا)، للبالغين الذين تم تثبيط الفيروس لديهم ويرغبون في استبدال العلاج الفموي اليومي؛ ^{[ 1 ]} و(2) كوقاية قبل التعرض (PrEP) طويلة المفعول تُعطى عن طريق الحقن كل شهرين، مما يمثل تقدمًا كبيرًا في الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية للأفراد الذين يجدون صعوبة في الالتزام بالوقاية الفموية اليومية. ^{[ 10 ]} وقد ربطت الدراسات السريرية بين الكابوتغرافير طويل المفعول ورضا عالٍ عن العلاج. ومن المخاوف الجديرة بالذكر أن الأفراد الذين يصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء تلقيهم الكابوتغرافير طويل المفعول كوقاية قبل التعرض قد يحملون طفرات مقاومة للدولوتغرافير، وهو عنصر أساسي في أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الموصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية كخط أول. ^{[ 2 ]}

تتمتع مثبطات الإنزيمات التكاملية من الجيل الثاني بمقاومة جينية أعلى بكثير من مثبطات الجيل الأول. ونادرًا ما تُلاحظ طفرات مقاومة دولوتغرافير وبيكتيغرافير في الممارسة السريرية، على الرغم من توثيق حالات فشل فيروسي، لا سيما في البيئات التي تعاني من عدم الالتزام الأمثل بالعلاج. ^{[ 12 ]} وبشكل عام، تُعدّ مثبطات الإنزيمات التكاملية جيدة التحمل، ولكن تشير الأدلة الحديثة إلى أن مثبطات الجيل الثاني - وخاصة دولوتغرافير وبيكتيغرافير - ترتبط بزيادة أكبر في الوزن مقارنةً بفئات مضادات الفيروسات القهقرية الأقدم، مما يستدعي إجراء المزيد من الدراسات حول الآثار السريرية طويلة المدى. ^{[ 1 ]} تشمل الآثار الجانبية الشائعة في فئة مثبطات الإنزيمات التكاملية الغثيان والإسهال والأرق والتعب والصداع، مع انخفاض معدلات التوقف عن العلاج. ^{[ 1 ]}

ينتمي إنزيم IN، من الناحيتين الميكانيكية والبنيوية، إلى عائلة إنزيمات نقل النيوكليوتيدات المتعددة 10، ويتكون من 288 حمضًا أمينيًا تُشكل بروتينًا بوزن 32 كيلو دالتون. ^{[ 13 ]} تُشفّر الفيروسات القهقرية إنزيماتها (البروتياز، والناسخ العكسي، والإنزيم المدمج) بواسطة جين POL الذي يُشفّر إنزيم IN في نهايته 3'. ^{[ 15 ]}

يتكون IN من 3 نطاقات وظيفية مستقلة هيكليًا (انظر الشكل 1).: ^{[ 13 ]}

1. يشمل النطاق الطرفي الأميني (NTD) الأحماض الأمينية من 1 إلى 50، ويحتوي على اثنين من بقايا الهيستيدين (His12 وHis16) واثنين من بقايا السيستين (Cys40 وCys43)، وجميعها محفوظة تمامًا وتشكل نمط إصبع الزنك HHCC. ^{[ 13 ] [ 16 ]} تؤدي الطفرات الفردية في أي من هذه البقايا الأربعة إلى تقليل النشاط الإنزيمي لـ IN. ^{[ 15 ]} يرتبط نمط إصبع الزنك HHCC بذرة زنك واحدة لكل مونومر من IN . يُعد النطاق الطرفي الأميني (NTD) ضروريًا لتكوين متعددات ذات رتبة أعلى ، وهو ما يبدو أنه دوره الأساسي. ^{[ 16 ] [ 17 ]} يتطلب تكوين المتعددات ذرة زنك تعمل على تثبيت البنية. ^{[ 16 ]}

٢. يحتوي النطاق الأساسي التحفيزي (CCD)، الذي يشمل الأحماض الأمينية من ٥١ إلى ٢١٢، على الموقع النشط لإنزيم التكامل (IN)، ولكنه لا يستطيع تحفيز التكامل في غياب النطاق الطرفي الأميني (NTD) والنطاق الطرفي الكربوكسيلي (CTD). ^{[ ١٥ ]} يحتوي النطاق الأساسي التحفيزي (CCD) على ثلاثة أحماض أمينية سالبة الشحنة محفوظة تمامًا؛ وهي D64 وD116 وE152. ^{[ ١٣ ]} تُشكل هذه الأحماض الأمينية وحدة DDE التي تُنسق أيونات المعادن ثنائية التكافؤ (Mg²⁺ ^أو Mn²⁺ ⁾ . تُعد هذه الأيونات المعدنية ضرورية لتحفيز التكامل. ^{[ ١٦ ] [ ١٧ ]} يتميز النطاق الأساسي التحفيزي (CCD) ببنية مختلطة من نوعي بيتا وألفا، حيث يتكون من خمس صفائح بيتا وستة حلزونات ألفا مرتبطة بحلقات مرنة. ^{[ ١٦ ]} تسمح هذه الحلقات المرنة بتغيرات بنيوية ضرورية لمعالجة الطرف ٣' من الحمض النووي الفيروسي وتفاعلات نقل السلسلة (STF)، وهما خطوتان أساسيتان في تفاعل التكامل. ^{[ 13 ]} CCD ضروري لهذه الخطوات واستبدال أي من البقايا في نمط DDE يثبط بشكل كبير نشاط IN. ^{[ 16 ]}

3. يرتبط النطاق الطرفي الكربوكسيلي (CTD)، الذي يشمل الأحماض الأمينية من 213 إلى 288، بالحمض النووي DNA بشكل غير نوعي، ويُعد تفاعله مع النطاق الطرفي الأميني (NTD) والنطاق الطرفي الكربوكسيلي (CCD) ضروريًا لمعالجة الطرف 3' لإنزيم IN ونقل السلسلة. ^{[ 15 ] [ 16 ]} يُعد CTD أقل النطاقات الثلاثة حفظًا. ^{[ 16 ]} يعمل إنزيم IN كمتعدد الوحدات، ويُعد تكوين ثنائي الوحدات ضروريًا لخطوة معالجة الطرف 3'، حيث يحفز إنزيم IN رباعي الوحدات تفاعل نقل السلسلة.

يحدث اندماج فيروس نقص المناعة البشرية من النوع الأول (HIV-1) عبر عملية متعددة الخطوات تتضمن تفاعلين تحفيزيين: المعالجة الداخلية 3' لنهايات الحمض النووي الفيروسي (وتُسمى المعالجة 3')، واندماج الحمض النووي الفيروسي المُعالج 3' في الحمض النووي الخلوي (ويُشار إليه بنقل السلسلة). ^{[ 18 ]} في المعالجة 3'، يرتبط إنزيم التكامل (IN) بتسلسل قصير يقع في أي من طرفي التكرار الطرفي الطويل (LTR) للحمض النووي الفيروسي، ويحفز انقسام النيوكليوتيد الداخلي. ينتج عن ذلك إزالة ثنائي نيوكليوتيد من كل طرف من طرفي التكرار الطرفي الطويل. يُستخدم الحمض النووي المقطوع بعد ذلك كركيزة للاندماج أو نقل السلسلة. ^{[ 13 ]} نقل السلسلة هو تفاعل تبادل إستري يتضمن هجومًا نيوكليوفيليًا مباشرًا لمجموعة الهيدروكسيل 3' لنهايتي الحمض النووي الفيروسي 3' المُعالجتين حديثًا على العمود الفقري الفوسفودايستري للحمض النووي المستهدف في الخلية المضيفة. ^{[ 19 ]} يؤدي هذا إلى إدخال تساهمي للحمض النووي الفيروسي في جينوم الخلية المصابة. ويحدث نقل السلسلة في وقت واحد عند طرفي جزيء الحمض النووي الفيروسي، مع إزاحة دقيقة قدرها خمسة أزواج قاعدية بين نقطتي الإدخال المتقابلتين. ^{[ 13 ]} يكتمل تفاعل التكامل بإزالة ثنائيات النوكليوتيدات غير المزدوجة من الطرف 5' للحمض النووي الفيروسي، وإصلاح الفجوات أحادية السلسلة المتكونة بين جزيئات الحمض النووي الفيروسي والهدف، وربط الطرف 3' بالطرف 5' للحمض النووي المضيف. ^{[ 13 ] [ 19 ]} تُعد المعادن ثنائية التكافؤ، Mg²⁺ ^أو Mn²⁺ ^، ضرورية لخطوات معالجة الطرف 3' ونقل السلسلة، وكذلك لتجميع إنزيم التكامل (IN) على الحمض النووي الفيروسي المانح المحدد لتكوين مركب قادر على أداء أي من الوظيفتين. نظراً لأن وفرة المغنيسيوم (Mg ²⁺ ) مقارنة بالمنغنيز (Mn ²⁺ ) في الخلايا البشرية تبلغ مليون ضعف، يبدو أن المغنيسيوم عامل مساعد ثنائي التكافؤ أكثر سهولة في التوافر للتكامل. ^{[ 18 ]}

يُعدّ كلٌّ من أيوني المغنيسيوم (Mg²⁺ ⁾ والمنغنيز (Mn²⁺ ⁾ من العوامل المساعدة الأساسية في مرحلة التكامل. ويؤدي تعطيل هذين العاملين (عن طريق التخليب مثلاً) إلى خلل وظيفي في إنزيم التكامل (IN). يتيح هذا المفهوم للباحثين فرصة تصميم وتطوير مثبطات فعّالة للغاية لإنزيم التكامل (INIs). في الواقع، تحتوي جميع مثبطات إنزيم التكامل لفيروس نقص المناعة البشرية من النوع الأول (HIV-1 INIs) ذات الجزيئات الصغيرة، والتي تخضع حاليًا للدراسة، على وحدة بنائية تُنسّق أيوني المغنيسيوم ثنائيي التكافؤ في الموقع النشط للإنزيم. ^{[ 18 ]}

يشترك كل من رالتغرافير وإلفيتغرافير في آلية عمل واحدة ضد الإنتغراز: الارتباط بالموقع النشط لأيونات المغنيسيوم (Mg2 ⁺⁾ . ^{[ 20 ]} تتنافس المثبطات التنافسية مباشرةً مع الحمض النووي الفيروسي للارتباط بالإنتغراز بهدف تثبيط معالجة النهاية 3'. ^{[ 21 ]} وبذلك، تمنع هذه المثبطات الموقع النشط تمامًا من الارتباط بالحمض النووي المستهدف. يُسمى هذا التثبيط بتثبيط نقل السلسلة . ^{[ 20 ]}

يُعد عامل نمو الخلايا الظهارية للعدسة ( LEDGF/p75 ) بروتينًا مضيفًا يرتبط بالإنزيم المدمج، وهو ضروري لتكاثر الفيروس. لا تزال آلية عمله غير معروفة بدقة، لكن تشير الأدلة إلى أن LEDGF/p75 يوجه الإنزيم المدمج لإدخال الحمض النووي الفيروسي في المواقع النشطة نسخياً في جينوم الخلية المضيفة. ويجري حاليًا تطوير مثبطات لهذا البروتين، وقد تم تسجيل براءات اختراع لها. ومن المرجح أن تكون هذه المثبطات شديدة التخصص في استهداف الفيروس، وأقل عرضة لتطوير مقاومة. ^{[ 20 ]}

قد يكون من بين مثبطات التكامل (INIs) مثبطات ارتباط التكامل (INBIs) مثل V-165. وقد ثبت أن V-165 يثبط التكامل دون تأثير واضح على تخليق الحمض النووي الفيروسي. أظهرت دراسة آلية عمله أن V-165 يتداخل مع تكوين معقد الحمض النووي الفيروسي-التكامل. ونظرًا لتأثيره المتداخل، يُصنف كمثبط ارتباط التكامل. وتشترك مركبات أخرى، مثل ستيريل كينولين، في آلية مماثلة من خلال التنافس مع ركيزة LTR على الارتباط بالتكامل. ^{[ 22 ]}

ترتبط مثبطات إنزيم التكامل (INSTIs) بإحكام وبشكل انتقائي بإنزيم التكامل (IN) المرتبط بنهايات الحمض النووي (DNA) عن طريق استخلاب أيونات المعادن ثنائية التكافؤ (Mg²⁺ ⁾ التي يتم تنسيقها بواسطة الثالوث التحفيزي، أي وحدة DDE. ^{[ 13 ]} تقع وحدة DDE في نطاق الارتباط التساهمي (CCD) لإنزيم التكامل، وهي الموقع النشط للإنزيم، ولذلك تُسمى مثبطات إنزيم التكامل بمثبطات الموقع النشط. ترتبط هذه المثبطات بموقع محدد قريب من وحدة DDE لإنزيم التكامل، وهو موقع موجود فقط في التكوين الذي يحدث بعد معالجة نهايات الحمض النووي الفيروسي 3'. قد يشكل الحمض النووي الفيروسي جزءًا من موقع ارتباط المثبط. يُعد هذا الارتباط شكلاً من أشكال التثبيط التغايري، حيث أنه يعني حجب مُركب مُحدد من إنزيم التكامل والحمض النووي الفيروسي. ^{[ 16 ]} ينتج عن ذلك تثبيط انتقائي لتفاعل نقل السلسلة، دون أي تأثير يُذكر على تفاعل معالجة النهاية 3'. ^{[ 13 ]} لذلك، قد تكون مثبطات الإنزيمات التكاملية أكثر تحديدًا وترتبط بشكل انتقائي بموقع ارتباط الحمض النووي المستهدف، وبالتالي تكون أقل سمية من المثبطات ثنائية الوظيفة القادرة على الارتباط بكل من موقعي الارتباط المانح والمستهدف. ^{[ 16 ]}

ترتبط مثبطات الإنزيم المدمج (INBIs) أيضًا بالإنزيم المدمج (IN)، ولكن آلية عملها غير معروفة، لذا لا يمكن تحديد تفاصيل الارتباط. ^{[ 22 ]}

يتطلب ارتباط الإنتغراز وجود عنصرين بنيويين: جزء بنزيل كاره للماء ينغرس في جيب شديد الكراهية للماء بالقرب من الموقع النشط؛ وثلاثي مخلبي يرتبط بأيونين من المغنيسيوم (Mg²⁺ ⁾ في منطقة محبة للماء ، مما يثبت المثبط على سطح البروتين (انظر الشكل 3). ^{[ 23 ]} في الواقع، تحتوي جميع مثبطات الإنتغراز الفعالة على مكون بنزيل مُستبدل يُعدّ أساسيًا للحفاظ على فعالية ربط النهاية 3'. يؤدي إزالة مجموعة البنزيل إلى منع الوظيفة التثبيطية. ^{[ 21 ]} لذلك ، تُعدّ البدائل المحبة للدهون مفيدة لتثبيط نقل السلسلة، ولا سيما بدائل الثيوفينيل والفيورانيل و(ثيوفين-2-يل)فينيل. كما تُؤدي الأمينات والأميدات العطرية غير المتجانسة إلى زيادة التأثير التثبيطي لمعالجة النهاية 3'. ^{[ 18 ]}

عند دراسة مثبطات الإنزيم المدمج (IN) القائمة على الكاتيكول، لوحظ أن الحفاظ على علاقة مستوية مع حلقة الأريل ثنائية الهيدروكسيل يزيد من فعاليتها. ويمكن تحسين النشاط التثبيطي بشكل أكبر بإضافة بديل ميتا-كلورو، مما يعزز تفاعل مجموعة البنزيل مع الجيب الكاره للماء المجاور (انظر الشكل 4: التركيبات AG). ^{[ 20 ]}

تعمل مجموعة الهيدروكسيل المستبدلة بالبنزيل (الشكل 4 H) على تحسين قدرة التخليب المعدني (مقارنة بالبنية J في الشكل 4)، بينما تكون مجموعة الميثوكسي (I) أقل فعالية بكثير بسبب التداخل الفراغي لمجموعة الميثيل الإضافية مع المعادن المحفزة. ^{[ 21 ]}

أثناء البحث في مشتقات ثنائي الكيتو ، استُبدلت حلقة البيرول المركزية في التركيب K الموضح في الشكل 4 بسلسلة من الأنظمة العطرية ذات أنماط استبدال متنوعة. وقد وفر ذلك توجيهًا نسبيًا مثاليًا لسلسلة موقع البنزيل وحمض ثنائي الكيتو (DKA). وأدى التركيب L الموضح في الشكل 4 إلى زيادة الفعالية بمقدار 100 ضعف. ^{[ 24 ]}

قام بينارد وآخرون (2004) بتخليق مثبطات التثبيط المناعي (INIs) التي تتكون من وحدة فرعية من الكينولين وحلقة عطرية مساعدة مرتبطة بفواصل وظيفية مثل الأميد والهيدرازيد واليوريا وجزيء هيدروكسي بروب-1-إين-3-ون. ووجدوا أن المشتقات التي تحتوي على مجموعة الأميد هي الأكثر فعالية. ^{[ 24 ] [ 25 ]} ومن خلال تخليق سلسلة من ستيريل كينونات، اكتشف الباحثون أن مجموعة الكربوكسيل عند ذرة الكربون C-7، ومجموعة الهيدروكسيل عند ذرة الكربون C-8 في الوحدة الفرعية من الكينولين، وحلقة فينيل مساعدة (الشكل 4: التركيب M) ضرورية للتثبيط، على الرغم من إمكانية تحمل تغييرات في الحلقة. كما أن وجود مجموعتي هيدروكسيل على حلقة الفينيل المساعدة ضروري أيضًا لفعالية التثبيط. ^{[ 24 ]}

نظرًا لندرة المعلومات الهيكلية الأساسية حول تحفيز إنزيم الإنتغراز لفيروس نقص المناعة البشرية، يصعب تحديد المجموعة الدوائية الفعالة لتثبيطه. وقد أمل وانغ وآخرون (2010) في إمكانية رصد نشاط مضاد للإنتغراز من خلال دراسة العلاقة بين التركيب والنشاط (SAR) والمجموعة الدوائية الفعالة لهيكل مثبط مزدوج، مع التركيز على كل من الإنتغراز والناسخ العكسي (RT). ومن خلال دراسة العلاقة بين التركيب والنشاط لمثبطات إنتغراز فيروس نقص المناعة البشرية، تبيّن أن التثبيط الأمثل للإنتغراز يتطلب مجموعة دوائية فعالة (DKA) محددة الموقع (N-1) بطول معين. ويبدو أن وظيفة DKA أو نظيرها الحيوي غير المتجانس ، الذي يثبط نقل السلسلة بشكل انتقائي، موجودة في جميع الأنماط الكيميائية الرئيسية لمثبطات الإنتغراز. ^{[ 23 ]} وكما هو مفصل في مناقشة العلاقة بين التركيب والنشاط أعلاه، فإن المكونين الهيكليين الضروريين لمثبط الإنتغراز هما جزء بنزيل كاره للماء وثلاثي مخلبي لربط أيونات المغنيسيوم (Mg2 ⁺⁾ . لكي يرتبط الثلاثي، يجب أن تتأين أيونات المغنيسيوم (Mg2 ⁺ ) (انظر الشكل 5)، وبالتالي يجب أن يتأين أيضًا النظير الحيوي للدواء، ويجب أن يكون النظير الحيوي للبنزيل شديد الكراهية للماء. ^{[ 15 ] [ 23 ]}

مع ذلك، ورغم النجاح السابق في التطوير السريري (رالتغرافير)، لا يزال نموذج الارتباط المفصل غير متوفر، مما صعّب تصميم مثبطات الإنتغراز بناءً على بنيتها. عند دمج المجموعتين الدوائيتين لحمض الساليسيليك والكاتيكول، تم ابتكار هياكل كيميائية جديدة. يمكن لمجموعتي الهيدروكسيل والكربوكسيل المتجاورتين على حمض الساليسيليك الارتباط بأيونات المعادن والعمل كمجموعات دوائية لها. تُعد المثبطات العطرية متعددة الهيدروكسيل فعالة في الغالب ضد تفاعلات نقل السلسلة ومعالجة الطرف 3'، مما يشير إلى آلية تستهدف كلتا الخطوتين. يُعد هذا جزءًا بالغ الأهمية من المركب، إذ يمكن استخدامه للارتباط بالمعادن ثنائية التكافؤ في الموقع النشط للإنتغراز، وبالتالي يكون فعالًا ضد السلالات الفيروسية المقاومة لمثبطات نقل السلسلة النوعية. ^{[ 18 ] [ 23 ]}

تم اكتشاف أن أكثر من 60 نوعًا مختلفًا من طفرات مثبطات الإنزيم المدمج (INSTI) تُسبب مقاومة داخل الجسم وخارجه . وبسبب هذه الطفرات وتطور المقاومة، تصبح المثبطات أقل فعالية ضد الفيروس. ^{[ 13 ]} تتوافق مقاومة مثبطات الإنزيم المدمج (INI) مع مقاومة الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية الأخرى. أولًا، تنتج مقاومة الإنزيم المدمج عن طفرات أولية تُقلل من حساسية مثبطات الإنزيم المدمج، بالإضافة إلى طفرات ثانوية تُقلل من حساسية الفيروس و/أو تُصلح انخفاض قدرة الفيروس على البقاء. ثانيًا، يوجد حاجز جيني لمقاومة مثبطات الإنزيم المدمج، يُحدد بعدد الطفرات اللازمة لفقدان فعالية مثبطات الإنزيم المدمج السريرية. ثالثًا، توجد مقاومة متقاطعة واسعة النطاق ولكنها غير مكتملة بين مثبطات الإنزيم المدمج. ^{[ 17 ]} تقع حلقة تحتوي على الأحماض الأمينية من 140 إلى 149 في نطاق النواة التحفيزية، وهي مهمة لوظيفة الإنزيم المدمج كما ذُكر سابقًا. هذه الحلقة مرنة، وعلى الرغم من أن دورها غير معروف تمامًا، يُعتقد أنها مهمة ووظائفها حاسمة لارتباط الحمض النووي. تظهر هذه المقاومة ضمن الطفرات في هذه المنطقة المشفرة للإنزيم المدمج. ^{[ 13 ]} تُعزى مقاومة رالتغرافير وإلفيتغرافير بشكل أساسي إلى مساري الطفرات نفسيهما، ولكن توجد أيضًا طفرات أولية أخرى لكل من الدواءين. ^{[ 14 ]} تزيد بعض الطفرات من مقاومة الأدوية بدرجة أكبر من غيرها. على سبيل المثال، يزيد أحد أكثر مسارات الطفرات شيوعًا مقاومة رالتغرافير بما يصل إلى 100 ضعف مقارنةً بالمسار الثاني الأكثر شيوعًا. ^{[ 13 ]} لا تزال مقاومة مثبط الإنتغراز S/GSK1349572 قيد التطوير، ولم يتم تحديد خصائصها بشكل كامل. عند تقييمها جنبًا إلى جنب مع الطفرات الأولية لرالتغرافير وإلفيتغرافير، لم تُظهر مقاومة متقاطعة، مما يعني أنها قد تكون مفيدة ضد الفيروسات المقاومة للأدوية. ^{[ 26 ]} يتميز رالتغرافير بامتصاص معوي محدود، وبالتالي لا يمكن التغلب على المقاومة بوصف جرعات أعلى. هناك حاجة إلى أدوية أحدث للتغلب على هذا العيب الدوائي وتحقيق تركيزات بلازما عالية بما يكفي لاستهداف الفيروسات المقاومة لرالتغرافير. ^{[ 26 ]}