المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة ( IONM ) أو المراقبة العصبية أثناء الجراحة هي استخدام أساليب الفيزيولوجيا الكهربائية، مثل تخطيط كهربية الدماغ (EEG) وتخطيط كهربية العضل (EMG) والجهود المستحثة ، لمراقبة السلامة الوظيفية لبعض البنى العصبية (مثل الأعصاب والحبل الشوكي وأجزاء من الدماغ ) أثناء الجراحة. يهدف نظام المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة إلى تقليل خطر تعرض المريض لتلف الجهاز العصبي نتيجة التدخل الجراحي ، و/أو توفير إرشادات وظيفية للجراح وطبيب التخدير .

طُرق

تستخدم المراقبة العصبية تقنيات كهروفيزيولوجية متنوعة ، مثل تسجيلات الوحدة المفردة خارج الخلية وتسجيلات المجال الموضعي، وقياس الجهد الحسي الجسدي المستحث ( SSEP ) ، وقياس الجهد الحركي المستحث كهربائيًا عبر الجمجمة (TCeMEP)، وتخطيط كهربية الدماغ (EEG)، وتخطيط كهربية العضل (EMG)، واستجابة جذع الدماغ السمعية (ABR). وبالنسبة لأي جراحة، يعتمد اختيار التقنيات المستخدمة جزئيًا على تحديد البنى العصبية المعرضة للخطر. كما يُستخدم تصوير دوبلر عبر الجمجمة (TCDI) على نطاق أوسع للكشف عن الجلطات الوعائية . ويمكن استخدام TCDI بالتزامن مع تخطيط كهربية الدماغ أثناء جراحة الأوعية الدموية . وقد ساهمت تقنيات المراقبة العصبية أثناء الجراحة (IONM) بشكل كبير في خفض معدلات المراضة والوفيات دون إضافة مخاطر إضافية، مما يقلل من تكاليف الرعاية الصحية.

لتحقيق هذه الأهداف، يقوم أحد أعضاء الفريق الجراحي، الحاصل على تدريب متخصص في علم وظائف الأعصاب، بجمع الإشارات الفيزيولوجية الكهربائية المُحفزة والتلقائية من المريض وتفسيرها بشكل دوري أو مستمر طوال فترة العملية. يستفيد من المراقبة العصبية المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية تتعلق بالجهاز العصبي أو التي تُشكل خطرًا على سلامته التشريحية أو الفيزيولوجية. بشكل عام، يقوم أخصائي علم وظائف الأعصاب المُدرَّب بتوصيل نظام حاسوبي بالمريض باستخدام أقطاب كهربائية للتحفيز والتسجيل . يقوم برنامج تفاعلي يعمل على النظام بمهمتين:

  1. التنشيط الانتقائي للأقطاب الكهربائية المحفزة بتوقيت مناسب، و
  2. معالجة وعرض الإشارات الفيزيولوجية الكهربائية أثناء التقاطها بواسطة أقطاب التسجيل.

يستطيع أخصائي الفيزيولوجيا العصبية بالتالي مراقبة وتوثيق الإشارات الفيزيولوجية الكهربائية في الوقت الفعلي في منطقة العمليات أثناء الجراحة. تتغير هذه الإشارات تبعًا لعوامل مختلفة، تشمل التخدير، ودرجة حرارة الأنسجة، ومرحلة الجراحة، والإجهاد الواقع على الأنسجة. وتؤثر هذه العوامل المختلفة على الإشارات بمسارات زمنية متفاوتة تبعًا لنوع النسيج. ويُعدّ التمييز بين تغيرات الإشارات وفقًا لهذه العوامل - مع إيلاء اهتمام خاص للإجهاد الواقع على الأنسجة - مهمة مشتركة بين الفريق الجراحي الثلاثي: الجراح، وطبيب التخدير، وأخصائي الفيزيولوجيا العصبية.  

العمليات الجراحية

يستفيد المرضى من المراقبة العصبية أثناء بعض العمليات الجراحية، وتحديداً أي جراحة تنطوي على خطر على الجهاز العصبي . يستخدم جراحو العمود الفقري في الغالب المراقبة العصبية، ولكن جراحي الأعصاب والأوعية الدموية والعظام والأنف والأذن والحنجرة والمسالك البولية يستخدمونها أيضاً.

تُستخدم هذه التقنية بشكل شائع في جراحة العمود الفقري، وبعض جراحات الدماغ، واستئصال باطنة الشريان السباتي ، وإجراءات الأنف والأذن والحنجرة مثل استئصال ورم العصب السمعي (ورم شفاني دهليزي)، واستئصال الغدة النكفية، وجراحة الأعصاب . كما استُخدمت كمونات الاستجابة الحركية في جراحة تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري . ويُستخدم الرصد أثناء الجراحة في  :

  • لتحديد مواقع الهياكل العصبية، على سبيل المثال لتحديد موقع الأعصاب القحفية أثناء جراحة قاعدة الجمجمة؛
  • لاختبار وظيفة هذه الهياكل؛ و
  • للكشف المبكر عن إصابات الأعصاب أثناء الجراحة، مما يسمح باتخاذ تدابير تصحيحية فورية.

على سبيل المثال، خلال أي جراحة في العمود الفقري الصدري أو العنقي ، يوجد خطر على الحبل الشوكي. منذ سبعينيات القرن الماضي، استُخدمت كمونات الاستجابة الحسية الجسدية (SSEP) لمراقبة وظائف الحبل الشوكي عن طريق تحفيز عصب بعيد عن موضع الجراحة، وتسجيل النشاط من القشرة الدماغية أو مناطق أخرى أمام موضع الجراحة. يتم الحصول على خط أساس، وإذا لم تكن هناك تغييرات ملحوظة، يُفترض أن الحبل الشوكي لم يُصب. في حال وجود تغيير ملحوظ، يمكن اتخاذ إجراءات تصحيحية؛ على سبيل المثال، إزالة الأجهزة المزروعة. في الآونة الأخيرة، استُخدمت أيضًا كمونات الاستجابة الحركية الكهربائية عبر الجمجمة (TCeMEP) لمراقبة الحبل الشوكي. هذه الطريقة عكس SSEP؛ حيث يتم تحفيز القشرة الحركية عبر الجمجمة، وتُسجل الإشارات من عضلات الأطراف، أو من الحبل الشوكي خلف موضع الجراحة. هذا يسمح بالمراقبة المباشرة للمسارات الحركية في الحبل الشوكي. ثمة فرق إضافي بين الطريقتين وهو اختلاف التروية الدموية. يراقب تخطيط كهربية الدماغ الحسي الجسدي (SSEP) الأعمدة الظهرية التي يغذيها الشريان النخاعي الخلفي، بينما يراقب تخطيط كهربية الدماغ عبر الجمجمة (TCeMEP) المسالك القشرية النخاعية للحبل الشوكي الأمامي الذي يغذيه الشريان النخاعي الأمامي. [ 1 ] وهذا يعني أن تخطيط كهربية الدماغ الحسي الجسدي (SSEP) غير قادر على كشف أي خلل في الشريان النخاعي الأمامي، ويشير أيضًا إلى أن استخدام كل من تخطيط كهربية الدماغ الحسي الجسدي (SSEP) وتخطيط كهربية الدماغ عبر الجمجمة (TCeMEP) قد يكون مفيدًا. [ 2 ] [ 3 ] وقد ثبت أن هذا يحسن الحساسية. [ 4 ] يُستخدم تخطيط كهربية الدماغ (EEG ) لمراقبة وظائف الدماغ في حالات الأوعية الدموية العصبية (تمدد الأوعية الدموية الدماغية، استئصال باطنة الشريان السباتي ) ولتحديد حدود الورم في جراحة الصرع وبعض أورام الدماغ.

تُظهر قياسات تخطيط الدماغ الكهربائي (EEG) المُسجلة أثناء التخدير تغيرات نمطية مع ازدياد عمق التخدير . تشمل هذه التغيرات أنماطًا معقدة من الموجات ذات ترددات مُتباطئة مصحوبة بزيادة في السعة ، والتي تبلغ ذروتها عادةً عند فقدان الوعي (فقدان الاستجابة للأوامر اللفظية، وفقدان منعكس التوازن). مع ازدياد عمق التخدير من مستويات التخدير الجراحي الخفيف إلى التخدير العميق، يُظهر تخطيط الدماغ الكهربائي أشكالًا موجية إيقاعية مُضطربة، ونشاطًا عالي السعة لقمع النوبات، وأخيرًا، نشاطًا متساوي الجهد أو "خطًا مُسطحًا" منخفض السعة. استُخدمت مناهج تحليل إشارات مُختلفة لتحديد هذه التغيرات النمطية كميًا، ويمكن أن تُشير إلى فقدان الذاكرة، وفقدان الوعي، وعمق التخدير . طُوّرت أجهزة مراقبة باستخدام خوارزميات مُختلفة لتحليل الإشارات، وهي مُتاحة تجاريًا، ولكن لم يُثبت أي منها دقته بنسبة 100% حتى الآن. تُعد هذه مُشكلة مُعقدة ومجالًا نشطًا للبحث الطبي.

يُستخدم تخطيط كهربية العضل (EMG) لمراقبة الأعصاب القحفية في جراحات قاعدة الجمجمة، ولمراقبة جذور الأعصاب واختبارها في جراحة العمود الفقري. أما استجابة جذع الدماغ السمعية (ABR) (المعروفة أيضًا باسم BSEP، BSER، BAEP، إلخ) فتُستخدم لمراقبة العصب السمعي أثناء استئصال ورم العصب السمعي وأورام جذع الدماغ.

الترخيص، والشهادة، والاعتماد، والأدلة

في الولايات المتحدة، لم يُشرّع ترخيص مراقبة وظائف الأعصاب أثناء العمليات الجراحية (IONM) على مستوى الولايات أو المستوى الفيدرالي. وتُناقش قضايا الترخيص في الورقة البيضاء الصادرة عن الجمعية الأمريكية لتقنيي تخطيط الدماغ الكهربائي (ASET) والمؤلفة من 68 صفحة حول التنظيم المهني. [ 5 ] عالميًا، تتوفر شهادتان خاصتان على الأقل: شهادة CNIM (معتمد في مراقبة وظائف الأعصاب أثناء العمليات الجراحية) وشهادة D.ABNM (دبلوم المجلس الأمريكي لمراقبة وظائف الأعصاب). ورغم عدم خضوعها للتنظيم الحكومي، فإن بعض مرافق الرعاية الصحية لديها لوائح داخلية تتعلق بشهادات مراقبة وظائف الأعصاب (انظر أدناه). وتُعد شهادة CNIM أكثر الشهادات شهرةً في جميع أنحاء الولايات المتحدة. ويمنح المجلس الأمريكي لتقنيي تخطيط الدماغ الكهربائي والجهد المستحث شهادة مراقبة وظائف الأعصاب أثناء العمليات الجراحية (CNIM). اعتبارًا من عام 2010، تشمل المتطلبات الدنيا ما يلي: 1) شهادة بكالوريوس في الآداب أو العلوم [المسار 2]، 2) شهادة فني تخطيط الدماغ الكهربائي (R.EP.T) أو فني تخطيط الدماغ الكهربائي المعتمد (R.EEG.T) [المسار 1]، 3) إجراء 150 عملية جراحية على الأقل. يتكون المسار 1 من امتحان من 200 سؤال بتكلفة 600 دولار أمريكي. أما المسار 2 فيتكون من امتحان من 250 سؤالًا. يُعقد امتحان محوسب متعدد الخيارات مدته 4 ساعات مرتين سنويًا. يوجد حاليًا ما يزيد قليلًا عن 3500 طبيب معتمد.

قد يحصل أخصائيو السمع على شهادة البورد في المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء العمليات الجراحية من خلال الأكاديمية الأمريكية للمراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء العمليات الجراحية (AABIOM). يتضمن الامتحان 200 سؤال من نوع الاختيار من متعدد، تغطي 6 مجالات: التخدير، علم الأعصاب، الأجهزة، الفيزيولوجيا الكهربائية، علم وظائف الأعضاء/التشريح البشري، والتطبيقات الجراحية. [ 6 ]

توجد عدة منظمات تُمنح شهادات اعتماد للأطباء في هذا المجال، منها الجمعية الأمريكية لعلم وظائف الأعصاب السريرية (www.acns.org) والمجلس الأمريكي لطب التشخيص الكهربائي. ويجري حاليًا (2013) مناقشة نموذج الممارسة الأمثل، وكذلك المؤهلات اللازمة للإشراف.

توجد خارج الولايات المتحدة أنماط مختلفة عديدة من منظمة الهجرة الدولية.

يتزايد الدعم القائم على الأدلة لمعهد الطب. وهناك جدل حول ما إذا كان معهد الطب يتطلب دراسات مضبوطة مثل التجارب العشوائية، [ 7 ] أو ما إذا كان إجماع الخبراء كافياً. [ 8 ]

مراجع

  1. ↑ ناكاهاري، هيروفومي؛ ويلتون، نيال سي تي؛ كوجيما، تايكي (2023-07-01). "إدارة التخدير لحديثي الولادة والرضع الذين يحتاجون إلى مراقبة عصبية فيزيولوجية أثناء الجراحة: مراجعة موجزة" . تخدير الأطفال . 33 (7): 526-531 . doi : 10.1111/pan.14670 . ISSN 1460-9592 . 
  2. ↑ أدانكي، راجا ناريندرا ديفاكار؛ غوليش، سامانثا؛ توماس، ساجو؛ ماكغارفي، مايكل ل.؛ أنيتاكيس، كاثرين م.؛ لي، بنجامين ب.؛ بالزر، جيفري ر.؛ ثيرومالا، بارثاساراثي د. (أكتوبر 2025). "تقييم الفائدة التشخيصية لإضافة كمونات الاستجابة الحسية الجسدية إلى كمونات الاستجابة الحركية عبر الجمجمة مقارنةً باستخدام أيٍّ من الطريقتين على حدة في استئصال أورام النخاع الشوكي داخل النخاع: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . جراحة الأعصاب العالمية . 202 124360. doi : 10.1016/j.wneu.2025.124360 . ISSN 1878-8769 . PMID 40780509 .  
  3. ↑ نوير، إم آر؛ إيمرسون، آر جي؛ غالواي، جي؛ ليغات، إيه دي؛ لوبيز، جي؛ ميناهان، آر؛ يامادا، تي؛ غودين، دي إس؛ أرمون، سي؛ شودري، في؛ غرونسيث، جي إس؛ هاردن، سي إل؛ اللجنة الفرعية لتقييم العلاجات والتكنولوجيا التابعة للأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب؛ الجمعية الأمريكية لعلم وظائف الأعصاب السريرية (21 فبراير 2012). "تحديث الدليل الإرشادي القائم على الأدلة: مراقبة العمود الفقري أثناء الجراحة باستخدام كمونات الاستجابة الحركية الكهربائية الحسية الجسدية وعبر الجمجمة: تقرير اللجنة الفرعية لتقييم العلاجات والتكنولوجيا التابعة للأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب والجمعية الأمريكية لعلم وظائف الأعصاب السريرية". علم الأعصاب . 78 (8): 585-589 . doi : 10.1212/WNL.0b013e318247fa0e . ISSN 1526-632X . PMID 22351796 .  
  4. ↑ أدانكي، راجا ناريندرا ديفاكار؛ غوليش، سامانثا؛ توماس، ساجو؛ ماكغارفي، مايكل ل.؛ أنيتاكيس، كاثرين م.؛ لي، بنجامين ب.؛ بالزر، جيفري ر.؛ ثيرومالا، بارثاساراثي د. (أكتوبر 2025). "تقييم الفائدة التشخيصية لإضافة كمونات الاستجابة الحسية الجسدية إلى كمونات الاستجابة الحركية عبر الجمجمة مقارنةً باستخدام أيٍّ من الطريقتين على حدة في استئصال أورام النخاع الشوكي داخل النخاع: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . جراحة الأعصاب العالمية . 202 124360. doi : 10.1016/j.wneu.2025.124360 . ISSN 1878-8769 . PMID 40780509 .  
  5. ↑ الورقة البيضاء الصادرة عن ASET بشأن تنظيم المهن
  6. ↑ الأسئلة الشائعة حول AABIOM، تم الاطلاع عليها بتاريخ 24 يناير 2017. مؤرشفة بتاريخ 24 مارس 2018 في أرشيف الإنترنت (Wayback Machine).
  7. ↑ هاويك ج، كوهين ب أ، ماكولوتش ب، طومسون م، سكينر س أ (يوليو 2015). "أسس المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة القائمة على الأدلة". علم الأعصاب السريري . 127 (1): 81-90 . doi : 10.1016/j.clinph.2015.05.033 . PMID 26268581. S2CID 13240561 .  
  8. ↑ نوير إم آر (2015). "قياس نتائج المراقبة العصبية الفيزيولوجية أثناء الجراحة". مجلة علم الأعصاب السريري . 127 (1): 3-4 . doi : 10.1016/j.clinph.2015.07.005 . PMID 26205418. S2CID 44702961 .