جراحة الأوعية الدموية

📅 آخر تحديث: ٢٤ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٤ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 13 صور
الموسوعة الحرة

جراحة الأوعية الدموية هي تخصص جراحي فرعي يُعنى بعلاج أمراض الأوعية الدموية التي تصيب الشرايين والأوردة والأوعية اللمفاوية ، وذلك من خلال العلاج الدوائي، وإجراءات القسطرة طفيفة التوغل، والجراحة الترميمية. وقد تطور هذا التخصص من الجراحة العامة وجراحة القلب والأوعية الدموية ، حيث اقتصر على علاج الأوعية الدموية فقط، دون معالجة القلب أو الأعضاء الأخرى. وتشمل جراحة الأوعية الدموية الحديثة تقنيات الجراحة المفتوحة، وتقنيات التدخل الجراحي داخل الأوعية (طفيفة التوغل)، والعلاج الدوائي لأمراض الأوعية الدموية، على عكس التخصصات الأصلية. ويتلقى جراح الأوعية الدموية تدريباً على تشخيص وعلاج الأمراض التي تصيب جميع أجزاء الجهاز الوعائي باستثناء الشرايين التاجية والأوعية الدموية داخل الجمجمة. كما يُستعان بجراحي الأوعية الدموية لمساعدة الأطباء الآخرين في إجراء العمليات الجراحية بالقرب من الأوعية الدموية، أو لإنقاذ إصابات الأوعية الدموية، بما في ذلك السيطرة على النزيف، والتشريح، والانسداد، أو ببساطة لضمان الوصول الآمن إلى هياكل الأوعية الدموية. [ 1 ]

تاريخ

من بين الرواد الأوائل في هذا المجال الجراح الروسي نيكولاي كورتكوف ، المعروف بتطويره تقنيات جراحية مبكرة، وأخصائي الأشعة التداخلية الأمريكي تشارلز ثيودور دوتر، الذي يُنسب إليه ابتكار رأب الأوعية الدموية طفيف التوغل (1964)، والأسترالي روبرت باتون، الذي ساهم في الاعتراف بهذا المجال كتخصص مستقل. وكان إدوين وايلي من سان فرانسيسكو من الرواد الأمريكيين الأوائل الذين طوروا ورعوا التدريب المتقدم في جراحة الأوعية الدموية، وسعى جاهدًا للاعتراف بها كتخصص في الولايات المتحدة في سبعينيات القرن العشرين. أما أبرز شخصية تاريخية في جراحة الأوعية الدموية فهو الجراح ألكسيس كاريل ، الحائز على جائزة نوبل عام 1912، وذلك لتقنياته المستخدمة في خياطة الأوعية الدموية.

تطور

لقد تقدمت العلوم الطبية بشكل كبير منذ عام 1507، عندما رسم ليوناردو دافنشي هذا الرسم التخطيطي للأعضاء الداخلية والجهاز الوعائي لامرأة.

لا يزال هذا التخصص يعتمد على جراحة الشرايين والأوردة، ولكنه شهد تطوراً كبيراً منذ أوائل التسعينيات. ويُركز حالياً بشكل كبير على البدائل الجراحية طفيفة التوغل. وقد كان رواد هذا المجال في الأصل أطباء الأشعة التداخلية مثل الدكتور تشارلز دوتر ، الذي ابتكر رأب الأوعية الدموية باستخدام التوسيع المتسلسل للأوعية.

ابتكر الجراح الدكتور توماس ج. فوغارتي قسطرة بالونية مصممة لإزالة الجلطات من الأوعية الدموية المسدودة، والتي استُخدمت لاحقًا كنموذج لإجراء رأب الأوعية الدموية داخل الأوعية. وقد شهد هذا المجال مزيدًا من التطور بفضل الجهود المشتركة بين الأشعة التداخلية وجراحة الأوعية الدموية وطب القلب التداخلي . يُطلق على هذا الفرع من جراحة الأوعية الدموية اسم جراحة الأوعية الدموية الداخلية أو الأشعة التداخلية للأوعية الدموية، وهو مصطلح يُضيفه بعض المتخصصين إلى مؤهلاتهم الأساسية كجراحي أوعية دموية. ويمكن أن تُشكل الإجراءات داخل الأوعية الدموية والأوردة (مثل إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني داخل الأوعية ، ودعامات الشريان السباتي ) الجزء الأكبر من ممارسة جراح الأوعية الدموية.

يعود تاريخ علاج الشريان الأورطي، أكبر شرايين الجسم، إلى الجراح اليوناني أنتيلوس، الذي أجرى أولى العمليات الجراحية لعلاج تمددات الأوعية الدموية المختلفة في القرن الثاني الميلادي. ويعود الفضل في العلاج الحديث لأمراض الشريان الأورطي إلى التطورات والتقدم الذي أحرزه مايكل ديبيكي ودينتون كولي . ففي عام ١٩٥٥، أجرى ديبيكي وكولي أول عملية استبدال لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري باستخدام طعم متجانس. وفي عام ١٩٥٨، بدآ باستخدام طعم الداكرون ، مما أحدث ثورة في مجال جراحة إصلاح تمددات الأوعية الدموية الأورطية. كما كان ديبيكي أول من أجرى عملية تحويل مسار القلب والرئة لإصلاح الشريان الأورطي الصاعد، باستخدام التروية الأمامية للشريان العضدي الرأسي.

واصل الدكتور تيد ديتريش ، أحد زملاء الدكتور ديبيكي، ريادته في العديد من التقنيات طفيفة التوغل التي أصبحت فيما بعد سمة مميزة لجراحة الأوعية الدموية الداخلية. [ 2 ] أسس ديتريش لاحقًا مستشفى أريزونا للقلب عام 1998، وشغل منصب مديره الطبي من عام 1998 إلى عام 2010. وفي عام 2000، أجرى ديتريش أول عملية إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية (EVAR) لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني الممزق. درّب ديتريش العديد من القادة المستقبليين في مجال جراحة الأوعية الدموية الداخلية في مستشفى أريزونا للقلب، بمن فيهم الدكتور فينكاتيش رامايا [ 3 ] الذي خلفه في منصب المدير الطبي للمؤسسة عام 2010. [ 4 ]

ترافق تطور جراحة الأوعية الدموية الداخلية مع انفصال تدريجي لجراحة الأوعية الدموية عن جذورها في الجراحة العامة . يقتصر معظم جراحي الأوعية الدموية اليوم على ممارسة جراحة الأوعية الدموية، وبالمثل، لا يتلقى الجراحون العامون تدريبًا على عمليات جراحة الأوعية الدموية الكبرى أو معظم إجراءات جراحة الأوعية الدموية الداخلية، ولا يمارسونها. في الآونة الأخيرة، قامت جمعيات جراحة الأوعية الدموية المهنية وبرامجها التدريبية بفصل جراحة الأوعية الدموية رسميًا كتخصص مستقل ببرنامج تدريبي واجتماعات واعتماد خاص به. من أبرز هذه الجمعيات: جمعية جراحة الأوعية الدموية (SVS) في الولايات المتحدة الأمريكية، وجمعية جراحي الأوعية الدموية في أستراليا ونيوزيلندا (ANZSVS). كما توجد جمعيات محلية (مثل جمعية جراحة الأوعية الدموية في نيو ساوث ويلز وجمعية جراحة الأوعية الدموية في ملبورن (MVSA)). وتعمل جمعيات الجراحة الكبرى بنشاط على فصل وتشجيع جمعيات الجراحة المتخصصة تحت مظلتها (مثل الكلية الملكية الأسترالية للجراحين (RACS)).

حالياً

في العديد من دول العالم المتقدم، حلت علاجات أمراض الشرايين والأوردة ، كالتصوير الوعائي والدعامات ، والعلاج غير الجراحي للدوالي، مثل المعالجة بالتصليب والعلاج بالليزر داخل الوريد ، محل الجراحة الكبرى إلى حد كبير. [ 5 ] [ 6 ] توفر هذه الإجراءات نتائج علاجية مماثلة للجراحة، مع ميزة قصر مدة الإقامة في المستشفى (حيث تُجرى معظم عمليات العلاج بالليزر داخل الوريد في العيادات الخارجية، مما يسمح للمرضى بالعودة إلى منازلهم في اليوم نفسه)، مع تقليل معاناة المريض وزيادة مستوى الأمان. [ 7 ] [ 8 ] لذا، تُجرى تقنيات العلاج داخل الوريد عادةً تحت التخدير الموضعي المتورم من خلال ثقوب صغيرة جدًا (حوالي 1 مم)، مما لا يترك ندبة مرئية تقريبًا، مع تقليل الألم بعد العملية، وتقليل حدوث الأورام الدموية، وسرعة العودة إلى الأنشطة الطبيعية مقارنةً بالجراحة المفتوحة. [ 9 ] تاريخيًا، كان أخصائيو الأشعة التداخلية هم من يقومون بهذه الإجراءات في المقام الأول؛ إلا أن جراحي الأوعية الدموية، وأطباء الأوردة، وأطباء الجلد قد تبنوا بشكل متزايد تقنيات العلاج داخل الأوعية الدموية وأصبحوا بارعين فيها. [ 10 ] تتميز إجراءات الأوعية الدموية الشريانية بفعاليتها على المدى الطويل، خاصةً عند النظر إليها في سياق استخدامها السريري الشائع، أي أمراض الشرايين التي تصيب كبار السن، والتي عادةً ما تترافق مع أمراض مصاحبة خطيرة، لا سيما أمراض القلب الإقفارية. وتُعدّ وفورات التكاليف الناتجة عن تقليل مدة الإقامة في المستشفى وانخفاض معدل المضاعفات كبيرة، إلا أنها تُقابلها إلى حد ما التكلفة العالية لأجهزة التصوير، وإنشاء غرف العمليات المخصصة وتجهيزها بالكوادر الطبية، بالإضافة إلى تكلفة أجهزة الزرع نفسها. أما فوائد هذه الإجراءات للمرضى الأصغر سنًا وفي حالات أمراض الأوردة فهي أقل إقناعًا، ولكن هناك توجهات قوية نحو خيارات العلاج غير الجراحية مدفوعة بتفضيلات المرضى، وتكاليف شركات التأمين الصحي، وتجارب سريرية تُظهر فعالية مماثلة، على الأقل على المدى المتوسط.

تُشير الأدلة الحديثة من الدراسات طويلة الأمد، بالإضافة إلى الإرشادات الدولية الحالية الصادرة عن العديد من الجمعيات المهنية، إلى أن العلاج الحراري الوريدي (ELT) يُحقق نتائج مستدامة، مع انخفاض معدلات النكس السريري مقارنةً بالجراحة التقليدية بعد 5 سنوات، وتحسينات مماثلة في جودة حياة المرضى وفقًا لتقاريرهم. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] وتوصي الإرشادات السريرية المشتركة الحالية الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية، والمنتدى الوريدي الأمريكي، والجمعية الأمريكية للأوردة والأوعية اللمفاوية، بالاستئصال الحراري الوريدي بدلاً من الربط العالي والاستئصال الجراحي كتدخل أولي لعلاج ارتجاع الوريد الصافن الكبير المصحوب بأعراض، بما يتماشى مع ممارسات الولايات المتحدة. [ 15 ] وبالمثل، توصي الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية (ESVS) بالاستئصال الحراري الوريدي، بما في ذلك العلاج بالليزر الوريدي، كعلاج أولي للمرضى الذين يعانون من ارتجاع الوريد الصافن الكبير المصحوب بأعراض. ​​[ 16 ]

من الاتجاهات الحديثة في الولايات المتحدة إنشاء مراكز تصوير الأوعية الدموية المستقلة التابعة لعيادات جراحة الأوعية الدموية الخاصة، مما يتيح علاج معظم حالات الأوعية الدموية الشريانية بسهولة، وربما بتكلفة إجمالية أقل للمجتمع. وتوجد مراكز علاجية مماثلة خارج المستشفيات لعلاج الأوردة غير الجراحي منذ سنوات، وهي الآن منتشرة على نطاق واسع في العديد من البلدان.

أجرت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا مراجعة شاملة لجميع مراكز جراحة الأوعية الدموية البالغ عددها 70 مركزًا في أنحاء إنجلترا عام 2018، وذلك في إطار برنامجها "النجاح من المرة الأولى". وحددت المراجعة ضرورة أن تُجري مراكز جراحة الأوعية الدموية ما لا يقل عن 60 عملية جراحية لعلاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، و40 عملية استئصال باطني للشريان السباتي سنويًا. وقد أخفقت 12 مؤسسة صحية في تحقيق كلا الهدفين، بينما أخفقت مؤسسات أخرى في تحقيق أحدهما. ويجري حاليًا تنفيذ برنامج لتركيز جراحة الأوعية الدموية في عدد أقل من المراكز. [ 17 ]

تشمل جراحة الأوعية الدموية جراحة الشريان الأورطي ، والشرايين السباتية ، والأطراف السفلية ، بما في ذلك الشرايين الحرقفية والفخذية ، بالإضافة إلى جراحة إصابات الأوعية الدموية والشرايين الظنبوبية . كما تشمل جراحة الأوعية الدموية جراحة الأوردة، لعلاج حالات مثل متلازمة ماي-ثورنر ودوالي الأوردة . وفي بعض المناطق، تشمل جراحة الأوعية الدموية أيضًا جراحة الوصول إلى غسيل الكلى وجراحة زراعة الأعضاء .

إدارة أمراض الشرايين

تم تصوير انسداد الشريان الأورطي تحت الكليوي باستخدام تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA).

يُعدّ علاج أمراض الشرايين، باستثناء أمراض الشريان التاجي وأمراض الدماغ، من اختصاص جراحي الأوعية الدموية. تنشأ هذه الأمراض عادةً من تضيّق في الجهاز الشرياني يُعرف باسم التضيّق الشرياني، أو من توسّع غير طبيعي يُعرف باسم تمدد الأوعية الدموية . توجد آليات متعددة لتضيّق تجويف الشريان، وأكثرها شيوعًا هو تصلّب الشرايين . [ 18 ] قد ينتج التضيّق المصحوب بأعراض أيضًا عن مضاعفات تسلخ الشريان . تشمل الأسباب الأخرى الأقل شيوعًا للتضيّق خلل التنسج الليفي العضلي ، والتليف الناتج عن الإشعاع، أو مرض الغلالة الخارجية الكيسية . يُطلق على توسّع الشريان الذي يحتفظ بطبقاته النسيجية اسم تمدد الأوعية الدموية. يمكن أن يكون تمدد الأوعية الدموية مغزليًا (توسّع متمركز)، أو كيسيًا (انتفاخًا)، أو مزيجًا من الاثنين. يُعتبر توسّع الشريان الذي لا يحتوي على ثلاث طبقات نسيجية تمددًا كاذبًا . إضافةً إلى ذلك، توجد عدة تشوهات وعائية خلقية تؤدي إلى أمراض مصحوبة بأعراض، ويتولى جراح الأوعية الدموية علاجها، ومنها على سبيل المثال لا الحصر: الشريان تحت الترقوة الشاذ ، ومتلازمة انحصار الشريان المأبضي، أو استمرار الشريان الوركي. [ 19 ] يعالج جراحو الأوعية الدموية أمراض الشرايين بمجموعة متنوعة من العلاجات، تشمل تعديل نمط الحياة، والأدوية، والعلاج داخل الأوعية الدموية، والجراحة.

تمدد الأوعية الدموية

تمدد الأوعية الدموية الأبهري

الشريان الأورطي هو أكبر شريان في الجسم، ويتكون الشريان الأورطي النازل من جزأين: صدري وبطني. يقع تمدد الأوعية الدموية الأورطية الصدرية في الصدر، بينما يقع تمدد الأوعية الدموية الأورطية البطنية في البطن. أما تمدد الأوعية الدموية الذي يمتد عبر كلا التجويفين، والذي يُشار إليه باسم تمدد الأوعية الدموية الأورطية الصدرية البطنية، فلم يُعرض في الصورة.
البطن

يشير تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (AAA) إلى تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي داخل تجويف البطن. في أغلب الأحيان، لا تظهر أعراض على التمددات وتقع أسفل الكليتين. غالبًا ما يتم اكتشافها مصادفةً أو خلال فحوصات الكشف المبكر لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر مثل تاريخ التدخين. المرضى الذين يعانون من تمددات يقل قطرها عن 5  سم يكونون أقل من 1% عرضةً لخطر التمزق سنويًا. عندما يستوفي التمدد معايير الحجم، يمكن علاجه باستبدال الشريان الأورطي أو إصلاح الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية (EVAR) .

الصدر

تقع تمددات الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري داخل الصدر. ويمكن علاج تمددات الشريان الأورطي النازل في كثير من الأحيان عن طريق إصلاح الشريان الأورطي الصدري عن طريق القسطرة أو TEVAR . أما علاج تمددات الشريان الأورطي الصاعد فيقع عمومًا ضمن اختصاص جراحي القلب، ولكن قد تسمح التقنيات الحديثة في مجال القسطرة باتباع نهج أقل توغلاً في بعض الحالات.

الصدر والبطن

تمدد الأوعية الدموية الصدرية البطنية هو ذلك الذي يمتد عبر تجويف الصدر والبطن. وقد تم تطوير تصنيف كروفورد الذي يصف خمسة أنواع من تمدد الأوعية الدموية الصدرية البطنية. [ 20 ]

تمددات الأوعية الدموية الشريانية الأخرى

بالإضافة إلى علاج تمدد الأوعية الدموية الذي ينشأ من الشريان الأورطي ، يعالج جراحو الأوعية الدموية أيضًا تمدد الأوعية الدموية في أماكن أخرى من الجسم.

الشرايين الحشوية

تشمل تمددات الأوعية الدموية الحشوية تلك التي تقتصر على الشريان الكلوي ، والشريان الطحالي ، والشريان البطني ، والشريان الكبدي . وتشير البيانات إلى أن تمددات الشريان الطحالي هي الأكثر شيوعاً. [ 21 ]

تختلف دواعي إصلاح تمددات الأوعية الدموية قليلاً بين الشرايين. فعلى سبيل المثال، توصي الإرشادات الحالية بإصلاح تمددات الشريان الكلوي والطحالي التي يزيد قطرها عن 3  سم، وتلك التي من أي حجم لدى النساء في سن الإنجاب؛ بينما يُشار إلى إصلاح تمددات الشريان البطني والشريان الكبدي عندما يزيد قطرها عن 2  سم. وهذا على النقيض من تمددات الشريان المساريقي العلوي التي ينبغي إصلاحها بغض النظر عن حجمها عند اكتشافها. [ 22 ]

الشريان المأبضي

تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي هو تمدد شرياني يقع في الشريان المأبضي الذي يمتد خلف الركبة . على عكس تمددات الأوعية الدموية الموجودة في البطن، نادرًا ما يحدث تمزق في تمدد الشريان المأبضي، بل غالبًا ما تظهر أعراض نقص التروية الحاد في الأطراف نتيجة لانتقال الخثرة الدموية. لذلك، عندما يُراجع المريض بتمدد شرياني في الشريان المأبضي غير مصحوب بأعراض، ويزيد  قطره عن 2 سم، يستطيع جراح الأوعية الدموية تقديم خيار إجراء تحويل مسار الأوعية الدموية أو استبعاد التمدد عن طريق القسطرة، وذلك بناءً على عدة عوامل. [ 23 ]

تشريح الشرايين

تصنيفات مبكرة لتسلخ الأبهر. يُصنف تسلخ الأبهر من النوع (أ) وفقًا لتصنيف ستانفورد إلى النوع الذي ينشأ في الأبهر الصاعد، بينما ينشأ النوع (ب) في الجزء البعيد من الشريان تحت الترقوة الأيسر (الأبهر النازل). أما تصنيف ديبيكي فيصف موقع التمزق الأصلي ومدى التسلخ.

يتكون جدار الشريان من ثلاث طبقات متحدة المركز: البطانة الداخلية ، والطبقة الوسطى ، والطبقة الخارجية . وبشكل عام، يُعرف تسلخ الشريان بأنه تمزق في الطبقة الداخلية لجدار الشريان، مما يُحدث انفصالًا يسمح بتدفق الدم وتجمعه بين الطبقات. تشمل أنواع تسلخ الشرايين: تسلخ الأبهر ، وتسلخ الشريان التاجي ، ونوعين من تسلخ الشريان العنقي يُصيبان أحد شرايين الرقبة: تسلخ الشريان السباتي ، وتسلخ الشريان الفقري . يُعد تسلخ الشريان الرئوي حالة نادرة للغاية كمضاعفة لارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن . [ 24 ]

بينما يتولى جراحو القلب عادةً إدارة حالات تسلخ الأبهر من النوع (أ)، يتولى جراحو الأوعية الدموية عادةً إدارة حالات تسلخ الأبهر من النوع (ب). يُعد ارتفاع ضغط الدم عامل الخطر الأكثر شيوعًا لتسلخ الأبهر من النوع (ب) . يهدف العلاج الأولي لتسلخ الأبهر من النوع (ب) إلى خفض كلٍ من معدل ضربات القلب وضغط الدم، ويُعرف هذا العلاج باسم العلاج المضاد للنبض.

دعامة وعائية للأبهر الصدري، تظهر في صورة الأشعة السينية للصدر والتي تم وضعها أثناء إجراء TEVAR.

في حال فشل العلاج الطبي الأولي أو إصابة فرع رئيسي من الشريان الأورطي، قد تستدعي هذه الحالات من تسلخات الشريان الأورطي من النوع B إجراء جراحة وعائية. قد يشمل العلاج إصلاح الشريان الأورطي الصدري عن طريق القسطرة (TEVAR) مع أو بدون تحويل مسار خارج التشريح الطبيعي ، مثل تحويل مسار الشريان السباتي-السباتي، أو تحويل مسار الشريان السباتي-تحت الترقوي، أو نقل الشريان تحت الترقوي-السباتي. [ 25 ]

تشريح الشريان الحشوي

تُعرف تسلخات الشرايين الحشوية بأنها تسلخات شريانية تشمل الشريان المساريقي العلوي ، والشريان البطني ، والشرايين الكلوية ، والشريان الكبدي ، وغيرها. وعندما تكون هذه التسلخات امتدادًا لتسلخ الأبهر، تُعالج هذه الحالة بالتزامن مع علاج الأبهر. أما في الحالات المنفردة، فتُكتشف تسلخات الشرايين الحشوية مصادفةً لدى ما يصل إلى ثلث المرضى، وفي هذه الحالات يُمكن علاجها دوائيًا بواسطة جراح الأوعية الدموية. وفي الحالات التي يُؤدي فيها التسلخ إلى تلف الأعضاء، يتفق جراحو الأوعية الدموية عمومًا على ضرورة التدخل الجراحي. وتعتمد استراتيجيات التدبير الجراحي على المضاعفات المصاحبة، والقدرة الجراحية، ورغبة المريض. [ 26 ] [ 27 ]

نقص تروية الأمعاء

ينتج نقص التروية المساريقية عن انسداد حاد أو مزمن للشريان المساريقي العلوي . ينشأ الشريان المساريقي العلوي من الأبهر البطني، وعادةً ما يغذي الدم من الجزء السفلي من الاثني عشر إلى ثلثي القولون المستعرض والبنكرياس .

نقص التروية المساريقية المزمن

يمكن تصنيف أعراض نقص التروية المساريقية المزمنة على أنها ذبحة بطنية [ 28 ] ، وهي ألم في البطن يحدث بعد فترة زمنية محددة من تناول الطعام. ونتيجة لذلك، قد يتجنب المريض تناول الطعام، مما يؤدي إلى فقدان الوزن غير المقصود. يُعتقد أن أول علاج جراحي تم إجراؤه بواسطة آر إس شو، ووُصف في مجلة نيو إنجلاند الطبية عام 1958. يُشار إلى الإجراء الذي وصفه شو باسم استئصال باطنة الشريان المساريقي [ 29 ] . ومنذ ذلك الحين، تم إحراز العديد من التطورات في العلاج باستخدام تقنيات طفيفة التوغل داخل الأوعية الدموية ، بما في ذلك رأب الأوعية والدعامات.

نقص التروية المساريقية الحاد

ينتج نقص التروية المساريقية الحاد (AMI) عن الانسداد المفاجئ للشريان المساريقي العلوي .

ارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي

تُزوّد ​​الشرايين الكلوية الكليتين بالدم المؤكسج. وتعمل الكليتان على تصفية الدم وتنظيم ضغط الدم عبر نظام الرينين-أنجيوتنسين. يُعدّ تصلب الشرايين في الشرايين الكلوية أحد أسباب ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج، ويُعرف عمومًا باسم ارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي . في حال تشخيص ارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي وعدم استجابة ضغط الدم للعلاج الدوائي الأمثل، قد يقترح جراح الأوعية الدموية خيار العلاج الجراحي، إما عن طريق القسطرة أو الجراحة المفتوحة.

أمراض الأوعية الدموية الدماغية

التصوير بالموجات فوق الصوتية للشريان السباتي.
استئصال باطنة الشريان السباتي.

يُعنى جراحو الأوعية الدموية بعلاج أمراض الأوعية الدموية الدماغية خارج الجمجمة، بالإضافة إلى تفسير نتائج التصوير الوعائي غير الجراحي المتعلق بالدورة الدموية داخل وخارج الجمجمة، مثل تصوير الشريان السباتي بالموجات فوق الصوتية وتصوير دوبلر عبر الجمجمة . يُعد تضيق الشريان السباتي أكثر أمراض الأوعية الدموية الدماغية شيوعًا التي يعالجها جراحو الأوعية الدموية، وهو عبارة عن تضيّق في الشرايين السباتية، وقد يكون مصحوبًا بأعراض سريرية أو بدون أعراض (صامت). ينتج تضيق الشريان السباتي عن تصلب الشرايين، حيث يؤدي تراكم اللويحات العصيدية داخل الشريان إلى تضيّقه.

قد تشمل أعراض تضيق الشريان السباتي نوبة نقص تروية عابرة أو سكتة دماغية . ويمكن تشخيص تضيق الشريان السباتي، سواءً المصحوب بأعراض أو غير المصحوب بأعراض، باستخدام الموجات فوق الصوتية المزدوجة للشريان السباتي، والتي تسمح بتقدير شدة التضيق وتحديد خصائص اللويحة. وتشمل خيارات العلاج العلاج الدوائي، أو استئصال باطنة الشريان السباتي ، أو تركيب دعامة للشريان السباتي .

تنشر جمعية جراحة الأوعية الدموية إرشادات الممارسة السريرية لإدارة أمراض الأوعية الدموية الدماغية خارج الجمجمة. [ 30 ] تشمل الأمراض الأقل شيوعًا التي تصيب الدورة الدموية الدماغية والتي يعالجها جراحو الأوعية الدموية قصور الدورة الدموية الفقرية القاعدية ، ومتلازمة سرقة الدم من الشريان تحت الترقوة ، وتسلخ الشريان السباتي ، وتسلخ الشريان الفقري ، وورم الجسم السباتي ، وتمدد الأوعية الدموية السباتية، وغيرها.

مرض الشرايين المحيطية

مرض الشرايين المحيطية (PAD) هو تضيّق غير طبيعي في الشرايين التي تغذي الأطراف. قد يعاني المرضى المصابون بهذه الحالة من العرج المتقطع ، وهو ألم يتركز بشكل أساسي في ربلة الساق والفخذ أثناء المشي. في حال تفاقم الحالة، قد يُصاب المريض أيضًا بنقص تروية مزمن يُهدد الأطراف، ويشمل ذلك ألمًا أثناء الراحة وجروحًا لا تلتئم. يُعدّ جراحو الأوعية الدموية خبراء في تشخيص مرض الشرايين المحيطية وإدارته طبيًا وعلاجه الجراحي، سواءً عن طريق القسطرة أو الجراحة المفتوحة. [ 31 ]

قد يشخص جراح الأوعية الدموية مرض الشرايين المحيطية باستخدام مزيج من التاريخ المرضي والفحص السريري والتصوير الطبي . قد يشمل التصوير الطبي مؤشر الكاحل-العضد ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر ، والتصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية ، وغيرها. تُصمم العلاجات بشكل فردي، وقد تشمل العلاج الدوائي، أو التدخلات داخل الأوعية الدموية، أو الخيارات الجراحية المفتوحة، بما في ذلك رأب الأوعية الدموية ، وتركيب الدعامات ، واستئصال العصيدة، واستئصال باطنة الشريان ، وجراحة تحويل مسار الأوعية الدموية ، وغيرها.

إدارة أمراض الأوردة

مرض الأوردة المزمن

يُعرَّف القصور الوريدي المزمن بأنه تجمع غير طبيعي للدم في الجهاز الوريدي للأطراف السفلية، مما قد يؤدي إلى ظهور الأوردة الشبكية، والدوالي، والوذمة المزمنة، والالتهاب، وغيرها. تشير بيانات السكان إلى أن القصور الوريدي المزمن يصيب ما يصل إلى 40% من الإناث و17% من الذكور. [ 32 ] عندما يؤدي القصور المزمن إلى ألم وتورم وتغيرات جلدية، يُطلق عليه مرض الأوردة المزمن . ويختلف القصور الوريدي المزمن (CVI) عن متلازمة ما بعد التجلط (PTS) في أن القصور الوريدي المزمن هو في الأساس مشكلة تتعلق بعدم كفاءة صمامات الأوردة السطحية أو العميقة، بينما قد تحدث متلازمة ما بعد التجلط كمضاعفة طويلة الأمد لتجلط الأوردة العميقة . [ 33 ]

يملك جراح الأوعية الدموية عدة طرق لعلاج أمراض الأوردة في الأطراف السفلية، تشمل الإجراءات الطبية والتدخلية والجراحية. فعلى سبيل المثال، يمكن علاج تقرحات الأوردة باستخدام ضمادات أونا ، وعلاج ارتجاع الدم الوريدي السطحي باستخدام الترددات الراديوية أو الاستئصال بالليزر أو استئصال الوريد عند الحاجة. وعند الضرورة، يمكن علاج قصور الأوردة العميقة بإعادة بناء صمامات الأوردة عن طريق رأب الصمامات الداخلي أو الخارجي. [ 34 ]

توسع الأوردة

رسم توضيحي طبي لدوالي الأطراف السفلية.

دوالي الأطراف السفلية هي حالة تصبح فيها الأوردة السطحية متعرجة (تشبه الثعبان) ومتوسعة (متضخمة) إلى أكثر من 3 مم (0.12 بوصة) في وضعية الوقوف. [ 35 ] غالبًا ما توجد صمامات غير كفؤة أو معيبة في هذه الأوردة عند فحصها بالموجات فوق الصوتية المزدوجة . تشمل العلاجات الوعائية الجوارب الضاغطة ، أو استئصال الأوردة، أو استئصالها جراحيًا ، وذلك حسب حالة المريض، وشدة المرض، وغيرها من العوامل.  

آفات الوريد الحرقفي غير الخثارية

تشمل آفات الوريد الحرقفي غير الخثارية (NIVL) متلازمة ماي-ثورنر (MTS)، حيث يحدث انضغاط في التدفق الوريدي الحرقفي الأيسر، عادةً بواسطة الشريان الحرقفي الأيمن، مما يؤدي إلى الشعور بعدم الراحة والألم والتورم والدوالي في الساق اليسرى. تشمل آفات الوريد الحرقفي غير الخثارية انضغاط الأوردة الحرقفية في الجانب الأيمن أو الأيسر. [ 36 ] قد يقدم جراحو الأوعية الدموية طرق علاجية مختلفة حسب حالة المريض. قد تشمل الخيارات التشخيصية والعلاجية طفيفة التوغل الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية ، وتصوير الأوردة، وتركيب دعامات في الوريد الحرقفي، بينما قد يُلجأ إلى التدخل الجراحي في الحالات المستعصية. [ 37 ] تتضمن استراتيجيات التدخل الجراحي إعادة بناء أو تحويل مسار الجزء المصاب، مثل تحويل مسار الوريد عبر العانة، والمعروف أيضًا باسم إجراء بالما. [ 38 ] [ 39 ]

تجلط الأوردة العميقة

يُعرف تجلط الأوردة العميقة (DVT) بتكوّن خثرة دموية في وريد عميق . ويُعدّ تجلط الأوردة العميقة أكثر شيوعًا في الأطراف السفلية مقارنةً بالأطراف العلوية أو الوريد الوداجي . وعندما يُصيب تجلط الأوردة العميقة أوردة الحوض والأطراف السفلية، يُمكن تصنيفه أحيانًا على أنه تجلط وريدي عميق في الوريد الحرقفي الفخذي . تشير بعض الأدلة إلى أن التدخل الجراحي في هذه الحالات قد يكون مفيدًا، بينما لا تُشير أدلة أخرى إلى ذلك. [ 40 ] وبشكل عام، تُظهر البيانات أنه قد يكون هناك انخفاض في معدل الإصابة بمتلازمة ما بعد التجلط لدى المرضى الذين يخضعون لإجراءات معينة لعلاج تجلط الأوردة العميقة في الوريد الحرقفي الفخذي، ولكن هذا الإجراء لا يخلو من المخاطر. [ 41 ] قد يُقدّم جراح الأوعية الدموية تصوير الأوردة، أو شفط الخثرة داخل الأوعية الدموية، أو استئصال الخثرة الميكانيكي، وفي بعض الحالات استئصال الخثرة الدوائي الميكانيكي. قد تكون بعض حالات تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية شديدة لدرجة التسبب بحالة تُسمى التهاب الوريد الخثاري الأزرق المؤلم أو التهاب الوريد الخثاري الأبيض المؤلم ، وقد تُهدد هذه الحالات الأطراف. عند وجود التهاب الوريد الخثاري، غالباً ما يكون التدخل الجراحي ضرورياً، وقد يشمل استئصال الخثرة الوريدية.

متلازمة ما بعد التجلط

متلازمة ما بعد التجلط (PTS) هي حالة طبية تحدث أحيانًا كمضاعفة طويلة الأمد لتجلط الأوردة العميقة (DVT)، وتتميز بتورم طويل الأمد وتغيرات جلدية بعد الإصابة. قد تشمل الأعراض الحكة والألم والتشنجات والتنميل. تشير التقديرات إلى أن ما بين 20% و50% من المرضى سيعانون من درجة ما من متلازمة ما بعد التجلط. [ 42 ] قد تتضمن استراتيجية علاج هذه المتلازمة استخدام الجوارب الضاغطة.

الانصمام الرئوي

يُعدّ التدخل الجراحي لعلاج الانصمام الرئوي الحاد ( استئصال الخثرة الرئوية ) إجراءً غير شائع، وقد تم التخلي عنه إلى حد كبير بسبب ضعف نتائجه على المدى الطويل. مع ذلك، فقد شهد مؤخرًا عودةً ملحوظةً مع مراجعة التقنية الجراحية، ويُعتقد أنه يُفيد بعض المرضى. [ 43 ] أما الانصمام الرئوي المزمن الذي يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي (المعروف باسم ارتفاع ضغط الدم التجلطي المزمن ) فيُعالج بإجراء جراحي يُعرف باسم استئصال الخثرة الرئوية من الشريان . [ 44 ]

اعتلالات الأوردة الضاغطة

قد يؤدي انضغاط الأوردة الكبيرة بواسطة الأنسجة أو الكتل المجاورة إلى متلازمات سريرية مميزة، منها متلازمة ماي-ثورنر ، ومتلازمة كسارة البندق ، ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي ، على سبيل المثال لا الحصر. تشمل طرق العلاج تصوير الأوردة ، والموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية ، وتركيب الدعامات الوريدية، بالإضافة إلى عمليات إعادة بناء الأوردة المفتوحة الأكثر توغلاً، وعمليات المجازة الوريدية.

إدارة الوصول إلى غسيل الكلى

قد يعاني مرضى الكلى المزمن من تفاقم المرض، مما يستدعي العلاج الكلوي البديل لتنقية الدم. ومن استراتيجيات هذا العلاج غسيل الكلى ، وهو إجراء يتم فيه تنقية دم المريض لإزالة الفضلات وإعادته إليه. ومن الطرق التي تتجنب تكرار إصابات الشرايين إنشاء ناسور شرياني وريدي . يُعرف أول إجراء وُصف لهذا الغرض باسم ناسور سيمينو ، نسبةً إلى أحد الجراحين الذين حققوا نجاحًا في استخدامه. قد يقوم جراحو الأوعية الدموية بإنشاء ناسور شرياني وريدي للمريض، بالإضافة إلى إجراء عمليات طفيفة التوغل لضمان بقاء الناسور مفتوحًا .

إدارة إصابات الأوعية الدموية

إحدى طرق فهم إصابات الأوعية الدموية هي تصنيفها وفقًا لثلاثة معايير: آلية الإصابة، والموقع التشريحي للإصابة، والظروف المحيطة. تشير آلية الإصابة إلى سببها، مثل الإصابات الناجمة عن التدخل الطبي ، أو الإصابات الرضية ، أو الإصابات النافذة ، أو إصابات الانفجارات ، وما إلى ذلك. أما الموقع التشريحي، فيشير وظيفيًا إلى ما إذا كان النزيف قابلًا للضغط أم لا، بينما تشير الظروف المحيطة إلى الإصابات التي تحدث في المجال المدني أو العسكري. ويمكن تقسيم كل سياق إلى فئات فرعية: العسكري إلى مقاتلين وغير مقاتلين، والمدني إلى إصابات في المناطق الحضرية والريفية. [ 45 ] يُعدّ هذا التصنيف ذا أهمية وبائية وسريرية. فعلى سبيل المثال، تحدث إصابات الشرايين لدى المقاتلين العسكريين حاليًا بشكل رئيسي لدى الذكور في العشرينات من العمر الذين يتعرضون للعبوات الناسفة أو جروح الطلقات النارية؛ بينما في المجال المدني، أظهرت دراسة أُجريت في الولايات المتحدة أن أكثر الآليات شيوعًا تشمل حوادث السيارات، وإصابات الأسلحة النارية، والطعنات، والسقوط من المرتفعات. [ 46 ]

إصابة الشريان الأورطي الصدري غير النافذة

أدت التطورات في جراحة الأوعية الدموية، وتحديدًا تقنيات الأوعية الدموية الداخلية، إلى تغيير جذري في النهج الجراحي لعلاج إصابات الشريان الأورطي الصدري الرضية (BTAI). تنجم هذه الإصابات عن صدمة قوية للصدر، مثل حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاع. يعتمد أحد أنظمة التصنيف الشائعة الاستخدام على مدى إصابة الطبقات التشريحية للشريان الأورطي، كما يُرى في تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية . تُصنف إصابات الدرجة الأولى إلى تلك التي تُسبب تمزقًا في البطانة الداخلية للشريان الأورطي؛ وتشير إصابات الدرجة الثانية إلى ورم دموي داخل جدار الشريان؛ أما إصابات الدرجة الثالثة فهي عبارة عن تمدد وعائي كاذب محصور فقط بنسيج الغلالة الخارجية؛ وتشير إصابات الدرجة الرابعة إلى تمزق حر للدم في الصدر والأنسجة المحيطة. [ 47 ] عند الحاجة، يكون التدخل الجراحي الأولي هو إصلاح الشريان الأورطي الصدري عبر الأوعية الدموية (TEVAR) .

التحقيقات

محاكمات كبرى

اسمعدد المرضىوصف
دراسة الأوعية الدموية الهولندية [ 48 ]
دراسة فحص تمدد الأوعية الدموية متعددة المراكز (MASS)أظهرت دراسة أجريت في المملكة المتحدة انخفاضًا في معدل الوفيات بعد إجراء فحص للكشف عن تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني . [ 49 ]
تجربة المملكة المتحدة لعلاج تمدد الأوعية الدموية الصغيرة1090تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (AAA) من 4 إلى 5.5  سم؛ الجراحة الفورية مقابل المراقبة بالموجات فوق الصوتية (والعلاج في حالة التوسع السريع أو تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني الذي يزيد قطره عن 5.5 سم)؛ معدل الوفيات خلال 30 يومًا بعد الإصلاح الجراحي الاختياري لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني هو 5.8%. لا يوجد فرق في معدل البقاء على قيد الحياة. [ 50 ]
تجربة مجموعة آدم التعاونية التابعة لإدارة شؤون المحاربين القدامى73451المرضى في إدارة شؤون المحاربين القدامى الذين تم فحصهم والذين ليس لديهم تاريخ معروف لتمدد الأوعية الدموية؛ تتراوح أعمارهم بين 50 و79 عامًا؛ تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني 4.0-5.4  سم؛ استنتاج مماثل لتجربة تمدد الأوعية الدموية الصغيرة في المملكة المتحدة. [ 51 ]
تجربة المجموعة المشتركة لأبحاث الأوعية الدموية284دُرست العلاقة بين إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد أثناء الجراحة، وفقدان الدم خلال العملية، والمضاعفات التخثرية. الخلاصة: يُعد إعطاء الهيبارين أثناء الجراحة، قبل تثبيت الشريان الأورطي ، إجراءً وقائيًا هامًا ضد احتشاء عضلة القلب في الفترة المحيطة بالجراحة في جراحة تمدد الأوعية الدموية الأورطية. [ 52 ]
تجربة استئصال باطنة الشريان السباتي المصحوب بأعراض في أمريكا الشمالية (NASCET)1415أظهرت الدراسات أن استئصال باطنة الشريان السباتي مفيد للمرضى الذين يعانون من أعراض. ​​انخفض معدل الإصابة بالسكتة الدماغية خلال عامين لدى المرضى الذين يعانون من تضيق في الشريان السباتي بنسبة تزيد عن 70% من 26% إلى 9%. كما انخفض معدل الإصابة بالسكتة الدماغية خلال عامين لدى المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة تزيد عن 50% من 15% إلى 9%. [ 53 ] [ 54 ]
دراسة تصلب الشرايين السباتية بدون أعراض (ACAS)1662أظهرت النتائج فائدةً لدى المرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين لديهم تضيق يزيد عن 60%. انخفض معدل الإصابة بالسكتة الدماغية خلال خمس سنوات من 11% إلى 5.1% مع استئصال باطنة الشريان السباتي. [ 55 ] [ 56 ]

تمرين

كان يُعتبر سابقًا فرعًا من الجراحة العامة ، ولكنه يُعد الآن تخصصًا قائمًا بذاته. ونتيجةً لذلك، يوجد مساران للتدريب في الولايات المتحدة. تقليديًا، يتبع الإقامة في الجراحة العامة لمدة خمس سنوات زمالة في جراحة الأوعية الدموية لمدة تتراوح بين سنة وسنتين (عادةً سنتين). أما المسار البديل فهو الإقامة في جراحة الأوعية الدموية لمدة خمس أو ست سنوات. في العديد من البلدان، يُمكن لجراحي الأوعية الدموية اختيار تدريب إضافي في جراحة القلب بالإضافة إلى التدريب بعد الإقامة.

تختلف برامج التدريب قليلاً بين مناطق العالم المختلفة.

دولةهيئات التقييسالتمثيل المهنيالحد الأدنى لمدة التدريب (بعد فترة التدريب الداخلي)
أستراليا ونيوزيلنداالكلية الملكية الأسترالية للجراحينالجمعية الأسترالية والنيوزيلندية لجراحة الأوعية الدموية (ANZSVS)ست سنوات
كنداالكلية الملكية للجراحين في كنداالجمعية الكندية لجراحة الأوعية الدمويةخمس سنوات
إيرانالمجلس الوطني الإيراني لجراحة الأوعية الدمويةالكلية الإيرانية لجراحي الأوعية الدموية7 سنوات (4 سنوات في الجراحة العامة + 3 سنوات في جراحة الأوعية الدموية)
إيطالياخمس سنوات
المملكة المتحدةالكلية الملكية للجراحين في إنجلترا، الكلية الملكية للجراحين في إدنبرةالجمعية الوعائية لبريطانيا العظمى وأيرلندا8 سنوات (سنتان من الجراحة الأساسية + 6 سنوات من جراحة الأوعية الدموية)
الولايات المتحدةالمجلس الأمريكي للجراحة، المجلس الأمريكي لجراحة العظامجمعية جراحة الأوعية الدموية، الكلية الأمريكية للجراحين5 سنوات (4 سنوات من خلال برنامج الإقامة المتكامل في جراحة الأوعية الدموية لمدة 5 سنوات). 7 سنوات في حالة إكمالها كزمالة لمدة عامين بعد الجراحة العامة [ 57 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ همنغواي، جيك ف.؛ ديسيكان، ساراسيجا؛ داساري، موهيني؛ تران، كوانغ؛ هوفمان، راشيل؛ غوبل، ألكسندرا؛ سبورلوك، آرون؛ سينغ، نيتين؛ كويروغا، إلينا؛ تران، نام؛ ستارنز، بنجامين و. (2021). " تزايد استشارات جراحي الأوعية الدموية أثناء العمليات الجراحية في مركز أمريكي رئيسي لعلاج الصدمات" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 74 (5): 1581-1587 . doi : 10.1016/j.jvs.2021.04.065 . PMID 34022381. S2CID 235126667 .  
  2. ^ كوزيلي، جوزيف س. بفينتزا، أورانيا (2017/06/01). "في ذكرى: إدوارد ب. ديثريش، دكتوراه في الطب (1935-2017)" . مجلة معهد تكساس للقلب . 44 (3): 164–166 . دوى : 10.14503/THIJ-17-6354 . ردمك 0730-2347 . بمك 5505391 .  
  3. ↑ د. فينكاتيش رامايا: "دروس د. تيد ديتريش مستمرة" - برنامج التدفق الأمامي ، مؤرشف من الأصل بتاريخ 28-10-2021 ، تم الاطلاع عليه بتاريخ 28-10-2021
  4. ↑ «وفاة الدكتور تيد ديتريش، مؤسس معهد أريزونا للقلب، عن عمر يناهز 81 عامًا» . www.beckershospitalreview.com . 3 مارس 2017. تاريخ الاطلاع: 28 أكتوبر 2021 .
  5. ↑ هارتمان، كارستن (2020-12-01). " الإجراءات الوريدية (الطفيفة التوغل) لعلاج الدوالي" . طبيب الجلد . 71 (2): 67-73 . doi : 10.1007/s00105-019-04532-y . ISSN 1432-1173 . PMC 7744384. PMID 32123975 .   
  6. ↑ بوهلر، كورنيليا (مارس 2023). " [ القسطرات طفيفة التوغل في علاج الدوالي : المعيار الذهبي الجديد؟ ] " . مجلة الأمراض الجلدية (هايدلبرغ، ألمانيا) . 74 (3): 163-170 . doi : 10.1007/s00105-023-05113-w . ISSN 2731-7013 . PMC 9981706. PMID 36811641 .    
  7. ↑ غلوفيتشكي، بيتر؛ لورانس، بيتر ف.؛ واسان، سومان م.؛ مايسنر، مارك هـ.؛ ألميدا، خوسيه؛ براون، كيلي ر.؛ بوش، روث ل.؛ إيوريو، مايكل دي؛ فيش، جون؛ فوكايا، إيري؛ غلوفيتشكي، مونيكا ل.؛ هينغوراني، أنيل؛ جاياراج، أرجون؛ كولوري، راغو؛ مراد، م. حسن (2023-03-01). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية، والمنتدى الوريدي الأمريكي، والجمعية الأمريكية للأوردة والأوعية اللمفاوية، لإدارة دوالي الأطراف السفلية. الجزء الأول: فحص دوبلر وعلاج الارتجاع الجذعي السطحي: معتمد من قبل جمعية طب الأوعية الدموية والاتحاد الدولي لعلم الأوردة" . مجلة جراحة الأوعية الدموية: اضطرابات الأوردة والأوعية اللمفاوية . 11 (2): 231–261.e6. doi : 10.1016/j.jvsv.2022.09.004 . ISSN 2213-333X . PMID 36326210 .  
  8. ^ بوهلر ، كورنيليا (2023-03-01). "الحد الأدنى من التدخل الجراحي لقسطرة العلاج في دير فاريزينثيرابي" . يموت الأمراض الجلدية (في المانيا). 74 (3): 163–170 . دوى : 10.1007 / s00105-023-05113-ث . ردمك 2731-7013 . بمك 9981706 . بميد 36811641 .   
  9. ↑ غلوفيتشكي، بيتر؛ لورانس، بيتر ف.؛ واسان، سومان م.؛ مايسنر، مارك هـ.؛ ألميدا، خوسيه؛ براون، كيلي ر.؛ بوش، روث ل.؛ إيوريو، مايكل دي؛ فيش، جون؛ فوكايا، إيري؛ غلوفيتشكي، مونيكا ل.؛ هينغوراني، أنيل؛ جاياراج، أرجون؛ كولوري، راغو؛ مراد، م. حسن (2023-03-01). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية، والمنتدى الوريدي الأمريكي، والجمعية الأمريكية للأوردة والأوعية اللمفاوية، لإدارة دوالي الأطراف السفلية. الجزء الأول: فحص دوبلر وعلاج الارتجاع الجذعي السطحي: معتمد من قبل جمعية طب الأوعية الدموية والاتحاد الدولي لعلم الأوردة" . مجلة جراحة الأوعية الدموية: اضطرابات الأوردة والأوعية اللمفاوية . 11 (2): 231–261.e6. doi : 10.1016/j.jvsv.2022.09.004 . ISSN 2213-333X . PMID 36326210 .  
  10. ↑ ساكو، ب.د.، وجودني، ب.ب.، وكولومبو، ج.أ.، وكانغ، ر.، وستون، د.هـ.، وسيدراكيان، أ.، وكرونويت، ج.ل.، وفيلينجر، م.ف. (يونيو 2018). "الاتجاهات الوطنية في إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري بالجراحة المفتوحة، والتدخلات الوعائية الداخلية، والتدخلات الوعائية الداخلية المتفرعة/المثقبة لدى مرضى برنامج الرعاية الطبية (Medicare)" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 67 (6): 1690-1697.e1. doi : 10.1016/j.jvs.2017.09.046 . PMC 5970963. PMID 29290495. تم الاطلاع عليه بتاريخ 23 سبتمبر 2020 .  
  11. ↑ غلوفيتشكي، بيتر؛ لورانس، بيتر ف.؛ واسان، سومان م.؛ مايسنر، مارك هـ.؛ ألميدا، خوسيه؛ براون، كيلي ر.؛ بوش، روث ل.؛ إيوريو، مايكل دي؛ فيش، جون؛ فوكايا، إيري؛ غلوفيتشكي، مونيكا ل.؛ هينغوراني، أنيل؛ جاياراج، أرجون؛ كولوري، راغو؛ مراد، م. حسن (2023-03-01). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية، والمنتدى الوريدي الأمريكي، والجمعية الأمريكية للأوردة والأوعية اللمفاوية، لإدارة دوالي الأطراف السفلية. الجزء الأول: فحص دوبلر وعلاج الارتجاع الجذعي السطحي: معتمد من قبل جمعية طب الأوعية الدموية والاتحاد الدولي لعلم الأوردة" . مجلة جراحة الأوعية الدموية: اضطرابات الأوردة والأوعية اللمفاوية . 11 (2): 231–261.e6. doi : 10.1016/j.jvsv.2022.09.004 . ISSN 2213-333X . PMID 36326210 .  
  12. ↑ مايسينير، ماريان ج. دي؛ كاكوس، ستافروس ك.؛ أهيرن، توماس؛ بايكجارد، نيلز؛ بلاك، ستيفن؛ بلومغرين، لينا؛ جيانوكاس، أثاناسيوس؛ جوهيل، مانجيت؛ غراف، ريك دي؛ هاميل-ديسنوس، كلودين؛ جاويين، أركاديوس؛ جاوروكا-كاتشوروفسكا، ألكسندرا؛ لاتيمر، كريستوفر ر.؛ موستي، جيوفاني؛ نوبيني، توماس (2022-02-01). "اختيار المحرر - المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية (ESVS) بشأن إدارة مرض الأوردة المزمن في الأطراف السفلية" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية والجراحة الداخلية للأوعية الدموية . 63 (2): 184– 267. doi : 10.1016/j.ejvs.2021.12.024 . ISSN 1078-5884 . PMID 35027279 .  
  13. ↑ سايرير، سيرين؛ أرايجي، محمد أمين؛ جينجبينار، توغرا؛ بايراك، سردار (28-02-2026). "فعالية تقنيات الاستئصال الوريدي والجراحة لعلاج قصور الوريد الصافن الكبير: تحليل تلوي شامل للتجارب المعشاة ذات الشواهد" . التقارير العلمية . 16 (1): 11424. Bibcode : 2026NatSR..1611424S . doi : 10.1038/ s41598-026-42413-2 . ISSN 2045-2322 . PMC 13057195. PMID 41764322 .   
  14. ↑ والاس، ت.؛ الشيخ، ج.؛ ناندرا، س.؛ ليونغ، س.؛ محمد، أ.؛ هاروود، أ.؛ سميث، ج.؛ كاراديس، د.؛ تشيتر، إ. (ديسمبر 2018). "النتائج طويلة الأمد للاستئصال بالليزر الوريدي والجراحة التقليدية لدوالي الوريد الصافن الكبير". المجلة البريطانية للجراحة . 105 (13): 1759-1767 . doi : 10.1002/bjs.10961 . ISSN 1365-2168 . PMID 30132797 .  
  15. ↑ غلوفيتشكي، بيتر؛ لورانس، بيتر ف.؛ واسان، سومان م.؛ مايسنر، مارك هـ.؛ ألميدا، خوسيه؛ براون، كيلي ر.؛ بوش، روث ل.؛ إيوريو، مايكل دي؛ فيش، جون؛ فوكايا، إيري؛ غلوفيتشكي، مونيكا ل.؛ هينغوراني، أنيل؛ جاياراج، أرجون؛ كولوري، راغو؛ مراد، م. حسن (2023-03-01). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية، والمنتدى الوريدي الأمريكي، والجمعية الأمريكية للأوردة والأوعية اللمفاوية، لإدارة دوالي الأطراف السفلية. الجزء الأول: فحص دوبلر وعلاج الارتجاع الجذعي السطحي: معتمد من قبل جمعية طب الأوعية الدموية والاتحاد الدولي لعلم الأوردة" . مجلة جراحة الأوعية الدموية: اضطرابات الأوردة والأوعية اللمفاوية . 11 (2): 231–261.e6. doi : 10.1016/j.jvsv.2022.09.004 . ISSN 2213-333X . PMID 36326210 .  
  16. ↑ مايسينير، ماريان ج. دي؛ كاكوس، ستافروس ك.؛ أهيرن، توماس؛ بايكجارد، نيلز؛ بلاك، ستيفن؛ بلومغرين، لينا؛ جيانوكاس، أثاناسيوس؛ جوهيل، مانجيت؛ غراف، ريك دي؛ هاميل-ديسنوس، كلودين؛ جاويين، أركاديوس؛ جاوروكا-كاتشوروفسكا، ألكسندرا؛ لاتيمر، كريستوفر ر.؛ موستي، جيوفاني؛ نوبيني، توماس (2022-02-01). "اختيار المحرر - المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لعام 2022 الصادرة عن الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية (ESVS) بشأن إدارة مرض الأوردة المزمن في الأطراف السفلية" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية والجراحة الداخلية للأوعية الدموية . 63 (2): 184– 267. doi : 10.1016/j.ejvs.2021.12.024 . ISSN 1078-5884 . PMID 35027279 .  
  17. ↑ "صناديق استئمانية تكشف عن خطط لمركزة الخدمات بعد مراجعة GIRFT" . مجلة الخدمات الصحية. 19 مارس 2018. تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 مايو 2018 .
  18. ↑ هو، كارين جيه (2023). جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد . الفصل 4 - تصلب الشرايين: إلسيفير هيلث. الصفحات 41-50 . ISBN  978-0-323-77557-1.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  19. ^ فان هوفت، آي إم؛ زيبريجتس، سي جيه؛ فان ستيركنبرج، إس إم؛ دي فريس، WR. رينين، مم (2009). "الشريان الوركي المستمر" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية والأوعية الدموية الداخلية . 37 (5): 585-591 . دوى : 10.1016/j.ejvs.2009.01.014 . بميد 19231248 . 
  20. ↑ "تصنيف كروفورد" . 21 سبتمبر 2022. تم الاطلاع عليه في 13 فبراير 2023 .
  21. ↑ قاسم، م.م.؛ غونزاليس، ل. (2022). "تمدد الأوعية الدموية في الشريان الطحالي" . ستات بيرلز. PMID 28613599 . 
  22. ↑ تشاير، ر.أ.؛ أبو العراج، س.ج.؛ كولمان، د.م.؛ إسلامي، م.ح.؛ كاشياب، ف.س.؛ روكمان، س.؛ مراد، م.ح. (2020). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لجمعية جراحة الأوعية الدموية بشأن إدارة تمدد الأوعية الدموية الحشوية" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 72 (1S): 3S– 39S . doi : 10.1016/j.jvs.2020.01.039 . PMID 32201007. S2CID 214617284 .  
  23. ↑ فاربر، أ.؛ أنجل، ن.؛ أفغيرينوس، إ.؛ دوبوا، ل.؛ إسلامي، م.؛ جيراغتي، ب.؛ حوراني، م.؛ جيم، ج.؛ كيتيلر، إ.؛ بولي، ر.؛ سيراكوز، ج. ج.؛ مراد، م. ح. (2022). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لجمعية جراحة الأوعية الدموية بشأن تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 75 (1S): 109S– 120S . doi : 10.1016/j.jvs.2021.04.040 . hdl : 2158/1309215 . PMID 34023430. S2CID 235170081 .  
  24. ↑ ختار، ر.س.؛ فوكس، د.ج.؛ ألتي، ج.إ.؛ أرورا، أ. (1 فبراير 2005). "تسلخ الشريان الرئوي: أحد المضاعفات القلبية الوعائية الناشئة لدى المرضى الناجين المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن" . القلب . 91 ( 2): 142-145 . doi : 10.1136 / hrt.2004.045799 . PMC 1768672. PMID 15657218. S2CID 11516764 .   
  25. ↑ لومباردي، جيه في؛ هيوز، جي سي؛ أبو، جيه جيه؛ بافاريا، جيه إي؛ بيك، إيه دبليو؛ كامبريا، آر بي؛ تشارلتون-أوو، كيه؛ إسلامي، إم إتش؛ كيم، كيه إم؛ ليشنور، بي جي؛ مالدونادو، تي؛ ريس، تي بي؛ وانغ، جي جيه (2020). "معايير الإبلاغ الصادرة عن جمعية جراحة الأوعية الدموية (SVS) وجمعية جراحي الصدر (STS) لتسلخ الأبهر من النوع B" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 71 (3): 723-747 . doi : 10.1016/j.jvs.2019.11.013 . PMID 32001058. S2CID 210984324 .  
  26. ↑ أكوستا، س.؛ غونسالفيس، ف.ب. (2021). " إدارة التسلخ الشرياني المساريقي المعزول التلقائي: مراجعة منهجية" . المجلة الإسكندنافية للجراحة . 110 (2): 130-138 . doi : 10.1177/14574969211000546 . PMC 8258720. PMID 33724090 .  
  27. ↑ غوبل، رايان م.؛ بريل، إليوت ر.؛ روكمان، كارون ب.؛ هيشت، إليزابيث م.؛ لامباريلو، باتريك ج.؛ جاكوبويتز، غلين ر.؛ مالدونادو، توماس س. (2009). "العلاج داخل الأوعية الدموية للتسلخات التلقائية للشريان المساريقي العلوي" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 50 (6): 1326-1332 . doi : 10.1016/j.jvs.2009.07.019 . PMID 19782510 . 
  28. ↑ غودمان، جي إتش (1918). "الذبحة الصدرية البطنية". المجلة الأمريكية للعلوم الطبية . 155 (4): 524-528 . doi : 10.1097/00000441-191804000-00003 . S2CID 72885362 . 
  29. ↑ شو آر إس؛ ماينارد إي بي الثالث (1958). "التخثر الحاد والمزمن للشرايين المساريقية المصاحب لسوء الامتصاص؛ تقرير حالتين عولجتا بنجاح عن طريق استئصال الخثرة من باطنة الشريان". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 258 (18): 874-878 . doi : 10.1056/NEJM195805012581803 . PMID 13541677 . {{cite journal}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  30. ↑ أبو رحمة، أ.ف.؛ أفغيرينوس، إ.د.؛ تشانغ، ر.و.؛ دارلينغ، ر.س. الثالث؛ دنكان، أ.أ.؛ فوربس، ت.ل.؛ مالاس، م.ب.؛ مراد، م.ح.؛ بيرلر، ب.أ.؛ باول، ر.ج.؛ روكمان، س.ب.؛ تشو، و. (2022). "المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لجمعية جراحة الأوعية الدموية لإدارة أمراض الأوعية الدموية الدماغية خارج الجمجمة" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 75 (1S): 4S– 22S . doi : 10.1016/j.jvs.2021.04.073 . PMID 34153348. S2CID 235596620 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  31. ↑ "التخصص في لمحة سريعة | جمعية جراحة الأوعية الدموية" .
  32. ↑ باتيل، إس كيه؛ سورويك، إس إم (2022). "قصور وريدي" . ستات بيرلز. PMID 28613694 . 
  33. ↑ وحيد، إس إم؛ كودارافالي، ب؛ هوتواغنر، دي تي (2022). "تجلط الأوردة العميقة" . ستات بيرلز. PMID 29939530 . 
  34. ↑ دالسنج، مايكل سي (2023). جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد . الفصل 159 - القصور الوريدي المزمن: إعادة بناء صمامات الأوردة العميقة: إلسيفير هيلث. الصفحات 2098-2111 . ISBN  978-0-323-77557-1.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  35. ↑ غلوفيتشكي، بيتر (26 ديسمبر 2008). دليل اضطرابات الأوردة: إرشادات المنتدى الأمريكي للأوردة، الطبعة الثالثة . مطبعة سي آر سي. رقم ISBN 978-0-340-93880-5.
  36. ↑ جوه، م.؛ ديساي، ك. ر. (2021). " علاج آفات الوريد الحرقفي غير الخثارية" . ندوات في الأشعة التداخلية . 38 (2): 155-159 . doi : 10.1055/s-0041-1727101 . PMC 8175115. PMID 34108800 .  
  37. ↑ جاياراج، أرجون (2023). جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد . الفصل 160 - انسداد الوريد الحرقفي الأجوف: العلاج الجراحي: إلسيفير هيلث. الصفحات 2132-2147 . ISBN  978-0-323-77557-1.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  38. ↑ أليمي، إيف س. الأب (2023). جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد . الفصل 161 - انسداد الوريد الحرقفي الأجوف: العلاج داخل الأوعية الدموية: إلسيفير هيلث. الصفحات 2112-2131 . ISBN  978-0-323-77557-1.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  39. ↑ باور، آدم هـ؛ غلوفيتشكي، بيتر (2014). "انسداد الوريد الحرقفي الأيسر المعالج بإجراء بالما" . مجلة جراحة الأوعية الدموية: اضطرابات الأوردة والجهاز اللمفاوي . 2 (2): 204-205 . doi : 10.1016/j.jvsv.2012.10.053 . PMID 26993190 . 
  40. ↑ ستيفنز، إس إم؛ وولر، إس سي؛ باومان كروزيجر، إل؛ بونومو، إتش؛ دورشوج، ك؛ جيرسينج، جي جي؛ هويسمان، إم في؛ كيرون، سي؛ كينج، سي إس؛ نايتون، إيه جيه؛ ليك، إي؛ مورين، إس؛ فينتش، جيه آر إي؛ ويلز، بي إس؛ مورز، إل كيه (2021). "ملخص تنفيذي: العلاج المضاد للتخثر لمرض الخثار الوريدي العميق: التحديث الثاني لإرشادات مجلة الصدر وتقرير لجنة الخبراء" . مجلة الصدر . 160 (6): 2247-2259 . doi : 10.1016/j.chest.2021.07.056 . PMID 34352279. S2CID 236933535 .  
  41. ↑ برودريك، كاثرين؛ واتسون، لورنا؛ أرمون، ماثيو ب. (2021). "استراتيجيات إذابة الجلطات مقابل مضادات التخثر القياسية لعلاج تجلط الأوردة العميقة الحاد في الطرف السفلي" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2021 (1) CD002783. doi : 10.1002/14651858.CD002783.pub5 . PMC 8094969. PMID 33464575 .  
  42. ↑ أزيرار، سارة؛ أبيلين، ديبرشت؛ برينس، مارتن هـ.؛ نيومان، مارتينو هـ. أ. م.؛ دي فايتر، أدريان ن. ب.؛ كولباخ، ديناندا ن. (2019). " العلاج بالضغط لعلاج متلازمة ما بعد التجلط" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2019 (9) CD004177. doi : 10.1002/14651858.CD004177.pub2 . PMC 6749555. PMID 31531971 .  
  43. ↑ أوغستينوس ب، أورييل ك (أغسطس 2004). "الأساليب الجراحية لعلاج الخثار الوريدي" . سيركوليشن . 110 (9 ملحق 1): I27–34. doi : 10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4 . PMID 15339878 . 
  44. ↑ مدني، مايكل م. (2016). "50. استئصال الخثرة الرئوية" . في: بيكوك، أندرو ج.؛ نايجي، روبرت؛ روبين، لويس ج. (محررون). الدورة الدموية الرئوية: الأمراض وعلاجها، الطبعة الرابعة . مطبعة سي آر سي. ص 541. ISBN  978-1-4987-1991-9.
  45. ↑ غوغالنيسيانو، بيتر (2021). إصابات الأوعية الدموية لريتش ( الطبعة الرابعة). الفصل 2 - وبائيات إصابات الأوعية الدموية: إلسيفير ميديكال. الصفحات 23-33 . ISBN   978-0-323-69766-8.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  46. ↑ بارمباراس، ج.؛ إينابا، ك.؛ تالفينج، ب.؛ ديفيد، ج.س.؛ لام، ل.؛ بلوراد، د.؛ جرين، د.؛ ديميتريادس، د. (2010). "إصابات الأوعية الدموية لدى الأطفال مقابل البالغين: مراجعة لقاعدة بيانات الصدمات الوطنية". مجلة جراحة الأطفال . 45 (7): 1404-1412 . doi : 10.1016/j.jpedsurg.2009.09.017 . PMID 20638516 . 
  47. ↑ أربابي، كاسرا ن (2023). جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد ( الطبعة العاشرة). الفصل 181 - إصابات الأوعية الدموية الصدرية: إلسيفير ميديكال. الصفحات 2397-2410 . ISBN   978-0-323-77559-5.{{cite book}}: CS1 maint: location ( link )
  48. ↑ هوي جيه دي؛ كيستر إيه دي؛ ستوفرز إتش إي؛ أوفرديك إم إم؛ فان ري جيه دبليو؛ نوتنيروس جيه إيه (أبريل 2001). "معدل الإصابة وعوامل الخطر لمرض انسداد الشرايين المحيطية غير المصحوب بأعراض: دراسة طولية" . المجلة الأمريكية لعلم الأوبئة . 153 (7): 666-72 . doi : 10.1093/aje/153.7.666 . PMID 11282794 . 
  49. ↑ أشتون، هـ. أ.؛ بوكستون، م. ج.؛ داي ، ن. إ.؛ وآخرون . (نوفمبر 2002). "دراسة فحص تمدد الأوعية الدموية متعددة المراكز (MASS) حول تأثير فحص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني على معدل الوفيات لدى الرجال: تجربة عشوائية مضبوطة". مجلة لانسيت . 360 (9345): 1531-1539 . doi : 10.1016/S0140-6736(02)11522-4 . PMID 12443589. S2CID 21497118 .   
  50. ↑ "نتائج الوفيات في تجربة عشوائية مضبوطة للجراحة الاختيارية المبكرة أو المراقبة بالموجات فوق الصوتية لتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني الصغير. المشاركون في تجربة تمدد الأوعية الدموية الصغيرة في المملكة المتحدة". مجلة لانسيت . 352 (9141): 1649-55 . نوفمبر 1998. doi : 10.1016/S0140-6736(98)10137-X . PMID 9853436. S2CID 24733279 .  
  51. ↑ ليدرلي إف إيه؛ ويلسون إس إي؛ جونسون جي آر؛ وآخرون . (أغسطس 1994). "تصميم دراسة الكشف عن تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وإدارته. مجموعة دراسة ADAM VA التعاونية". مجلة جراحة الأوعية الدموية . 20 (2): 296-303 . doi : 10.1016/0741-5214(94)90019-1 . PMID 8040955 .  
  52. ↑ تومسون جيه إف؛ مولي إم إيه؛ بيل بي آر؛ وآخرون . (يوليو 1996). "التخدير بالهيبارين أثناء الجراحة، وفقدان الدم، واحتشاء عضلة القلب أثناء جراحة تمدد الأوعية الدموية الأبهري: دراسة مشتركة لمجموعة أبحاث الأوعية الدموية" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية الداخلية . 12 (1): 86-90 . doi : 10.1016/S1078-5884(96)80281-4 . PMID 8696904 .  
  53. ↑ بارنيت، هنري جيه إم؛ تايلور، دي واين؛ إلياسزيو، مايكل؛ فوكس، آلان جيه؛ فيرغسون، غاري جي؛ هاينز، آر برايان؛ رانكين، ريتشارد إن؛ كلاغيت، جي باتريك؛ هاتشينسكي، فلاديمير سي؛ ساكيت، ديفيد إل؛ ثورب، كيفن إي. (12 نوفمبر 1998). "فوائد استئصال باطنة الشريان السباتي لدى المرضى الذين يعانون من تضيق متوسط ​​أو شديد مصحوب بأعراض" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 339 (20): 1415-1425 . doi : 10.1056/NEJM199811123392002 . ISSN 0028-4793 . PMID 9811916 .  
  54. ↑ ذ م م، الدماغ المحيطي. "NASCET - Wiki Journal Club" . www.wikijournalclub.org . تم الاسترجاع 2021-02-11 .
  55. ↑ "الجدول 1: تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة في بروتين الكاثيبسين B المستخرج من الأدبيات (PMID: 16492714)" . doi : 10.7717/peerj.7425/table-1 .{{cite journal}}يتطلب الاستشهاد بالمجلة ( مساعدة )|journal=
  56. ↑ "ACAS - نادي ويكي للمجلات" . www.wikijournalclub.org . تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 فبراير 2021 .
  57. ↑ "VascularWeb: نماذج جديدة لتدريب جراحة الأوعية الدموية" . مؤرشف من الأصل بتاريخ 14 ديسمبر 2009. تم الاطلاع عليه بتاريخ 18 يوليو 2008 .