اعتلال العين في داء غريفز

اعتلال العين في داء غريفز ، المعروف أيضًا باسم مرض العين الدرقي ( TED )، هو اضطراب التهابي مناعي ذاتي يصيب محجر العين والأنسجة المحيطة به، ويتسم بانحسار الجفن العلوي، وتأخر إغلاق الجفن ، والتورم ، والاحمرار ( الحمامى )، والتهاب الملتحمة ، وجحوظ العينين ( الجحوظ ). ^{[ 1 ]} يحدث هذا المرض بشكل أكثر شيوعًا لدى الأفراد المصابين بداء غريفز ، ^{[ 2 ]} وبشكل أقل شيوعًا لدى الأفراد المصابين بالتهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو ، ^{[ 3 ]} أو لدى الأشخاص ذوي وظائف الغدة الدرقية الطبيعية. ^{[ 4 ]}

يُعدّ هذا جزءًا من عملية جهازية تتفاوت أعراضها في العينين والغدة الدرقية والجلد، وتنتج عن أجسام مضادة ذاتية ترتبط بأنسجة هذه الأعضاء. تستهدف هذه الأجسام المضادة الخلايا الليفية في عضلات العين، والتي بدورها قد تتمايز إلى خلايا دهنية ( خلايا شحمية ). تتمدد الخلايا الدهنية والعضلات وتلتهب، مما يؤدي إلى انضغاط الأوردة وعدم قدرتها على تصريف السوائل، وبالتالي حدوث الوذمة . ^{[ 1 ]}

يبلغ معدل الإصابة السنوي 16 حالة لكل 100,000 امرأة، و3 حالات لكل 100,000 رجل. يعاني ما بين 3 و5% من المصابين من مرض شديد مصحوب بألم مبرح، وتقرحات في القرنية تهدد البصر، أو ضغط على العصب البصري. يزيد تدخين السجائر، المرتبط بالعديد من أمراض المناعة الذاتية، من معدل الإصابة بمقدار 7.7 أضعاف. ^{[ 1 ]}

غالباً ما يشفى المرض الخفيف تلقائياً، ولا يتطلب سوى إجراءات لتخفيف الانزعاج والجفاف، مثل استخدام قطرات ترطيب العين والإقلاع عن التدخين إن أمكن. أما الحالات الشديدة فتُعدّ حالة طبية طارئة، وتُعالج بالكورتيكوستيرويدات (الستيرويدات)، وأحياناً السيكلوسبورين . ^{[ 5 ]} ويجري حالياً تجربة العديد من الوسائط البيولوجية المضادة للالتهابات، مثل إنفليكسيماب وإيتانيرسيبت وأناكينرا . ^{[ 1 ]} وفي يناير 2020، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام تيبروتوموماب-تربو لعلاج اعتلال العين المصاحب لداء غريفز. ^{[ 6 ]}

في الحالات الخفيفة، يعاني المرضى من انحسار الجفن. يُعد انحسار الجفن العلوي أكثر العلامات العينية شيوعًا في اعتلال مدار العين المصاحب لداء غريفز. وتترافق هذه العلامة مع تأخر حركة الجفن للأسفل ( علامة فون غريف )، وتأخر حركة مقلة العين للأعلى ( علامة كوخر )، واتساع فتحة الجفن أثناء التثبيت البصري ( علامة دالريمبل )، وعدم القدرة على إغلاق الجفون تمامًا ( جحوظ العين ، علامة ستيلواغ ). نتيجةً لجحوظ العين ، وانحسار الجفن، وجحوظ العين، تصبح القرنية أكثر عرضة للجفاف، وقد تظهر عليها أعراض الاحتقان الملتحمي ، وتآكلات نقطية في ظهارة القرنية ، والتهاب القرنية والملتحمة الحوفي العلوي . كما يعاني المرضى من خلل في وظيفة الغدة الدمعية، مما يؤدي إلى انخفاض كمية الدموع وتغير تركيبها. تشمل الأعراض غير النوعية لهذه الأمراض التهيج، والشعور بوجود رمل في العين، والحساسية للضوء، والدموع، وتشوش الرؤية. لا يُعد الألم عرضًا نموذجيًا، ولكن غالبًا ما يشكو المرضى من ضغط في محجر العين. كما يمكن ملاحظة تورم حول العين نتيجة الالتهاب.

علامات العين ^{[ 7 ]}

في الحالات المتوسطة من المرض النشط، تكون العلامات والأعراض مستمرة ومتزايدة، وتشمل اعتلال العضلات . يؤدي التهاب وتورم عضلات العين الخارجية إلى اضطرابات في حركة العين. تُعد العضلة المستقيمة السفلية أكثر العضلات تأثرًا، وقد يعاني المريض من ازدواج الرؤية العمودي عند النظر للأعلى، بالإضافة إلى محدودية رفع العينين نتيجة لتليف العضلة. قد يؤدي ذلك أيضًا إلى زيادة ضغط العين. يكون ازدواج الرؤية متقطعًا في البداية، ولكنه قد يصبح مزمنًا تدريجيًا. تُعد العضلة المستقيمة الإنسية ثاني أكثر العضلات تأثرًا، ولكن قد تتأثر عضلات متعددة بشكل غير متناظر.

في الحالات الأكثر شدة ونشاطًا، تحدث تأثيرات كتلية وتغيرات ندبية داخل محجر العين. ويتجلى ذلك في جحوظ العين التدريجي ، واعتلال عضلي تقييدي يُعيق حركة العين، واعتلال العصب البصري. ومع تضخم العضلة خارج المقلة عند قمة محجر العين، يصبح العصب البصري مُعرضًا لخطر الانضغاط. كما أن تراكم الدهون في محجر العين أو تمدد العصب نتيجة زيادة حجم محجر العين قد يؤدي إلى تلف العصب البصري. ويعاني المريض من فقدان حدة البصر، وعيب في مجال الرؤية ، وخلل في رد فعل الحدقة للضوء ، وفقدان رؤية الألوان. هذه حالة طارئة تتطلب جراحة فورية لمنع فقدان البصر الدائم.

مرض غريفز هو مرض مناعي ذاتي يصيب محجر العين . مستقبل هرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH-R) هو مستضد موجود في دهون محجر العين والأنسجة الضامة ، وهو هدف للهجوم المناعي الذاتي.

يُظهر الفحص النسيجي ارتشاحًا للخلايا اللمفاوية والبلازمية والخلايا البدينة في النسيج الضام المداري. ويؤدي هذا الالتهاب إلى ترسب الكولاجين والجليكوزامينوجليكان في العضلات ، مما يُسبب تضخمًا وتليفًا لاحقًا . كما يُحفز تكوين الدهون بواسطة الخلايا الليفية والخلايا الدهنية الأولية ، مما يُسبب تضخمًا في دهون المدار وحجرات العضلات خارج العين. وقد تُؤدي هذه الزيادة في حجم محتويات الحجاج داخل حدود الحجاج العظمي إلى اعتلال العصب البصري الدرقي ، وارتفاع ضغط العين، وجحوظ العين ، واحتقان وريدي يُؤدي إلى وذمة الملتحمة ووذمة حول الحجاج. ^{[ 8 ] [ 9 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد يُؤدي توسع حجم الأنسجة الرخوة داخل الحجاج إلى إعادة تشكيل الحجاج العظمي وتوسيعه، وهو ما قد يكون شكلًا من أشكال تخفيف الضغط الذاتي. ^{[ 10 ]}

يتم تشخيص اعتلال العين في داء غريفز سريريًا من خلال العلامات والأعراض العينية الظاهرة، ولكن الاختبارات الإيجابية للأجسام المضادة (مضاد الثيروجلوبولين، ومضاد الميكروسومات، ومضاد مستقبلات الثيروتروبين) والتشوهات في مستوى هرمونات الغدة الدرقية (T3، T4، وTSH) تساعد في دعم التشخيص.

يُعدّ تصوير الحجاج أداةً أساسيةً لتشخيص اعتلال العين في داء غريفز، وهو مفيدٌ في متابعة تطور المرض لدى المرضى. مع ذلك، لا يُنصح به عند إمكانية تأكيد التشخيص سريريًا. قد يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن اعتلال الحجاج المبكر في داء غريفز لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض سريرية في الحجاج. إلا أنه أقل دقةً من التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في تقييم إصابة عضلات العين الخارجية في قمة الحجاج، والتي قد تؤدي إلى العمى. لذا، يُصبح التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي ضروريًا عند الاشتباه في إصابة العصب البصري. في التصوير العصبي، تتمثل أبرز النتائج في سماكة عضلات العين الخارجية مع سلامة الأوتار ، وعادةً ما تكون ثنائية الجانب، وجحوظ العينين.

يُعدّ الإقلاع عن التدخين اقتراحًا شائعًا في الدراسات. وبغض النظر عن الإقلاع عن التدخين، لا توجد أبحاث قاطعة كافية في هذا المجال. إضافةً إلى دراسات السيلينيوم المذكورة أعلاه، تشير بعض الأبحاث الحديثة أيضًا إلى أن استخدام الستاتينات قد يُساعد. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

على الرغم من أن بعض الأشخاص يشفون تلقائيًا من الأعراض في غضون عام، إلا أن الكثيرين يحتاجون إلى العلاج. الخطوة الأولى هي تنظيم مستويات هرمون الغدة الدرقية. يُستخدم ترطيب العين موضعيًا لتجنب تلف القرنية الناتج عن التعرض للإشعاع. تُعد الكورتيكوستيرويدات فعالة في تقليل التهاب محجر العين، لكن فوائدها تتلاشى بعد التوقف عن استخدامها. كما أن علاج الكورتيكوستيرويدات محدود بسبب آثارها الجانبية العديدة. يُعد العلاج الإشعاعي خيارًا بديلًا لتقليل التهاب محجر العين الحاد، ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول فعاليته. من الطرق البسيطة لتقليل الالتهاب الإقلاع عن التدخين ، حيث توجد مواد مُحفزة للالتهاب في السجائر. يمكن أيضًا استخدام دواء تيبروتوموماب . ^{[ 14 ] [ 15 ]} هناك أدلة أولية على فعالية السيلينيوم في الحالات الخفيفة من المرض. ^{[ 16 ]} كما دُرِسَ دواء توسيليزوماب ، وهو دواء يُستخدم لتثبيط جهاز المناعة، كعلاج لمرض جريفز العيني. ومع ذلك، لم يجد تحليل كوكرين المنشور في عام 2018 أي دليل (لم يتم نشر أي دراسات سريرية ذات صلة) يثبت أن توسيليزوماب فعال لدى الأشخاص المصابين بمرض جريفز العيني. ^{[ 17 ]}

في يناير 2020، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام تيبروتوموماب لعلاج اعتلال العين الناتج عن داء غريفز. ^{[ 6 ]}

تمت الموافقة على استخدام Veligrotug (Lumvoa) طبيًا في الولايات المتحدة في يونيو 2026. ^{[ 18 ]}

تشمل عوامل الخطر لاعتلال المدار المرتبط بالغدة الدرقية التدريجي والشديد ما يلي:

• العمر أكبر من 50 عامًا
• ظهور الأعراض بسرعة خلال أقل من 3 أشهر
• تدخين السجائر
• السكري
• فرط نشاط الغدة الدرقية الحاد أو غير المنضبط
• وجود وذمة مخاطية أمام الظنبوب
• ارتفاع مستويات الكوليسترول ( فرط شحميات الدم )
• مرض الأوعية الدموية الطرفية

يُصيب هذا المرض في الغالب الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عامًا. وتزيد احتمالية إصابة الإناث بداء غريفز أربع مرات عن الذكور. وعند إصابة الذكور، غالبًا ما تظهر عليهم الأعراض في سن متأخرة ويكون مآل المرض سيئًا. وقد أظهرت دراسة أن 90% من المرضى الذين يعانون من اعتلال مداري سريري كانوا مصابين بفرط نشاط الغدة الدرقية وفقًا لاختبارات وظائف الغدة الدرقية عند التشخيص ، بينما كان 3% مصابين بالتهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو ، و1% مصابين بقصور الغدة الدرقية ، و6% لم تظهر عليهم أي نتائج غير طبيعية في اختبارات وظائف الغدة الدرقية. ^{[ 27 ]} ومن بين مرضى فرط نشاط الغدة الدرقية الناتج عن داء غريفز، يعاني 20 إلى 25% من اعتلال العين الناتج عن داء غريفز بشكل واضح سريريًا، بينما يصاب 3 إلى 5% فقط باعتلال عين حاد. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

في الأدبيات الطبية، كان الجراح الأنجلو-إيرلندي روبرت جيمس غريفز ، عام 1835، أول من وصف ارتباط تضخم الغدة الدرقية بجحوظ العين. ^{[ 30 ]} قد تحدث اعتلال العين المصاحب لداء غريفز قبل أو مع أو بعد ظهور مرض الغدة الدرقية الظاهر، وعادةً ما يكون ظهوره بطيئًا على مدى عدة أشهر.

• اعتلال العين التسللي
• جحوظ العين