عدوى المتفطرة الطيرية داخل الخلايا

عدوى المتفطرة الطيرية داخل الخلوية ( MAI ) هي عدوى بكتيرية غير نمطية، أي عدوى بالمتفطرات غير السلية (NTM)، وتسببها معقد المتفطرة الطيرية (MAC)، الذي يتكون من نوعين من المتفطرات : المتفطرة الطيرية والمتفطرة داخل الخلوية . ^{[ 1 ]} تُسبب هذه العدوى أمراضًا تنفسية لدى الطيور والخنازير والبشر، وخاصةً لدى الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة . وفي المراحل المتأخرة من الإيدز ، قد تكون شديدة للغاية. وعادةً ما تظهر في البداية على شكل سعال مستمر. ويتم علاجها عادةً بسلسلة من ثلاثة مضادات حيوية لمدة ستة أشهر على الأقل.

M. avium و M. intracellulare و M. chimaera هي كائنات حية رمية موجودة في التربة والماء؛ وعادة ما يكون دخولها إلى العوائل عبر الجهاز الهضمي ، ولكن يمكن أن يكون أيضًا عبر الرئتين .

يمكن أن تسبب عدوى المتفطرات الطيرية المعقدة (MAC) الحمى والإسهال وسوء الامتصاص ، بالإضافة إلى فقدان الشهية ونقص الوزن، وقد تنتشر إلى نخاع العظم . وعادةً ما تكون المتفطرات الطيرية المعقدة مقاومة للعلاجات القياسية للمتفطرات.

تتشابه أعراض الإصابة الرئوية مع أعراض السل ، وتشمل الحمى والتعب وفقدان الوزن والسعال المصحوب بالدم. ^{[ 2 ]} ويرتبط الإسهال وآلام البطن بالإصابة المعوية. ^{[ 3 ]}

تنتشر بكتيريا MAC في البيئة وتسبب العدوى عند استنشاقها أو ابتلاعها. وقد وُجد مؤخرًا أن بكتيريا M. avium تترسب وتنمو في رؤوس دش الحمامات، مما قد يؤدي إلى انتشارها بسهولة في الهواء واستنشاقها. ^{[ 5 ]}

يُعدّ التهاب القصبات الطيري (MAI) شائعًا بين الأفراد ذوي المناعة الضعيفة ، بمن فيهم كبار السن والمصابون بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو التليف الكيسي . ويُلاحظ توسع القصبات ، وهو حالة تصيب الشعب الهوائية وتسبب تضخمًا مرضيًا في أنابيب القصبات، بشكل شائع مع عدوى التهاب القصبات الطيري. ولا يُعرف دائمًا ما إذا كان توسع القصبات يؤدي إلى عدوى التهاب القصبات الطيري أو أنه نتيجة لها. ^{[ 10 ]}

يشمل معقد المتفطرة الطيرية (MAC) البكتيريا غير النمطية الشائعة، أي المتفطرات غير السلية (NTM)، الموجودة في البيئة والتي يمكن أن تصيب الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والذين لديهم عدد منخفض من خلايا CD4 (أقل من 100/ميكرولتر)؛ عادة ما تكون طريقة العدوى هي الاستنشاق أو الابتلاع.

يُسبب داء المتفطرات الطيرية المعقدة ( MAC) انتشار المرض لدى ما يصل إلى 40% من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في الولايات المتحدة، مُسبباً الحمى والتعرق وفقدان الوزن وفقر الدم. ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]} ويُصيب داء المتفطرات الطيرية المعقدة المنتشر (DMAC) عادةً الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في مراحله المتقدمة والذين يقل عدد خلايا CD4 لديهم في الدم عن 50 خلية/ميكرولتر. ويُمكن للوقاية والعلاج الفعالين من داء المتفطرات الطيرية المعقدة أن يُساهما بشكل كبير في تحسين جودة حياة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وزيادة متوسط ​​أعمارهم. ^{[ 14 ]}

MAC هو الشكل الأكثر شيوعًا من المتفطرات غير السلية. ^{[ 15 ]}

لا يُعد نقص المناعة شرطاً أساسياً للإصابة بالعدوى. ^{[ 16 ]}

عادةً ما يصيب داء المتفطرات الطيرية المعقدة (MAC) المرضى الذين يعانون من تشوهات في الرئتين أو الشعب الهوائية . ومع ذلك، وصف جيروم رايش وريتشارد جونسون سلسلة من ستة مرضى مصابين بعدوى المتفطرات الطيرية المعقدة في الفص الأوسط الأيمن أو اللسان الرئوي، والذين لم يكن لديهم أي اضطرابات رئوية مهيئة. ^{[ 17 ] [ 18 ]}

يتغذى الفص الأوسط الأيمن واللسان الرئوي بشعب هوائية تتجه نحو الأسفل عندما يكون الشخص في وضعية الوقوف. ونتيجة لذلك، قد تعتمد هذه المناطق من الرئة بشكل أكبر على السعال القوي الإرادي للتخلص من البكتيريا والإفرازات.

بما أن المرضى الستة في سلسلة الحالات الاسترجاعية التي أجراها رايش وجونسون كانوا من الإناث المسنات، فقد اقترحا أن المرضى الذين لا يعانون من سعال شديد قد يصابون بعدوى بكتيريا المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC) في الفص الأوسط الأيمن أو اللسان الأيسر. واقترحا تسمية هذه المتلازمة بمتلازمة ليدي ويندرمير، نسبةً إلى شخصية ليدي ويندرمير في مسرحية أوسكار وايلد "مروحة ليدي ويندرمير" . ومع ذلك، لم تؤكد سوى أبحاث قليلة هذا السبب المفترض. ^{[ 19 ]}

يمكن تشخيص الحالة عن طريق زراعة الدم أو سوائل الجسم الأخرى كالبلغم . غالبًا ما تُسهم زراعة نخاع العظم في التشخيص المبكر، ولكن يُتجنب عادةً كخطوة تشخيصية أولية نظرًا لكونها إجراءً جراحيًا. يُعاني العديد من الأشخاص من فقر الدم وقلة العدلات إذا كان نخاع العظم متضررًا. يجب دائمًا أخذ بكتيريا المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC) في الاعتبار عند تشخيص شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ويُعاني من الإسهال.

يتطلب التشخيص أعراضًا متسقة مع علامتين إضافيتين: ^{[ 20 ]}

• صورة أشعة سينية للصدر أو صورة مقطعية تُظهر دليلاً على وجود عدوى في الفص الأوسط الأيمن (أو الفص اللساني الأيسر) من الرئة
• زراعة البلغم أو زراعة غسيل القصبات الهوائية التي تثبت أن العدوى ناجمة عن المتفطرة الطيرية المعقدة

يُشخَّص داء المتفطرات الطيرية المنتشر بسهولة من خلال مزرعة دم إيجابية واحدة. ينبغي إجراء مزارع الدم للمرضى الذين يعانون من أعراض أو علامات أو نتائج مخبرية غير طبيعية تتوافق مع عدوى المتفطرات. لا يُنصح بإجراء مزارع الدم بشكل روتيني للأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض، حتى أولئك الذين يقل عدد الخلايا اللمفاوية التائية المساعدة (CD4+) لديهم عن 100 خلية/ميكرولتر. ^{[ 14 ]}

يُعطى الأشخاص المصابون بالإيدز مضادات حيوية من فئة الماكروليدات مثل أزيثروميسين كعلاج وقائي. ^{[ 21 ]}

ينبغي إعطاء الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والذين تقل أعداد خلايا CD4 لديهم عن 50 خلية/ميكرولتر علاجًا وقائيًا ضد عدوى المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC). ويجب الاستمرار في هذا العلاج الوقائي مدى الحياة ما لم يصبح العلاج الدوائي المتعدد ضروريًا بسبب تطور المرض. ^{[ 14 ]}

يجب على الأطباء الموازنة بين الفوائد المحتملة للوقاية من عدوى المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC) واحتمالية حدوث آثار جانبية سامة وتفاعلات دوائية، والتكلفة، واحتمالية ظهور مقاومة في مجتمع ذي معدل إصابة مرتفع بالسل، واحتمالية أن يؤثر إضافة دواء آخر إلى النظام العلاجي سلبًا على التزام المرضى بالعلاج. ونظرًا لهذه المخاوف، فإنه في بعض الحالات لا يُنصح بإعطاء الريفابوتين كوقاية. ^{[ 14 ]}

قبل إعطاء العلاج الوقائي، يجب تقييم المرضى للتأكد من عدم إصابتهم بالمرض النشط الناتج عن المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC) أو المتفطرة السلية (M. tuberculosis) أو أي نوع آخر من المتفطرات. قد يشمل هذا التقييم صورة شعاعية للصدر واختبار السلين الجلدي . ^{[ 14 ]}

يُوصى بتناول الريفابوتين عن طريق الفم يوميًا مدى الحياة، ما لم يتطور داء المتفطرات الطيرية المعقدة المنتشر، والذي يتطلب حينها علاجًا متعدد الأدوية. على الرغم من أن أدوية أخرى، مثل أزيثروميسين وكلاريثروميسين، أظهرت فعالية مخبرية وسريرية ضد المتفطرات الطيرية المعقدة، إلا أنه لم يُثبت في تجربة سريرية مستقبلية مضبوطة فعالية أو سلامة أي منها للوقاية. لذا، في غياب البيانات، لا يُمكن التوصية بأي نظام علاجي آخر في الوقت الحالي. وقد تم تحمل جرعة 300 ملغ من الريفابوتين بشكل جيد. وشملت الآثار الجانبية نقص العدلات، ونقص الصفيحات، والطفح الجلدي، واضطرابات الجهاز الهضمي. ^{[ 14 ]}

يشمل العلاج بعد الإصابة مزيجًا من المضادات الحيوية المضادة للسل ، بما في ذلك ريفامبيسين ، ريفابوتين ، سيبروفلوكساسين ، أميكاسين ، إيثامبوتول ، ستربتوميسين ، كلاريثروميسين أو أزيثروميسين. ^{[ 22 ]}

تُعالج عدوى البكتيريا غير السلية عادةً بنظام علاجي ثلاثي الأدوية يتكون إما من كلاريثروميسين أو أزيثروميسين، بالإضافة إلى ريفامبيسين وإيثامبوتول . ويستمر العلاج عادةً لمدة 12 شهرًا على الأقل. ^{[ 23 ]}

على الرغم من أن الدراسات لم تحدد بعد نظامًا علاجيًا أمثل أو تؤكد أن أي نظام علاجي يحقق فائدة سريرية مستدامة للمرضى المصابين بعدوى المتفطرة الطيرية المعقدة المنتشرة، فقد خلصت فرقة العمل إلى أن المعلومات المتاحة تشير إلى ضرورة علاج هذه العدوى. ولذلك، توصي دائرة الصحة العامة بأن تستند الأنظمة العلاجية إلى المبادئ التالية: ^{[ 14 ]}

• ينبغي أن تتضمن أنظمة العلاج خارج نطاق التجارب السريرية عاملين على الأقل.
• يجب أن يتضمن كل نظام علاجي إما أزيثروميسين أو كلاريثروميسين؛ ويفضل العديد من الخبراء إيثامبوتول كدواء ثانٍ. وقد أضاف العديد من الأطباء واحدًا أو أكثر من الأدوية التالية كعوامل ثانية أو ثالثة أو رابعة: كلوفازيمين، ريفابوتين، ريفامبين، سيبروفلوكساسين، وفي بعض الحالات أميكاسين. لا يُعد كل من إيزونيازيد وبيرازيناميد فعالين في علاج عدوى المتفطرة الطيرية المعقدة.
• ينبغي أن يستمر العلاج طوال حياة المريض إذا لوحظ تحسن سريري وميكروبيولوجي.

ينبغي مراقبة الأعراض السريرية لعدوى المتفطرة الطيرية المنتشرة، كالحمى وفقدان الوزن والتعرق الليلي، عدة مرات خلال الأسابيع الأولى من العلاج. كما يمكن أن تكون الاستجابة الميكروبيولوجية، التي تُقاس بزراعة الدم كل 4 أسابيع خلال العلاج الأولي، مفيدة في تفسير فعالية النظام العلاجي. يُظهر معظم المرضى الذين يستجيبون للعلاج تحسنًا سريريًا ملحوظًا خلال الأسابيع الأربعة إلى الستة الأولى من العلاج. وقد يستغرق القضاء على الكائن الحي من مزارع الدم وقتًا أطول، غالبًا ما يتراوح بين 4 و12 أسبوعًا. ^{[ 14 ]}

متلازمة " ليدي ويندرمير " مصطلح قديم يشير إلى عدوى في الرئتين تسببها بكتيريا المتفطرة الطيرية المعقدة (MAC). ^{[ 17 ]} وهو إشارة إلى مسرحية أوسكار وايلد "مروحة ليدي ويندرمير" التي عُرضت عام 1892. ^{[ 24 ]}

في السنوات الأخيرة، وصف البعض التسمية بأنها غير مناسبة، ^{[ 25 ]} وأشار البعض إلى أنه من غير المرجح أن تكون الليدي ويندرمير مصابة بالحالة التي سُميت باسمها. ^{[ 26 ]}

يُستخدم مصطلح عدوى المتفطرات غير السلية (NTM) أو عدوى المتفطرات غير السلية (NMI) بشكل أكثر شيوعًا . لا يوجد دليل على أن امتناع الشخص عن البصق له أي دور سببي في الإصابة بعدوى المتفطرات غير السلية، والسبب الرئيسي لاستخدام هذا المصطلح هو وصفه للنساء الأكبر سنًا المصابات بهذه الحالة. ^{[ 27 ]}

أشارت المقالة الأصلية المنشورة في مجلة "تشيست" والتي تقترح وجود متلازمة ليدي ويندرمير وآليتها المرضية، إلى أن شخصية ليدي ويندرمير في مسرحية أوسكار وايلد " مروحة ليدي ويندرمير" التي تعود إلى العصر الفيكتوري، تُعد مثالًا جيدًا على السلوك الذي يُعتقد أنه يُسبب هذه المتلازمة. وجاء في المقالة:

نقدم مصطلح "متلازمة الليدي ويندرمير"، من مسرحية العصر الفيكتوري " مروحة الليدي ويندرمير" ، للتعبير عن السلوك الدقيق المفترض: "كيف حالك يا لورد دارلينجتون؟ لا، لا أستطيع مصافحتك. يداي مبللتان بالورود."

من المفترض أن النساء في العصر الفيكتوري كن يعتقدن أن "السيدات لا يبصقن"، وبالتالي ربما كن أكثر عرضة للإصابة بعدوى الرئة.

بعد فترة وجيزة من اقتراح متلازمة الليدي ويندرمير، كتبت أمينة مكتبة رسالة إلى محرر مجلة "تشيست " ^{[ 28 ]} تعترض فيها على استخدام اسم الليدي ويندرمير كجدة للمتلازمة المقترحة. في المسرحية، الليدي ويندرمير شابة مفعمة بالحيوية، متزوجة منذ عامين فقط، لا تسعل أبدًا ولا تظهر عليها أي علامات أخرى للمرض. وبينما قد يُفسر تجنبها للمصافحة على أنه "تدقيق مفرط"، إلا أن هناك تفسيرين بديلين قد يكونان بنفس القدر من الاحتمالية:

1) في الواقع، كانت الليدي ويندرمير منشغلة بتنسيق الزهور، وبالتالي لم تستطع استقبال ضيفتها بشكل لائق:

[ السيدة ويندرمير تجلس على الطاولة R، وتقوم بترتيب الورود في وعاء أزرق .] ^{[ 29 ]}

2) ترغب الليدي ويندرمير في ردع محاولات اللورد دارلينجتون المغازلة، وتستشهد ببلل يديها كذريعة لمنعه من لمسها:

الليدي ويندرمير: يا لورد دارلينجتون، لقد أزعجتني الليلة الماضية في وزارة الخارجية. أخشى أنك ستزعجني مرة أخرى...

اللورد دارلينجتون. [يجلس على كرسي ويتجه إلى الجانب الأيسر] أنا في غاية التعاسة، يا ليدي ويندرمير. يجب أن تخبريني بما فعلت. [يجلس على الطاولة اليسرى].

الليدي ويندرمير. حسناً، لقد استمريتِ في إغداق المجاملات المطولة عليّ طوال الأمسية. ^{[ 29 ]}

يُشير الباحثون إلى الخطأ اللغوي في استخدام المصطلح ، ^{[ 30 ]} لكن بعض العاملين في المجال الطبي تبنوا المصطلح على الرغم من ذلك، ولا تزال المجلات الطبية المحكمة تذكر متلازمة ليدي ويندرمير أحيانًا، على الرغم من أنها تُعتبر بشكل متزايد مصطلحًا قديمًا ومتحيزًا جنسيًا لوصف عدوى بكتيرية خطيرة. ^{[ 31 ] [ 32 ]}

• داء السل الكاذب

• وسائط متعلقة بعدوى المتفطرة الطيرية داخل الخلوية على ويكيميديا ​​كومنز
• عدوى المتفطرة الطيرية داخل الخلوية في رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) التابعة للمكتبة الوطنية الأمريكية للطب