لم يحدث ذلك أبداً

في الطب ، يُعرَّف الحدث الذي لا ينبغي أن يحدث بأنه "نوع من الأخطاء ( الأخطاء الطبية ) التي لا ينبغي أن تحدث أبدًا". ^{[ 1 ]} ووفقًا لمجموعة ليبفروغ، تُعرَّف الأحداث التي لا ينبغي أن تحدث بأنها " أحداث ضارة خطيرة، يمكن الوقاية منها إلى حد كبير، وتثير قلق كل من الجمهور ومقدمي الرعاية الصحية لأغراض المساءلة العامة". ^{[ 2 ]}

أشارت دراسة أجريت عام 2012 إلى احتمال وجود ما يصل إلى 1500 حالة من حالات "الخطأ الفادح" المتمثلة في بقاء جسم غريب داخل الجسم ، وذلك سنوياً في الولايات المتحدة. وتشير الدراسة نفسها إلى أن إجمالي الأخطاء الجراحية يُقدّر بأكثر من 4000 خطأ سنوياً في الولايات المتحدة، إلا أن هذه الإحصائيات هي استقراءات من عينات صغيرة وليست إحصاءات فعلية للحالات. ^{[ 1 ]}

قام المنتدى الوطني للجودة بتجميع قائمة بالأحداث وتم تحديثها في عام 2012. ^{[ 3 ]} يوصي تقرير المنتدى الوطني للجودة بنظام وطني للإبلاغ عن الأحداث على مستوى الولايات لتحسين جودة رعاية المرضى.

1. التلقيح الاصطناعي باستخدام حيوانات منوية أو بويضات من متبرعة خاطئة
2. بقاء جسم غريب غير مقصود داخل جسم المريض بعد الجراحة أو أي إجراء آخر
3. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة هروبه (اختفائه)
4. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة خطأ في الدواء (مثل الأخطاء المتعلقة بالدواء الخاطئ، أو الجرعة الخاطئة، أو المريض الخاطئ، أو الوقت الخاطئ، أو المعدل الخاطئ، أو التحضير الخاطئ، أو طريقة الإعطاء الخاطئة ).
5. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة تفاعل انحلال الدم بسبب نقل دم أو منتجات دم غير متوافقة مع فصيلة الدم ABO / HLA
6. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة صدمة كهربائية أو تقويم نظم القلب الاختياري أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
7. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة السقوط أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
8. إجراء عملية جراحية على الجزء الخطأ من الجسم
9. إجراء عملية جراحية على المريض الخطأ
10. إجراء جراحي خاطئ على المريض
11. الوفاة أثناء العملية أو بعدها مباشرة لدى مريض مصنف ضمن الفئة الأولى من تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA).
12. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة استخدام أدوية أو أجهزة أو منتجات بيولوجية ملوثة مقدمة من المنشأة الصحية
13. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة مرتبطة باستخدام أو وظيفة جهاز في رعاية المرضى، حيث يتم استخدام الجهاز أو وظيفته بشكل مختلف عن الغرض المقصود منه.
14. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة الانصمام الهوائي داخل الأوعية الدموية الذي يحدث أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
15. تم تسليم الرضيع إلى الشخص الخطأ
16. انتحار المريض، أو محاولة الانتحار التي تؤدي إلى إعاقة خطيرة، أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
17. وفاة الأم أو إصابتها بإعاقة خطيرة مرتبطة بالولادة أو المخاض في حمل منخفض الخطورة أثناء تلقيها الرعاية في منشأة رعاية صحية
18. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة مرتبطة بنقص سكر الدم ، والذي يبدأ أثناء تلقي المريض الرعاية في منشأة رعاية صحية
19. الوفاة أو الإعاقة الخطيرة ( اليرقان النووي ) المرتبطة بعدم تشخيص وعلاج فرط بيليروبين الدم لدى حديثي الولادة
20. قرح الضغط من الدرجة الثالثة أو الرابعة التي تحدث بعد دخول منشأة رعاية صحية
21. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة للعلاج اليدوي للعمود الفقري
22. أي حادثة تحتوي فيها الأنابيب المخصصة للأكسجين أو أي غاز آخر يُراد توصيله للمريض على غاز خاطئ أو تكون ملوثة بمواد سامة
23. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة حروق ناجمة عن أي مصدر أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
24. وفاة المريض أو إصابته بإعاقة خطيرة نتيجة استخدام القيود أو حواجز السرير أثناء تلقيه الرعاية في منشأة رعاية صحية
25. أي حالة من حالات الرعاية التي يطلبها أو يقدمها شخص ينتحل صفة طبيب أو ممرض أو صيدلي أو أي مقدم رعاية صحية مرخص آخر
26. اختطاف مريض من أي عمر
27. الاعتداء الجنسي على مريض داخل أو في محيط المنشأة الصحية
28. وفاة أو إصابة خطيرة لمريض أو أحد أفراد الطاقم نتيجة اعتداء جسدي (مثل الضرب) يحدث داخل أو في محيط المنشأة الصحية

اعتبارًا من عام 2019، فرضت 11 ولاية الإبلاغ عن الحوادث التي لا ينبغي أن تحدث أبدًا، كما فرضت 16 ولاية أخرى الإبلاغ عن الأحداث الضارة الخطيرة بما في ذلك الحوادث التي لا ينبغي أن تحدث أبدًا. ^{[ 4 ]}

أصدرت الوكالة الوطنية لسلامة المرضى قائمة بثمانية أحداث أساسية لا ينبغي أن تحدث أبداً في مارس 2009: ^{[ 5 ]}

1. جراحة في الموقع الخطأ
2. تم الاحتفاظ بالأداة بعد العملية
3. إعطاء العلاج الكيميائي بطريقة خاطئة
4. أنبوب أنفي معدي أو فموي معدي في غير موضعه ولم يتم اكتشافه قبل الاستخدام
5. انتحار المرضى الداخليين باستخدام قضبان غير قابلة للطي
6. الهروب من داخل المحيط الآمن لخدمات الصحة النفسية ذات الحراسة المتوسطة أو العالية من قبل المرضى الذين تم نقلهم من السجون
7. وفيات الأمهات داخل المستشفى نتيجة نزيف ما بعد الولادة بعد عملية قيصرية اختيارية
8. إعطاء كلوريد البوتاسيوم المركز عن طريق الوريد بعد اختياره بشكل خاطئ

أصدرت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا تقريرًا عن 148 حادثة خطيرة تم الإبلاغ عنها خلال الفترة من أبريل إلى سبتمبر 2013، مسلطةً الضوء على مستشفيات معينة شهدت أكثر من حادثة من هذا القبيل. ^{[ 6 ]} وفي عام 2021، كان لا يزال هناك حوالي 500 حادثة خطيرة سنويًا في هيئة الخدمات الصحية الوطنية الإنجليزية. ووفقًا لجيريمي هانت، قد يتلقى المستشفى ما يصل إلى 108 تعليمات متعلقة بالسلامة في السنة. ^{[ 7 ]}

أصدرت هيئة تحسين الخدمات الصحية الوطنية تقارير شهرية وسنوية تراكمية منذ عام 2015، وهو العام الذي تغير فيه تعريف "الحدث الذي لا ينبغي أن يحدث" في الخدمات الصحية الوطنية، ليشمل ليس فقط الضرر الفعلي الذي لحق بالمريض، بل أيضًا احتمالية حدوث ضرر فعلي كبير. ونتيجةً لذلك، ازدادت الإحصاءات السنوية، وتُعد مقارنة البيانات الحديثة بالبيانات القديمة مُضللة. ولا يزال التعريف يخضع لتغييرات طفيفة. ^{[ 8 ]} وقد أقرّ تقريرٌ أوليٌّ للفترة الممتدة من 1 أبريل 2017 إلى 31 يناير 2018 بوقوع 393 حدثًا لا ينبغي أن يحدث في الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا، بما في ذلك 172 عملية جراحية في الموقع الخطأ، و97 حالة بقاء جسم غريب بعد العمليات، و60 عملية زرع/تركيب خاطئ، و31 خطأً في إعطاء الأدوية. ^{[ 9 ]}

اقترحت مجموعة Leapfrog أربعة إجراءات يجب اتخاذها في أعقاب حدث لا ينبغي أن يحدث أبداً: ^{[ 10 ]}

1. اعتذر للمريض
2. أبلغ عن الحدث
3. قم بإجراء تحليل للأسباب الجذرية
4. التنازل عن التكاليف المتعلقة مباشرة بالحدث

• المرض المكتسب في المستشفى
• حدث رئيسي