انخفاض ضغط الدم المسموح به

📅 آخر تحديث: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

يُعرف انخفاض ضغط الدم المسموح به أو الإنعاش بانخفاض ضغط الدم [ 1 ] بأنه استخدام العلاج المقيد بالسوائل ، خاصةً لدى مرضى الإصابات، لرفع ضغط الدم الجهازي دون الوصول إلى ضغط الدم الطبيعي. ويُعدّ ضغط الدم المستهدف لهؤلاء المرضى هو متوسط ​​ضغط شرياني يتراوح بين 40 و50 ملم زئبق، أو ضغط دم انقباضي أقل من أو يساوي 80 ملم زئبق. ويرتبط هذا بمعايير سريرية محددة. بعد الإصابة الرضحية، يُعاني بعض المرضى من انخفاض ضغط الدم، والذي عادةً ما يكون ناتجًا عن فقدان الدم ( النزيف )، ولكنه قد يكون ناتجًا عن أسباب أخرى أيضًا (على سبيل المثال، تسرب الدم حول تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني ). في الماضي، كان الأطباء يُفرطون في إعطاء السوائل (مثل محلول ملحي عادي أو محلول رينجر اللاكتاتي عبر الوريد) في محاولة لرفع ضغط الدم إلى القيم الطبيعية. وقد وجدت دراسات حديثة أن هناك بعض الفوائد للسماح لبعض المرضى بتجربة درجة معينة من انخفاض ضغط الدم في ظروف معينة. لا يستبعد هذا المفهوم العلاج عن طريق السوائل الوريدية ، أو الأدوية المقوية للقلب، أو الأدوية الرافعة للضغط ، والشرط الوحيد هو تجنب إعادة ضغط الدم إلى مستواه الطبيعي تمامًا في حالة احتمال زيادة فقدان الدم. [ 2 ] عندما يبدأ الشخص بالنزيف (كبيرًا كان أم صغيرًا)، يبدأ الجسم عملية تخثر طبيعية توقف النزيف في النهاية. يُعتقد أن مشاكل الإنعاش بالسوائل دون السيطرة على النزيف ناتجة عن انفصال الخثرة الدموية التي تساعد في السيطرة على المزيد من النزيف. وقد وُجد أن انفصال الخثرة يحدث عند ضغط انقباضي أعلى من 80 ملم زئبق. بالإضافة إلى ذلك، يُخفف الإنعاش بالسوائل عوامل التخثر التي تساعد في تكوين الخثرة وتثبيتها، مما يُصعّب على الجسم استخدام آلياته الطبيعية لوقف النزيف. وتتفاقم هذه العوامل بسبب انخفاض حرارة الجسم (إذا تم إعطاء السوائل دون تدفئتها أولًا، فسيؤدي ذلك إلى انخفاض درجة حرارة الجسم). [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

أصبح هذا الإجراء شائعًا لدى المرضى الذين يعانون من نزيف دون إصابة دماغية رضية . ونظرًا لقلة التجارب السريرية المضبوطة في هذا المجال، فإن الأدلة المتزايدة على أن الإنعاش الخافض للضغط يُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل تنبع أساسًا من الدراسات التجريبية على الحيوانات. وقد أظهرت العديد من النماذج الحيوانية للصدمة النزفية غير المنضبطة تحسنًا في النتائج عند اعتبار ضغط الدم أقل من المعدل الطبيعي ( متوسط ​​الضغط الشرياني من 60 إلى 70 ملم زئبق) هدفًا لإعطاء السوائل أثناء النزيف النشط. [ 9 ] وأظهرت أول دراسة منشورة على البشر، لدى أشخاص يعانون من إصابات نافذة في الجذع، انخفاضًا ملحوظًا في معدل الوفيات عند تقييد إعطاء السوائل في مرحلة ما قبل الوصول إلى المستشفى. [ 10 ] ومع ذلك، كان هدف تلك الدراسة هو المقارنة بين الإنعاش القياسي بالسوائل قبل الوصول إلى المستشفى وفي مركز الصدمات مقابل تأخير بدء إعطاء السوائل (عدم إعطاء السوائل حتى وصول المرضى إلى غرفة العمليات). أجرت مجموعة بايلور دراسة حديثة (2011) على مرضى احتاجوا لجراحة طارئة نتيجة صدمة نزفية، حيث تم توزيعهم عشوائيًا إلى مجموعتين: الأولى ذات ضغط دم شرياني متوسط ​​(MAP) 50 ملم زئبق، والثانية ذات ضغط دم شرياني متوسط ​​65 ملم زئبق. وتبين أن المجموعة ذات الضغط الشرياني المتوسط ​​المنخفض احتاجت إلى كمية أقل من السوائل الوريدية، واستخدمت كميات أقل من منتجات الدم، وسجلت معدل وفيات مبكرة أقل (خلال الـ 24 ساعة الأولى - والتي تمثل نسبة كبيرة من وفيات مرضى الإصابات)، كما لوحظ اتجاه نحو انخفاض معدل الوفيات خلال 30 يومًا، وانخفاض التخثر بعد الجراحة، مما خلص إلى أن انخفاض ضغط الدم المسموح به آمن. [ 11 ] وقد أُجريت تجربتان سريريتان كبيرتان على البشر لهذه التقنية، أثبتتا سلامة هذا النهج مقارنةً بالهدف التقليدي (أكثر من 100 ملم زئبق)، وأشارتا إلى فوائد متعددة، منها تقليل مدة النزيف وخفض معدل الوفيات. [ 12 ] [ 13 ] أجرت مجموعة جونز هوبكنز مراجعةً استرجاعيةً لمجموعة من المرضى من بنك بيانات الصدمات الوطني، ووجدت فرقًا ذا دلالة إحصائية في معدل الوفيات لدى المرضى الذين عولجوا بالسوائل الوريدية قبل الوصول إلى المستشفى. [ 14 ] لا تزال البيانات السريرية من التجارب المستقبلية المحكمة التي تطبق مفهوم انخفاض ضغط الدم المسموح به لدى مرضى الصدمات غير متوفرة.

الفيزيولوجيا المرضية

بعد الإصابة، يمتلك الشخص السليم قدرة طبيعية على تجلط الدم لوقف النزيف. كلما ارتفع ضغط الدم في الأوعية، زادت صعوبة توقف النزيف، لأن السائل يدفع الجلطة الدموية للخارج، مما يؤدي إلى استئناف النزيف. بعبارة أخرى، يُسهّل انخفاض ضغط الدم عملية التخثر داخل الجسم . ينطبق هذا بشكل خاص على المرضى الذين لا يزالون يعانون من نزيف نشط. قد تؤدي محاولات إعادة ضغط الدم إلى مستواه الطبيعي في حالات النزيف غير المنضبط، كما هو الحال لدى مرضى الإصابات النافذة، إلى زيادة فقدان الدم وتفاقم الحالة. في هذا السياق، قد يُحسّن تقليل إعطاء السوائل من النتائج. وقد دعمت الدراسات التي أُجريت على الحيوانات هذا المفهوم، حيث أظهرت أن إعطاء السوائل بشكل مفرط يزيد من حجم السائل المتدفق إلى مستوى كبير، بالإضافة إلى زيادة معدل الوفيات. [ 15 ] [ 16 ]

من المشاكل الأخرى المرتبطة بالإنعاش السريع بالسوائل احتمال حدوث انخفاض حاد في درجة حرارة الجسم إذا استُخدمت سوائل مخزنة في درجة حرارة الغرفة . فإذا لم تُدفأ هذه السوائل قبل إعطائها (وهو ما قد لا يسمح به الوقت أحيانًا)، فقد يؤدي ذلك إلى انخفاض كبير في درجة حرارة الجسم الأساسية . ويرتبط انخفاض درجة حرارة الجسم بالعديد من المشاكل، بما في ذلك اضطرابات النزيف، وفشل الأعضاء، وانخفاض ضغط الدم، وهو أحد العناصر الثلاثة لـ" ثالوث الموت " الذي يخشاه جميع أخصائيي الإصابات.

لا يحتوي المحلول البلوري المستخدم في محاولات الإنعاش الأولية على أي عوامل تخثر أو كريات دم حمراء . وقد يؤدي استخدامه إلى تخفيف تركيز عوامل التخثر وكريات الدم الحمراء، وبالتالي ضعف السيطرة على النزيف وضعف نقل الأكسجين إلى الأنسجة، مما يُسبب المزيد من الضرر الإقفاري . إضافةً إلى ذلك، تتميز المحاليل البلورية بدرجة حموضة منخفضة ، وقد يؤدي إعطاء كميات كبيرة من المحاليل البلورية متساوية التوتر أو قليلة التوتر، مثل محلول ملحي عادي بتركيز 0.9% أو محلول رينجر اللاكتاتي، إلى حدوث الحماض الاستقلابي أو تفاقمه ، وهو أحد مكونات " ثالوث الموت " الذي يؤدي إلى انخفاض وظيفة عضلة القلب .

يُعدّ انخفاض ضغط الدم المسموح به إجراءً مؤقتًا لتحسين النتائج ريثما يتم السيطرة على مصدر النزيف. إلا أن هناك مشكلات مرتبطة بانخفاض ضغط الدم المسموح به لفترات طويلة (يُعتبر انخفاض ضغط الدم المسموح به لأكثر من 90 دقيقة طويلًا، حيث تفوق الآثار الضارة فوائده وفقًا لأحدث الدراسات الحيوانية - ولا تتوفر بيانات بشرية حتى الآن) [ 17 ] ، والتي يجب أخذها في الاعتبار. فقد يؤدي انخفاض ضغط الدم المسموح به لفترات طويلة إلى تفاقم اعتلال التخثر التالي للإصابة (خلل في التخثر)، وتلف نقص التروية الدموية الناتج عن ضعف تروية الأنسجة ، بما في ذلك الدماغ، واختلال وظائف الميتوكوندريا ، والحماض اللبني ، وغيرها. ومن الممكن أيضًا أن تسمح مواد أخرى، مثل الإستروجين (17 بيتا-إستراديول)، بنماذج أطول لانخفاض ضغط الدم المسموح به. ففي نموذج الفئران المصابة بصدمة نزفية، تمكن الإستروجين من الحد من بعض الآثار السلبية لانخفاض ضغط الدم المسموح به لفترات طويلة، بالإضافة إلى إطالة أمد البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. [ 18 ]

موانع الاستخدام

يكون المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مسبقًا أكثر عرضة لخطر الوفاة والإصابة بالأمراض أثناء انخفاض ضغط الدم المسموح به. ويعود ذلك إلى تحول منحنى التنظيم الذاتي لضغط الدم إلى اليمين لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم.

يعتمد انخفاض ضغط الدم المسموح به على قدرة القلب على ضخ السوائل بكفاءة في الجسم. يؤدي انخفاض كمية السوائل داخل الأوعية الدموية إلى انخفاض كمية السوائل التي تملأ القلب (انخفاض حجم نهاية الانبساط )، مما ينتج عنه انخفاض في حجم الدم الذي يضخه القلب ( حجم الضربة ). يستند هذا إلى قانون فرانك-ستارلينغ للقلب . ينبغي أن يكون المرضى الأصحاء قادرين على التعويض عن انخفاض حجم الدم إلى حد ما، لكن المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية موجودة مسبقًا تحد من وظيفة عضلة القلب (مثل الذبحة الصدرية ) قد لا يكونون قادرين على ذلك. قد يؤدي تطبيق انخفاض ضغط الدم المسموح به على هذه الفئة الأخيرة من المرضى إلى انخفاض تروية الشريان التاجي ، مما قد يؤدي إلى تلف إقفاري في القلب، وربما احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية). [ 2 ]

قد يُمنع استخدام خفض ضغط الدم المسموح به في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية ، وتضيق الشريان السباتي ، وضعف وظائف الكلى ، حيث قد يؤدي انخفاض ضغط الدم إلى زيادة لزوجة الدم (تراكم الرواسب) وانسداد تجويف الوعاء الدموي. كما يُوصى باستخدام إعطاء السوائل الوريدية بدلاً من خفض ضغط الدم المسموح به في حالات متلازمة الهرس . [ 19 ]

نسبة كبيرة من مرضى الإصابات المتعددة يعانون من إصابات دماغية رضية . تُظهر نتائج بنك بيانات الغيبوبة الرضية تأثير وجود أو غياب انخفاض ضغط الدم (المُعرَّف بأنه تسجيل واحد أو أكثر لضغط الدم الانقباضي ≤ 90  مم زئبق) أو نقص الأكسجة (PaO2 < 60  مم زئبق عند دخول المستشفى) على مآل المرضى المصابين بإصابات دماغية رضية . وقد أظهر انخفاض ضغط الدم عند دخول المستشفى زيادة في معدل الوفيات بمقدار الضعف وزيادة ملحوظة في معدل الإصابة بالأمراض مقارنةً بالمرضى ذوي ضغط الدم الطبيعي. وأدى التزامن بين نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم عند الدخول إلى معدل وفيات بلغ 75%. [ 20 ] تشير الأدلة بقوة إلى أن تجنب أو تقليل انخفاض ضغط الدم خلال الفترة الحادة وما بعد الإصابة بعد الإصابة الدماغية الرضية هو الأكثر فعالية في تحسين نتائج أي إجراء علاجي منفرد. [ 21 ] لذلك، فإن إدارة مريض يعاني من إصابة دماغية رضية ونزيف مستمر في مكان آخر تصبح بمثابة توازن بين تلبية متطلبات الدماغ مقابل متطلبات الجسم، وهو ما يجب أن يتناوله طبيب التخدير والجراح وطبيب الطوارئ ذو الخبرة.

التوصيات الحالية

  • المملكة المتحدة - الإنعاش للحفاظ على نبض شعاعي محسوس (يشير إلى ضغط دم انقباضي 80-90 ملم زئبق) في حالات النزيف المستمر لدى الجنود، وللحفاظ فقط على نبض مركزي محسوس (مثل الشريان السباتي)، يشير إلى ضغط دم انقباضي 60 ملم زئبق في حالات إصابات الجذع النافذة. [ 22 ]
  • الولايات المتحدة - يتبع الجيش الأمريكي سياسة انخفاض ضغط الدم المسموح به. أي مريض يعاني من تغير في حالته العقلية أو يفقد وعيه (ضغط الدم الانقباضي أقل من أو يساوي 50 ملم زئبق) يُجرى له الإنعاش لاستعادة حالته العقلية أو ضغط الدم الانقباضي إلى 70 ملم زئبق. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]
  • إسرائيل - يتبع الجيش الإسرائيلي أيضاً سياسة انخفاض ضغط الدم المسموح به، ويتبع إرشادات مماثلة لتلك التي تتبعها الولايات المتحدة. [ 28 ]

مراجع

  1. ↑ تينتينالي، جوديث إي. (2010). طب الطوارئ: دليل دراسي شامل (طب الطوارئ (تينتينالي)) . نيويورك: شركة ماكجرو هيل. ص  176. ISBN 978-0-07-148480-0.
  2. 1 2 شويز ميد ووخنشر 200;130:1516–24
  3. ^ كوالينكو تي، وآخرون. ي الصدمة. 1992، 33: 349-53
  4. ↑ Stahel PF، وآخرون. الإصابة. 2009، 40 (4، ملحق):S27-35.
  5. ↑ بريكيل وآخرون. صدمة الدورة الدموية. 1989، 28: 321-32
  6. ^ ستيرن سا، وآخرون. آن إمرج ميد. 1993، 22: 155-63
  7. ↑ Geeraedts, Jr LMG, et al. Injury. 2009, 40:11-20.
  8. ^ شين لام وآخرون. جي كلين انفست. 1983, 71:1336-1341
  9. ↑ شوماكر، دبليو سي؛ بيتزمان، إيه بي؛ بيلامي، آر؛ بيلومو، آر؛ بروتيج، إس بي؛ كابوني، إيه؛ دوبيك، إم؛ كرامر، جي سي؛ ماكنزي، جي إي؛ بيبي، بي إي؛ صفار، بي؛ شليشتيج، آر؛ سيفرينغهاوس، جي دبليو؛ تيشرمان، إس إيه؛ ويكلوند، إل. (1996). "الإنعاش من النزيف الحاد". طب العناية المركزة . 24 (2 ملحق): S12– S23. doi : 10.1097/00003246-199602001-00003 . PMID 8608703 . 
  10. ↑ بيكيل دبليو إتش، وول إم جيه جونيور، بيبي بي إي، مارتن آر آر، جينجر في إف، ألين إم كيه، وآخرون. الإنعاش الفوري مقابل الإنعاش المتأخر بالسوائل للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم نتيجة إصابات نافذة في الجذع. مجلة نيو إنجلاند الطبية 1994؛ 331: 1105-1109.
  11. ^ موريسون كاليفورنيا، وآخرون. ي الصدمة. 2011، 70:652-63.
  12. ↑ بيكيل، دبليو إتش؛ وول، إم جيه؛ بيبي، بي إي؛ مارتن، آر آر؛ جينجر، في إف؛ ألين، إم كيه؛ ماتوكس، كيه إل (1994). "الإنعاش الفوري مقابل الإنعاش المتأخر بالسوائل للمرضى المصابين بانخفاض ضغط الدم نتيجة إصابات نافذة في الجذع" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 331 (17): 1105-1109 . doi : 10.1056/NEJM199410273311701 . PMID 7935634 . 
  13. ↑ داتون، آر بي؛ ماكنزي، سي إف؛ سكاليا، تي إم (2002). "الإنعاش الخافض للضغط أثناء النزيف النشط: تأثيره على معدل الوفيات داخل المستشفى". مجلة الصدمات . 52 (6): 1141-1146 . CiteSeerX 10.1.1.546.5575 . doi : 10.1097/00005373-200206000-00020 . PMID 12045644 .  
  14. ^ هوت إت، وآخرون. آن. اندفاع. 2011, 253:371-7
  15. ↑ كوالينكو تي، ستيرن إس، درونين إس، وانغ إكس. تحسن النتائج مع الإنعاش الخافض للضغط في حالة الصدمة النزفية غير المنضبطة في نموذج خنزيري. مجلة الصدمات 1992؛33: 349-53.
  16. ↑ ستيرن إس إيه، درونين إس سي، بيرر بي، وانغ إكس. تأثير ضغط الدم على حجم النزيف والبقاء على قيد الحياة في نموذج نزيف شبه مميت يتضمن إصابة وعائية [انظر التعليقات]. حوليات طب الطوارئ 1993؛22:155-63.
  17. ↑ لي، تي، وآخرون. التخدير. 2011، 114:111-9
  18. ^ كوزلوف إيه في، وآخرون. مول ميد. 2010, 16:254-61
  19. ↑ غارسيا، توني (1 مايو 2010). "التعرف على متلازمة الهرس وعلاجها" . FireEngineering.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 10 أكتوبر 2013 .
  20. ↑ تشيستنت آر إم، مارشال إل إف، كلاوبر إم آر، بلانت بي إيه، بالدوين إن، أيزنبرغ إتش إم، وآخرون. دور إصابة الدماغ الثانوية في تحديد نتائج إصابة الرأس الشديدة. مجلة الصدمات 1993؛34:216-22.
  21. ↑ تشيستنت آر إم. تجنب انخفاض ضغط الدم: شرط أساسي لنجاح إدارة إصابات الرأس الشديدة. مجلة الصدمات 1997؛42:S4–S9.
  22. ↑ Revel M، وآخرون. J Trauma 2003، 54(5، ملحق):S63-S67.
  23. ^ بتلر إف كيه، وآخرون. ميل ميد. 2000. 165(4، ملحق):1-48.
  24. ^ السلام FJ، وآخرون. ميل ميد. 1999، 164:653-5
  25. ↑ Champion HR. J Trauma 2003, 54(5,suppl):S7-12.
  26. ↑ Champion HR. J Truma. 2003, 54(5,suppl):S7-12)
  27. ↑ ماكينون إم إيه. مجلة الطب الجوي. 2005، 24: 70-72.
  28. ↑ كراوز، م.م. "إنعاش السوائل لمرضى الإصابات". الإصابات، والرعاية الحرجة، وحالات الطوارئ الجراحية: كتاب دراسي قائم على دراسة الحالة والأدلة. تحرير: رابينوفيتشي، ر.، فرانكل، هـ.ل.، كيرتون، أ.س. الصفحات 1-7، 2010.