انحلال الخثرة

العلاج الحالّ للخثرات، والذي يُسمى أيضاً العلاج الحالّ للفبرين ، هو تفتيت ( تحلل ) جلطات الدم المتكونة في الأوعية الدموية ، باستخدام الأدوية. ويُستخدم في حالات احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST ، والسكتة الدماغية ، وفي حالات الانسداد التجلطي الوريدي الحاد ( الانسداد الرئوي الضخم أو تجلط الأوردة العميقة الواسع النطاق ).

تشكل الأدوية المذيبة للجلطات خطر حدوث نزيف حاد، ولذلك قد لا يكون العلاج المذيب للجلطات مناسبًا في بعض الحالات. ^{[ 1 ]} كما يمكن أن يلعب العلاج المذيب للجلطات دورًا مهمًا في علاج إعادة التروية في الشرايين المسدودة .

الأمراض التي يُستخدم فيها العلاج الحالّ للخثرات:

• احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST : أظهرت تجارب سريرية واسعة النطاق إمكانية خفض معدل الوفيات باستخدام العلاج الحالّ للخثرات (وخاصةً العلاج الحالّ للفبرين ) في علاج النوبات القلبية . ^{[ 2 ]} يعمل هذا العلاج عن طريق تحفيز انحلال الفبرين الثانوي بواسطة البلازمين من خلال حقن نظائر مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (tPA)، وهو البروتين الذي يُنشِّط البلازمين عادةً. يُعدّ التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، وهو إجراء طفيف التوغل يتم فيه زرع دعامات تاجية لفتح الشرايين المسدودة، أفضل من العلاج الحالّ للفبرين، ولكن لا يزال يُوصى باستخدام العلاج الحالّ للفبرين في مرافق الرعاية الصحية التي لا يتوفر فيها التدخل التاجي عن طريق الجلد في الوقت المناسب. ^{[ 3 ]}
• السكتة الدماغية : يقلل العلاج الحالّ للخثرة من خطر الإعاقة الشديدة أو الوفاة عند إعطائه خلال 3 ساعات (أو حتى 6 ساعات) من بداية السكتة الدماغية الإقفارية، في حال عدم وجود موانع للعلاج. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}
• الانصمام الرئوي الضخم . لعلاج الانصمام الرئوي الضخم ، يُعد العلاج الموجه بالقسطرة بديلاً أكثر أمانًا وفعالية من العلاج المذيب للجلطات الدموية عن طريق الحقن الوريدي. ويتضمن هذا العلاج حقن الأدوية مباشرة في الجلطة. ^{[ 7 ]}
• الخثار الوريدي العميق الشديد (DVT)، مثل التهاب الوريد الخثاري الأزرق المؤلم ، والذي يهدد بفقدان الأطراف، أو الخثار الوريدي العميق الحرقفي الفخذي ، حيث تشمل الجلطات على الأقل الوريد الحرقفي المشترك ^{[ 8 ].}
• نقص التروية الحاد في الأطراف ^{[ 9 ]}
• استرواح دموي متخثر ^{[ 10 ]}

عادةً ما يتم إعطاء العلاج الحالّ للخثرة عن طريق الوريد . ويمكن استخدامه أيضاً مباشرةً في الوعاء الدموي المصاب أثناء تصوير الأوعية الدموية (العلاج الحالّ للخثرة داخل الشريان)، على سبيل المثال عندما يُصاب المرضى بسكتة دماغية بعد مرور أكثر من ثلاث ساعات أو في حالات تجلط الأوردة العميقة الشديد (العلاج الحالّ للخثرة الموجه بالقسطرة). ^{[ 11 ]}

يُجرى العلاج الحالّ للخثرات بواسطة العديد من الأخصائيين الطبيين، بمن فيهم أخصائيو الأشعة التداخلية ، وجراحو الأوعية الدموية، وأطباء القلب، وأخصائيو الأشعة العصبية التداخلية ، وجراحو الأعصاب. في بعض الدول، كالولايات المتحدة ، قد يُعطي فنيو الطوارئ الطبية العلاج الحالّ للخثرات في حالات النوبات القلبية قبل الوصول إلى المستشفى، بتوجيه طبي مباشر. أما في الدول التي تتمتع بمؤهلات أوسع وأكثر استقلالية، فقد يبدأ ممارس الرعاية الطارئة العلاج الحالّ للخثرات ( إذابة الفيبرين ) قبل الوصول إلى المستشفى. ومن الدول الأخرى التي توظف ممارسي الرعاية الطارئة: جنوب أفريقيا ، والمملكة المتحدة ، ونيوزيلندا . ويُعدّ العلاج الحالّ للخثرات قبل الوصول إلى المستشفى نتاجًا لحساب دقيق للمخاطر والفوائد المتعلقة بالنوبة القلبية، ومخاطر العلاج الحالّ للخثرات، وتوافر التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد .

لا يخلو العلاج الحالّ للخثرات من المخاطر. لذا، يجب على الأطباء اختيار المرضى الأنسب لهذا الإجراء، والذين تقل لديهم احتمالية حدوث مضاعفات خطيرة. يكفي وجود مانع مطلق لتجنب العلاج الحالّ للخثرات، بينما يجب مراعاة وجود مانع نسبي في ضوء الحالة السريرية العامة.

السكتة الدماغية النزفية من المضاعفات النادرة والخطيرة للعلاج الحالّ للخثرات. إذا سبق للمريض الخضوع لهذا العلاج، فقد يكون قد أصيب بحساسية تجاه الدواء المُذيب للخثرات (خاصةً بعد استخدام الستربتوكيناز ). في حال كانت الأعراض خفيفة، يُوقف التسريب ويُعطى المريض مضادًا للهيستامين قبل استئناف التسريب. أما في حالة التأق، فيتطلب الأمر عادةً إيقاف العلاج الحالّ للخثرات فورًا.

يستخدم العلاج الحالّ للخثرات أدويةً حالّةً للخثرات تعمل على إذابة الجلطات الدموية. تستهدف معظم هذه الأدوية الفيبرين (أحد المكونات الرئيسية للجلطات الدموية)، ولذلك تُسمى بالأدوية الحالّة للخثرات. جميع الأدوية الحالّة للخثرات المعتمدة حاليًا هي أدوية بيولوجية ، إما مشتقة من أنواع بكتيريا المكورات العقدية ، أو، في الآونة الأخيرة، باستخدام تقنية الهندسة الوراثية حيث يتم تصنيع مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (tPA) باستخدام زراعة الخلايا، مما ينتج عنه مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف (rtPA).

بعض الأدوية المذيبة للفبرين هي:

• ستربتوكيناز (كابيكيناز) ^{[ 16 ]}
• يوروكيناز ^{[ 17 ]}
• منشطات البلازمينوجين النسيجي المؤتلف (rtPA)
  • ألتيبلاز (أكتيفاز أو أكتيليز) ^{[ 16 ]}
  • ريتيبلاز (ريتافاس) ^{[ 18 ]}
  • تينيكتيبلاز ^{[ 18 ]}
  • أنيستريبلاس (إيميناز) ^{[ 16 ]}

قارنت دراسة تحليلية شاملة أجريت عام 2023 وشملت 44 دراسة ^{[ 19 ]} علاجات الانصمام الرئوي، بما في ذلك العلاج الحالّ للخثرات عبر القسطرة. تضمنت طرق العلاج الحالّ للخثرات الموجهة بالقسطرة (CDT) التفتيت واستخدام الموجات فوق الصوتية. ارتبط العلاج الحالّ للخثرات الموجهة بالقسطرة بنتائج أفضل من العلاج بمضادات التخثر وحدها أو العلاج الحالّ للخثرات الجهازية، إلا أن معظم الدراسات كانت صغيرة الحجم وقائمة على الملاحظة.

يُعاني الأشخاص الذين يتلقون العلاج بالقسطرة القلبية من خطر النزيف كأثر جانبي. وقد درس العلماء إمكانية استخدام قياس الفيبرينوجين في الدم كمؤشر حيوي للتنبؤ بالنزيف. وحتى عام ٢٠١٧، لم يكن معروفًا مدى فعالية هذه الطريقة. ^{[ ٢٠ ]}

أظهرت دراسة بحثية تباينًا كبيرًا في نسبة المرضى الذين تلقوا العلاج الحالّ للخثرات بعد السكتة الدماغية في إنجلترا وويلز، حيث تراوحت النسبة من 2% (مريض واحد من كل 50) إلى 24% (مريض واحد من كل 4). كما أوضح الفريق البحثي أن معظم هذا التباين يعود إلى إجراءات المستشفى (مثل سرعة إجراء فحص الدماغ) وإلى قرارات الأطباء (من يرون أنه يجب أو لا يجب أن يتلقى العلاج الحالّ للخثرات)، وليس إلى معرفة وقت حدوث السكتة الدماغية. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

تشمل التجارب السريرية المستقبلية والعشوائية لتقييم فائدة إذابة الجلطات الموجهة بالقسطرة في حالات الانصمام الرئوي دراسة HI-PEITHO (إذابة الجلطات في حالات الانصمام الرئوي عالية الخطورة). ^{[ 23 ]}

• TIMI – انحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب (مجموعة الدراسة)