الرعاية الصحية ذات المستويين

يُشير نظام الرعاية الصحية ذو المستويين إلى نظام يوفر فيه نظام الرعاية الصحية الحكومي الأساسي الرعاية الأساسية، بينما يُقدّم مستوى ثانوي من الرعاية لمن يستطيعون دفع تكاليف إضافية للحصول على رعاية أفضل أو أسرع. تُوفّر معظم الدول نظامي رعاية صحية ممولين من القطاعين العام والخاص، إلا أن مدى تأثير ذلك على جودة الخدمات المقدمة يعتمد على كيفية إدارة النظامين وتمويلهما وتنظيمهما.

تقدم بعض أنظمة الرعاية الصحية الشاملة الممولة من القطاع العام خدمات ممتازة، بينما يميل النظام الخاص إلى أن يكون صغيرًا وغير متمايز بشكل كبير. في بلدان أخرى، عادةً ما تكون أفقر، يعاني نظام الصحة العامة من نقص التمويل والضغط، مما يتيح فرصًا للشركات الخاصة لتقديم تغطية صحية أفضل جودة، وإن كانت أغلى ثمنًا.

في كندا، يتمتع المرضى بحرية اختيار الأطباء والمرافق الصحية التي يتلقون الرعاية منها. وبموجب نظام التأمين الصحي الشامل في كندا، يحق لجميع المواطنين الكنديين الحصول على خدمات الرعاية الصحية التي تُشرف عليها السلطات الإقليمية والمحلية. وفي المقاطعة التي يقيم فيها الشخص، حيث يدفع الضرائب، يُمكنه الحصول على معظم خدمات الرعاية الصحية الأساسية والضرورية مجانًا من أي طبيب يختاره. ويشمل ذلك الإحالات إلى الأخصائيين وزيارات المستشفيات.

يُطلق على نظام الرعاية الصحية اللامركزي والشامل والممول من القطاع العام اسم "الرعاية الطبية الكندية". تُوزّع الحكومة الفيدرالية الأموال على المقاطعات لتمويل الرعاية الصحية، شريطة أن تكون المقاطعات قد صممت أنظمتها لتلبية معايير محددة، وهو ما ينطبق عليها جميعًا حاليًا. لا يدفع معظم متلقي الرعاية في كندا تكاليف علاجهم باستثناء الأدوية الموصوفة وبعض الإجراءات غير المشمولة بالتغطية، مثل زيارات أطباء الأسنان وأخصائيي البصريات وغيرهم. يُموّل نظام الرعاية الصحية بشكل أساسي من عائدات الضرائب. يمكن للكنديين اختيار شراء تأمين صحي لتغطية بعض أو كل خدمات الرعاية الصحية غير المشمولة بالتغطية الحكومية. يتقاضى مقدمو الخدمات الطبية عمومًا رسومًا ثابتة حسب نوع الزيارة. يبلغ متوسط ​​دخل الطبيب 258,049 دولارًا سنويًا مقابل الرعاية التي يقدمها. ^{[ 1 ]} في الحالات التي يتقاضى فيها الطبيب أجرًا من نظام الرعاية الصحية في مقاطعته، يحظر القانون على مقدم الخدمة الطبية تحصيل أي مبالغ إضافية من المرضى لتكملة دخله من الرعاية الطبية.

لا يمتلك نظام الرعاية الصحية في كندا، من الناحية الفنية، نظامًا ذا مستويين. مع ذلك، تُغطى بعض الخدمات في كندا من قِبل القطاع الخاص، وليس من قِبل الرعاية الصحية الحكومية (مثل طب الأسنان، وجراحة العيون بالليزر، ومعظم جراحات التجميل)، بينما تُقدم معظم الخدمات الأساسية من قِبل أنظمة الرعاية الصحية العامة، التي تُدار بشكل رئيسي من قِبل المقاطعات والأقاليم الثلاثة عشر في البلاد. ولكل مقاطعة وإقليم خطة تأمين خاصة بها تتلقى تمويلًا فيدراليًا على أساس نصيب الفرد. ويُغطى حوالي 70% من الإنفاق على الرعاية الصحية في كندا عبر النظام العام. أما النسبة المتبقية البالغة 30% فتأتي من التمويل الخاص، موزعة بالتساوي تقريبًا بين الدفع المباشر والتأمين الخاص، الذي قد يكون مكملاً (يغطي التكاليف التي لا يغطيها النظام العام، مثل تكلفة الأدوية الموصوفة، وعلاجات الأسنان، والمساهمات في تكاليف العلاج) أو إضافيًا (يوفر خيارات أوسع لمقدمي الخدمات أو يُسرّع الوصول إلى الرعاية). ^{[ 2 ]} وتُطبق حوافز مالية لتثبيط اللجوء إلى الطب الخاص للخدمات التي يغطيها برنامج الرعاية الصحية الحكومي (Medicare).

كانت ست من مقاطعات كندا العشر تحظر التأمين الخاص على الخدمات الصحية العامة للحد من تجاوز قوائم الانتظار، وبالتالي الحفاظ على العدالة في نظام الرعاية الصحية. في عام ٢٠٠٥، قضت المحكمة العليا الكندية بأن هذه الحظر في كيبيك غير دستوري إذا كانت فترة الانتظار للحصول على الرعاية طويلة بشكل مفرط. ومع ذلك، فإن هذا الحكم ينطبق فقط داخل مقاطعة كيبيك. وفي عام ٢٠٢٠، رفضت المحكمة العليا في كولومبيا البريطانية طعناً ثانياً أمام المحكمة لتحديد ما إذا كان حظر الرعاية الصحية الموازية الخاصة ينتهك حق المرضى في الحياة والحرية والأمان بموجب المادة ٧ من الميثاق الكندي للحقوق والحريات. ^{[ ٣ ]}

لا تزال بعض المستشفيات الخاصة التي كانت تعمل وقت تطبيق خطة الرعاية الصحية الوطنية (مثل مركز شولدس لعلاج الفتق في ثورنهيل، أونتاريو ) تعمل، ولكنها قد لا تفرض رسومًا إضافية على الإجراءات الطبية. أما مستشفى شولدس، فيفرض رسومًا إضافية إلزامية على الإقامة لا يغطيها التأمين الصحي العام. وهذا يضعه فعليًا في "المستوى الأعلى" من نظام ذي مستويين. فلا يمكن إحالة متلقي المساعدات الاجتماعية، على سبيل المثال، إليه، لأنهم لن يتمكنوا من تحمل التكاليف الإضافية.

تُدار العيادات عادةً من قبل القطاع الخاص، ولكن قد لا تفرض رسومًا إضافية. كما يمكن تقديم خدمات الرعاية الصحية الخاصة، سواء في المناطق غير المشمولة بالتغطية التأمينية أو للأجانب.

على الرغم من أن الرعاية الصحية في الدنمارك مدعومة بشكل أساسي من قبل الحكومة على مستوى المقاطعات والمستوى الوطني، إلا أنها مدعومة بخطط تأمين تكميلية لتغطية الخدمات الاختيارية التي لا يغطيها النظام العام؛ كما أنها تساعد في تغطية المدفوعات المشتركة.

يتألف نظام الرعاية الصحية في فرنسا من أطباء من القطاعين الخاص والعام، والذين يحصلون في الغالب على دخلهم من الحكومة. وتوجد مستشفيات عامة وخاصة.

يدفع المرضى مبلغاً بسيطاً مقابل جوانب معينة من الرعاية، لكن الكثير من الناس يختارون تغطية التكاليف عن طريق الحصول على تأمين صحي تكميلي يتم دفع قسط صغير له كل عام.

وبالتالي، تمتلك فرنسا أيضاً نظاماً مختلطاً لتقديم الخدمات الصحية، يمنح المرضى حرية كاملة في اختيار مقدم الخدمة. ويوجد نظام تمويل ثنائي المستويات، حيث يُموّل التمويل الإلزامي للخدمات الطبية الأساسية من الضرائب، بينما يُتاح التأمين الصحي الخاص الاختياري لتغطية تكاليف المساهمات المالية.

يضم نظام الرعاية الصحية في ألمانيا فرعين للتأمين الصحي: عام وخاص ، ولكل منهما شركات تأمين متعددة. وتكون شركات التأمين العامة إما مملوكة للدولة أو شركات تعاونية غير ربحية . يُعدّ الاشتراك في التأمين الصحي العام إلزاميًا لمعظم الأفراد، ولا يحقّ الانسحاب منه إلا لأصحاب الدخول المرتفعة، وموظفي القطاع العام، والعاملين لحسابهم الخاص في بعض المهن المحددة. أما الأطباء، فهم عادةً يعملون لحسابهم الخاص، وقد تكون المستشفيات مملوكة للدولة أو للقطاع الخاص أو غير ربحية.

يُموَّل نظام الرعاية الصحية في جمهورية أيرلندا بشكل رئيسي من قِبَل الدولة. ومع ذلك، يُتاح لجميع المواطنين خيار شراء تأمين صحي خاص إضافي، تُقدّمه أربع شركات. من بينها شركة VHI ، وهي شركة تأمين عامة كبيرة، تعمل، كغيرها من شركات التأمين، بنظام التسعير المجتمعي ؛ حيث يُؤمَّن على الأفراد بنفس السعر الأساسي بغض النظر عن حالتهم الصحية. أما شركات التأمين الأخرى فهي Glo Healthcare و LAYA و Avivia . كما تُقدّم شركات أصغر حجماً ذات عضوية محدودة مزايا لبعض المهن، مثل ضباط الشرطة.

توجد مستشفيات عامة وأخرى خاصة. غالباً ما يتلقى المرضى الذين لديهم تأمين صحي خاص العلاج في المستشفيات العامة، حيث يحق لجميع المرضى المؤمن عليهم تأميناً خاصاً استخدام النظام الصحي الممول من القطاع العام.

يُعتبر نظام الرعاية الصحية في هولندا نظاماً موحداً، حيث يستفيد جميع الأفراد من شبكة مشتركة من مقدمي الخدمات من القطاعين العام والخاص، مع حرية كاملة في اختيار مقدم الخدمة المناسب. جميع شركات التأمين هي شركات خاصة. ويحظى هذا النظام بدعم كبير من عائدات الضرائب، ويخضع لرقابة صارمة، مع وجود تغطية تأمينية موحدة ومنظمة على مستوى الدولة لجميع مقدمي الخدمات، بالإضافة إلى تأمين تكميلي أكثر مرونة، يخضع لرقابة أقل، وتحدده كل شركة حسب اختيارها.

تُحدد شركات التأمين سعرًا موحدًا لكل بالغ سنويًا على مستوى الدولة، وتلتزم بتأمين جميع المتقدمين بالتأمين بهذا السعر بغض النظر عن أعمارهم أو حالتهم الصحية. ويُستخدم صندوق معادلة، وهو في الأساس صندوق وطني للتأمين الصحي يُموّل من ضريبة دخل تُفرض على أصحاب العمل والموظفين، لتغطية تكاليف الرعاية الصحية لجميع الأطفال، ولتعويض شركات التأمين في حال كان لديها عدد أكبر من العملاء ذوي المخاطر العالية مقارنةً بشركات التأمين الأخرى.

لذا، ترحب شركات التأمين الهولندية بالمرضى وكبار السن لأنها تحصل على تعويض كامل عن المخاطر الصحية المرتفعة التي يتحملها هؤلاء العملاء. أما سكان المناطق ذات التكلفة المعيشية المرتفعة في البلاد، فيضطرون إلى دفع أقساط تأمين أعلى، لأنهم يحصلون على تعويض أقل من الحكومة لقدرتهم على دفع المزيد، بينما يدفع كبار السن والمرضى نفس الأقساط التي يدفعها جميع سكان تلك المناطق. ويغطي التأمين الاجتماعي تكاليف التأمين لذوي الدخل المحدود، كالعاطلين عن العمل وذوي الإعاقة الدائمة.

يعتمد نظام الرعاية الصحية في سنغافورة على نظام ثنائي المستويات، يشمل شبكة مقدمي الخدمات وصناديق التأمين. يستقبل نظام المستشفيات الحكومي المدعوم جميع المرضى، مع ضمان تقديم قائمة كاملة من الخدمات. في المقابل، يوفر نظام موازٍ من المستشفيات الخاصة خدمات غير متوفرة في المستشفيات الحكومية، أو خدمات إضافية مميزة (مثل الغرف الخاصة وغيرها من الخدمات المتخصصة).

تعتمد سنغافورة صندوق تأمين صحي شامل يُلزم جميع المواطنين بالمشاركة فيه، وذلك كحد أدنى. ويتم دعم كبار السن وبعض الفئات في عضويتهم في صندوق التأمين الصحي الأساسي الشامل. ^{[ 4 ]}

تتوفر أموال تأمين تكميلية إضافية اختيارية للشراء لتغطية العمليات الاختيارية، مثل جراحة التجميل أو للحصول على وسائل راحة إضافية في المستشفى.

يوجد في إسبانيا نظام التأمين الصحي الخاص، والمستشفيات الخاصة، والإدارة الخاصة للمستشفيات العامة، إلى جانب المستشفيات التي تديرها الحكومة بالكامل. يضمن التأمين الصحي العام تغطية شاملة، دون أي تكلفة على المرضى باستثناء جزء بسيط من تكلفة الأدوية الموصوفة. بعض المستشفيات الخاصة لا يمكن الوصول إليها إلا من خلال التأمين الصحي الخاص. ويُصنف هذا النظام بانتظام ضمن أفضل الأنظمة في العالم. ^{[ 5 ]}

التأمين الصحي الخاص إلزامي لجميع المقيمين في سويسرا . وتُلزم شركات التأمين ببيع التأمين الصحي الأساسي الإلزامي بسعر التكلفة، ويُقدّم الدعم النقدي الحكومي للأفراد غير القادرين على دفع الأقساط (بناءً على نسبة القسط إلى الدخل). كما تُقدّم المستشفيات الحكومية دعماً مالياً، بالإضافة إلى وجود مستشفيات خاصة تُقدّم خدمات إضافية، مثل العمليات الجراحية الاختيارية.

بالإضافة إلى التأمين الصحي الأساسي الإلزامي، تتوفر خطط تأمين خاصة تكميلية وتكميلية اختيارية للشراء.

توفر هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) تغطية شاملة لجميع سكان المملكة المتحدة .

استمرّ نظام الرعاية الصحية الخاص بالتوازي مع نظام الخدمات الصحية الوطنية (NHS)، ويُغطّى معظمه من خلال التأمين الخاص، ويستخدمه نحو 11% من السكان، ^{[ 6 ]} عادةً كخدمة إضافية لخدمات NHS، ويتم الحصول عليه في الغالب من خلال برامج التأمين التي يُموّلها أصحاب العمل. تُعتبر هذه الخدمة منفعة خاضعة للضريبة بالنسبة للموظف، حيث تُحتسب قيمتها من قِبل السلطات الضريبية كدخل للمستفيد. ونظرًا لشمولية خدمات NHS، توجد العديد من المجالات التي لا يُنافس فيها القطاع الخاص عادةً، ويرفض مُقدّمو التأمين الخاص تمويلها في أغلب الأحيان. وتُعدّ خدمات الولادة وما حول الولادة أمثلة جيدة على ذلك.

وعلى النقيض من ذلك، هناك بعض المجالات التي لا يقدم فيها نظام الخدمات الصحية الوطنية علاجًا مجانيًا ( مثل الجراحة التجميلية لأغراض الغرور)، وبالتالي يقدم القطاع الخاص بديلاً للدفع مقابل الخدمة.

تاريخياً، كان تجنب قوائم الانتظار السبب الرئيسي الذي دفع المرضى إلى اختيار الرعاية الخاصة بدلاً من العلاج في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. وكانت قوائم الانتظار تمتد لأشهر عديدة. وكان استشاريو هيئة الخدمات الصحية الوطنية، الذين يمكنهم تقديم خدمات الهيئة والخدمات الخاصة خلال عقودهم، مسؤولين عن قوائم الانتظار، وكان لديهم حافز مالي لإبقاء قوائم الانتظار العامة طويلة، لضمان تدفق الدخل الخاص إلى القطاع الخاص. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

منذ إصلاحات حكومة بلير لهيئة الخدمات الصحية الوطنية، تُطبق قواعد صارمة على قوائم الانتظار (انظر: اختيار المستشفى في هيئة الخدمات الصحية الوطنية ). وقد ساهم ذلك، إلى جانب زيادة التمويل المخصص للمستشفيات، في خفض أوقات الانتظار بشكل ملحوظ. في الواقع، لا يتم قبول معظم مرضى المستشفيات من قائمة انتظار على الإطلاق، والذين يتم قبولهم، ينتظرون في المتوسط ​​أقل من 9 أسابيع. لا ينبغي لأحد أن ينتظر أكثر من 18 أسبوعًا. لا تُعتبر هذه الأسابيع الثمانية عشر وقتًا ضائعًا، لأنها تشمل الوقت اللازم لحجز الموعد الأول، وإجراء جميع الفحوصات، واتفاق الطبيب والمريض على العلاج المطلوب، وحجز العملية الجراحية وتنفيذها أو بدء خطة العلاج. يحق للمريض الذي لم يُفحص خلال فترة الأسابيع الثمانية عشر دون سبب وجيه اللجوء إلى العلاج الخاص على نفقة هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ^{[ 9 ]} اعتبارًا من أغسطس 2020، كان 53.6% من المرضى ينتظرون لأكثر من 18 أسبوعًا. ^{[ 10 ]}

نتيجةً لهذه التحسينات، انخفضت فترات الانتظار الطويلة، ويبيع قطاع الرعاية الصحية الخاص الآن فائض طاقته إلى هيئة الخدمات الصحية الوطنية. يُعد طب الأسنان مجالًا يُفضّل فيه العديد من الممارسين العمل بشكل خاص (لأنهم يستطيعون تحديد أجورهم بأنفسهم). قد يكون طب الأسنان في هيئة الخدمات الصحية الوطنية غير مُنتظم، وقد يجد البعض أن طب الأسنان الخاص هو الخيار العملي الوحيد المتاح لهم في منطقتهم.

لطالما وُجدت بعض الممارسات الطبية الخاصة في مستشفيات هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS)، حيث تُجرى العمليات الخاصة داخل هذه المستشفيات ويُقيم المرضى في أماكن إقامة منفصلة. وحتى وقت قريب، كان عدد قليل من مرضى هيئة الخدمات الصحية الوطنية يتلقون العلاج في المستشفيات الخاصة. إلا أنه في هيئة الخدمات الصحية الوطنية الإنجليزية، ازدادت الرغبة في إسناد بعض الخدمات إلى القطاع الخاص، ولذا يحصل بعض مرضى الهيئة أحيانًا على خدمات الرعاية الصحية الخاصة على نفقة الدولة. أما في ويلز واسكتلندا وأيرلندا الشمالية، فلا تُموّل هيئات الخدمات الصحية الوطنية المماثلة عادةً العلاج خارج مرافقها.

إن قرار تمويل هيئة الخدمات الصحية الوطنية للعلاج في مستشفى خاص يعود إلى سلطة التكليف الصحية المحلية بناءً على عقود الخدمة الرسمية.

يوجد في الولايات المتحدة نظام رعاية صحية ذو مستويين، لكن معظم السكان لا يستطيعون الوصول إلى مستويات الرعاية العامة. وتقتصر الرعاية الصحية التي تقدمها الحكومة مباشرةً على العسكريين وعائلات المحاربين القدامى وبعض قبائل السكان الأصليين. كما توفر بعض المدن والبلدات رعاية مجانية مباشرة، ولكن فقط لمن لا يستطيعون تحمل التكاليف. وتغطي برامج الرعاية الصحية الحكومية ( Medicare و Medicaid) وبرنامج تأمين صحة الأطفال الحكومي تكاليف الرعاية الصحية المقدمة في المرافق الخاصة، ولكن فقط لكبار السن وذوي الإعاقة والأطفال من الأسر الفقيرة. ومنذ سن قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة في عام 2010، تم توسيع نطاق برنامج Medicaid بشكل كبير، وتتوفر إعانات فيدرالية للأفراد والأسر من ذوي الدخل المنخفض والمتوسط ​​لشراء تأمين صحي خاص.

وقد تضمن النقاش حول إصلاح الرعاية الصحية في الولايات المتحدة اقتراحًا لخيار عام أو برنامج الرعاية الطبية للجميع ، وهو برنامج تأمين تديره الحكومة، ومتاح لجميع المواطنين الأمريكيين، للتنافس مع خطط التأمين الخاصة أو استبدالها.

• الصحة العالمية
• سوق التأمين الصحي
• السياسة الصحية
• النظام الصحي
• قانون الصحة
• الصحة في ترينيداد وتوباغو
• مقارنة بين أنظمة الرعاية الصحية الكندية والأمريكية
• مقارنة الرعاية الصحية – مقارنات جدولية بين الولايات المتحدة وكندا ودول أخرى غير مذكورة أعلاه
• الرعاية الصحية الشاملة