التبرع بدون نبض القلب

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 1 صور
الموسوعة الحرة

قبل إدخال مفهوم الموت الدماغي في القانون في منتصف إلى أواخر سبعينيات القرن العشرين، كانت جميع عمليات زرع الأعضاء من المتبرعين المتوفين تأتي من متبرعين لم ينبض قلبهم ( NHBDs ). [ 1 ]

مع ذلك، أدى التبرع بالأعضاء بعد الموت الدماغي (جثث المتوفين بقلب نابض ) إلى نتائج أفضل، حيث تم تروية الأعضاء بالدم المؤكسج حتى نقطة التروية والتبريد عند استئصال الأعضاء، ولذلك لم يعد يتم استخدام المتبرعين بعد الموت الدماغي بشكل عام إلا في اليابان، حيث لم يكن الموت الدماغي معترفًا به قانونيًا أو ثقافيًا، حتى وقت قريب جدًا. [ 2 ]

ومع ذلك، فإن التباين المتزايد بين الطلب على الأعضاء وتوافرها من المتبرعين بعد الموت القلبي قد أدى إلى إعادة النظر في استخدام التبرعات غير النابضة، DCD (التبرع بعد توقف الدورة الدموية، [ 3 ] أو التبرع بعد الموت القلبي [ 4 ] )، وتستخدم العديد من المراكز الآن مثل هذه التبرعات لتوسيع نطاق الأعضاء المحتملة لديها.

لطالما كان التبرع بالأنسجة ( القرنيات ، صمامات القلب ، الجلد ، العظام ) متاحًا للمتبرعين غير الأحياء بعد توقف القلب، وقد أنشأت العديد من المراكز برامج لزراعة الكلى من هؤلاء المتبرعين. كما اتجهت بعض المراكز إلى زراعة الكبد والرئة من المتبرعين بعد توقف القلب . وقد تم استخلاص العديد من الدروس منذ سبعينيات القرن الماضي، وأصبحت نتائج عمليات زراعة الأعضاء الحالية من المتبرعين بعد توقف القلب مماثلة لنتائج عمليات زراعة الأعضاء من المتبرعين بعد توقف القلب. [ 5 ]

تصنيف ماستريخت

يتم تصنيف المتبرعين الذين لا ينبض قلبهم وفقًا لتصنيف ماستريخت: [ 6 ] الذي تم تطويره في ماستريخت بهولندا. [ 7 ] في عام 1995 خلال ورشة العمل الدولية الأولى حول المتبرعين الذين لا ينبض قلبهم.

أناأُحضر ميتاً}{\displaystyle {\bigg \}}}غير منضبط
٢محاولة إنعاش فاشلة
3في انتظار توقف القلبخاضع للرقابة
رابعاًتوقف القلب بعد موت جذع الدماغغير منضبط
Vتوقف القلب لدى مريض داخلي في المستشفىغير خاضع للرقابة (أضيف في عام 2000 [ 8 ] )

تُصنف الفئات الأولى والثانية والرابعة والخامسة على أنها غير خاضعة للرقابة ، بينما تُصنف الفئة الثالثة على أنها خاضعة للرقابة . [ 6 ]

حتى الآن، لا يُسمح إلا بأخذ أنسجة مثل صمامات القلب والجلد والقرنيات من المتبرعين من الفئة الأولى. أما المتبرعون من الفئة الثانية فهم المرضى الذين تعرضوا لسكتة قلبية أمام شهود خارج المستشفى، وبدأ إنعاشهم القلبي الرئوي من قبل مسعفين مدربين على الإنعاش القلبي الرئوي في غضون عشر دقائق، ولكن لم ينجح الإنعاش. أما المتبرعون من الفئة الثالثة فهم المرضى في وحدات العناية المركزة المصابون بإصابات خطيرة لا يُرجى شفاؤها، والذين تم إيقاف علاجهم؛ وفي حال رغب هؤلاء المرضى في التبرع بأعضائهم، يمكن لفريق زراعة الأعضاء الحضور وقت إيقاف العلاج واستخراج الأعضاء بعد حدوث السكتة القلبية.

أُعيد تقييم تعريفات ماستريخت بعد المؤتمر الدولي السادس للتبرع بالأعضاء الذي عُقد في باريس عام 2013، وتم توحيد تعريفات المصطلحات والعبارات التي توصل إليها فريق عمل أوروبي من الخبراء، وفي وقت لاحق استُبدلت كلمة "reduced" (العضو) بكلمة "recovered" في جميع أنحاء النص. [ 9 ]

الأعضاء التي يمكن استخدامها

يمكن استخدام الكلى من متبرعين من الفئة الثانية، ويمكن استخدام جميع الأعضاء باستثناء القلب من متبرعين من الفئات الثالثة والرابعة والخامسة. ويمكن للمتلقي الذي لم تنجح عملية زرع الكلى أن يبقى على غسيل الكلى ، على عكس متلقي بعض الأعضاء الأخرى، مما يعني أن فشل العملية لن يؤدي إلى الوفاة.

يجب تقييم الكلى المأخوذة من متبرعين غير خاضعين للرقابة (الفئة الثانية) بعناية فائقة، إذ ترتفع نسبة فشلها في حال عدم تقييمها. وتعتمد العديد من المراكز بروتوكولات لتقييم صلاحية الكلى المزروعة بشكل رسمي. ويُجري عدد قليل نسبيًا من المراكز حول العالم عمليات زرع الكلى من هذا النوع، ومن أبرز المراكز الرائدة في هذا المجال وحدات زراعة الأعضاء في ماستريخت ( هولندا )، ونيوكاسل أبون تاين وليستر ( المملكة المتحدة )، ومدريد وبرشلونة ( إسبانيا )، وبافيا ( إيطاليا )، وواشنطن العاصمة ( الولايات المتحدة الأمريكية ).

لا يمكن الحصول على الكبد والرئتين للزراعة إلا من متبرعين خاضعين للرقابة، ولا تزال هذه العملية تجريبية إلى حد ما، إذ لم تُجرَ بنجاح إلا في عدد قليل نسبيًا من المراكز. في المملكة المتحدة ، تُجرى عمليات زراعة الكبد من متبرعين متوفين بعد توقف القلب حاليًا في مستشفى أدنبروك في كامبريدج ، ومستشفى الملكة إليزابيث في برمنغهام ، ومستشفى كينغز كوليدج في لندن ، ومستشفى سانت جيمس الجامعي في ليدز ، ونيوكاسل أبون تاين ، ووحدة زراعة الكبد الاسكتلندية في إدنبرة. وفي دول أخرى مثل إسبانيا، تُجرى حاليًا ما يصل إلى ثلث عمليات الزراعة باستخدام متبرعين متوفين بعد توقف القلب. [ 10 ] يُعقد الاجتماع الدولي لزراعة الأعضاء من متبرعين متوفين بعد توقف القلب في المملكة المتحدة كل عامين، ويجمع متخصصين في مجال زراعة الأعضاء، بمن فيهم أطباء زراعة الأعضاء، والجراحون، والأطباء المتخصصون، والممرضون، والمنسقون، وأطباء العناية المركزة، وفنيو التروية، وعلماء الأخلاقيات، والباحثون المهتمون بجوانب استئصال وحفظ وزراعة أعضاء وخلايا الصدر والبطن من متبرعين متوفين بعد توقف القلب.

تُعقد المحاضرات من قبل خبراء حول أكثر المواضيع تحديًا مثل النتائج السريرية لزراعة الأعضاء من المتبرعين بعد توقف القلب الخاضعين للرقابة وغير الخاضعين لها، والتقدم المحرز في إرواء الكلى والكبد والرئتين والقلب بواسطة الآلات، والقضايا الأخلاقية والقانونية المتعلقة بالتبرع بعد توقف القلب.

إجراءات التعامل مع المتبرعين غير الخاضعين للرقابة

بعد إعلان الوفاة، يستمر الإنعاش القلبي الرئوي حتى وصول فريق زراعة الأعضاء. وتُراعى فترة انتظار بعد توقف الإنعاش القلبي الرئوي للتأكد من حدوث الوفاة؛ وتتراوح هذه الفترة عادةً بين 5 و10 دقائق، وتختلف باختلاف البروتوكولات المحلية. [ 11 ]

بعد انقضاء فترة الانتظار، يُجرى شق جراحي فوق الشريان الفخذي، ويُدخل قسطر ثلاثي التجويف ذو بالونين (DBTL) في الشريان الفخذي ويمر عبره إلى الأبهر . تُنفخ البالونات لإغلاق الأبهر أعلى وأسفل الشرايين الكلوية (يمكن أخذ عينات دم من المتبرع قبل نفخ البالون العلوي). يُعطى محلول غسيل مسبق بالستربتوكيناز أو أي مذيب آخر للجلطات عبر القسطر، يليه 20 لترًا من سائل تروية الكلى البارد؛ فتحة التجويف بين البالونين بحيث يذهب معظم سائل الغسيل والتروية إلى الكليتين. يُدخل قسطر آخر في الوريد الفخذي للسماح بتصريف السائل.

بمجرد الحصول على الموافقة الرسمية الكاملة للتبرع بالأعضاء من الأقارب، واستكمال الإجراءات الرسمية الأخرى الضرورية مثل تحديد هوية المتوفى من قبل الشرطة وإبلاغ الطبيب الشرعي (في المملكة المتحدة )، يتم نقل المتبرع إلى غرفة العمليات، ويتم استخراج الكلى وصمامات القلب.

إجراءات المتبرعين الخاضعين للرقابة

إذا اعتُبر الكبد أو الرئتان مناسبين للزراعة، يُنقل المتبرع عادةً مباشرةً إلى غرفة العمليات بعد توقف القلب، وتُجرى عملية استئصال سريعة بعد انقضاء فترة انتظار مدتها عشر دقائق. ويبدو أن هذه الفترة قد خُفِّضت إلى 75 ثانية فقط، وفقًا لمقال نُشر مؤخرًا في مركز أبحاث السرطان الكندي (CBC). [ 12 ] وقد أثار هذا الأمر جدلًا أخلاقيًا حول ما إذا كان الأطباء سيُعلنون الوفاة قبل الموعد المُحدد حاليًا. يُشبه هذا الإجراء عملية استئصال أعضاء متعددة عادية، ولكنه يُعطي الأولوية للقسطرة السريعة، والتروية، والتبريد بالثلج، على أن يتبع ذلك التشريح لاحقًا.

إذا كانت الكليتان فقط مناسبتين للاستئصال، فيمكن استخدام إما الاستئصال السريع أو إدخال قسطرة DBTL. يسمح استخدام قسطرة DBTL لأقارب المتوفى برؤيته بعد الوفاة، ولكن يجب نقل المتبرع إلى غرفة العمليات في أسرع وقت ممكن.

يجب على المتبرعين من الفئة الرابعة (الذين يعانون بالفعل من موت جذع الدماغ) إما المضي قدماً كما هو الحال في عملية استئصال الأعضاء المتعددة العادية - إذا كانت هذه العملية قد بدأت بالفعل - أو يجب التعامل معهم كفئة ثانية أو ثالثة حسب ما يناسب ظروف توقف القلب.

القضايا الأخلاقية

تُثير عمليات زرع الأعضاء من متبرعين متوفين حديثًا بعض القضايا الأخلاقية، مثل إعطاء أدوية لا تعود بالنفع على المتبرع، [ 13 ] والالتزام بقاعدة المتبرع المتوفى، واتخاذ القرارات المتعلقة بالإنعاش، وسحب أجهزة دعم الحياة، واحترام المريض المحتضر وجثمانه، فضلًا عن توفير المعلومات المناسبة للعائلة. [ 14 ] في عام 2016، أصدر الكاتب ديل غاردينر تقريرًا بعنوان "كيف تغلبت المملكة المتحدة على التحديات الأخلاقية والقانونية والمهنية في التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية". [ 15 ]

في حالات المتبرعين غير الخاضعين للسيطرة من الفئة الثانية، قد يتوفى المتبرع ويصل فريق زراعة الأعضاء قبل التواصل مع أقربائه. ويُثار جدلٌ حول إمكانية البدء في إدخال القسطرة والتروية في هذه الظروف. فمن جهة، يُمكن اعتبار إدخال القسطرة قبل معرفة رغبات المتبرع المحتملة انتهاكًا لاستقلاليته. ومن جهة أخرى، قد يعني تأخير إدخال القسطرة عدم احترام رغبة المريض القوية في التبرع. كما يرى العديد من علماء الأخلاق أن واجب الطبيب في رعاية الأحياء يفوق أي واجب رعاية تجاه الموتى. وعادةً ما يكون الحل الوسط هو إدخال القسطرة إذا وُجد أي دليل على رغبة المتبرع في التبرع (مثل بطاقة التبرع أو التسجيل كمتبرع) حتى في غياب أقربائه.

بالنسبة للمتبرعين من الفئة الثالثة، يتم سحب العلاج من شخص حي، سيتوفى لاحقًا ويصبح متبرعًا. تشمل العوامل المهمة للتقييم ما يلي: أ) صحة القرارات المتعلقة بالإصابات غير القابلة للشفاء، ب) عدم جدوى استمرار العلاج، ج) أن يكون سحب العلاج في مصلحة المريض الفضلى، ويجب أن يتم ذلك بشكل مستقل تمامًا عن أي اعتبار لمدى ملاءمته كمتبرع بالأعضاء. لا يُنظر في المريض كمتبرع محتمل بالأعضاء إلا بعد اتخاذ هذه القرارات بشكل قاطع. على الرغم من إمكانية استمرار هذا العلاج حتى وصول فريق زراعة الأعضاء، لا ينبغي البدء بأي علاج إضافي لتحسين حالة الأعضاء؛ فحتى لحظة الوفاة، يجب معاملة المريض تمامًا كأي مريض آخر في مراحله الأخيرة.

التوصية القياسية لضمان ذلك هي اشتراط فصل تام بين فريقي العلاج والتبرع بالأعضاء. [ 16 ] مع ذلك، ليس من الواضح مدى إمكانية تحقيق هذا الفصل التام في المناطق التي تشترط على المستشفيات إبلاغ منظمة التبرع بالأعضاء (OPO) بأسماء المرشحين للتبرع بالأعضاء قبل سحب أجهزة دعم الحياة، وذلك ليتسنى مناقشة التبرع بالأعضاء مع الأوصياء. [ 17 ] هذا الأمر يُجبر الأطباء المعالجين على النظر إلى مرضاهم جزئيًا كمتبرعين محتملين بالأعضاء، وحتى في غياب منظمة التبرع بالأعضاء، فمن غير الواقعي الاعتقاد بأن الأطباء المعالجين غير مدركين لفوائد زراعة الأعضاء للآخرين، وفي بعض الأحيان يوازنون بين هذه الفوائد وفائدة استمرار علاج المريض. وكما يقول أحد المؤلفين: "إذا كان الشخص المحتاج لزراعة الأعضاء أصغر سنًا، أو أكثر جاذبية، أو بطريقة ما أكثر استحقاقًا من مريض آخر في حالة حرجة" - وهناك دائمًا مرضى من هذا القبيل ينتظرون عمليات الزرع - "فإن الاستنتاج بأن حالة مريض ما ميؤوس منها قد يتأثر بفهم الأمل الهائل الذي يمثله توفر الأعضاء لمريض آخر." [ 18 ]

يُؤخذ في الاعتبار عنصر التقدير الذي يُوظّفه الأطباء في تقييم "المصلحة الفضلى" للمرضى. يوجد تباين كبير بين الأطباء في تحديد من يجب سحب العلاجات المُنقذة للحياة منه في وحدة العناية المركزة. [ 19 ] [ 17 ] وقد ثبت وجود تحيّز لدى العاملين في المجال الطبي ضد المرضى الذين يُنظر إليهم على أنهم معاقون أو يُوصَمون. أظهرت الدراسات أنه عند تقييم جودة حياة المرضى ذوي الإعاقة الشديدة، يُطبّق الأطباء باستمرار تقييمات أقل بكثير من تلك التي يُطبّقها المرضى أنفسهم. وهذا يثير التساؤل: هل يدفع التحيّز ضد المرضى الضعفاء، مثل ذوي الإعاقة، العاملين في المجال الطبي إلى التواصل مع هؤلاء الأفراد وعائلاتهم بشأن التبرع بالأعضاء بعد الموت القلبي الرئوي أكثر من غيرهم ممن لديهم تقييمات أعلى لـ"جودة الحياة"؟ [ 18 ] وبالتالي، كما يقول دويغ: "...إن احتمال اتخاذ قرارات متضاربة في برنامج مُنظّم للتبرع بالأعضاء بعد الموت القلبي الرئوي هو أكثر من مجرد احتمال نظري." [ 19 ] والخلاصة هي أن مجرد وجود برنامج للتبرع بالأعضاء بعد الموت القلبي الرئوي في المستشفى قد يُعرّض رعاية المرضى للخطر. قلة من الناس رفضوا تلك البرامج على هذا الأساس، لكن مسألة كيفية الحماية منها لا تزال قائمة.

قاعدة المتبرع المتوفى

ينص ما يُسمى بـ"قاعدة المتبرع المتوفى" (DDR) على ضرورة وفاة الشخص قبل أخذ أعضائه، وتُعد هذه القاعدة أساسية في جميع برامج التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية (DCD). كما تشترك جميع هذه البرامج في تحديد الوفاة بناءً على معايير الدورة الدموية القلبية، حيث يتم سحب أجهزة دعم الحياة، ومراقبة فترة زمنية محددة لانقطاع النبض وضغط الدم والتنفس، ثم إعلان الوفاة. إلا أن البرامج تختلف في مدة هذه الفترة. إذ يشترط بروتوكول بيتسبرغ دقيقتين، بينما يشترط معهد الطب (IOM) والمجلس الكندي للتبرع وزراعة الأعضاء (CCDT) خمس دقائق، وتشترط لجنة الرئيس لعام 1981 عشر دقائق، وقد اقترح بوشيك وآخرون مؤخرًا إمكانية تقصيرها إلى 75 ثانية. [ 20 ]

تستند هذه الأوقات إلى تقديراتٍ للوقت الذي يصبح فيه الإنعاش الذاتي (أي التعافي التلقائي للدورة الدموية) مستحيلاً. ومع ذلك، فقد تم التشكيك في صحة هذه الأوقات علميًا. [ 18 ] وخلص معهد الطب في عام 2000 إلى أن "البيانات التجريبية الحالية لا يمكنها تأكيد أو دحض فترة زمنية محددة يصبح عندها توقف وظائف القلب والرئتين غير قابل للعكس". [ 21 ] إضافةً إلى ذلك، لا تستبعد أي من هذه الفترات الزمنية إمكانية استعادة وظائف القلب والدورة الدموية عن طريق الإنعاش القلبي الرئوي. ولتجنب ذلك، يلزم حدوث موت دماغي. كما أن الفترة الزمنية الدقيقة التي يحدث عندها ذلك غير معروفة، ولكن من المعروف أنها تزيد عن 10 دقائق. [ 22 ] [ 23 ] في ضوء ذلك، يمكننا الآن طرح السؤال التالي: هل المرضى الذين أُعلن عن وفاتهم وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية هم في الواقع متوفون؟ من المتفق عليه عمومًا أن الوفاة تحدث عندما يكون المريض في حالة لا رجعة فيها. [ 24 ] وبالتالي فإن ما إذا كان المرضى الذين تم إعلان وفاتهم وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية هم بالفعل أموات يعتمد على ما المقصود بـ "غير قابل للعكس"، ويخضع المصطلح لتفسير أقوى وأضعف.

بحسب التفسير الأقوى، تعني "عدم إمكانية الانعكاس" أن الدورة الدموية التلقائية "لا يمكن استعادتها مهما كانت التدخلات المُتخذة، بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي". أما بحسب التفسير الأضعف، فتعني أن الدورة الدموية التلقائية "لا يمكن استعادتها لأن المريض رفض محاولات الإنعاش القلبي الرئوي (كأمر بعدم الإنعاش في توجيهات مسبقة)، أو من قِبل متخذ القرار البديل، أو من قِبل الفريق الطبي لعدم وجود دواعٍ طبية لذلك". وبالتالي، لا يشترط أن يكون الشخص في حالة لا رجعة فيها جسديًا، بل يكفي أن يكون في حالة لا رجعة فيها أخلاقيًا أو قانونيًا. [ 16 ]

وفقًا للتفسير الأضعف، لا يُمكن الجزم بوفاة الأشخاص الذين أُعلن عن وفاتهم وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية بعد الموت القلبي، إذ ليس من المستحيل دائمًا استعادة الدورة الدموية عن طريق الإنعاش القلبي الرئوي المكثف. مع ذلك، يسمح هذا التفسير الأضعف باحتساب الأشخاص الذين أُعلن عن وفاتهم وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية بعد الموت القلبي ضمن قائمة الوفيات. وكثيرًا ما يُعترض على هذا التفسير بأنه لا يتوافق مع المفهوم الشائع للوفاة. ففي العادة، لا نعتبر الشخص ميتًا عندما تكون لدينا أسباب لعدم إنعاشه، وإنما فقط عندما يتعذر إنعاشه جسديًا. ومع ذلك، يُعدّ إعلان وفاة الأشخاص لأغراض زراعة الأعضاء وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية بعد الموت القلبي "ممارسة طبية مقبولة" في أجزاء كثيرة من العالم، وحيثما يُطبّق (كما هو الحال في كندا، على سبيل المثال [ 16 ] )، يُستوفى المعيار القانوني لإعلان الوفاة.

خلاصة القول هي أنه لا يمكننا الجزم بشكل قاطع ما إذا كان قانون الموت الرحيم ينتهك قانون الموت الرحيم. فالأمر يتوقف على ما إذا كنا نعتقد أن هذا القانون يشترط أن يكون الشخص ميتًا بالمعنى المتعارف عليه للكلمة، أو بالمعنى القانوني أو أي فهم آخر لها، وينقسم الكتّاب إلى فريقين متناقضين في هذا الشأن. [ 25 ] [ 22 ]

الألم والمعاناة

قد يشمل التبرع بالدم بعد الموت المُتحكم به إجراءات مثل قسطرة الأوعية الدموية قبل سحب العلاج الداعم للحياة وإعلان الوفاة، وقد يشمل أيضًا إجراءات ما بعد الوفاة مثل الحفظ في مكانه. أما التبرع بالدم بعد الموت غير المُتحكم به، فقد يشمل أيضًا ضغط الصدر والتهوية الميكانيكية قبل وبعد الحصول على موافقة المريض على التبرع بالدم بعد الموت، ويتطلب عادةً سحب العلاج الداعم للحياة. [ 16 ] من المعروف أن جميع هذه الإجراءات تُسبب ضيقًا للمرضى الواعين الذين لا يتناولون أدوية مُسكنة. لذا، ولأن المرضى المرشحين للتبرع بالدم بعد الموت لا يُعرف أنهم ميتون دماغيًا قبل أو بعد إعلان وفاتهم بمعايير الدورة الدموية القلبية بفترة وجيزة، يجب أخذ احتمال معاناتهم من الضيق في الاعتبار.

هناك ثلاثة مناهج مُتبعة للتعامل مع احتمالية الألم والمعاناة: (1) إعطاء أدوية مُسكنة عند وجود علامات جسدية تُشير إلى وجود ضائقة؛ (2) الامتناع عن إعطاء هذه الأدوية بحجة أنه حتى في حال ظهور علامات الضائقة، فإن المريض لا يمتلك الإدراك الكافي لتفسير أي إحساس على أنه مؤلم؛ أو (3) إعطاء أدوية مُسكنة وقائيًا لمنع أي ضائقة مُحتملة. [ 26 ] وبغض النظر عن المنهج المُعتمد، فقد أُثيرت مخاوف بشأن إمكانية ضمان عدم شعور المرضى بأي ضائقة. [ 27 ] بخصوص (1): إن إعطاء الدواء فقط عند ظهور علامات تُشير إلى وجود ضائقة لا يمنع احتمالية حدوثها. بخصوص (2): بما أن المرضى الذين أُعلن عن وفاتهم وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية لا يُمكن الجزم بموتهم الدماغي، فإن تجاهل العلامات التي تُشير إلى وجود ضائقة باعتبارها غير مُسببة للضائقة لا يمنع احتمالية حدوثها. بخصوص (3): قد يمتنع الأطباء بشكل غير مناسب عن إعطاء كمية كافية من المُهدئات أو المُسكنات لتجنب الظهور بمظهر القتل الرحيم أو لتحسين حيوية الأعضاء. [ 18 ]

يثار أيضًا تساؤل حول ما إذا كان مرضى التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب والدورة الدموية يتلقون رعايةً ناقصةً في نهاية حياتهم. وقد حذر المجلس الرئاسي لأخلاقيات البيولوجيا من أن التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب والدورة الدموية قد يحوّل رعاية نهاية الحياة من "موتٍ سلميٍّ كريم" إلى تجربة "موتٍ بتقنياتٍ متطورة" بالنسبة للمتبرعين وعائلاتهم. فوحدات العناية المركزة ليست مُجهزةً عادةً لتقديم الرعاية التلطيفية المثلى. كما أن عملية الحصول على موافقة التبرع وبروتوكولات إدارة المتبرعين اللاحقة في حالات التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب والدورة الدموية تنحرف عن بعض مؤشرات الجودة الموصى بها للرعاية المثلى في نهاية الحياة. ويزيد تركيز المختصين على الأعضاء عند طلب الموافقة على التبرع، وتردد أفراد العائلة في اتخاذ القرار، من خطر إصابة أقارب المتبرعين المتوفين بذكرياتٍ مؤلمةٍ واضطراباتٍ نفسيةٍ لاحقة. ويمكن أن تتداخل الإجراءات اللازمة لإتمام عملية الحصول على موافقة التبرع واستعادة الأعضاء لاحقًا مع العديد من التدخلات التي تُخفف من معاناة أقارب المتوفين في وحدات العناية المركزة. [ 17 ]

تتم الموافقة المعتادة على التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية على النحو التالي: يُبلغ المرضى أو عائلاتهم بأنهم سيحظون بفرصة توديع المريض، ثم يُنقل المريض إلى غرفة العمليات، وتُفصل عنه أجهزة الإنعاش، وبعد مرور 2-10 دقائق من المراقبة المستمرة لانقطاع النبض وضغط الدم والتنفس، يُعلن عن الوفاة وتبدأ عملية استئصال الأعضاء. تُعتبر الموافقة على ذلك موافقة على التبرع بالأعضاء بعد الوفاة وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية، أي التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية. تكمن المشكلة في أن الموت يُفهم عادةً على أنه حالة لا رجعة فيها بالمعنى الدقيق. يُفهم الموت بشكل شائع على أنه حالة دائمة، وأنه إذا مات الشخص حقًا، فلا يمكن إعادة الحياة إليه. أما فهم الموت على أنه حالة لا رجعة فيها بالمعنى المحدود - أي حالة لن تُعكس، أو لا ينبغي عكسها، أو لا يمكن عكسها قانونيًا أو أخلاقيًا - فهو، وفقًا لهذا الرأي، تفسير مُنقح لكيفية تصور الموت على النحو الأمثل، وليس وصفًا دقيقًا لكيفية فهمه الشائع في الواقع. [ ٢٨ ] بناءً على ذلك، عندما يوافق المتبرعون على التبرع بأعضائهم بعد الوفاة، لا يُفترض أنهم يوافقون على التبرع بالأعضاء إلا عندما يكون أحباؤهم في حالة صحية لا رجعة فيها. ومع ذلك، بما أن الوفاة التي تُحدد وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية لا تُعد بالضرورة حالة صحية لا رجعة فيها، فإن الموافقة على التبرع بالأعضاء بعد الوفاة لا تُعد موافقة على التبرع بالأعضاء بعد الوفاة التي تُحدد وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية. [ ٢٧ ] [ ٢٩ ] [ ٣٠ ]

ينتقد مينيكوف معهد الطب لعدم إفصاحه بشكل روتيني للمتبرعين المحتملين وعائلاتهم عن الفرق بين الوفاة المحددة بمعايير الدورة الدموية القلبية والوفاة بالمعنى المعتاد، وكيفية هذا الفرق. ويخص بالذكر لوم المعهد لعدم إبلاغهم بأن المتبرعين سيُعلن عن وفاتهم قبل التأكد من حدوث الموت الدماغي، وبالتالي قد تُستأصل أعضاؤهم بينما لا تزال أجزاء من الدماغ (بما في ذلك الأجزاء العليا منه) تعمل. ويرد بوتس وزملاؤه، نيابةً عن معهد الطب، بأن الموافقة المستنيرة لا تتطلب هذا المستوى من الإفصاح: "قد يكون من المناسب في بعض الحالات إطلاع أفراد العائلة المهتمين على أن نشاط الدماغ قد لا يتوقف تمامًا لحظة إعلان الوفاة، ولكن بالنسبة للعديد من العائلات التي تواجه مثل هذه الأمور العاطفية الجسيمة، فإن معرفة أن الوفاة قد أُعلنت هي الأهم. وتُعد حساسية الأطباء والممرضين ومهارتهم في تلبية الاحتياجات الفردية للعائلات العامل الرئيسي سواءً أكان التبرع بالأعضاء متضمنًا أم لا." [ 31 ]

وراء هذا الخلاف حول ما يُشترط الإفصاح عنه، يكمن خلافٌ أوسع وصفه بروك بأنه خيار بين "الحقيقة أو العواقب". [ 32 ] يرى بروك أن السياسة العامة لا يمكن أن تتمحور حول البحث المطلق وغير المقيد عن الحقيقة دون مراعاة عواقب هذا البحث. ففي بعض الأحيان، "قد تكون الآثار المحتملة على رفاهية وحقوق الجمهور جراء الكشف عن التعقيد والغموض وعدم اليقين والجدل المحيط بسياسة عامة معينة سلبية وخطيرة بما يكفي لتبرير عدم الكشف عنها وعرض القضية بعبارات مضللة أو مبسطة للغاية بدلاً من ذلك". ويخلص بروك إلى أنه "لا يمكن تقديم إجابة عامة لخيارات الحقيقة أو العواقب تنطبق على جميع الحالات. ففي أي حالة معينة من هذا الخيار، يجب علينا بدلاً من ذلك الموازنة بين مكاسب السياسة والمخاطر الأخلاقية والسياسية، وكيفية تحقيق هذه الموازنة غالباً ما تكون غير مؤكدة تجريبياً ومثيرة للجدل أخلاقياً". [ 33 ]

فيما يتعلق بالمسألة المطروحة، يرى مينيكوف وبروك أن أهمية الموافقة المستنيرة يجب أن تدفعنا إلى جانب "الحقيقة". يكتب مينيكوف: "إن تضليل المتبرعين المحتملين بالأعضاء بشأن الحقائق المتعلقة بحالتهم الصحية من شأنه أن يؤدي في نهاية المطاف إلى تراجع ثقة الجمهور وانخفاض عدد التبرعات بالأعضاء. ولكن حتى لو لم يُقلل ذلك من عدد الأعضاء المتبرع بها، ففي نظام يُفترض أنه قائم على الموافقة الحرة، يجب أن نُقر بأن الحصول على هذه الموافقة عن طريق قول أقل من الحقيقة هو أمر خاطئ جوهريًا." [ 34 ] ويؤكد بروك أنه في الدولة الديمقراطية، يُفترض أن يكون المواطنون على دراية بجميع المعلومات ذات الصلة بالسياسة العامة، ويعتقد أن التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب ينطوي على تغيير جذري في توقيت الوفاة عما يعتقده الناس عادةً، ولذلك يجب إبلاغهم بذلك. [ 35 ] في المقابل، أخذت منظمة الطب الدولية على عاتقها مهمة الإجابة على السؤال التالي: "في حالة وجود متبرع محتمل في نهاية حياته، ما هي البدائل الطبية التي يمكن استخدامها لزيادة توافر الأعضاء من هذا المتبرع إلى أقصى حد دون انتهاك المعايير الأخلاقية السائدة المتعلقة بحقوق المتبرعين ورفاهيتهم؟" وأجابت: "كان هدفنا دعم مصالح المرضى وعائلاتهم فيما يتعلق بطبيعة الوفاة وتوقيتها، ومصلحة الجمهور في زيادة عمليات التبرع بالأعضاء. ولتحقيق هذا التوازن، التزمت لجنة الخبراء التزامًا صارمًا بمبادئ أخلاقية معتمدة على نطاق واسع، وبالإرشادات القانونية والتنظيمية المعمول بها." [ 31 ] وبذلك، وفي موازنة ما يُفصح عنه للعائلة مع ما يصب في مصلحة التبرع بالأعضاء، تنحاز منظمة الطب الدولية إلى جانب "العواقب" في نقاش "الحقيقة أو العواقب".

DCD والمستقبل

يُعدّ التبرع بالأعضاء بعد الموت إجراءً يتمّ في نطاقٍ محدّد بقاعدتين. الأولى هي قاعدة التبرع بالأعضاء بعد الموت، والتي تنصّ على عدم جواز أخذ أيّ أعضاء حيوية قبل وفاة المريض. أما الثانية، وهي نتيجة منطقية لهذه القاعدة، فتحظر قتل المرضى عن طريق أو لغرض الحصول على الأعضاء. [ 36 ]

مع ذلك، ليس من الواضح دائمًا كيف يمكن إدراج الإجراءات المفيدة لزراعة الأعضاء ضمن هذه القواعد. على سبيل المثال، يمكن أن يُسهم توفير جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) للمتبرعين فور إعلان الوفاة وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية في الحفاظ على الأعضاء في أفضل حالة ممكنة. ولكن، إذا كان جهاز ECMO يوفر الدورة الدموية والأكسجة للجسم بأكمله، فهل يُمكن حقًا إعلان وفاة المتبرع وفقًا لهذه المعايير؟ كما قد تُثير هذه القواعد حالات مُلتبسة أخرى. فإذا أُعلن عن وفاة متبرع وفقًا لمعايير الدورة الدموية القلبية، فهل يُمكن زراعة القلب، أم أن بدء نبض القلب في متبرع آخر يُلغي قرار الوفاة في المتبرع الأول؟ [ 20 ]

من المؤكد أن تظهر مشاكل مماثلة في المستقبل. ولمعالجتها، يوصي بيرنات بتشكيل لجنة: "ينبغي أن تحدد عملية إشراف قائمة على التوافق ما إذا كانت بروتوكولات البحث تعكس العلاج الطبي المناسب، وما إذا كان تطبيقها في الممارسة السريرية المقبولة يمثل سياسة عامة سليمة. ويحتاج قادة مجتمعات العناية المركزة، وعلم الأعصاب، وزراعة الأعضاء إلى صياغة مبادئ توجيهية مشتركة للتبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية، بحيث تحدد هذه المبادئ حدودًا مقبولة للممارسة. وينبغي أن تستند هذه الحدود إلى بيانات علمية ومبادئ مقبولة، وأن تُحدد بدقة للحفاظ على ثقة الجمهور في نزاهة عملية زراعة الأعضاء." [ 20 ]

لكن آخرين يرون أنه بدلاً من الاضطرار إما إلى تقديم حلول لهذه المشكلات تتوافق مع القواعد المطروحة أو التخلي عن إجراءات مفيدة، فمن الأفضل رفض تلك القواعد. وبدلاً من جعل سؤال "متى يُعتبر المريض متوفى؟" السؤال المحوري لبدء عملية استئصال الأعضاء، يقترح هذا الرأي تحويل التركيز إلى الحصول على موافقة صحيحة من المرضى أو من ينوب عنهم، وإلى مبدأ عدم الإضرار. كما يوضح تروغ المقترح: "بناءً على هذا الرأي، يمكن تغيير السياسات بحيث لا يُسمح باستئصال الأعضاء إلا بموافقة المتبرع أو من ينوب عنه، وفقط عندما لا يُلحق ذلك ضررًا بالمتبرع. ويشمل الأفراد الذين لا يمكن أن يتضرروا من العملية أولئك الذين فقدوا وعيهم بشكل دائم ولا رجعة فيه (المرضى في حالة غيبوبة مستمرة أو حديثي الولادة المصابين بانعدام الدماغ) وأولئك الذين يحتضرون بشكل وشيك ولا رجعة فيه. ويمكن للأفراد المؤهلين الذين وافقوا على التبرع بأعضائهم ببساطة استئصالها تحت التخدير العام دون الحاجة إلى سحب أجهزة دعم الحياة مسبقًا. وبالمثل، يمكن استئصال أعضاء حديثي الولادة المصابين بانعدام الدماغ والذين طلب آباؤهم التبرع بأعضائهم تحت التخدير العام دون الحاجة إلى انتظار تشخيص الموت الدماغي." [ 37 ] [ 38 ]

يتميز هذا النهج بمزايا مفاهيمية وعملية. فمن الناحية المفاهيمية، لا يتطلب تأمين الأعضاء في الأوقات المثلى إعادة تعريف الموت وتوقيته باستمرار، بحيث يمكن استئصال أعضاء الأشخاص الأحياء. كما يسمح لنا هذا النهج بالقول إنه عندما يفصل الطبيب أجهزة الإنعاش ويتوفى المريض، يكون الطبيب قد تسبب في وفاته. ويرى كثيرون أن هذا أكثر منطقية من القول بأن كل ما فعله الطبيب هو إعادة المريض إلى حالة مرضية غير معالجة، وأن هذه الحالة هي التي تسببت في الوفاة. وأخيرًا، نتجنب بذلك انتشار تعريفات الموت بأوقات مختلفة في مختلف الأنظمة القانونية، واختلاف تعريفات الموت لأغراض مختلفة (فالتعريف القلبي الوعائي للموت الذي نوقش في هذه المقالة صالح فقط للموت القلبي الوعائي بعد توقف القلب)، والأحكام التعسفية مثل إعلان موت الرضع المصابين بانعدام الدماغ مع توقف نبض القلب. [ 36 ]

من الناحية العملية، سيُحقق رفض القواعد المذكورة فوائد للمتلقين والمتبرعين في برامج زراعة الأعضاء. فبما أنه لن يكون هناك فاصل زمني ضروري بين توقف النبض وإعلان الوفاة، يُمكن تقليل مدة نقص التروية الدافئة، وبالتالي تحسين جودة وكمية الأعضاء القابلة للزراعة. [ 38 ] كما سيُصبح من الممكن إعطاء المتبرع أدوية مثل الهيبارين والفينتولامين، والتي قد تُسرّع الوفاة مع الحفاظ على العضو لأطول فترة ممكنة. وأخيرًا، سيُزيل ذلك احتمال شعور المرضى بعدم الراحة عند فصلهم عن جهاز التنفس الصناعي، وذلك من خلال السماح بجرعات قاتلة محتملة من المورفين دون معايرتها وفقًا لعلامات الضيق. [ 36 ]

العقبة الرئيسية أمام قبول هذا المقترح هي ضمان موافقة الجمهور على السماح للأطباء بالتسبب في وفاة المرضى (أي قتلهم) للحصول على أعضاء قابلة للزراعة. يزعم مؤيدو المقترح أن اشتراطات الموافقة الصارمة كفيلة بتوفير الضمانات للجمهور ضد الاستغلال، وهي الضمانات التي صُممت قاعدة المتبرع المتوفى وحظر القتل لتوفيرها. بينما ينكر آخرون ذلك. [ 39 ] [ 40 ] ومن هنا يُطرح السؤال: "بالنظر إلى الصعوبات التي من المرجح أن يواجهها مجتمعنا في محاولة الفصل علنًا في هذه الآراء المتباينة [بشأن قبول أو رفض حظر قتل الأطباء للمرضى لأغراض الزراعة]، فلماذا لا نعتمد ببساطة على استراتيجية التوسع التدريجي للسياسة؟ يبدو أنها تقودنا إلى ما نريد، وإن كان ببطء. علاوة على ذلك، فإن الصراحة التامة لا تتوافق دائمًا مع السياسة العامة (كالابريزي جي وبوبيت بي. خيارات مأساوية . نيويورك: نورتون، 1978)." [ 36 ] ولا يزال الجدل قائمًا دون حسم.

في عام 2026، تم لفت الانتباه إلى نقاط الضعف والفرص المحتملة المتعلقة بحدود التقييم الموثوق للوعي لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة وغير مستجيبين سلوكياً والذين يخضعون للتبرع بالأعضاء الخاضع للرقابة، وتم تطوير ضمانات تستند إلى علم الأعصاب في هذا السياق. [ 41 ]

مراجع

  1. ↑ ريدلي، إس؛ بونر، إس؛ براي، ك؛ فالفي، إس؛ ماكاي، ج؛ مانارا، أ (2005). "إرشادات المملكة المتحدة للتبرع بالأعضاء بعد توقف القلب" . المجلة البريطانية للتخدير . 95 (5): 592-595 . doi : 10.1093/bja/aei235 . PMID 16183683 . 
  2. ↑ لوك، مارغريت (2002). ميت مرتين: عمليات زرع الأعضاء وإعادة ابتكار الموت . مطبعة جامعة كاليفورنيا. ص 130. ISBN  0-520-22605-4.
  3. ↑ مانارا إيه آر، مورفي بي جي، أوكالاهان جي (2012). "التبرع بالدم بعد توقف الدورة الدموية" (ملف PDF) . المجلة البريطانية للتخدير . 108 (ملحق 1): i108– i121. doi : 10.1093/bja/aer357 . PMID 22194426 . 
  4. ↑ "التبرع بالأعضاء بعد الموت القلبي (DCD)" . مركز زراعة الأعضاء . مركز يو سي ديفيس الصحي . تم الاطلاع عليه بتاريخ 24-10-2020 .
  5. ↑ سامرز، دومينيك م؛ جونسون، راشيل ج؛ ألين، جوان؛ فوجل، سوزان ف؛ كوليت، ديفيد؛ واتسون، كريستوفر ج؛ برادلي، ج أندرو (2010). "تحليل العوامل المؤثرة على نتائج زراعة الكلى المتبرع بها بعد الوفاة القلبية في المملكة المتحدة: دراسة جماعية". مجلة لانسيت . 376 (9749): 1303-1311 . doi : 10.1016/S0140-6736(10)60827-6 . PMID 20727576. S2CID 23632192 .  
  6. 1 2 كوتسترا، جي؛ دايمن، ج. أومين، أ.ب (1995). “فئات المتبرعين غير النابضين بالقلب”. إجراءات زرع الأعضاء . 27 (5): 2893– 4. بميد 7482956 . 
  7. ^ دايمن، جيه دبليو؛ كوسترا، جي؛ وينين، آر إم؛ يين، م؛ هاينمان، إي (1994). “المانحون الذين لا ينبضون بالقلب: تجربة ماستريخت”. عمليات زرع الأعضاء السريرية : 303–16 . PMID 7547551 . 
  8. ↑ سانشيز-فروكتوسو، أ. إ؛ براتس، د؛ تورينتي، ج؛ بيريز-كونتين، م. ج؛ فرنانديز، س؛ ألفاريز، ج؛ باريينتوس، أ (2000). "زراعة الكلى من متبرعين متوفين دماغياً: بديل واعد لتوسيع قاعدة المتبرعين" . مجلة الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى . 11 (2): 350-358 . doi : 10.1681/ASN.V112350 . PMID 10665943 . 
  9. ↑ تعريفات ماستريخت
  10. ^ كاسكاليس-كامبوس، بيدرو أ. فيريراس، ديفيد؛ ألكونشيل، فيليبي؛ فبريرو، بياتريس؛ رويو فيلانوفا، ماريو؛ مارتينيز، ماريا؛ رودريغيز، خوسيه م. فرنانديز هيرنانديز، خوان Á؛ ريوس، أنطونيو؛ بونس، خوسيه أ. سانشيز بوينو، فرانسيسكو (يناير 2020). "التبرع الخاضع للرقابة بعد وفاة الدورة الدموية لمدة تصل إلى 80 عامًا لزراعة الكبد: دفع الحد الأقصى مرة أخرى" . المجلة الأمريكية لزراعة الأعضاء . 20 (1): 204-212 . دوى : 10.1111/ajt.15537 . ISSN 1600-6143 . بميد 31329359 . S2CID 198136656 .   
  11. ↑ بارنت، بريندان؛ كابلان، آرثر؛ أنجيل، لويس؛ كون، زاكاري؛ دوبلر، نانسي؛ غولدفرانك، لويس؛ ليندنر، جاكوب؛ وول، ستيفن ب. (2020-02-01). "الجواز الأخلاقي الفريد للتبرع بالرئة دون رقابة بعد توقف الدورة الدموية" . المجلة الأمريكية لزراعة الأعضاء . 20 (2): 382-388 . doi : 10.1111/ajt.15603 . ISSN 1600-6135 . PMC 6984986 .  
  12. ↑ "ميت بما فيه الكفاية - حلقات - السلطة الخامسة" .
  13. ↑ موتا، إي. دي. (2005). "أخلاقيات إعطاء الهيبارين للمتبرع المحتمل بالأعضاء بعد توقف القلب". مجلة التمريض المهني . 21 (2): 97-102 . doi : 10.1016/j.profnurs.2005.01.005 . PMID 15806507 . 
  14. ↑ بوس، م.أ. (2005). "القضايا الأخلاقية والقانونية في التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب". وقائع زراعة الأعضاء . 37 (2): 574-576 . doi : 10.1016/j.transproceed.2004.12.197 . PMID 15848461 . 
  15. ↑ غاردينر، ديل (2016). "كيف تغلبت المملكة المتحدة على التحديات الأخلاقية والقانونية والمهنية في التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية" . مجلة كوينزلاند للتكنولوجيا للقانون . 16 : 125. doi : 10.5204/qutlr.v16i1.632 .
  16. 1 2 3 4 شيمي، إس. دي؛ بيكر، إيه. جيه؛ نول، جي؛ وول، دبليو؛ روكر، جي؛ هاوز، دي؛ ديفيدسون، جيه؛ باجلياريلو، جيه؛ تشامبرز-إيفانز، جيه؛ كوكفيلد، إس؛ فاريل، سي؛ جلانون، دبليو؛ جورلاي، دبليو؛ جرانت، دي؛ لانجفين، إس؛ ويلوك، بي؛ يونغ، كيه؛ دوسيتور، جيه (2006). "التبرع بالأعضاء بعد الوفاة القلبية الوعائية في كندا" . مجلة الجمعية الطبية الكندية . 175 (8): S1. doi : 10.1503/ cmaj.060895 . PMC 1635157. PMID 17124739 .  
  17. 1 2 3 راضي، محمد ي؛ فيرهايدي ، جوزيف إل. ماكجريجور، جوان (2007). "التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب أو الموت القلبي: لماذا يجب أن نهتم؟ (ملف PDF) . مجلة طب المستشفيات . 2 (5): 324-334 . doi : 10.1002/jhm.204 . PMID 17935243 . 
  18. 1 2 3 4 فان نورمان، غيل أ. (2003). "مسألة أخرى بين الحياة والموت" . التخدير . 98 (3): 763-773 . doi : 10.1097/00000542-200303000-00028 . PMID 12606924 . 
  19. 1 2 دويغ، سي. جيه. (2006). "هل نظام الرعاية الصحية الكندي جاهز للتبرع بالأعضاء بعد الوفاة القلبية؟ ملاحظة تحذيرية" . مجلة الجمعية الطبية الكندية . 175 (8): 905. doi : 10.1503/cmaj.061155 . PMC 1586080. PMID 17030941 .  
  20. 1 2 3 بيرنات، جيمس ل. (2008). "حدود التبرع بالأعضاء بعد توقف الدورة الدموية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 359 (7): 669-71 . doi : 10.1056/nejmp0804161 . PMID 18703467 . 
  21. ↑ معهد الطب. زراعة الأعضاء من متبرعين غير نابضين: الممارسة والبروتوكولات. واشنطن العاصمة، مطبعة الأكاديمية الوطنية؛ 2000:22.
  22. 1 2 جوفي، آري ر. (2007). "أخلاقيات التبرع وزراعة الأعضاء: هل يتم تحريف تعريفات الموت في عمليات زراعة الأعضاء؟" . الفلسفة والأخلاق والعلوم الإنسانية في الطب . 2 : 28. doi : 10.1186/1747-5341-2-28 . PMC 2211498. PMID 18036254 .  
  23. ↑ لجنة الرئيس لدراسة المشكلات الأخلاقية في الطب والبحوث الطبية الحيوية والسلوكية، تعريف الموت: تقرير عن القضايا الطبية والقانونية والأخلاقية في تحديد الوفاة. واشنطن العاصمة، مكتب الطباعة الحكومي الأمريكي؛ 1981: 16-17.
  24. ↑ كول، دي جيه (1992). " إمكانية عكس الموت" . مجلة أخلاقيات الطب . 18 (1): 26-30 ، مناقشة 31-33. doi : 10.1136/jme.18.1.26 . PMC 1376081. PMID 1573646 .  
  25. ↑ فيرهيجد، جوزيف ل؛ رادي، محمد ي؛ ماكجريجور، جوان (2007). "استعادة الأعضاء القابلة للزرع بعد توقف القلب أو الدورة الدموية: تغيير نموذج أخلاقيات التبرع بالأعضاء" . الفلسفة والأخلاق والعلوم الإنسانية في الطب . 2 : 8. doi : 10.1186/1747-5341-2-8 . PMC 1892566. PMID 17519030 .  
  26. ↑ ديفيتا، مايكل أ؛ فوكمير، رادي؛ سنايدر، جيمس ف؛ غراتسيانو، شيريل (1995). "التبرع بالأعضاء بعد توقف القلب: رد على كامبل وويبر". مجلة معهد كينيدي للأخلاقيات . 5 (1): 43-49 . doi : 10.1353/ken.0.0021 . PMID 11645297. S2CID 37267288 .  
  27. 1 2 براون، أ. (2010). "أخلاقيات التبرع بالأعضاء بعد الوفاة القلبية الوعائية: هل ترقى إرشادات المجلس الكندي للتبرع وزراعة الأعضاء إلى المستوى المطلوب؟" . الطب المفتوح . 4 (2): e129–33. PMC 3116683. PMID 21686302 .  
  28. ↑ بروك، دان دبليو. (1999). "دور الجمهور في السياسة العامة المتعلقة بتعريف الموت" . في: يونغر، ستيوارت جيه؛ أرنولد، روبرت إم؛ شابيرو، ريني (محررون). تعريف الموت: جدليات معاصرة . بالتيمور: جامعة جونز هوبكنز. ص 293-308 . ISBN  978-0-8018-7229-7.
  29. ↑ براون، أليستر (2007). "معهد الطب بشأن زراعة الأعضاء من متبرعين غير نابضين". مجلة كامبريدج الفصلية لأخلاقيات الرعاية الصحية . 17 (1): 75-86 . doi : 10.1017/s0963180108080080 . PMID 18462547 . 
  30. ↑ مينيكوف، ج. (1998). " شكوك حول الموت: صمت معهد الطب". مجلة القانون والطب والأخلاق . 26 (2): 157-165 . doi : 10.1111/j.1748-720x.1998.tb01671.x . PMID 11657352. S2CID 31740348 .  
  31. 1 2 بوتس، جون ت؛ هيردمان، روجر س؛ بيوشامب، توماس ل؛ روبرتسون، جون أ (2016). "تعليق: التفكير الواضح والنقاش المفتوح يوجهان تقرير المنظمة الدولية للهجرة حول التبرع بالأعضاء". مجلة القانون والطب والأخلاق . 26 (2): 166-168 . doi : 10.1111/j.1748-720x.1998.tb01672.x . PMID 11657353. S2CID 21801679 .  
  32. ↑ بروك، د. و. (1987). "دور الجمهور في السياسة العامة المتعلقة بتعريف الموت". في: يونغر، س. ج.، أرنولد، ر. م.، شابيرو، ر.، محرران. تعريف الموت: جدليات معاصرة. بالتيمور ، ماريلاند: مطبعة جونز هوبكنز؛ 1999: 298؛ انظر أيضًا بروك، د. و. الحقيقة أم العواقب: دور الفلاسفة في صنع السياسات". الأخلاق . 97 (4): 786-91 . doi : 10.1086/292891 . PMID 11658836. S2CID 144945692 .  
  33. ↑ بروك، د. و. دور الجمهور في السياسة العامة المتعلقة بتعريف الموت. في: يونغر، س. ج.، أرنولد، ر. م.، شابيرو، ر.، محررو. تعريف الموت: جدليات معاصرة . بالتيمور، ماريلاند: مطبعة جونز هوبكنز؛ 1999: 303-304.
  34. ↑ مينيكوف ، ج. (1998). "شكوك حول الموت: صمت معهد الطب". مجلة القانون والطب والأخلاق . 26 (2): 162-163 . doi : 10.1111/j.1748-720X.1998.tb01671.x . PMID 11657352. S2CID 31740348 .  
  35. ↑ بروك، د. و. دور الجمهور في السياسة العامة المتعلقة بتعريف الموت. في: يونغر، س. ج.، أرنولد، ر. م.، شابيرو، ر.، محررو. تعريف الموت: جدليات معاصرة . بالتيمور، ماريلاند: مطبعة جونز هوبكنز؛ 1999: 302.
  36. 1 2 3 4 أرنولد، ر. م؛ يونغر، س. ج (1993). "قاعدة المتبرع المتوفى: هل ينبغي لنا توسيعها، أو تعديلها، أو التخلي عنها؟". مجلة معهد كينيدي للأخلاقيات . 3 (2): 263-278 . doi : 10.1353/ken.0.0153 . PMID 10126538. S2CID 39792012 .  
  37. ↑ تروغ، ر. د. (1997). "هل حان الوقت للتخلي عن مفهوم الموت الدماغي؟". تقرير مركز هاستينغز . 27 (1): 29-37 . doi : 10.2307/3528024 . JSTOR 3528024. PMID 9017413 .  
  38. 1 2 تروغ، روبرت د؛ ميلر، فرانكلين ج (2008). "قاعدة المتبرع المتوفى وزراعة الأعضاء". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 359 (7): 674-5 . doi : 10.1056/nejmp0804474 . PMID 18703469. S2CID 19685881 .  
  39. ↑ روبرتسون، جون أ. (1999). " قاعدة المتبرع المتوفى". تقرير مركز هاستينغز . 29 (6): 6-14 . doi : 10.2307/3527865 . JSTOR 3527865. PMID 10641238 .  
  40. ↑ هادل، توماس س؛ شوارتز، مايكل أ؛ بيلي، ف آموس؛ بوس، مايكل أ (2008). " الموت، وزراعة الأعضاء، والممارسة الطبية" . الفلسفة والأخلاق والعلوم الإنسانية في الطب . 3 : 5. doi : 10.1186/1747-5341-3-5 . PMC 2276227. PMID 18248665 .  
  41. ↑ يونغ، مايكل جيه؛ كوخ، كريستوف (26-01-2026). "الوعي والتبرع الخاضع للسيطرة بعد تحديد الوفاة عن طريق الدورة الدموية" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . doi : 10.1001/jama.2025.27045 .