الفطريات الجلدية

الفطريات الجلدية (من اليونانية δέρμα derma بمعنى "جلد" ( GEN δέρματος dermatos ) و φυτόν phyton بمعنى "نبات") ^{[ 1 ]} هو مصطلح شائع لمجموعة من الفطريات التابعة لعائلة Arthrodermataceae ، والتي تُسبب عادةً أمراضًا جلدية لدى الحيوانات والبشر. ^{[ 2 ]} تقليديًا، تُصنف هذه الأجناس الفطرية اللاجنسية ( الفطريات غير الكاملة ) إلى: Microsporum و Epidermophyton و Trichophyton . ^{[ 3 ]} يوجد حوالي 40 نوعًا ضمن هذه الأجناس الثلاثة. أما الأنواع القادرة على التكاثر الجنسي فتنتمي إلى جنس Arthroderma التكاثري (telomorph) التابع لشعبة Ascomycota (انظر: التكاثر الجنسي، والتكاثر اللاجنسي، والتكاثر الكامل لمزيد من المعلومات حول هذا النوع من دورة حياة الفطريات). اعتبارًا من عام 2019، تم تحديد تسعة أجناس إجمالاً، واقتُرحت تصنيفات تطورية جديدة. ^{[ 4 ]}

تُسبب الفطريات الجلدية التهابات الجلد والشعر والأظافر، حيث تستمد غذائها من المادة الكيراتينية . ^{[ 5 ]} تستعمر هذه الكائنات أنسجة الكيراتين مُسببةً التهابًا كرد فعل من الجسم على نواتجها الأيضية. عادةً ما تقتصر مستعمرات الفطريات الجلدية على الطبقة القرنية غير الحية من البشرة، نظرًا لعدم قدرتها على اختراق الأنسجة الحية لدى الجسم السليم مناعيًا. يُثير غزو هذه الفطريات استجابة مناعية تتراوح بين الخفيفة والشديدة. يُذكر أن البروتيازات الحمضية (البروتيازات)، ^{[ 6 ]} والإيلاستاز ، والكيراتينيزات ، وغيرها من البروتيازات، تعمل كعوامل ضراوة . بالإضافة إلى ذلك، تُعد نواتج هذه الإنزيمات المُحللة بمثابة مغذيات للفطريات. ^{[ 6 ]} يرتبط تطور المناعة الخلوية، المصحوبة بفرط حساسية متأخر واستجابة التهابية، بالشفاء السريري، بينما يُهيئ غياب المناعة الخلوية أو ضعفها الجسم للإصابة بعدوى الفطريات الجلدية المزمنة أو المتكررة.

تُعرف بعض هذه الالتهابات الجلدية باسم القوباء الحلقية أو التينيا (وهي كلمة لاتينية تعني "دودة")، مع أن الديدان لا تُسبب هذه الالتهابات. ^{[ 3 ] [ 7 ]} يُعتقد أن كلمة التينيا (دودة) تُستخدم لوصف المظهر الشبيه بالثعبان للفطريات الجلدية على الجلد. ^{[ 7 ]} تُعرف التهابات أظافر القدمين واليدين باسم فطار الأظافر . لا تغزو الفطريات الجلدية عادةً الأنسجة الحية، بل تستوطن الطبقة الخارجية من الجلد. وفي بعض الأحيان، تغزو هذه الكائنات الأنسجة تحت الجلد ، مما يؤدي إلى ظهور الكيريون .

تُصيب العدوى الفطرية الجلدية سطح الجلد والشعر والأظافر، وتُسمى باستخدام كلمة "سعفة" متبوعة بالاسم اللاتيني للمنطقة المصابة. ^{[ 3 ]} تشمل أعراض العدوى عادةً الاحمرار والتصلب والحكة والتقشر. وتكثر الإصابة بالفطريات الجلدية في المناطق الرطبة وثنايا الجلد. ^{[ 8 ]} وتعتمد شدة العدوى على موقع الإصابة المحدد، ونوع الفطر، واستجابة الجسم الالتهابية. ^{[ 8 ]}

على الرغم من أن الأعراض قد تكون بالكاد ملحوظة في بعض الحالات، إلا أن الفطريات الجلدية قد تُسبب "طفحًا جلديًا مزمنًا متفاقمًا يستمر لأشهر أو سنوات، مما يُسبب انزعاجًا كبيرًا وتشويهًا". ^{[ 8 ]} وعادةً ما تكون الفطريات الجلدية غير مؤلمة ولا تُهدد الحياة. ^{[ 8 ]}

سعفة الجسم أو القوباء الحلقية للجسم

تظهر الآفات على شكل بقع مستديرة حمراء متقشرة ذات حواف بارزة وواضحة، وغالبًا ما يكون مركزها صافيًا، وتسبب حكة شديدة (عادةً على الجذع والأطراف، وكذلك في أجزاء أخرى من الجسم). قد تُشتبه هذه الآفات بالتهاب الجلد التماسي، والأكزيما، والصدفية. ^{[ 3 ]}

سعفة الرأس أو سعفة فروة الرأس ("النقطة السوداء")

يُعدّ الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و7 سنوات الأكثر عرضةً للإصابة بسعفة الرأس. ^{[ 3 ]} يُعتبر فطر Trichophyton tonsurans السبب الأكثر شيوعًا لظهور سعفة الرأس لدى الأطفال، وهو السبب الرئيسي لعدوى الشعر الداخلية (endothrix). كما يُعدّ فطر Trichophyton rubrum سببًا شائعًا جدًا لداء القوباء الحلقية (favus )، وهو نوع من سعفة الرأس تظهر فيه قشور على فروة الرأس.

تنكسر جذور الشعر المصابة، تاركةً بقعة سوداء تحت سطح الجلد مباشرةً، مما قد يؤدي إلى تساقط الشعر. ^{[ 3 ]} يُعد كشط هذه البقعة السوداء المتبقية أفضل طريقة للحصول على عينات تشخيصية للفحص المجهري. عند تكبير 400 مرة، يمكن رؤية العديد من الأبواغ المفصلية الخضراء تحت المجهر داخل بقايا جذور الشعر المكسورة. لا يمكن علاج سعفة الرأس موضعيًا، ويجب علاجها بشكل جهازي باستخدام مضادات الفطريات. ^{[ 13 ]}

لكي تحدث الإصابة بالفطريات الجلدية، يجب أن يلامس الفطر الجلد مباشرةً. ^{[ 8 ]} ويزداد احتمال الإصابة إذا تضررت سلامة الجلد، كما هو الحال في الجروح الطفيفة. ^{[ 8 ]}

تستخدم الفطريات أنواعًا مختلفة من البروتيازات لإحداث العدوى في الطبقة القرنية المتقرنة. ^{[ 8 ]} وتشير بعض الدراسات أيضًا إلى أن فئة من البروتينات تسمى LysM تغلف جدران الخلايا الفطرية لمساعدة الفطريات على التهرب من الاستجابة المناعية للخلايا المضيفة. ^{[ 8 ]}

يختلف مسار العدوى بين كل حالة، ويمكن تحديده من خلال عدة عوامل بما في ذلك: "الموقع التشريحي، ودرجة رطوبة الجلد، وديناميكيات نمو الجلد وتقشره، وسرعة ومدى الاستجابة الالتهابية، والأنواع المعدية". ^{[ 8 ]}

ينتج الشكل الحلقي لآفات الفطريات الجلدية عن نمو الفطريات نحو الخارج. ^{[ 3 ]} تنتشر الفطريات بنمط طارد مركزي في الطبقة القرنية، وهي الطبقة الخارجية المتقرنة من الجلد. ^{[ 3 ]}

في حالة التهابات الأظافر، يبدأ نمو الفطريات من خلال الصفيحة الجانبية أو السطحية للظفر، ثم ينتشر في جميع أنحاء الظفر. ^{[ 3 ]} أما في حالة التهابات الشعر، فيبدأ غزو الفطريات من ساق الشعرة. ^{[ 3 ]}

تظهر الأعراض نتيجةً لتفاعلات التهابية ناجمة عن مستضدات الفطريات. ^{[ 3 ]} ويحد التجدد السريع للتقشر، أو تساقط الجلد، الناتج عن الالتهاب، من الإصابة بالفطريات الجلدية، حيث تُدفع الفطريات خارج الجلد. ^{[ 8 ]}

نادراً ما تُسبب الفطريات الجلدية أمراضاً خطيرة، إذ غالباً ما تقتصر العدوى الفطرية على الطبقة السطحية من الجلد. ^{[ 9 ]} وتميل العدوى إلى الشفاء التلقائي طالما لم يتجاوز نمو الفطريات الاستجابة الالتهابية وكان معدل التقشر كافياً. ^{[ 8 ]} أما إذا كانت الاستجابة المناعية غير كافية، فقد تتطور العدوى إلى التهاب مزمن. ^{[ 8 ]}

لحسن الحظ، سرعان ما تتطور العدوى الفطرية الجلدية من المرحلة الالتهابية إلى الشفاء التلقائي، والذي يتم في الغالب بوساطة الخلايا. ^{[ 8 ]} تُدمر الفطريات عبر مسارات الأكسدة بواسطة الخلايا البلعمية داخل الخلايا وخارجها. ^{[ 8 ]} من المرجح أن تكون الاستجابة المناعية بوساطة الخلايا التائية، وتحديدًا خلايا TH1، مسؤولة عن السيطرة على العدوى. ^{[ 8 ]} من غير الواضح ما إذا كانت الأجسام المضادة للفطريات المتكونة استجابةً للعدوى تلعب دورًا في المناعة. ^{[ 8 ]}

قد تصبح العدوى مزمنة ومنتشرة على نطاق واسع إذا كان لدى المضيف جهاز مناعة ضعيف ويتلقى علاجًا يقلل من وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية. ^{[ 8 ]} كما أن النوع المسؤول عن العدوى المزمنة لدى المرضى الأصحاء وذوي المناعة الضعيفة على حد سواء هو فطر التريكوفيتون الأحمر؛ وتميل الاستجابة المناعية إلى أن تكون ضعيفة . ^{[ 8 ]} ومع ذلك، فإن "المظاهر السريرية لهذه العدوى تعود في الغالب إلى استجابات فرط الحساسية المتأخرة لهذه العوامل، وليس إلى التأثيرات المباشرة للفطر على المضيف". ^{[ 8 ]}

عادةً ما تُشخَّص عدوى الفطريات الجلدية من خلال مظهرها. ^{[ 3 ]} ومع ذلك، يمكن إجراء اختبار تأكيدي سريع في العيادة، يتضمن استخدام مشرط لكشط عينة من الآفة من الظفر أو الجلد أو فروة الرأس ونقلها إلى شريحة مجهرية. يُضاف هيدروكسيد البوتاسيوم (KOH) إلى الشريحة، وتُفحص العينة تحت المجهر لتحديد وجود الخيوط الفطرية. ^{[ 3 ]} يجب توخي الحذر عند أخذ العينة، إذ قد تحدث نتائج سلبية خاطئة إذا كان المريض يستخدم بالفعل مضادًا للفطريات، أو إذا كانت العينة صغيرة جدًا، أو إذا جُمعت العينة من مكان خاطئ. ^{[ 9 ]}

بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام فحص مصباح وود (الأشعة فوق البنفسجية) لتشخيص أنواع معينة من الفطريات الجلدية التي تتألق. ^{[ 11 ]} في حال حدوث تفشٍّ للعدوى أو إذا لم يستجب المريض للعلاج بشكل جيد، يُنصح أحيانًا بإجراء مزرعة فطرية. ^{[ 3 ]} كما تُستخدم المزرعة الفطرية عند التفكير في العلاج الفموي طويل الأمد. ^{[ 11 ]}

يمكن استخدام وسط زراعة الفطريات لتحديد نوع الفطر بدقة. تميل الفطريات إلى النمو جيدًا عند درجة حرارة 25 درجة مئوية على وسط سابورو أجار خلال بضعة أيام إلى بضعة أسابيع. ^{[ 8 ]} في المزرعة، يمكن رؤية الخيوط الفطرية المميزة ذات الحواجز متناثرة بين الخلايا الظهارية، وقد تتشكل الأبواغ الكونيدية إما على الخيوط الفطرية أو على حوامل الأبواغ . ^{[ 8 ]} يمكن رؤية فطر Trichophyton tonsurans، المسبب لداء السعفة (عدوى فروة الرأس)، على شكل أبواغ مفصلية متراصة داخل خصلات الشعر المكسورة التي تُكشط من النقاط السوداء المسدودة في فروة الرأس. يُعد الشكل المجهري للأبواغ الكونيدية الصغيرة والكبيرة أكثر خصائص التحديد موثوقية، ولكن يلزم تحضير شريحة جيدة وتحفيز التبوغ في بعض السلالات . في حين أن الأبواغ الكونيدية الصغيرة قد لا تتشكل دائمًا، فإن الأبواغ الكونيدية الكبيرة تساعد في تحديد نوع الفطر. ^{[ 8 ]}

تتفاوت الخصائص الثقافية ، مثل ملمس السطح والتضاريس والتصبغ ، لذا فهي أقل المعايير موثوقية لتحديد الهوية. كما أن المعلومات السريرية، مثل مظهر الآفة وموقعها والموقع الجغرافي وتاريخ السفر والتواصل مع الحيوانات والسلالة، مهمة أيضاً، لا سيما في تحديد الأنواع النادرة غير المولدة للأبواغ مثل Trichophyton concentricum و Microsporum audouinii و Trichophyton schoenleinii .

تم تطوير وسط أجار خاص يُسمى وسط اختبار الفطريات الجلدية (DTM) لزراعة الفطريات الجلدية وتحديدها. ^{[ 15 ]} يُمكن تحديد الفطريات الجلدية من خلال اختبار لوني بسيط دون الحاجة إلى فحص المستعمرة أو الخيوط الفطرية أو الأبواغ الكبيرة. تُغمر العينة (كشط من الجلد أو الظفر أو الشعر) في وسط DTM، وتُحضن في درجة حرارة الغرفة لمدة تتراوح بين 10 و14 يومًا. إذا كان الفطر من الفطريات الجلدية، سيتحول لون الوسط إلى الأحمر الفاتح. أما إذا لم يكن كذلك، فلن يُلاحظ أي تغير في اللون. في حال الاحتفاظ بالعينة لأكثر من 14 يومًا، قد تظهر نتائج إيجابية خاطئة حتى مع الفطريات غير الجلدية. يُمكن إرسال العينة المأخوذة من وسط DTM لتحديد نوعها إذا لزم الأمر.

غالباً ما تشبه عدوى الفطريات الجلدية اضطرابات جلدية التهابية أخرى أو التهاب الجلد، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ للعدوى الفطرية. ^{[ 9 ]}

تنتقل الفطريات الجلدية عن طريق الاتصال المباشر بمضيف مصاب (إنسان أو حيوان) ^{[ 3 ]} أو عن طريق الاتصال المباشر أو غير المباشر بالجلد أو الشعر المتساقط المصاب الموجود على الأسطح الملوثة مثل الملابس، والأمشاط، وفرش الشعر، ومقاعد المسارح، والقبعات، والأثاث، وأغطية الأسرة، والأحذية، ^{[ 16 ]} والجوارب، ^{[ 16 ]} والمناشف، وسجاد الفنادق، وأرضيات الساونا، والحمامات العامة، وغرف تبديل الملابس. كما يمكن أن تنتقل العدوى عن طريق ملامسة التربة للجلد. ^{[ 3 ]} وبحسب نوع الفطر، قد يبقى الكائن الحي حيًا في البيئة لمدة تصل إلى 15 شهرًا.

مع أن الأفراد الأصحاء قد يُصابون بالعدوى، ^{[ 9 ]} إلا أن قابلية الإصابة تزداد عند وجود إصابة جلدية سابقة، مثل الندوب والحروق وارتفاع درجة الحرارة والرطوبة. وقد أدى تكيف معظم الأنواع المحبة للتربة مع النمو على البشر إلى تقليل فقدان القدرة على التبوغ والتكاثر الجنسي وغيرها من الخصائص المرتبطة بالتربة.

تُصنف الفطريات الجلدية إلى أنواع محبة للإنسان (البشر)، ومحبة للحيوانات (الحيوانات)، ومحبة للتربة (التربة) وفقًا لموطنها الطبيعي.

• تقتصر الفطريات الجلدية المحبة للإنسان على المضيفين من البشر وتسبب التهابًا مزمنًا خفيفًا.
• توجد الكائنات الحية المحبة للحيوانات بشكل أساسي في الحيوانات، وتسبب تفاعلات التهابية شديدة لدى البشر الذين يخالطون القطط أو الكلاب أو الأبقار أو الخيول أو الطيور أو غيرها من الحيوانات المصابة. وقد تنتقل العدوى أيضًا عن طريق الاتصال غير المباشر بالحيوانات المصابة، مثلًا عن طريق شعرها. ^{[ 6 ]} ويتبع ذلك زوال سريع للعدوى.
• تُستخرج الأنواع المحبة للتربة عادةً من التربة، ولكنها قد تُصيب البشر والحيوانات أحيانًا. تُسبب هذه الأنواع رد فعل التهابي شديد، مما يحد من انتشار العدوى وقد يؤدي إلى الشفاء التلقائي، ولكنه قد يترك ندوبًا أيضًا.

في أمريكا الشمالية وأوروبا، الأنواع التسعة الأكثر شيوعاً من الفطريات الجلدية هي:

• الشعروية: الروبروم، والتونسوران، والنباتات العقلية، والثؤلول، والشوينليني ^{[ 9 ]}
• البويغاء: الكلبي، أودويني، والجبس ^{[ 9 ]}
• Epidermophyton: floccosum ^{[ 9 ]}
• حوالي 76% من أنواع الفطريات الجلدية المعزولة من البشر هي من نوع Trichophyton rubrum .
• 27% منها من نوع Trichophyton mentagrophytes
• 7% منها من نوع Trichophyton verrucosum
• 3% منها من نوع Trichophyton tonsurans
• أما الأنواع المعزولة بشكل غير متكرر (أقل من 1٪) فهي Epidermophyton floccosum و Microsporum audouinii و Microsporum canis و Microsporum equinum و Microsporum nanum و Microsporum versicolor و Trichophyton equinum و Trichophyton kanei و Trichophyton raubitschekii و Trichophyton violaceum .

يختلف مزيج الأنواع تمامًا في الحيوانات الأليفة والحيوانات المستأنسة (انظر القوباء الحلقية لمزيد من التفاصيل).

نظراً لوجود الفطريات الجلدية في جميع أنحاء العالم، فإن العدوى بهذه الفطريات شائعة للغاية. ^{[ 3 ]}

تحدث العدوى بشكل أكبر عند الذكور مقارنة بالإناث، حيث أن هرمون البروجسترون، وهو هرمون أنثوي في الغالب، يثبط نمو الفطريات الجلدية. ^{[ 3 ]}

تشمل الأدوية العامة لعلاج عدوى الفطريات الجلدية المراهم الموضعية. ^{[ 3 ]}

• الأدوية الموضعية مثل كلوتريمازول ، بوتينافين ، ميكونازول ، وتيربينافين .
• الأدوية الجهازية (عن طريق الفم) مثل فلوكونازول ، وجريزوفولفين ، وتيربينافين ، وإيتراكونازول.

في حالات الآفات الجلدية الواسعة، يمكن للإيتراكونازول والتيربينافين تسريع الشفاء. يُفضل استخدام التيربينافين على الإيتراكونازول نظرًا لقلة التفاعلات الدوائية. ^{[ 3 ]}

يمكن علاج سعفة الجسم (الجسم)، وسعفة اليدين (اليدين)، وسعفة الفخذ (الأربية)، وسعفة القدم (القدم) وسعفة الوجه (الوجه) موضعياً.

عادةً ما يتطلب علاج سعفة الأظافر تناول تيربينافين أو إيتراكونازول أو غريزوفولفين عن طريق الفم. ويكون غريزوفولفين عادةً أقل فعالية من تيربينافين أو إيتراكونازول. ويمكن استخدام طلاء الأظافر (بينلاك) يوميًا، ولكنه غير فعال إلا إذا اقترن بتنظيف جراحي مكثف للظفر المصاب.

يجب علاج سعفة الرأس (السعفة الجلدية) عن طريق الفم، إذ يجب أن يصل الدواء إلى عمق بصيلات الشعر للقضاء على الفطريات. عادةً ما يُعطى دواء غريزوفولفين عن طريق الفم لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. ^{[ 18 ]} قد تُستخدم جرعات تصل إلى ضعف الجرعة الموصى بها سريريًا نظرًا لمقاومة بعض سلالات الفطريات الجلدية.

عادة ما يتم علاج سعفة القدم بأدوية موضعية، مثل الكيتوكونازول أو التيربينافين ، والأقراص، أو بأدوية تحتوي على الميكونازول أو الكلوتريمازول أو التولنافتات . ^{[ 18 ]} قد تكون المضادات الحيوية ضرورية لعلاج العدوى البكتيرية الثانوية التي تحدث بالإضافة إلى الفطريات (على سبيل المثال، من الحك).

ينبغي الحفاظ على جفاف منطقة الفخذ (السعفة الأربية) قدر الإمكان. ^{[ 3 ]}

• اختبار ثقوب الشعر

• صور وأوصاف للفطريات الجلدية