خزعة الكبد

خزعة الكبد هي عملية أخذ عينة صغيرة من نسيج الكبد . وهي فحص طبي يُجرى للمساعدة في تشخيص أمراض الكبد ، وتقييم شدة أمراض الكبد المعروفة، ومراقبة تقدم العلاج. ^{[ 1 ]}

غالبًا ما تكون خزعة الكبد ضرورية لتشخيص مشاكل الكبد ( كاليرقان ، ونتائج تحاليل الدم غير الطبيعية) عندما تعجز تحاليل الدم ، مثل فحص الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الوبائي أ ، عن تحديد السبب. كما تُجرى الخزعة إذا كان التهاب الكبد ناتجًا عن دواء ما ، ولكن طبيعة رد الفعل غير واضحة. ويمكن تشخيص أمراض الكبد الكحولية وسل الكبد عن طريق الخزعة. ^{[ 1 ]} قد تُساعد الخزعة المباشرة لأورام الكبد في التشخيص، مع إمكانية تجنبها إذا كان المصدر واضحًا (مثل انتشار المرض من سرطان القولون والمستقيم المعروف سابقًا ). ^{[ 1 ]} من المرجح أن تظل خزعة الكبد ذات أهمية خاصة في تشخيص أمراض الكبد غير المفسرة. ومن المتوقع أن تنتشر على نطاق أوسع الاختبارات غير الجراحية للكشف عن تليف الكبد في أمراض الكبد الكحولية وغير الكحولية والفيروسية. ^{[ 2 ]}

إذا كان التشخيص واضحًا بالفعل، مثل التهاب الكبد المزمن من النوع ب أو ج ، فإن خزعة الكبد مفيدة لتقييم شدة تلف الكبد المصاحب. وينطبق الأمر نفسه على داء ترسب الأصبغة الدموية (فرط الحديد)، على الرغم من أنه غالبًا ما يُغفل عنه. قد يتطلب تليف الكبد الصفراوي الأولي والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي إجراء خزعة، على الرغم من أن وسائل التشخيص الأخرى قد قللت من الحاجة إليها. ^{[ 1 ]}

في بعض الأحيان، قد يكون من الضروري إجراء خزعة للكبد لمتابعة تقدم العلاج، كما هو الحال في التهاب الكبد الفيروسي المزمن. ^{[ 1 ]} وهي طريقة فعالة لقياس التغيرات في مؤشر إيشاك للتليف. ^{[ 3 ]}

لعقود طويلة، اعتُبرت خزعة الكبد المعيار الذهبي لتقييم مرحلة التليف ودرجة النشاط الالتهابي النخري في أمراض الكبد المزمنة. ^{[ 4 ]} تاريخيًا، أوصت بيانات مؤتمرات التوافق الرئيسية بإجراء خزعة الكبد في الإدارة السريرية لجميع المرضى تقريبًا المصابين بالتهاب الكبد المزمن من النوعين B وC لتوجيه قرارات العلاج والتنبؤ بمآل المرض. ^{[ 4 ]}

تُظهر نتائج الخزعة تباينًا كبيرًا (يصل إلى 40% في تشخيص التليف) مما قد يؤدي إلى تشخيص خاطئ. وتعتمد النتيجة على مدى تمثيل العينة المأخوذة. ^{[ 5 ]}

يخضع 5% فقط من المرضى المعرضين لخطر التليف الكبدي لخزعة الكبد. وفي عام 2002، طرحت مؤتمرات التوافق في فرنسا والولايات المتحدة إمكانية علاج مرضى التهاب الكبد المزمن دون الحاجة إلى خزعة الكبد. ^{[ 6 ] [ 7 ]} كما أكدت هذه المؤتمرات على ضرورة تطوير اختبارات غير جراحية موثوقة يمكن أن تكون بديلاً عن خزعة الكبد في حالات التهاب الكبد B وC.

تُعدّ خزعة الكبد إجراءً آمناً بشكل عام، ولكنه إجراء جراحي. تُعدّ مضاعفات خزعة الكبد نادرة، ولكنها قد تكون مميتة. ^{[ 8 ]} تحدث غالبية المضاعفات (60%) خلال ساعتين، و96% منها خلال 24 ساعة بعد الإجراء. ^{[ 8 ]} يحتاج ما يقارب 2-3% من المرضى الذين يخضعون لخزعة الكبد إلى دخول المستشفى لتلقي العلاج من أي مضاعفات. ^{[ 9 ] [ 10 ]} يعاني 30% من المرضى من ألم شديد أثناء الإجراء. ^{[ 11 ]}

يحدث نزيف حاد بعد خزعة الكبد لدى 1-2 من كل 100 مريض يخضعون للخزعة. ^{[ 12 ] [ 13 ]} عادةً ما يظهر النزيف خلال ثلاث إلى أربع ساعات. ويتوقف غالبًا من تلقاء نفسه، ولكن إذا استمر، فقد يلزم نقل الدم. قد تتطلب الحالة إجراء جراحة أو تصوير الأوعية الدموية (وهو إجراء يتم فيه تحديد موقع النزيف ومعالجته) إذا كان النزيف شديدًا أو لم يتوقف من تلقاء نفسه. يُعدّ النزيف داخل الصفاق أخطر عواقب النزيف. وقد سُجّلت مضاعفات مميتة لدى ما يصل إلى 0.01-0.3% من المرضى الذين خضعوا للخزعة. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]}

يمكن أخذ خزعات الكبد عن طريق الجلد (باستخدام إبرة تخترق الجلد )، أو عن طريق الوريد (عبر الأوعية الدموية )، أو بالمنظار (عن طريق خزعة الإبرة الدقيقة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار)، أو مباشرة أثناء جراحة البطن . تُفحص العينة بالمجهر ، ويمكن معالجتها لاحقًا باستخدام الكيمياء المناعية النسيجية ، وتحديد محتوى الحديد والنحاس ، وزراعة الميكروبات إذا اشتبه في الإصابة بالسل ^{[ 16 ]} .

لإجراء خزعة عبر الجلد، يُنصح باستخدام إبرة قطع من نوع برمنغهام قياس 16 أو أكبر، والحصول على عينة  من نسيج الكبد بطول 20-25 مم. يُعتبر وجود 10-12 قناة وريدية داخل العينة كافيًا لإجراء تحليل موثوق، مما يضمن الحفاظ على العلاقات البنيوية بين التراكيب. ^{[ 17 ]}

تتأثر نتائج خزعة الكبد بخطأ أخذ العينة، ^{[ 11 ]} إذ قد لا تُكتشف النتائج غير الطبيعية إذا تم أخذ عينة من الأنسجة الطبيعية فقط. إضافةً إلى ذلك، قد يختلف تفسير نتائج خزعة الكبد. ^{[ 11 ]}

أجرى الطبيب الألماني بول إرليخ أول عملية شفط للكبد عام 1883. وفي عام 1923، نُشر أول تقرير عن خزعة الكبد عن طريق الجلد. ^{[ 1 ] [ 11 ]} وقد كان أخصائي الأشعة تشارلز دوتر رائدًا في استخدام النهج عبر الوريد الوداجي في سبعينيات القرن العشرين. ^{[ 18 ]}

تشمل البدائل غير الجراحية لخزعة الكبد لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي سي كلاً من التقييم الوظيفي (اختبارات وظائف الكبد الكمية) وتحديد التليف من خلال اختبارات غير جراحية. سيتم شرح هذه الاختبارات الأخيرة أدناه، وتشترك في عيب تقدير التليف بدلاً من الوظيفة. يتميز التقييم الوظيفي بتقييم الكبد بأكمله وقياس وظائف الكبد مباشرةً، وهو ما يحدد العديد من النتائج السريرية. ^{[ 19 ]} تُعد القدرة على التنبؤ بالنتائج السريرية أفضل دليل على قيمة الاختبار السريري. وقد تفوقت اختبارات وظائف الكبد الكمية على مجموعات اختبارات الدم الروتينية ودرجة إيشاك للتليف في التنبؤ بالنتائج السريرية. وكان أفضلها قياس كتلة الكبد المروية (PHM) بواسطة المسح الضوئي الكمي للطحال والكبد بالمنظار (QLSS)، واختبار تصفية الكولات الفموية والتحويلة، وهو اختبار دم. وكان قياس حجم الطحال لكل وزن مثالي للجسم بواسطة QLSS جيدًا تقريبًا. ^{[ 19 ]}

يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المراحل مفيدًا في تشخيص أنواع مختلفة من آفات الكبد مثل سرطان الخلايا الكبدية، وسرطان الأقنية الصفراوية، وورم الخلايا الكبدية الحميد، وفرط التنسج العقدي البؤري، والورم الوعائي الدموي. ^{[ 20 ]}

يُعدّ كلٌّ من اختبار FibroTest (المعروف باسم FibroSure في الولايات المتحدة الأمريكية) واختبار FibroMax اختبارين غير جراحيين يعتمدان على عينة دم وخوارزمية. وتُشير نتائج الاختبار إلى المراحل من F0 إلى F4 والدرجات من A0 إلى A3 وفقًا لنظام METAVIR لتصنيف مراحل المرض. ^{[ 21 ]} في عام 2007، اعتمدت السلطات الصحية الفرنسية اختبار FibroTest كأداة تشخيصية أولية لإصابات الكبد قبل إجراء الخزعة. وقد وُصيَ بأنه مؤشر تنبؤي أفضل من الخزعة لتحديد مراحل مضاعفات التهاب الكبد الوبائي سي والوفاة. ^{[ 22 ]}

جهاز فيبروسكان هو نوع من أجهزة الموجات فوق الصوتية يستخدم التصوير المرن العابر لقياس صلابة الكبد. ^{[ 23 ]} ويُشابه أداؤه التشخيصي للتليف الكبدي أداء الطرق القائمة على المؤشرات المصلية. ^{[ 24 ]} ويمكن أن يُغني الاستخدام المُدمج لجهازي فيبروسكان وفيبروتست عن خزعة الكبد لدى معظم مرضى التهاب الكبد الوبائي المزمن من النوع ج. ^{[ 25 ]} وتشمل تقنيات الموجات فوق الصوتية الأخرى المُستخدمة لتحديد صلابة الكبد التصوير بالنبضات الصوتية للقوة الإشعاعية (ARFI) . ^{[ 26 ]}

يُعدّ "هيباسكور" اختبار دم طُوّر في أستراليا، ويجمع بين المتغيرات السريرية والمخبرية التالية: العمر، والجنس، والبيليروبين، وإنزيم غاما غلوتاميل ترانسفيراز (GGT) ، وحمض الهيالورونيك ، وبروتين ألفا 2 ماكروغلوبين، لإنشاء نتيجة. وقد تمّ التحقق من صحة الاختبار لمرضى التهاب الكبد B ^{[ 27 ]} ، والتهاب الكبد C ^{[ 28 ]} ، ومرض الكبد الدهني غير الكحولي ^{[ 29 ] .}

يُعدّ مؤشر APRI (نسبة ناقلة أمين الأسبارتات إلى الصفائح الدموية) مؤشرًا حيويًا سريعًا في مصل الدم لتقييم التليف. ^{[ 30 ]} يتكون هذا المؤشر البسيط من فحوصات مخبرية روتينية. على الرغم من اعتماده على نطاق واسع وتوصية السلطات الصحية العالمية به، بما في ذلك منظمة الصحة العالمية، في البيئات ذات الموارد المحدودة، ^{[ 31 ]} إلا أن أحد عيوب هذا الاختبار هو أن نسبة كبيرة من نتائج المرضى تقع في منطقة وسيطة غير قابلة للتصنيف. ^{[ 32 ]} ومع ذلك، يظل مؤشر APRI مفيدًا للغاية لاستبعاد أو تأكيد وجود تليف كبير في حالات العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي. ^{[ 30 ] [ 32 ]}