الرعاية المُدارة

📅 آخر تحديث: ٣٠ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣٠ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 1 صور
الموسوعة الحرة

في الولايات المتحدة، تُعرف الرعاية الصحية المُدارة أو الرعاية المُدارة بأنها مجموعة من الأنشطة التي تهدف إلى خفض تكلفة تقديم الرعاية الصحية والتأمين الصحي مع تحسين جودة تلك الرعاية. وقد أصبحت هذه الرعاية النظام السائد لتقديم وتلقي الرعاية الصحية في الولايات المتحدة منذ تطبيقها في أوائل ثمانينيات القرن الماضي، ولم تتأثر بشكل كبير بقانون الرعاية الصحية الميسرة لعام 2010.

...تهدف هذه البرامج إلى خفض تكاليف الرعاية الصحية غير الضرورية من خلال آليات متنوعة، تشمل: حوافز اقتصادية للأطباء والمرضى لاختيار أشكال رعاية أقل تكلفة؛ برامج لمراجعة الضرورة الطبية لخدمات محددة؛ زيادة مشاركة المستفيدين في التكاليف؛ ضوابط على حالات دخول المرضى إلى المستشفيات ومدة إقامتهم؛ وضع حوافز لتقاسم التكاليف في جراحات العيادات الخارجية؛ التعاقد الانتقائي مع مقدمي الرعاية الصحية؛ والإدارة المكثفة لحالات الرعاية الصحية عالية التكلفة. ويمكن تقديم هذه البرامج في بيئات متنوعة، مثل منظمات صيانة الصحة ومنظمات مقدمي الخدمات المفضلين . [ 1 ]

تسارع نمو الرعاية الصحية المُدارة في الولايات المتحدة مع سنّ قانون منظمات صيانة الصحة لعام 1973. ورغم أن منظمات صيانة الصحة كانت رائدة في تطوير تقنيات الرعاية الصحية المُدارة، إلا أنها تُستخدم الآن من قِبل العديد من برامج التأمين الصحي الخاصة. أصبحت الرعاية الصحية المُدارة منتشرة على نطاق واسع في الولايات المتحدة، لكنها أثارت جدلاً واسعاً نظراً لنتائجها المتباينة في تحقيق هدفها العام المتمثل في ضبط تكاليف الرعاية الصحية. [ 2 ] كما ينقسم المؤيدون والمعارضون بشدة حول تأثير الرعاية الصحية المُدارة على تقديم الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، حيث يرى البعض أنها تُساهم في تدني أداء الولايات المتحدة في مؤشرات مثل متوسط ​​العمر المتوقع وارتفاع إجمالي الإنفاق. [ 3 ]

تاريخ

يشير الدكتور بول ستار في تحليله لنظام الرعاية الصحية الأمريكي (أي التحول الاجتماعي للطب الأمريكي ) إلى أن ريتشارد نيكسون، الذي استعان بمشورة "أبو منظمات إدارة الرعاية الصحية"، الدكتور بول إم. إلوود الابن ، كان أول زعيم سياسي بارز يتخذ خطوات مدروسة لتغيير نظام الرعاية الصحية الأمريكي من مبادئه التجارية غير الربحية الراسخة إلى نموذج ربحي تقوده شركات التأمين. وفي عام 1973، أقرّ الكونغرس قانون منظمات إدارة الرعاية الصحية ، الذي شجع النمو السريع لهذه المنظمات، وهي أول شكل من أشكال الرعاية الصحية المُدارة.

الأصول المبكرة

يمكن تتبع أقدم أشكال الرعاية الصحية المُدارة إلى القرن التاسع عشر، عندما قدم المهاجرون إلى الولايات المتحدة للعمل في المزارع ومعسكرات قطع الأشجار والمناجم والسكك الحديدية. وبموجب عقد عمل، وُضعت خطط وخدمات صحية مدفوعة مسبقًا لتلبية احتياجات هؤلاء العمال. وكان الأطباء إما يتقاضون رواتب ثابتة أو يعملون بموجب عقود. كما عملت العديد من المستشفيات بموجب عقود لتوفير الأسرة. وساهم التنظيم الاجتماعي الجماعي، الذي نشأ من المهاجرين داخل الولايات المتحدة من مناطق مثل شمال أوروبا واسكندنافيا وآسيا، في إنشاء نماذج الرعاية المبكرة. [ 4 ]

قبل ظهور خطط الرعاية الصحية، كان المرضى يدفعون تكاليف الخدمات من جيوبهم الخاصة. [ 5 ] في الفترة ما بين عامي 1910 و1940، اتخذت خطط الرعاية الصحية المبكرة شكلين: خطة ذات سقف محدد (وهي في الأساس منظمة إدارة الرعاية الصحية)، وخطة تدفع لمقدمي الخدمات، مثل خطط بلو كروس وبلو شيلد. [ 5 ] من أوائل الأمثلة على ذلك "خطة جماعية مدفوعة مسبقًا" أُطلقت عام 1910 في تاكوما، واشنطن، لمصانع الأخشاب. [ 5 ] بدأت خطط بلو كروس (للرعاية في المستشفيات) وبلو شيلد (للخدمات المهنية) عام 1929 بخطة مدفوعة مسبقًا مع مستشفى بايلور. خلال هذه السنوات الأولى، تم تنظيم العديد من الخطط التجريبية، مما أدى في النهاية إلى إنشاء نظام رعاية صحية مبتكر ونظام تقديم خدمات للقوى العاملة المتنامية. على سبيل المثال، قام هنري ج. كايزر وابنه إدغار والطبيب سيدني غارفيلد لاحقًا بإنشاء خدمات رعاية صحية وعيادات ومستشفيات مملوكة للشركة بعد تطوير خطة مدفوعة مسبقًا للعمال عام 1938، وتوسعت هذه الخدمات خلال الحرب العالمية الثانية. [ 4 ] انتشرت هذه الخطط إلى مستشفيات أخرى على مدى العقود العديدة التالية؛ وكانت هذه الخطط مستقلة إلى حد كبير عن بعضها البعض وتخضع لسيطرة المستشفيات والأطباء على مستوى الولاية حتى سبعينيات القرن الماضي، عندما أصبحت مؤسسات غير ربحية قبل تحويلها إلى شركات ربحية [ 5 ] مثل Anthem.

التوسع الاقتصادي في ثمانينيات القرن العشرين والتضخم المنخفض

يُعزى الفضل على نطاق واسع لخطط الرعاية الصحية المُدارة في الحد من تضخم تكاليف الرعاية الطبية في أواخر ثمانينيات القرن الماضي، وذلك من خلال تقليل حالات دخول المستشفيات غير الضرورية، وإجبار مقدمي الخدمات على خفض أسعارهم، وجعل قطاع الرعاية الصحية أكثر كفاءة وتنافسية. انتشرت خطط واستراتيجيات الرعاية الصحية المُدارة بسرعة وأصبحت شبه منتشرة في الولايات المتحدة. ومع ذلك، أدى هذا النمو السريع إلى رد فعل سلبي من المستهلكين. ولأن العديد من خطط الرعاية الصحية المُدارة تُقدمها شركات ربحية، فإن جهودها في ضبط التكاليف مدفوعة بالحاجة إلى تحقيق الأرباح وليس بتقديم الرعاية الصحية. [ 6 ] في استطلاع رأي أجرته مؤسسة كايزر فاميلي عام 2004، قالت أغلبية المشاركين إنهم يعتقدون أن الرعاية الصحية المُدارة قللت من الوقت الذي يقضيه الأطباء مع المرضى، وجعلت من الصعب على المرضى زيارة الأخصائيين، وفشلت في تحقيق وفورات كبيرة في الرعاية الصحية. وقد ظلت هذه التصورات العامة ثابتة إلى حد كبير في استطلاعات الرأي منذ عام 1997. [ 7 ] واستجابةً لذلك، تم سن ما يقرب من 900 قانون على مستوى الولايات لتنظيم الرعاية الصحية المُدارة في تسعينيات القرن الماضي. [ 8 ]

شهدت هذه السياسات ردود فعل غاضبة، شملت انتقادات لاذعة من مرضى ساخطين وجماعات مناصرة للمستهلكين، الذين زعموا أن خطط الرعاية الصحية المُدارة تتحكم في التكاليف عن طريق حرمان المرضى من الخدمات الطبية الضرورية، حتى في الحالات التي تهدد حياتهم، أو عن طريق تقديم رعاية متدنية الجودة. وقد دفعت هذه الانتقادات العديد من الولايات إلى سن قوانين تُلزم بمعايير الرعاية الصحية المُدارة. [ 6 ]

النمو والانتشار في التسعينيات

بحلول أواخر التسعينيات، بدأ الإنفاق على الرعاية الصحية للفرد في الولايات المتحدة في الزيادة مرة أخرى، وبلغ ذروته حوالي عام 2002. [ 9 ] وعلى الرغم من تفويض الرعاية المدارة للسيطرة على التكاليف، فقد استمرت نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة في تجاوز الدخل القومي الإجمالي، حيث ارتفعت بنحو 2.4 نقطة مئوية أسرع من الناتج المحلي الإجمالي السنوي منذ عام 1970. [ 10 ]

مع ذلك، ووفقًا لرابطة خطط التأمين الصحي الأمريكية ، فإن 90% من الأمريكيين المؤمن عليهم مسجلون حاليًا في خطط تتضمن شكلًا من أشكال الرعاية الصحية المُدارة. [ 11 ] ويُقدم الدليل الوطني لمنظمات الرعاية الصحية المُدارة، الإصدار السادس، نبذةً عن أكثر من 5000 خطة، بما في ذلك خطط الرعاية الصحية الجديدة التي تُركز على المستهلك وحسابات التوفير الصحي. إضافةً إلى ذلك، أبرمت 26 ولاية عقودًا مع منظمات الرعاية الصحية المُدارة لتقديم الرعاية طويلة الأجل لكبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة. وتدفع الولايات مبلغًا شهريًا ثابتًا لكل عضو لمنظمات الرعاية الصحية المُدارة التي تُقدم رعاية شاملة وتتحمل مخاطر إدارة التكاليف الإجمالية. [ 12 ]

التقنيات

تشتهر أنظمة الرعاية الصحية المُدارة باستخدامها لمقدمي الخدمات داخل وخارج شبكة التأمين في محاولة لخفض تكلفة الخدمات. هذا يقلل من خيارات المرضى فيما يتعلق بمقدمي الخدمات، ولكنه قد يكون أرخص من الخيارات الأخرى غير تلك التي تعتمد على نظام الدفع الموحد ، مثل خطط الدفع عند نقطة الخدمة.

يُعدّ استخدام مجموعة أو شبكة من مقدمي الرعاية الصحية لتوفير الرعاية للمشتركين أحد أبرز أشكال الرعاية الصحية المُدارة. وتشمل أنظمة تقديم الخدمات المتكاملة هذه عادةً واحدًا أو أكثر مما يلي:

  • الأطباء والمرافق الصحية المعينة، والمعروفة باسم شبكة مقدمي الخدمات، والتي يُطلب من المسجلين استخدامها أو يتم تحفيزهم على استخدامها [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]
  • مراجعة الاستخدام الرسمية وبرامج تحسين الجودة بما في ذلك إدارة الأمراض وإدارة الحالات
  • التركيز على الرعاية الوقائية بما في ذلك حوافز الصحة وتثقيف المرضى

يمكن تطبيق هذه التقنيات على برامج المزايا القائمة على الشبكة وبرامج المزايا غير القائمة على شبكة مقدمي الخدمات. ويُطلق على استخدام تقنيات الرعاية المُدارة دون شبكة مقدمي الخدمات أحيانًا اسم " التعويض المُدار ".

تقاسم التكاليف

تستخدم شركات التأمين خطط التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع لخفض التكاليف من خلال تحفيز المستهلكين على اختيار مقدمي الخدمات الأرخص وربما استخدام خدمات رعاية صحية أقل.

تُعدّ خطط الأسعار المرجعية طريقة أخرى لتقاسم التكاليف، حيث تدفع شركة التأمين الصحي مبلغاً معيناً فقط، وأي مبلغ يزيد عن ذلك يجب دفعه من الجيب الخاص. [ 18 ]

شبكات مقدمي الخدمات

تتفاوض شركات التأمين الصحي، مثل مجموعة يونايتد هيلث ، مع مقدمي الخدمات الصحية في مفاوضات دورية بشأن العقود؛ وقد يتم إنهاء هذه العقود من حين لآخر. [ 19 ] ويمكن أن تمتد النزاعات التعاقدية البارزة لتشمل شبكات مقدمي الخدمات الصحية في جميع أنحاء البلاد، كما حدث في نزاع عام 2018 بين مجموعة يونايتد هيلث ومجموعة أطباء الطوارئ الكبرى إنفيجن هيلث كير . [ 20 ]

يُعدّ تحديث أدلة مقدمي الخدمات الصحية أمرًا ضروريًا، إذ يمكن لمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) فرض غرامات على شركات التأمين التي تستخدم أدلة قديمة. [ 21 ] وكشرط للمشاركة، تشترط شركة يونايتد هيلث كير على مقدمي الخدمات إبلاغها بأي تغييرات، كما أنها تُدير برنامجًا للتواصل مع مقدمي الخدمات للتحقق من بياناتهم بشكل استباقي. [ 19 ] مع ذلك، يُثقل كاهل مقدمي الخدمات عبء تحديث معلوماتهم لدى شبكات متعددة (مثل الشبكات المنافسة لشركة يونايتد هيلث كير). تُقدّر التكلفة الإجمالية لتحديث هذه الأدلة بـ 2.1 مليار دولار سنويًا، وقد بدأت مبادرة تقنية سلسلة الكتل (البلوك تشين) في عام 2018 لمشاركة الدليل. [ 21 ]

عندما يتلقى المرضى الرعاية من أطباء خارج شبكة التأمين، قد يخضعون لفواتير إضافية ؛ وهذا شائع بشكل خاص في حالات الطوارئ أو الرعاية في المستشفيات، حيث قد لا يتم إخطار المريض بأن مقدم الخدمة خارج شبكة التأمين. [ 22 ]

مراجعة الاستخدام

إدارة الاستخدام (UM) أو مراجعة الاستخدام هي استخدام تقنيات الرعاية المُدارة، مثل الموافقة المسبقة ، التي تُمكّن الجهات الممولة من إدارة تكلفة مزايا الرعاية الصحية من خلال تقييم مدى ملاءمتها قبل تقديمها، وذلك باستخدام معايير أو إرشادات قائمة على الأدلة. معايير إدارة الاستخدام هي إرشادات طبية قد تُطوّر داخليًا، أو تُشترى من جهة خارجية، أو تُشترى وتُكيّف لتناسب الظروف المحلية. من بين أطر معايير إدارة الاستخدام الشائعة معايير McKesson InterQual [ 23 ] وMCG (المعروفة سابقًا باسم إرشادات Milliman للرعاية) [ 24 ] .

الدعاوى القضائية

في القرن الحادي والعشرين، لجأت شركات التأمين الصحي التجارية بشكل متزايد إلى التقاضي ضد مقدمي الخدمات لمكافحة الاحتيال أو سوء الاستخدام المزعوم. [ 25 ] ومن الأمثلة على ذلك الدعوى القضائية بين شركة "إتنا" ومجموعة من المراكز الجراحية بشأن مخطط للمبالغة في الفواتير خارج الشبكة والعمولات غير المشروعة مقابل الإحالات، حيث حصلت "إتنا" في نهاية المطاف على تعويض قدره 37 مليون دولار. [ 25 ] وبينما قادت "إتنا" هذه المبادرة، انخرطت شركات تأمين صحي أخرى في جهود مماثلة. [ 26 ]

المنظمات

توجد مجموعة متنوعة من المؤسسات التي تقدم خدمات الرعاية الصحية المُدارة، ولكل منها نموذج عمل مختلف قليلاً. بعض هذه المؤسسات تتألف من أطباء، بينما يضم بعضها الآخر مزيجًا من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين. إليكم قائمة ببعض المؤسسات الشائعة:

الصناعة في الولايات المتحدة

في عام 2017، كانت أكبر خطط التأمين الصحي التجارية هي: إيتنا ، أنثيم ، سيجنا ، هيلث كير سيرفيس كورب ، يونايتد هيلث كير ، وسينتين كوربوريشن . [ 27 ] وفي عام 2017، بلغ عدد شركات التأمين الصحي في الولايات المتحدة 907 شركة، [ 28 ] مع العلم أن أكبر 10 شركات تستحوذ على حوالي 53% من الإيرادات، بينما تستحوذ أكبر 100 شركة على 95% من الإيرادات. [ 29 ] : 70

تقدم شركات Oscar Health و Moda Health و Premera خططًا إقليمية أو خاصة بالشركات الناشئة الأصغر حجمًا .

يمكن أن تشكل خطط الرعاية الصحية التي ترعاها جهات تقديم الخدمات أنظمة تقديم متكاملة ؛ وكان أكبرها حتى عام 2015 هو كايزر بيرماننت . [ 30 ]

كانت شركة كايزر بيرماننت هي الخطة التجارية الأعلى تصنيفًا من حيث رضا المستهلك في عام 2018 [ 31 ] ، بينما وجدت دراسة استقصائية أخرى أنها متساوية مع شركة هيومانا. [ 32 ]

اعتبارًا من عام 2017، أصبح برنامجا ميديكيد وميديكير جزءًا متزايد الأهمية من قطاع التأمين الصحي الخاص، لا سيما مع ازدياد برامج ميديكير أدفانتج. [ 33 ] وفي عام 2018، كان ثلثا المسجلين في برنامج ميديكيد ضمن خطط تديرها شركات خاصة مقابل رسوم محددة. [ 34 ] وقد تتضمن هذه الخطط نظامًا قائمًا على القيمة ؛ بالإضافة إلى ذلك، قد تخضع الشركات المتعاقدة للتقييم بناءً على إحصاءات صحة السكان ، كما هو الحال في برنامج ميديكال في كاليفورنيا الذي كلف شركاته بتحسين صحة أعضائه. [ 35 ]

الأنواع

توجد أنواع عديدة من برامج الرعاية الصحية المُدارة القائمة على الشبكات. وتتراوح هذه البرامج من الأكثر تقييداً إلى الأقل تقييداً:

منظمة الرعاية الصحية (HMO)

طُرح مفهوم منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMO) في ستينيات القرن الماضي من قِبل الدكتور بول إلوود ضمن "استراتيجية الحفاظ على الصحة"، وروّجت له إدارة نيكسون كحلٍّ لارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، وتمّ إقراره قانونًا بموجب قانون منظمات الرعاية الصحية المُدارة لعام 1973. وبحسب القانون، فإنّ منظمة الرعاية الصحية المُدارة المؤهلة اتحاديًا، مقابل رسوم اشتراك (قسط)، تُتيح للأعضاء الوصول إلى مجموعة من الأطباء العاملين لديها أو شبكة من الأطباء والمرافق، بما في ذلك المستشفيات . وفي المقابل، تحصل هذه المنظمة على حقّ الوصول الإلزامي إلى السوق، ويُمكنها الحصول على تمويلات تطوير اتحادية.

يتم ترخيصها على مستوى الولاية، بموجب ترخيص يُعرف باسم شهادة صلاحية (COA)، وليس بموجب ترخيص تأمين. [ 36 ] في عام 1972، اعتمدت الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين قانون نموذج منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMO)، والذي كان يهدف إلى توفير هيكل تنظيمي نموذجي للولايات لاستخدامه في ترخيص إنشاء منظمات الرعاية الصحية المُدارة ومراقبة عملياتها. عمليًا، تُعد منظمة الرعاية الصحية المُدارة نظامًا مُنسقًا لتقديم الخدمات يجمع بين تمويل وتقديم الرعاية الصحية للمُشتركين. عند تصميم الخطة، يُعيّن لكل عضو "مُنسق رعاية"، وهو طبيب رعاية أولية (PCP) مسؤول عن الرعاية الشاملة للأعضاء المُعينين. تتطلب الخدمات التخصصية إحالة مُحددة من طبيب الرعاية الأولية إلى الأخصائي. كما تتطلب حالات دخول المستشفى غير الطارئة موافقة مُسبقة مُحددة من طبيب الرعاية الأولية. عادةً، لا تُغطى الخدمات إذا تم تقديمها من قِبل مُقدم خدمة ليس موظفًا لدى منظمة الرعاية الصحية المُدارة أو غير مُعتمد منها تحديدًا، إلا إذا صنفت الحالة على أنها حالة طارئة.

كانت العقوبات المالية لاستخدام مرافق الطوارئ في حالات غير طارئة تشكل مشكلة في السابق، ولكن لغة الشخص العادي الحكيم تنطبق الآن على جميع استخدامات خدمات الطوارئ، والعقوبات نادرة.

منذ ثمانينيات القرن الماضي، وبموجب قانون ERISA الذي أقره الكونغرس عام 1974، وتأثيره الاستباقي على دعاوى المسؤولية التقصيرية بموجب القانون العام للولايات التي "تتعلق" بخطط مزايا الموظفين، تتمتع منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) التي تُدير المزايا من خلال خطط التأمين الصحي الخاصة بأصحاب العمل بحماية القانون الفيدرالي من دعاوى الإهمال الطبي ، وذلك على أساس أن القرارات المتعلقة برعاية المرضى إدارية وليست طبية بطبيعتها. انظر قضية سيجنا ضد كالاد ، 2004.

رابطة الممارسين المستقلين (IPA)

رابطة الممارسين المستقلين هي كيان قانوني يتعاقد مع مجموعة من الأطباء لتقديم الخدمات لأعضاء منظمة الرعاية الصحية المُدارة. في أغلب الأحيان، يتقاضى الأطباء أجورهم على أساس نظام الدفع المقطوع ، والذي يعني في هذا السياق مبلغًا محددًا لكل شخص مسجل مُلحق بذلك الطبيب أو مجموعة الأطباء، سواءً طلب ذلك الشخص الرعاية أم لا. عادةً لا يكون العقد حصريًا، لذا يجوز للأطباء الأفراد أو المجموعة توقيع عقود مع أكثر من منظمة رعاية صحية مُدارة. كما يقدم الأطباء المشاركون في روابط الممارسين المستقلين خدماتهم عادةً للمرضى الذين يدفعون مقابل الخدمة فقط، والذين لا يرتبطون بنظام الرعاية المُدارة.

عادة ما يكون لدى منظمات حماية البيانات المستقلة مجلس إدارة لتحديد أفضل أشكال الممارسات.

منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO)

بدلاً من التعاقد مع شركات التأمين المختلفة والجهات الإدارية الخارجية، يمكن لمقدمي الخدمات التعاقد مع منظمات مقدمي الخدمات المعتمدين. تتيح العضوية خصماً كبيراً على الأسعار المعتادة من المهنيين المعتمدين المتعاونين مع المنظمة. وتجني منظمات مقدمي الخدمات المعتمدين أرباحها من خلال فرض رسوم وصول على شركات التأمين مقابل استخدام شبكتها (على عكس التأمين التقليدي الذي تدفع فيه شركة التأمين أقساطها ومدفوعاتها المقابلة كلياً أو جزئياً للطبيب).

فيما يتعلق باستخدام هذا النوع من الخطط، على عكس خطة HMO التي تتضمن ميزة المشاركة في التكاليف (وهي دفعة رمزية تُدفع عادةً عند تلقي الخدمة)، فإن خطة PPO لا تتضمن عادةً دفعة مشتركة، ولكنها توفر ميزة الخصم والتأمين المشترك. يجب دفع الخصم بالكامل قبل الحصول على أي مزايا. بعد استيفاء الخصم، تُطبق مزايا التأمين المشترك. إذا كانت خطة PPO خطة تأمين مشترك بنسبة 80% مع خصم قدره 1000 دولار، يدفع المريض 100% من رسوم مقدم الخدمة المسموح بها حتى 1000 دولار. تدفع شركة التأمين 80% من الرسوم الأخرى، ويدفع المريض النسبة المتبقية البالغة 20%. الرسوم التي تتجاوز المبلغ المسموح به لا يتحملها المريض أو شركة التأمين، بل تُخصم من قِبل الطبيب.

نظراً لأن المريض يتحمل جزءاً كبيراً من "التكاليف الأولية" للتغطية، فإن خطط PPO هي أقل أنواع التغطية تكلفة. [ 37 ]

نقطة الخدمة (POS)

تستخدم خطة نقاط البيع بعض ميزات كل من الخطط المذكورة أعلاه. ولا يختار المشتركون في خطة نقاط البيع النظام الذي سيستخدمونه إلا بعد بدء استخدام الخدمة.

فيما يتعلق باستخدام هذا النوع من الخطط، تتضمن خطة نقاط البيع مستويات متزايدة من المشاركة المالية للمريض، كلما ابتعد عن الميزات الأكثر إدارة في الخطة. على سبيل المثال، إذا بقي المريض ضمن شبكة مقدمي الخدمات وطلب إحالة إلى أخصائي، فقد يدفع فقط مبلغًا محددًا. أما إذا استخدم مقدم خدمة خارج الشبكة دون طلب إحالة، فسيدفع مبلغًا أكبر.

أصبحت خطط نقاط البيع أكثر شيوعًا لأنها توفر مرونة وحرية اختيار أكبر من خطط التأمين الصحي التقليدية.

نظام الدفع الخاص مقابل الخدمة (PFFS)

يوجد نوعان أساسيان من التأمين الصحي: التأمين القائم على الدفع مقابل الخدمة (التعويض) والتأمين المُدار. وتتفاوت وثائق التأمين من منخفضة التكلفة إلى شاملة جميع الخدمات لتلبية مختلف احتياجات العملاء، وفقًا لتفضيلاتهم وميزانياتهم. يُعد التأمين القائم على الدفع مقابل الخدمة نوعًا تقليديًا من وثائق التأمين الصحي، حيث تدفع شركات التأمين أجور الطاقم الطبي مقابل كل خدمة تُقدم للمريض المُؤمَّن عليه. وتتيح هذه الخطط خيارات واسعة من الأطباء والمستشفيات.

يُصنّف التأمين الصحي القائم على الدفع مقابل الخدمة إلى فئتين: التأمين الصحي الأساسي والتأمين الصحي الشامل. يغطي التأمين الصحي الأساسي تكاليف الإقامة في المستشفى، والخدمات الطبية، والرعاية، والمستلزمات، وتكاليف العمليات الجراحية داخل المستشفى أو خارجه، وزيارات الأطباء. أما التأمين الصحي الشامل فيغطي تكاليف الأمراض والإصابات الخطيرة، والتي تتطلب عادةً علاجًا طويل الأمد وفترة تأهيل. يُطلق على التغطية التأمينية الشاملة للتأمين الصحي الأساسي والشامل معًا اسم "خطة الرعاية الصحية الشاملة". ولا تغطي بعض وثائق التأمين بعض الخدمات.

الرعاية المُدارة في خطط التأمين التعويضي

تتضمن العديد من خطط التأمين الصحي "التقليدية" أو " التعويضية " الآن بعض ميزات الرعاية المُدارة، مثل الموافقة المسبقة على حالات دخول المستشفى غير الطارئة ومراجعات الاستخدام. ويُطلق عليها أحيانًا اسم خطط "التعويض المُدار".

التأثيرات

لا يزال الأثر الإجمالي للرعاية الصحية المُدارة محل نقاش واسع. يرى المؤيدون أنها زادت الكفاءة، وحسّنت المعايير العامة، وأدت إلى فهم أفضل للعلاقة بين تكلفة الرعاية وجودتها. ويشيرون إلى عدم وجود ارتباط مباشر وثابت بين تكلفة الرعاية وجودتها، مستشهدين بدراسة أجراها معهد جوران عام ٢٠٠٢، والتي قدّرت أن "تكلفة تدني الجودة" الناجمة عن الإفراط في الاستخدام وسوء الاستخدام والهدر تُشكّل ٣٠٪ من إجمالي الإنفاق المباشر على الرعاية الصحية. [ ٩ ] ويجري استخدام الممارسة الناشئة للطب القائم على الأدلة لتحديد الحالات التي قد يكون فيها الطب الأقل تكلفة أكثر فعالية.

تشمل الآثار الإيجابية المماثلة للرعاية الصحية المُدارة أيضًا إثبات إمكانية إجراء العمليات في كلٍ من العيادات الخارجية والداخلية من قِبل منظمات الرعاية الصحية المُدارة. في بيئة تُراعي كلا النوعين من المرضى، يُمكن تنفيذ العمليات بكفاءة متساوية. كما أثبتت هذه المنظمات إمكانية تقليل مدة الإقامة في المستشفى دون أي آثار سلبية. ونتيجةً لذلك، أصبحت هذه التغييرات هي القاعدة؛ وينعكس تركيز منظمات الرعاية الصحية المُدارة المبكر على الوقاية في القوانين المُتوافقة مع قانون الرعاية الصحية الميسرة وبرنامج الرعاية الطبية (Medicare). [ 38 ]

شهدت منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) أيضًا تحسنًا ملحوظًا في جودة الرعاية الصحية، وذلك بفضل الأبحاث التي أُجريت حول هذا الموضوع، على عكس نظام الدفع مقابل الخدمة. وقد ساهمت هذه الأبحاث وقياسات الجودة العالية في دفع العديد من صانعي السياسات إلى توسيع نطاق إدارة المستشفيات لتشمل جوانب أخرى غير البيئة التقليدية للمستشفى. [ 38 ]

يرى منتقدو الرعاية الصحية المُدارة أن الرعاية الصحية المُدارة "الربحية" لم تكن سياسة صحية ناجحة، إذ ساهمت في ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية (زيادة النفقات العامة بنسبة 25-33% في بعض أكبر منظمات الرعاية الصحية المُدارة)، وزيادة عدد المواطنين غير المؤمن عليهم، ونزوح مقدمي الرعاية الصحية، والضغط على الجودة (انخفاض الدرجات في 14 من أصل 14 مؤشر جودة تم الإبلاغ عنها إلى اللجنة الوطنية لضمان الجودة). [ 39 ]

لم ينجح نظام الرعاية الصحية المُدارة أيضًا، إذ واجه ردود فعل سلبية في أواخر التسعينيات وأوائل الألفية الثانية. لم تُدار عملية التنظيم الذاتي بشكل كافٍ، كما يتضح من ارتفاع التكاليف الذي ارتبط أيضًا بعدد غير المؤمن عليهم. علاوة على ذلك، تجدر الإشارة إلى أن فكرة "كبح التكاليف" محدودة في قانون الرعاية الصحية الميسرة، الذي ينصبّ اهتمامه الرئيسي على ضمان سهولة حصول الأفراد على الرعاية الصحية. [ 38 ]

يُعدّ نظام الدفع المقطوع ، وهو الترتيب المالي الأكثر شيوعًا في مجال الرعاية الصحية المُدارة ، بمثابة نظام يضع مقدمي الرعاية الصحية في دور شركات التأمين الصحي الصغيرة، حيث يتحملون مسؤولية إدارة تكاليف الرعاية الصحية المستقبلية غير المعروفة لمرضاهم. وتميل شركات التأمين الصغيرة، مثل المستهلكين الأفراد، إلى تحمل تكاليف سنوية تتقلب بشكل أكبر بكثير من شركات التأمين الكبيرة. ويُفسر مصطلح "مخاطر التأمين على مقدمي الرعاية الصحية المحترفين" [ 40 ] [ 41 ] أوجه القصور في تمويل الرعاية الصحية التي تنتج عن نقل مخاطر التأمين بشكل غير فعال إلى مقدمي الرعاية الصحية الذين يُتوقع منهم تغطية هذه التكاليف مقابل مدفوعات الدفع المقطوع. وكما يُبين كوكس (2006)، لا يمكن تعويض مقدمي الخدمات بشكل كافٍ عن مخاطر التأمين الخاصة بهم دون إجبار منظمات الرعاية الصحية المُدارة على أن تصبح غير قادرة على المنافسة السعرية مع شركات التأمين التي تحتفظ بالمخاطر. ويُظهر كوكس (2010) [ 42 ] أن شركات التأمين الصغيرة لديها احتمالات أقل لتحقيق أرباح متواضعة مقارنةً بشركات التأمين الكبيرة، واحتمالات أعلى لتكبد خسائر فادحة مقارنةً بشركات التأمين الكبيرة، كما أنها تُقدم مزايا أقل لحاملي وثائق التأمين، ولديها متطلبات فائض أعلى بكثير. كل هذه التأثيرات تعمل ضد جدوى تحمل مقدمي خدمات الرعاية الصحية لمخاطر التأمين.

قياسات الأداء

مع ازدياد شعبية الرعاية الصحية المُدارة، أصبحت جودة الرعاية الصحية جانبًا بالغ الأهمية. تضمن قانون منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMO) لعام 1973 برنامجًا طوعيًا للتأهيل الفيدرالي، والذي لاقى رواجًا واسعًا، ولكن بمرور الوقت، تولت اللجنة الوطنية لضمان الجودة (NCQA) هذا الدور إلى حد كبير، حيث بدأت في اعتماد الخطط عام 1991. [ 5 ] : 19 غالبًا ما يتوقع أصحاب العمل أو يشترطون الحصول على اعتماد من اللجنة الوطنية لضمان الجودة. [ 5 ] : 19 تُعد مجموعة بيانات ومعلومات فعالية الرعاية الصحية ( HEDIS) مجموعة بارزة من المقاييس، وغالبًا ما تُلزم الولايات وبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) بالإبلاغ عنها؛ [ 5 ] : 19 اعتبارًا من عام 2017، جُمعت بيانات HEDIS لخطط تغطي 81% من المُؤمَّن عليهم. [ 43 ]

قد تشكل قياسات الأداء عبئاً على الأطباء؛ ففي عام 2017، قُدّر عدد قياسات الأداء بنحو 900 قياس، منها 81 قياساً مشمولاً بنظام HEDIS، واستخدم مقدمو الخدمات مزيجاً من السجلات الصحية الإلكترونية وإدخال البيانات يدوياً لجمع البيانات والإبلاغ عنها. [ 43 ]

إلى جانب اللجنة الوطنية لضمان الجودة، تشمل المنظمات الأخرى المعنية بالجودة اللجنة المشتركة ، ولجنة اعتماد البحوث الجامعية ، واتحاد الأطباء لتحسين الأداء، ووكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة ، حيث تنسق جميع هذه المجموعات في المنتدى الوطني للجودة . [ 44 ]

أظهرت مقارنة مقاييس HEDIS التي تم الإبلاغ عنها في عامي 2006 و2007 لخطط Medicare Advantage وخطط Medicare التي تعتمد على الدفع مقابل الخدمة صورة مختلطة. [ 45 ]

الرعاية غير المُدارة

وُصف نظام الرعاية الصحية الفرنسي كما كان موجودًا في التسعينيات بأنه نظام "غير مُدار"، حيث كان بإمكان المرضى اختيار مقدم الخدمة الخاص بهم دون وجود أنواع الشبكات ومراجعة الاستخدام الموجودة في الولايات المتحدة. [ 46 ]

المعارضة في أستراليا

في يونيو 2021، شن الأطباء المتخصصون الأستراليون حملة لمقاومة تطبيق نظام الرعاية الصحية المدارة على النمط الأمريكي من قبل صندوق التأمين الصحي nib Health Funds بالتعاون مع شركة Cigna . [ 47 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ برامج الرعاية المُدارة . المكتبة الوطنية للطب.
  2. ↑ ما هي الرعاية الصحية المُدارة؟ بقلم كريستين توبين
  3. ↑ "مرآة، مرآة على الحائط: كيف يُقارن أداء نظام الرعاية الصحية الأمريكي دوليًا" (ملف PDF) . صندوق الكومنولث. يونيو 2014. تم الاطلاع عليه في 5 أغسطس 2018 .
  4. 1 2 فراكس، جيمس ت. (1997-12-01). "الرعاية المُدارة: التطور والسمات المميزة" . عيادات أمراض الجهاز الهضمي في أمريكا الشمالية . 26 (4): 703-714 . doi : 10.1016/S0889-8553(05)70326-5 . ISSN 0889-8553 . 
  5. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ "تاريخ الرعاية الصحية المُدارة والتأمين الصحي في الولايات المتحدة" (ملف PDF) . أساسيات الرعاية الصحية المُدارة . كونغستفيت، بيتر ر. (بيتر ريد) ( الطبعة السادسة). بيرلينغتون، ماساتشوستس: جونز وبارتليت ليرنينج. ٢٠١٣. ISBN  9781449653316. OCLC 759084209 . {{cite book}}صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  6. 1 2 بلاكلي، ستيفن (يوليو 1998). "ردة الفعل العنيفة ضد الرعاية الصحية المُدارة" . مجلة نيشنز بيزنس . مؤرشف من الأصل في 21 ديسمبر 2004. تم الاطلاع عليه في 5 أكتوبر 2007 .
  7. ↑ كايزر - تسليط الضوء على الرأي العام: الجمهور، والرعاية المدارة، وحماية المستهلك. مؤرشف في 22-10-2007 في Wayback Machine ، يونيو 2004، تم الوصول إليه في 05-10-2007.
  8. ↑ "الملحق ب. نبذة تاريخية عن الرعاية المُدارة" . المجلس الوطني لشؤون الإعاقة. 26 مايو 2015. مؤرشف من الأصل في 28 أبريل 2021. تم الاطلاع عليه في 20 نوفمبر 2018 .
  9. ١ ٢ العوامل المؤدية إلى ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ٢٠٠٦، مؤرشف في ٢٧ نوفمبر ٢٠٠٧ على موقع Wayback Machine ، تقرير أعدته شركة برايس ووترهاوس كوبرز لخطط التأمين الصحي الأمريكية ، يناير ٢٠٠٦، تم الاطلاع عليه في ٥ أكتوبر ٢٠٠٧
  10. ↑ اتجاهات تكاليف الرعاية الصحية والإنفاق عليها ، مشروع سوق الرعاية الصحية التابع لمؤسسة كايزر فاميلي، سبتمبر 2007، تاريخ الاطلاع 2007-10-05
  11. ↑ "حقائق سريعة" . HealthDecisions.org . خطط التأمين الصحي في أمريكا. مؤرشف من الأصل بتاريخ 28-09-2007 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 18-07-2007 .
  12. ↑ "تتجه الولايات إلى الرعاية المُدارة للحد من تكاليف الرعاية طويلة الأجل في برنامج ميديكيد" . وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية. 9 أبريل 2014. تاريخ الاسترجاع: 14 أبريل 2014 .
  13. ↑ الرعاية المُدارة: دمج تقديم وتمويل الرعاية الصحية - الجزء أ، جمعية التأمين الصحي الأمريكية، 1995، صفحة 9، رقم ISBN 1-879143-26-7
  14. ↑ قيمة شبكات مقدمي الخدمات ودور الرسوم خارج الشبكة في ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية: دراسة استقصائية للرسوم التي يفرضها الأطباء خارج الشبكة، خطط التأمين الصحي الأمريكية ، أغسطس 2009
  15. ↑ جينا كولاتا، "استطلاع يكشف عن شيوع الرسوم المرتفعة في الرعاية الطبية"، صحيفة نيويورك تايمز ، 11 أغسطس 2009
  16. ↑ بيتر ر. كونغستفيت، "دليل الرعاية الصحية المُدارة"، الطبعة الرابعة، دار أسبن للنشر، 2001، الصفحة 3، رقم ISBN 0-8342-1726-0
  17. ↑ مارغريت إي. لينش، محررة، "مصطلحات التأمين الصحي"، جمعية التأمين الصحي الأمريكية، 1992، رقم ISBN 1-879143-13-5
  18. ↑ "التسعير المرجعي: عندما لا تكفي الشفافية - مصدر أسعار الرعاية الصحية والمنافسة" . sourceonhealthcare.org . ١٢ يونيو ٢٠١٨. تاريخ الاطلاع: ٤ يونيو ٢٠١٩ .
  19. 1 2 "دليل إدارة مقدمي الرعاية الصحية لشركة يونايتد هيلث كير" (ملف PDF) . يونايتد هيلث كير . مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 25 نوفمبر 2018. تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 نوفمبر 2018 .
  20. ↑ "تكاليف Envision و ER | UnitedHealthcare" . www.uhc.com . مؤرشف من الأصل بتاريخ 25-11-2018 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 25-11-2018 .
  21. ١ ٢ "أطلقت شركات UnitedHealthcare وOptum وHumana وMultiPlan وQuest Diagnostics مشروعًا تجريبيًا لمدير مزودي خدمات البلوك تشين" . أخبار تمويل الرعاية الصحية . تم الاطلاع عليه بتاريخ ٢٥ نوفمبر ٢٠١٨ .
  22. ↑ أدلر، لورين؛ جينسبيرغ، بول ب.؛ هول، مارك؛ تريش، إيرين (2018). "تحليل تشريع فيدرالي جديد من الحزبين يحد من فواتير العلاج الطبي المفاجئة" . شؤون الصحة . doi : 10.1377/forefront.20180924.442050 .
  23. ↑ ميتوس، أ. ج. (2008). نشأة إنتر كوال: معايير دعم القرار القائمة على الأدلة والتي ساهمت في تغيير الرعاية الصحية. إدارة الحالات المهنية، 13(4)، 228-233
  24. ↑ سيباستيان، مايكل (27 يناير 2014). "قسم الصحة الجديد في هيرست يمثل خروجًا عن المجلات والتلفزيون" . AdAge . تم الاطلاع عليه في 14 أبريل 2018 .
  25. 1 2 أرجيروبولوس، أنتوني؛ هيرشمان، غاري دبليو؛ جيبسون، ويليام؛ كودر، ريو (22 سبتمبر 2017). "حراس جدد في المدينة: الدور المتزايد للجهات التجارية الدافعة في معالجة الاحتيال وسوء الاستخدام" . إبستين بيكر وغرين . تم الاسترجاع في 16 أبريل 2019 .
  26. ↑ "شركة إيتنا تشنّ حملة تقاضي واسعة النطاق ضدّ مقدّمي الخدمات الصحية غير المتعاقدين مع شبكتها" . إيه آي إس هيلث . 20 مارس 2017. مؤرشف من الأصل بتاريخ 28 أبريل 2021. تاريخ الاطلاع: 16 أبريل 2019 .
  27. ↑ هيفنر، مورغان (16 أكتوبر 2017). "أربعة أشياء يجب معرفتها عن صناعة التأمين الصحي" . www.beckershospitalreview.com . تاريخ الاسترجاع: 25 نوفمبر 2018 .
  28. ↑ "حقائق وإحصائيات: نظرة عامة على الصناعة | III" . www.iii.org . تم الاطلاع عليه بتاريخ 24-06-2019 .
  29. ↑ "التقرير السنوي عن صناعة التأمين (سبتمبر 2018)" (ملف PDF) . مكتب التأمين الفيدرالي، وزارة الخزانة الأمريكية.
  30. ↑ "المزيد من الأنظمة الصحية تطلق خطط تأمين صحي رغم التحفظات" . مجلة الرعاية الصحية الحديثة . 7 سبتمبر 2011. تاريخ الاطلاع: 27 مايو 2019 .
  31. ↑ "17 خطة تأمين صحي تجارية مصنفة حسب تجربة العملاء" . www.beckershospitalreview.com . 26 يونيو 2018. تاريخ الاطلاع: 18 مايو 2019 .
  32. ↑ "استطلاع رأي يكشف أن رضا عملاء شركة بلو كروس بلو شيلد من بين الأدنى في القطاع" . www.beckershospitalreview.com . ١٤ نوفمبر ٢٠١٨. تاريخ الاطلاع: ١٨ مايو ٢٠١٩ .
  33. ↑ "شركات التأمين الصحي تنتقل إلى برنامجي ميديكير وميديكيد" . مجلة الرعاية الصحية الحديثة . 29 مارس 2019. تاريخ الاسترجاع: 27 مايو 2019 .
  34. ↑ تيرهون، تشاد (18 أكتوبر 2018). "خطط ميديكيد الخاصة تتلقى مليارات الدولارات من أموال دافعي الضرائب، مع رقابة ضئيلة" . NPR . تم الاسترجاع في 27 مايو 2019 .
  35. ↑ تيرهون، تشاد (9 فبراير 2017). "شركتا التأمين العملاقتان Anthem وCentene من بين أقل خطط Medicaid تصنيفًا في كاليفورنيا" . موقع California Healthline . تاريخ الاسترجاع: 27 مايو 2019 .
  36. ↑ بيتر ر. كونغستفيت، "دليل الرعاية الصحية المُدارة"، الطبعة الرابعة، دار أسبن للنشر، 2001، صفحة 1322، رقم ISBN 0-8342-1726-0
  37. ↑ "مزايا الرعاية الصحية التي يقدمها أصحاب العمل : المسح السنوي لعام 2006" (ملف PDF) . مؤسسة كايزر فاميلي . 2006. مؤرشف (ملف PDF) من النسخة الأصلية بتاريخ 27 سبتمبر 2007. تم الاطلاع عليه بتاريخ 22 مارس 2021 . 
  38. 1 2 3 "آلة الزمن" (ملف PDF) . samples.jbpub.com . مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 2025-06-03 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 2026-05-16 .{{cite web}}يستخدم Cite عنوانًا عامًا ( مساعدة )
  39. ^ (هيميلشتاين، وولهاندلر، هيلاندر، وولف، 1999؛ قائمة الشرف لـ HMO، 1997؛ كوتنر، 1999)
  40. ↑ كوكس، ت. (2006). مخاطر التأمين على مقدمي الرعاية المحترفين: مقدمة موجزة للمديرين التنفيذيين وصناع القرار في مجال التمريض. قائد التمريض، 4(2): 48-51.
  41. ↑ "صفحة موارد مخاطر التأمين لمقدمي الرعاية المحترفين" . 30 نوفمبر 2009. مؤرشفة من الأصل في 30-11-2009.
  42. ↑ كوكس، ت. (2010). الآثار القانونية والأخلاقية لتحمل مقدمي خدمات الرعاية الصحية لمخاطر التأمين. مجلة جوناس لقانون الرعاية الصحية والأخلاقيات والتنظيم. 12(4): 106-116.
  43. 1 2 بيرنز، جوزيف (14 يناير 2017). "نظام HEDIS هو المتاعب التي أصبحت عادة" . الرعاية المُدارة . مؤرشف من الأصل في 28 يناير 2022. تم الاسترجاع في 12 يونيو 2019 .
  44. ↑ ماكنتاير، دينيس؛ روجرز، ليزا؛ هاير، إيلين جو (2001). "نظرة عامة، تاريخ، وأهداف قياس الأداء" . مجلة تمويل الرعاية الصحية . 22 (3): 7-21 . ISSN 0195-8631 . PMC 4194707. PMID 25372047 .   
  45. ↑ برينان، نيال؛ شيبارد، مارك (1 نوفمبر 2010). "مقارنة جودة الرعاية في برنامج ميديكير". المجلة الأمريكية للرعاية المُدارة . 16 (11): 841-848 . الرقم الدولي الموحد للدوريات 1936-2692 . الرقم المرجعي في PubMed 21348555 .  
  46. ↑ رودوين، فيكتور (1996). "صعود الرعاية الصحية المُدارة في الولايات المتحدة: دروس لسياسة الصحة الفرنسية" . إصلاح سياسة الصحة، والاختلافات الوطنية، والعولمة : 39-58 . مؤرشف من الأصل بتاريخ 14 يناير 2020. تم الاطلاع عليه بتاريخ 16 أبريل 2019 .
  47. ↑ "منظمة خدمات الرعاية الصحية الأسترالية تحذر من نظام الرعاية الصحية المُدارة على النمط الأمريكي في أستراليا" .