اختبار مانتو

اختبار مانتو (يُسمى أيضًا اختبار مندل-مانتو ، أو اختبار حساسية التوبركولين ، أو اختبار PPD ) هو طريقة تُستخدم للكشف عن عدوى السل. وقد حلّ إلى حد كبير محلّ تقنيات فحص الجلد القديمة، مثل اختبار تين واختبار هيف . يتضمن الاختبار حقن كمية صغيرة من مشتق البروتين المنقى (PPD) للتوبركولين تحت جلد الساعد مباشرةً. إذا أُجري الاختبار بشكل صحيح، يُحدث الحقن نتوءًا صغيرًا شاحبًا يُسمى الحطاطة . يُفحص موضع الاختبار بعد بضعة أيام بحثًا عن تورم أو تصلب الجلد، وهي استجابة مناعية متوقعة في حال تعرض الشخص للسل. مع ذلك، عادةً ما تكون هناك حاجة إلى اختبارات إضافية لتأكيد الإصابة النشطة.

التوبركولين هو مستخلص جلسريني من عصية السل . أما مشتق البروتين المنقى (PPD) من التوبركولين فهو راسب من جزيئات غير نوعية للأنواع، يُستخلص من مرشحات مزارع معقمة ومركزة. وصف روبرت كوخ تفاعل التوبركولين لأول مرة عام 1890. طوّر الطبيب الألماني فيليكس مندل الاختبار ووصفه لأول مرة عام 1908. ^{[ 1 ]} سُمّي الاختبار نسبةً إلى الطبيب الفرنسي شارل مانتو ، الذي استند إلى عمل كوخ وكليمنس فون بيركيه ليُنشئ اختباره عام 1907. مع ذلك، كان الاختبار غير موثوق به بسبب الشوائب الموجودة في التوبركولين، والتي كانت تُسبب نتائج خاطئة. ^{[ 2 ]}

حدد إزموند ر. لونغ وفلورنس ب. سيبرت المادة الفعالة في التوبركولين على أنها بروتين. ثم أمضت سيبرت سنوات عديدة في تطوير طرق لفصل وتنقية هذا البروتين من بكتيريا المتفطرة السلية ، والحصول على مشتق البروتين المنقى (PPD)، مما أتاح ابتكار اختبار موثوق للكشف عن السل. ^{[ 2 ]} نُشر أول بحث لها حول تنقية التوبركولين عام 1934. ^{[ 3 ]} وبحلول أربعينيات القرن العشرين، أصبح مشتق البروتين المنقى (PPD) الذي طورته سيبرت المعيار الدولي لاختبارات التوبركولين. ^{[ 4 ]} وفي عام 1939، ابتكرت الروسية م. أ. لينيكوفا نسخة معدلة من مشتق البروتين المنقى (PPD). وفي عام 1954، بدأ الاتحاد السوفيتي الإنتاج الضخم لمشتق البروتين المنقى-L (PPD-L)، الذي سُمي تيمناً بلينيكوفا. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

في اختبار مانتو، تُحقن جرعة قياسية من التوبركولين داخل الأدمة (في الأدمة ، أسفل الطبقة الخارجية من الجلد مباشرةً) في الساعد باستخدام محقنة صغيرة . الجرعة القياسية التي حددتها مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة هي 5 وحدات توبركولين (TU) في 0.1  مل من المحلول، ^{[ 7 ]} بينما تحدد هيئة الخدمات الصحية الوطنية  في المملكة المتحدة وحدتين توبركولين في نفس الحجم. ^{[ 8 ]} يُعطى الحقن مع توجيه شطبة الإبرة للأعلى، مما يُنتج نتوءًا صغيرًا شاحبًا بارزًا (يُسمى حطاطة) يتراوح  قطره بين 6 و10 ملم تقريبًا إذا وُضع بشكل صحيح. ثم يُفحص موضع الاختبار بعد 48-96 ساعة - ويفضل بعد 72 ساعة - وتُسجل النتيجة بناءً على حجم التفاعل.

يحدث هذا التفاعل لأن الشخص الذي سبق له التعرض لبكتيريا السل (Mycobacterium tuberculosis) من المتوقع أن يُظهر استجابة مناعية للبروتينات المحقونة. وهذا مثال كلاسيكي على تفاعل فرط الحساسية المتأخر ( النوع الرابع )، حيث تقوم الخلايا التائيةوتتجمع خلايا مناعية أخرى في موضع الإصابة على مدى 24 إلى 72 ساعة، مما يُسبب التهابًا موضعيًا . تُقاس الاستجابة بقطر التصلب (منطقة صلبة ومرتفعة من الجلد)، ويُسجل بالملليمترات عبر الساعد. لا يُقاس الاحمرار ( الحمامى ). تُسجل النتيجة التي لا تُظهر تصلبًا على أنها "0 مم". ^{[ 9 ]}

كانت النسخ السابقة من الاختبار، مثل اختبار بيركيه ، تعتمد على وضع التوبركولين على الجلد من خلال خدش سطحي ( الندب ). ^{[ 10 ]}

يجب تفسير نتائج هذا الاختبار بعناية. تحدد عوامل الخطر الطبية للشخص مقدار التصلب الذي يُعتبر عنده الاختبار إيجابيًا (5  مم، 10  مم، أو 15 مم). ^{[ 11 ]} تشير النتيجة الإيجابية إلى التعرض لمرض السل. 

• 5  مم أو أكثر يعتبر إيجابياً في
  • شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية
  • الأشخاص الذين خالطوا مؤخراً مريضاً مصاباً بالسل
  • الأشخاص الذين تظهر لديهم تغيرات عقدية أو ليفية في صورة الأشعة السينية للصدر تتوافق مع مرض السل القديم الذي تم شفاؤه
  • المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع الأعضاء ، وغيرهم من المرضى الذين يعانون من نقص المناعة
• يُعتبر قياس 10  مم أو أكثر إيجابياً في
  • الوافدون الجدد (أقل من خمس سنوات) من البلدان ذات معدلات الانتشار المرتفعة
  • متعاطي المخدرات عن طريق الحقن
  • سكان وموظفو أماكن التجمع عالية الخطورة (مثل السجون ودور رعاية المسنين والمستشفيات وملاجئ المشردين وما إلى ذلك).
  • موظفو مختبر علم الجراثيم الفطرية
  • الأشخاص الذين يعانون من حالات سريرية تجعلهم عرضة لخطر كبير (مثل مرض السكري ، والعلاج المطول بالكورتيكوستيرويدات ، وسرطان الدم ، ومرض الكلى في المرحلة النهائية ، ومتلازمات سوء الامتصاص المزمنة ، وانخفاض وزن الجسم، وما إلى ذلك).
  • الأطفال الذين تقل أعمارهم عن أربع سنوات، أو الأطفال والمراهقون المعرضون للبالغين في الفئات عالية الخطورة
• 15  مم أو أكثر يعتبر إيجابياً في
  • الأشخاص الذين ليس لديهم عوامل خطر معروفة للإصابة بالسل ^{[ 12 ]}

يُعرَّف تحوّل اختبار التوبركولين بأنه زيادة قدرها 10  ملم أو أكثر خلال فترة عامين، بغض النظر عن العمر. وتشمل المعايير البديلة زيادات قدرها 6 أو 12 أو 15 أو 18  ملم. ^{[ 13 ]}

تُقاس نتيجة اختبار السل الجلدي (TST) الإيجابية بحجم التصلب. ويعتمد حجم التصلب الذي يُعتبر نتيجة إيجابية على عوامل الخطر. فعلى سبيل المثال، يجب أن يكون التصلب لدى المريض منخفض الخطورة أكبر من التصلب لدى المريض عالي الخطورة للحصول على نتيجة إيجابية. وتشمل الفئات عالية الخطورة المخالطين مؤخرًا، والمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، والذين تظهر صور الأشعة السينية للصدر لديهم تغيرات ليفية، ومتلقي زراعة الأعضاء، والأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة.

نظراً لانخفاض دقة الاختبار، فإن معظم النتائج الإيجابية لدى الأفراد ذوي المخاطر المنخفضة هي نتائج إيجابية خاطئة. ^{[ 14 ]} قد يكون سبب النتيجة الإيجابية الخاطئة هو وجود بكتيريا متفطرة غير سلية أو تلقي لقاح BCG مسبقاً. وقد يستمر ظهور نتيجة إيجابية خاطئة بعد التطعيم بلقاح BCG لسنوات عديدة. ^{[ 15 ]}

قد تحدث نتائج إيجابية خاطئة عند لمس المنطقة المحقونة، مما يسبب تورمًا وحكة. إذا كان التورم أقل من 5  مم، فمن المحتمل أن يكون ذلك بسبب خطأ من جانب الطاقم الطبي تسبب في التهاب المنطقة.

قد يكون رد الفعل التحسسي أو فرط الحساسية مصدراً آخر للنتائج الإيجابية الكاذبة . على الرغم من ندرتها (حوالي 0.08 رد فعل مُبلغ عنه لكل مليون جرعة من التوبركولين)، إلا أن هذه التفاعلات قد تكون خطيرة، ويجب اتخاذ الاحتياطات اللازمة بتوفير الإبينفرين . ^{[ 16 ]}

يتم تثبيط رد الفعل لاختبار PPD أو اختبار التوبركولين في ظل الظروف التالية:

• الإصابة الحديثة بالسل (أقل من 8-10 أسابيع)
• داء كثرة الوحيدات العدوائية
• لقاح الفيروس الحي - لا ينبغي إجراء الاختبار في غضون 3 أسابيع من التطعيم بالفيروس الحي (مثل لقاح MMR أو لقاح سابين ).
• الساركويد
• مرض هودجكين
• العلاج بالكورتيكوستيرويدات / استخدام الستيرويدات
• سوء التغذية
• ضعف المناعة - أولئك الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة أو أولئك المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وانخفاض عدد الخلايا التائية CD4 ، غالبًا ما تظهر نتائج سلبية من اختبار PPD.

وذلك لأن الجهاز المناعي يحتاج إلى أن يكون فعالاً للاستجابة للمشتق البروتيني المحقون تحت الجلد. وقد تظهر نتيجة سلبية خاطئة لدى شخص أُصيب مؤخراً بمرض السل، ولكن جهازه المناعي لم يتفاعل بعد مع البكتيريا.

• عدوى فيروسية في الجهاز التنفسي العلوي

في حال لزم إجراء اختبار السلين الثاني، يجب إجراؤه في الذراع الأخرى لتجنب فرط حساسية الجلد.

قد يُظهر بعض الأشخاص المصابين بالسل نتيجة سلبية عند إجراء اختبار السل بعد سنوات من الإصابة، وذلك لأن استجابة الجهاز المناعي قد تتضاءل تدريجيًا. ورغم أن نتيجة اختبار الجلد الأولي سلبية، إلا أنه قد يُحفز قدرة الجسم على التفاعل مع التوبركولين في الاختبارات اللاحقة. وبالتالي، قد تُفسر النتيجة الإيجابية لاختبار لاحق خطأً على أنها إصابة جديدة، بينما هي في الواقع نتيجة استجابة مُعززة لإصابة سابقة. ^{[ 21 ]}

يُنصح باستخدام اختبار من خطوتين لإجراء اختبار الجلد الأولي للبالغين الذين سيخضعون لإعادة الاختبار دوريًا (مثل العاملين في مجال الرعاية الصحية ). يضمن هذا إمكانية تفسير أي نتائج إيجابية مستقبلية على أنها ناتجة عن عدوى جديدة، وليست مجرد رد فعل لعدوى قديمة.

• يتم قراءة الاختبار الأول بعد 48-72 ساعة من الحقن.
  • إذا كانت نتيجة الاختبار الأول إيجابية، فاعتبر الشخص مصابًا.
  • إذا كانت نتيجة الاختبار الأول سلبية، فقم بإجراء اختبار ثانٍ بعد أسبوع إلى ثلاثة أسابيع من الحقنة الأولى.
• يتم قراءة الاختبار الثاني بعد 48-72 ساعة من الحقن.
  • إذا كانت نتيجة الاختبار الثاني إيجابية، فضع في اعتبارك الشخص المصاب في الماضي البعيد. ^{[ 22 ]}
  • إذا كانت نتيجة الاختبار الثاني سلبية، فاعتبر الشخص غير مصاب. ^{[ 23 ]}

يُطلق على الشخص الذي يتم تشخيص إصابته "في الماضي البعيد" من خلال اختبار من خطوتين اسم "متفاعل السل".

إن توصية الولايات المتحدة بتجاهل التطعيم المسبق بلقاح BCG تؤدي إلى تشخيص خاطئ شبه شامل لعدوى السل لدى الأشخاص الذين تلقوا لقاح BCG (معظمهم من الرعايا الأجانب).

• السل الكامن
• كوانتيفيرون
• جيرونيمو (ألبكة)
• شامبو