إطار الجودة والنتائج

إطار الجودة والنتائج ( QOF ) هو نظام لإدارة أداء الأطباء العامين ودفع أجورهم في هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) في إنجلترا وويلز واسكتلندا وأيرلندا الشمالية. وقد تم تقديمه كجزء من عقد جديد للخدمات الطبية العامة (GMS) في أبريل 2004، ليحل محل ترتيبات أخرى مختلفة للأجور.

كان برنامج تحسين جودة الخدمات الطبية (QOF) جزءًا من عقد مُعدَّل للأطباء العامين. وكان الهدف منه تحسين جودة الممارسة الطبية العامة، وجزءًا من الجهود المبذولة لمعالجة نقص الأطباء العامين. يكافئ البرنامج الأطباء العامين على تطبيق "الممارسات الجيدة" في عياداتهم. المشاركة في البرنامج اختيارية لكل شراكة، ولكن بالنسبة لمعظم الأطباء العامين، بموجب العقد الحالي، يُعدّ البرنامج تقريبًا المجال الوحيد الذي يمكنهم من خلاله إحداث فرق في دخلهم. وقد شارك فيه جميعهم تقريبًا. وحصلت معظم العيادات، ولا تزال تحصل، على نسبة كبيرة من دخلها من خلال البرنامج.

في عقد عام ٢٠٠٤، كان بإمكان العيادة تجميع ما يصل إلى ١٠٥٠ نقطة من نقاط برنامج تحسين الجودة والنتائج (QOF)، وذلك بناءً على مستوى الإنجاز لكل مؤشر من المؤشرات الـ ١٤٦. تُصنّف المعايير ضمن أربعة مجالات: السريرية، والتنظيمية، وتجربة المريض، والخدمات الإضافية. صُممت هذه المعايير وفقًا لأفضل الممارسات، ويُخصص عدد من النقاط لتحقيقها. في نهاية السنة المالية، يقوم نظام إدارة الجودة والتقييم (QMAS) أو أي نظام آخر بجمع إجمالي النقاط التي حققتها العيادة، ثم يحوّل هذا المجموع إلى مبلغ الدفع المستحق للعيادة. تشمل الصيغة عدد المرضى، ولا سيما عدد المرضى الذين تم تشخيصهم بأمراض مزمنة شائعة معينة؛ ويمنح العنصر السريري نقاطًا لتحقيق مؤشرات سريرية محددة.

من المؤشرات السريرية النموذجية نسبة مرضى القلب التاجي الذين خضعوا لقياس الكوليسترول خلال السنة المالية، أو عدد مرضى الاكتئاب الذين أجابوا على استبيان معياري حول شدة حالتهم. أما المؤشرات التنظيمية فتشمل أموراً مثل توفر منشورات التوعية الصحية وتدريب العاملين في العيادات.

في المجال التنظيمي، كانت قيمة النقاط تتناسب طرديًا مع عدد المرضى المسجلين في العيادة. أما في المجال السريري، فقد تأثرت قيمة النقاط أيضًا بانتشار الحالة المرضية في العيادة، والذي تم قياسه بالجذر التربيعي لنسبة الانتشار الوطني. بالنسبة لعيادة نموذجية، بلغ المبلغ المدفوع 77.50 جنيهًا إسترلينيًا لكل نقطة في عام 2004/2005، و124.60 جنيهًا إسترلينيًا في السنوات اللاحقة.

يتم الإشراف على نظام QOF ومراجعته من قبل صناديق الرعاية الصحية الأولية التابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا والهيئات المماثلة في أماكن أخرى في المملكة المتحدة (مجالس الصحة في اسكتلندا، والمجالس الإقليمية في أيرلندا الشمالية، ومجالس الصحة المحلية في ويلز)، والتي تقوم بالمدفوعات ذات الصلة.

تمت مراجعة عقد الخدمات الطبية العامة (GMS) في أبريل 2006، وتحديدًا تم تعديل إطار الجودة والنتائج (QOF). وتم توسيع النطاق السريري من 11 إلى 18 مجالًا، وأُعيد تخصيص 138 نقطة. وخُفِّض إجمالي عدد النقاط إلى 1000 نقطة، وأُدمجت النقاط الخمسون التي كانت تُكتسب سابقًا من خلال "نقاط الوصول" في خدمة مُحسَّنة موجهة (DES) تُسمى "الوصول". ^{[ 1 ]} تشمل المجالات السريرية الآن أمراض القلب التاجية ، وفشل القلب ، والسكتة الدماغية ، ونوبات نقص التروية العابرة ، وارتفاع ضغط الدم ، وداء السكري ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، والصرع، وقصور الغدة الدرقية ، والسرطان ، والرعاية التلطيفية ، والصحة النفسية ، والربو . كما أُضيفت في عام 2006 أمراض أخرى، منها الخرف ، والاكتئاب ، ومرض الكلى المزمن ، والرجفان الأذيني ، والسمنة ، وصعوبات التعلم ، والتدخين .

تم تقديم الإصدار العاشر من QOF في يوليو/أغسطس 2007، مع تغييرات طفيفة بشكل أساسي على النظام، وإزالة أو إضافة أو تغيير الرموز في المجالات السريرية لجعلها تتماشى مع الإرشادات الحالية أو لتصحيح أخطاء الكتابة.

شملت التغييرات الإضافية التي طرأت على نظام تقييم الجودة والنتائج لعام 2008 إضافة مؤشرات جديدة لمرض الانسداد الرئوي المزمن والإقلاع عن التدخين . كما تم حذف النقاط من مجالي الوصول وتجربة المريض. ^{[ 2 ]}

وقد طرأت تغييرات أخرى على أساس سنوي، على الرغم من عدم حدوث أي تغييرات في عام 2010-2011 لجميع الممارسات للتعامل مع إنفلونزا الخنازير .

تُطوّر المؤشرات الجديدة وتُعتمد من قِبل لجنة تابعة للمعهد الوطني للصحة والتميز السريري . تُعرض المؤشرات المعتمدة على شكل قائمة تُقدّم إلى مفاوضي العقود. في العام الماضي، لم يُدرج في الإطار سوى عدد قليل من المؤشرات الواردة في القائمة.

تم استبدال نظام QMAS بنظام حساب تقارير الجودة (CQRS) في عام 2013. ^{[ 3 ]}

يعتمد مستوى الإنجاز المُسجّل على الطبيب العام الذي يعالج المرضى الذين يعانون من المشكلة (المشاكل) ذات الصلة. ولكن ليس كل المرضى قابلين للعلاج أو راغبين فيه. ولتجنب خسارة الأطباء العامين نقاطًا بسبب ظروف خارجة عن إرادتهم، يُمكنهم استبعاد هؤلاء المرضى من احتساب إنجازاتهم من خلال "الإبلاغ الاستثنائي". يُسمح بالإبلاغ الاستثنائي في الحالات التالية:

• المرضى الذين يرفضون الحضور؛
• المرضى الذين لا يكون الإبلاغ عن الأمراض المزمنة مناسبًا لهم (مثل الأمراض الميؤوس من شفائها، والضعف الشديد)؛
• المرضى الذين تم تشخيصهم حديثاً أو المسجلين مؤخراً؛
• المرضى الذين لا يظهرون تحسناً؛
• المرضى الذين لا يكون وصف الدواء مناسبًا لهم سريريًا؛
• المرضى الذين لا يتحملون الدواء؛
• رفض المرضى للفحص أو العلاج (المعارضة المستنيرة)؛
• المرضى الذين يعانون من حالات مرضية طارئة؛
• الحالات التي لا تتوفر فيها خدمات التشخيص/الرعاية الثانوية.

تبين أن الممارسات الطبية في اسكتلندا تستخدم نظام الإبلاغ عن الحالات الاستثنائية بشكل مناسب، حيث كان المرضى الأكبر سنًا أو المصابون بالخرف أكثر عرضة للإبلاغ عنهم كحالات استثنائية. مع ذلك، كان المرضى الأصغر سنًا أو الأكثر حرمانًا اجتماعيًا واقتصاديًا أكثر عرضة للتسجيل على أنهم رفضوا الحضور للمراجعة أو لم يردوا على الرسائل التي تطلب حضورهم في عيادات الرعاية الصحية الأولية. لذلك، تم التأكيد على ضرورة أن تقوم مراكز الرعاية الصحية الأولية بتحديد ومتابعة هؤلاء الأفراد (أي أصغرهم سنًا والأكثر حرمانًا المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية) لضمان استفادة جميع المرضى بشكل كامل من تطبيق عقد الخدمات الطبية العامة الجديد وتلقيهم الرعاية السريرية المناسبة للوقاية من المزيد من الإعاقة والوفاة. ^{[ 4 ]}

تتباين التقييمات حول نجاحه. فقد كلّف عقد الأطباء العامين الجديد ككل 1.76 مليار جنيه إسترليني أكثر مما توقعته الحكومة، ^{[ 5 ]} ويرجع ذلك أساسًا إلى أنه كان من المتوقع أن يحقق الأطباء العامون 75% من النقاط المتاحة في السنة الأولى، بينما حققوا في الواقع 90%.

قال تيم بور، رئيس مكتب التدقيق الوطني ، في عام 2008: "لا شك في أن عقدًا جديدًا كان ضروريًا، ويوجد الآن 4000 طبيب عام أكثر مما كان عليه قبل خمس سنوات. ولكن في مقابل زيادة الأجور، لم نشهد بعد زيادات حقيقية في الإنتاجية." ^{[ 6 ]}

ومع ذلك، لوحظت تحسينات كبيرة، لا سيما في صيانة سجلات الأمراض وفحص عوامل الخطر لدى المرضى المسنين المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية في المجتمع. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]}

قال وزير الصحة، بن برادشو: "لقد ساهم عقد الأطباء العامين في وقف نزيف الأطباء العامين من هيئة الخدمات الصحية الوطنية، وحسّن جودة الرعاية المقدمة للجمهور. وتُعدّ الاستشارات الأطول، والمواعيد الأسرع، وإمكانية الحجز المسبق من التحسينات التي يُقدّرها المرضى".

قال لورانس باكمان، رئيس لجنة الأطباء العامين في الجمعية الطبية البريطانية: "تشير الدلائل الأولية إلى أن العقد يؤدي إلى تحسينات في الرعاية السريرية". ^{[ 10 ]}

أجرت دراسة نُشرت عام 2016 في مجلة لانسيت تقييماً لتأثير برنامج الجودة والنتائج على معدل الوفيات. وخلصت الدراسة إلى أن برنامج الجودة والنتائج لم يكن له أي تأثير على معدل الوفيات. ^{[ 11 ]}

تجمع هيئة الخدمات الصحية الوطنية الرقمية وتنشر تقريرًا سنويًا باستخدام بيانات نظام الجودة والنتائج (QOF). ونظرًا لارتباط هذه المعلومات بتمويل عيادات الأطباء العامين، فإنها تُوليها اهتمامًا كبيرًا، كما أنها تُتيح إجراء مقارنات مباشرة بين العيادات في جميع أنحاء إنجلترا. ويتم جمع البيانات المتعلقة بسجلات الأمراض ومؤشرات الإنجاز في نهاية شهر مارس من كل عام منذ عام 2004. ولا توجد روابط قائمة على المرضى، حيث يتم جمع المعلومات المتعلقة بكل مؤشر على حدة، ولكن من الممكن دمج المعلومات من عيادات مختلفة لإنشاء بيانات على مستوى المنطقة. ^{[ 12 ]}

في يونيو 2014، وافقت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا على بديل محلي للإطار الخاص بالممارسات في مقاطعة سومرست. وبموجب اتفاقية برنامج جودة الممارسات في سومرست، لا يُطلب من الممارسات التي تختار المشاركة سوى تقديم تقارير رسمية بناءً على خمسة من المؤشرات الواردة في إطار جودة النتائج للفترة 2014-2015. كما طلبت مجموعات التكليف السريري في ثانيت ويورك الإذن بتطوير بديل محلي، ولكن طلبها قوبل بالرفض. ^{[ 13 ]}

في يناير 2017، وافقت مجموعات التكليف السريري في ليدز على تعليق 80% من أهداف برنامج الجودة والنتائج (QOF) لما تبقى من عام 2016/2017. وقد اعتمدت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في ويلز استراتيجية مماثلة بالفعل . ^{[ 14 ]}

• النشر الرسمي لأرقام نظام الجودة والنتائج (QOF) لمركز معلومات الرعاية الصحية والاجتماعية في إنجلترا
• قاعدة بيانات برنامج الجودة والنتائج: بيانات تفصيلية وملخصة مستمدة من عوائد الممارسات لبرنامج الجودة والنتائج.
• إرشادات إطار الجودة والنتائج من أصحاب العمل في هيئة الخدمات الصحية الوطنية
• مجموعات قواعد العمل المستخدمة لتحديد تحقيق QOF