كارثة قطار سان برناردينو

كان طاقم القطار رقم 7551 المتجه شرقاً على النحو التالي:

• فرانك هولاند، مهندس (عمره 33 عامًا)
• إيفريت كراون، قائد أوركسترا (عمره 35 عامًا)
• آلان ريس،† عامل فرامل في القاطرة الثالثة (عمره 43 عامًا)
• لورانس هيل، مهندس في الوحدة المساعدة 7443 (عمره 42 عامًا)
• روبرت ووتربري، عامل فرامل في الوحدة المساعدة رقم 7443 (عمره 57 عامًا)

(†=قُتل في الحادث.)

أسفر الحادث عن مقتل كل من قائد القطار كراون (الذي سُحق في مقدمة الوحدة SP 8278) ومساعده ريس (الذي سُحق في كابينة الوحدة SP 7549)، بالإضافة إلى طفلين صغيرين، جيسون طومسون (10 سنوات) وتايسون وايت (7 سنوات)، اللذين سُحقا واختنقا عندما دمر القطار أحد المنازل في شارع دافي. كما حوصر شخص يُدعى كريس شو داخل أحد المنازل، وتم انتشاله بعد 13 ساعة من الحادث، وكان يعاني من كسر في ساقه.

بقي المهندس هولاند في مقعده في منصة التحكم بالقطار SP 8278 في مقدمة القطار، وأصيب بكسور في عدة أضلاع وثقب في الرئة. ومع ذلك، تمكن من الزحف خارج قاطرته المحطمة، وساعده شهود عيان في الموقع على النزول. أما المهندس هيل ومساعده ووتربري، اللذان كانا في قاطرات المساعدة، فقد أصيبا بجروح طفيفة.

تعرضت القطارات SP #8278 و SP #7551 و SP #7549 و SP #9340 لأضرار بالغة لا يمكن إصلاحها. تم بيعها كقطع غيار لشركة Precision National، ثم تم تفكيكها في موقع الحادث.

خرجت كلتا وحدتي المساعدة عن القضبان، لكنهما ظلتا قابلتين للتشغيل. بيعت القاطرة SP 8317 لشركة Precision National، حيث تم إصلاحها، ثم بيعت مرة أخرى لشركة Helm Leasing ^{[ 9 ]} لمواصلة الخدمة. تم تفكيكها في عام 2013. أما القاطرة SP #7443، فقد تم إصلاحها وإعادة طلائها من قبل شركة SP، ثم عادت إلى الخدمة. تم إخراجها من الخدمة نهائيًا في 17 مارس 2000، وبيعت لشركة National Railway Equipment Company ، التي أعادت بناءها بعربات قياس 5 أقدام و6 بوصات لصالح شركة MRS Logística (في البرازيل) #5313-1.

تم تدمير جميع عربات الشحن الـ 69 وتفكيكها في موقع الحادث.

نتيجةً لهذا الحادث وغيره من حوادث خروج القطارات عن السيطرة التي شملت قاطرات مزودة بنظام كبح ديناميكي، تراجعت إدارة السكك الحديدية الفيدرالية عن قرارها السابق بتعطيل نظام الكبح الديناميكي عند استخدام مكابح القطار في حالات الطوارئ. وينص القرار الآن على ضرورة بقاء جميع أنظمة الكبح الديناميكي فعّالة.

ركز جزء كبير من تحقيق المجلس الوطني لسلامة النقل في الكارثتين على الأنشطة المحيطة بحادثة خروج القطار عن مساره.

كانت القاطرة SP MJLBP1-11 تحمل فحم الترونا المستخرج والمُحمّل على عربات الشحن لنقله إلى أحد المشترين. كان من المقرر نقل الشحنة بالسكك الحديدية إلى ميناء لوس أنجلوس، ثم بحراً إلى كولومبيا في أمريكا الجنوبية. وكانت هذه هي الشحنة الثانية من نوعها. اشترى المشتري 6900 طن من الترونا؛ ولذلك تعاقدت شركة التعدين، ليك مينيرالز، على 69 عربة فحم سعة 100 طن (تحمل علامات D&RGW وSP معاً)، على أن يقوم متعاقد خارجي بتحميلها في روزاموند . عندما سلمت شركة التعدين العقد النهائي إلى الموظف (توماس بلير) لإعداد بوليصة الشحن ، لم تُدخل أي وزن، ظناً منها أن شركة السكك الحديدية ستعلم أنها ملأت العربات سعة 100 طن بكامل طاقتها. قام الموظف بتسجيل الوزن في بوليصة الشحن بـ 60 طناً لكل عربة، استناداً إلى مقارنة بصرية لـ 100 طن من الفحم. ونتيجة لذلك، تم إدراج وزن القطار بحوالي 6151 طنًا إجمالاً (2011 طنًا من عربات الشحن نفسها، و4140 طنًا من البضائع)، وهو وزن أخف بكثير من وزنه الفعلي (وارن، 3).

في تمام الساعة التاسعة  مساءً من يوم 11 مايو، تم استدعاء طاقم مكون من ثلاثة أفراد، هم: فرانك هولاند (مهندس)، وإيفريت كراون (موصل)، وآلان ريس (مساعد مكابح)، للعمل في ساحة بيكرسفيلد التابعة لشركة سكك حديد جنوب المحيط الهادئ. نُقلوا بواسطة حافلة تابعة للشركة إلى موهافي لتولي قيادة ثلاث قاطرات، هي: SP 7551 وSP 7549 (كلاهما من طراز EMD SD45R )، وSP 9340 (من طراز EMD SD45T-2 ). أثناء وجودهم في موهافي، حصل الطاقم على الأوراق اللازمة لقطارهم، بما في ذلك ملف تعريف العربات والحمولة (وهو ملف مطبوع من نظام TOPS الحاسوبي التابع لشركة سكك حديد جنوب المحيط الهادئ، يُظهر، من بين أمور أخرى، الوزن المفترض للقطار البالغ 6151 طنًا). عند صعودهم إلى القاطرات، تبيّن أن القاطرة الرئيسية، رقم 7551، معطلة ولا يمكن تشغيلها. ثم تم توجيه الطاقم لأخذ الوحدة SP 8278 (وهي قاطرة EMD SD40T-2 "Tunnel Motor" ) من قطار آخر وإضافتها إلى قطارهم، أمام القاطرة 7551 المعطلة.

غادر طاقم القطار موهافي في تمام الساعة 12:15  صباحًا من يوم 12 مايو، واتجه جنوبًا (باتجاه خط السكة الحديد شرقًا) لمسافة ثلاثة أميال تقريبًا إلى فليتا، حيث كان من المقرر أن يستلموا عربات الشحن الـ 69. ونظرًا لوجود معدات صيانة متوقفة على السكة الحديدية في الطرف الجنوبي من خط فليتا الجانبي، كان على طاقم القطار استلام العربات من الطرف الشمالي، وإعادتها إلى موهافي، والالتفاف حولها، قبل التوجه جنوبًا إلى بالمدايل، حيث كان من المقرر في الأصل استلام قاطرة مساعدة إضافية تُوضع في مؤخرة القطار للمساعدة في الكبح بعد عبور ممر كاجون .

بعد تغيير المناوبة في مكتب مراقبة حركة القطارات، أعاد الموظف الجديد حساب حمولة القطار بدقة، فبلغت حوالي 8900 طن، استنادًا إلى خبرته السابقة في هذا النوع من المناورات. تتضاءل قدرة الكبح بشكل كبير مع كل درجة انحدار؛ فعلى سبيل المثال، عند انحدار 2.2%، كانت المكابح الديناميكية لقاطرة عاملة بالكامل قادرة على الحفاظ على سرعة تتراوح بين 1700 و1800 طن (سواء في عربات الشحن أو البضائع) بسرعة 40 كم/ساعة . وتكون قدرة الكبح الديناميكي في ذروتها عند سرعة 40 كم/ساعة، وتتضاءل إذا كانت سرعة القطار أقل أو أكثر من هذه السرعة المثلى، لذا يسعى المهندسون إلى الحفاظ على سرعات تتراوح بين 40 و48 كم/ساعة على المنحدرات الشديدة. قرر موظف الإرسال أنهم سيحتاجون إلى المكابح الديناميكية لـ 5.23 محركًا عاملًا (6 محركات إجمالاً) للحفاظ على هذه السرعة المثلى بين 25 و 30 ميلاً في الساعة (40 و 48 كم/ساعة) ، لذا فإن استلام قاطرة مساعدة إضافية واحدة فقط في بالمدايل، كما هو مخطط له في الأصل، لن يوفر قوة كبح ديناميكية كافية للانحدار بنسبة 2.2٪ على الجانب الغربي من ممر كاجون حيث وقع الحادث، لذلك بدلاً من إضافة الوحدة المفردة في بالمدايل، أمر موظف الإرسال بإرسال مجموعة مساعدة مكونة من وحدتين من مجموعة المساعدة في ويست كولتون، كاليفورنيا .    

وبناءً على ذلك، في تمام الساعة 1:30  صباحًا من يوم 12 مايو، تم استدعاء طاقم مؤلف من المهندس لورانس هيل، ومساعده روبرت ووتربري (الذي كان يقوم بمهام المراقبة) للعمل في ويست كولتون، ونُقلوا بواسطة عربة الشركة إلى دايك (الواقعة في ديفور )، حيث استقلوا قاطرة مساعدة مكونة من وحدتين: SP رقم 7443 (قاطرة EMD SD45 R) وSP رقم 8317 (قاطرة EMD SD40T-2 Tunnel Motor). وكانت تعليماتهم هي مساعدة قطار متجه شمالًا (جدوله الزمني غربًا) على صعود التل إلى أوبان، ثم إعادة MJLBP-11 إلى أسفل ممر كاجون إلى ويست كولتون.

العاملان الحاسمان في هذا الهروب والخروج عن القضبان اللاحق هما الحمولة غير الصحيحة للقطار التي تم تزويد الطاقم بها، وعدم وجود فرامل ديناميكية تعمل بكامل طاقتها في جميع القاطرات باستثناء اثنتين بين القاطرة الأمامية والقاطرات المساعدة.

كانت كل عربة شحن مزودة بعجلات مزودة بمكابح هوائية عادية . تتكون الأجزاء الأساسية للمكابح الهوائية من بطانات معدنية تولد الاحتكاك بالضغط على مداسات العجلات عند تفعيل المكابح. كلما كانت سرعة العجلة أبطأ، كان من الأسهل توليد قوة جرّ مُبطئة بدلاً من الحرارة عن طريق الاحتكاك. وكلما كانت سرعة العجلة أسرع، كان من الصعب تحويل الاحتكاك إلى قوة كبح بدلاً من الحرارة. لذا، تعمل المكابح الهوائية بكفاءة مثالية عند السير بسرعات أقل من 40 كم/ساعة، حيث تكون قوة الجرّ الناتجة عن الاحتكاك بين البطانات والعجلات أكبر من الحرارة. لم يكن للمكابح الهوائية في عربات الشحن المحملة بالكامل (100 طن لكل عربة على منحدر بنسبة 2.2%) في قطار MJLBP-11 سوى تأثير محدود على قدرة الكبح للقطار، حيث أصبحت أضعف وأسخن بشكل كبير مع زيادة سرعة القطار. 

لم تكن القاطرة الثانية في مقدمة القطار، SP 7551، مزودة بمكابح ديناميكية عاملة، بل بمكابح هوائية فقط، نظرًا لتوقفها عن العمل أثناء السحب. وأظهر مسجل الأحداث الذي تم تنزيله من الوحدة SP 7549 (القاطرة الثالثة) أنها كانت تُنتج تيار جر أثناء التشغيل، ولكن لم يكن هناك تيار أثناء الكبح الديناميكي. أما المكابح الديناميكية للقاطرة الرابعة، SP 9340، فكانت تعمل بشكل متقطع ومحدودة الفائدة. كما لم تكن الوحدة SP 8317 (من مجموعة القاطرات المساعدة المكونة من وحدتين والموصولة بمؤخرة القطار) مزودة بمكابح ديناميكية عاملة. وبالتالي، من بين القاطرات الأربع الأمامية ومجموعة القاطرات المساعدة في المؤخرة، كانت القاطرتان SP 8278 في مقدمة القطار وSP 7443 في مؤخرته فقط هما اللتان تمتلكان مكابح ديناميكية عاملة بكامل طاقتها. ولم يتم إبلاغ مُشغل القطار بهذه المعلومات. لم يكن سائق القطار يعلم سوى أن الوحدة الثانية من مقدمة القطار (SP 7551) لا تحتوي على مكابح، لكنه اعتقد أن لديه مكابح ديناميكية كافية للحفاظ على سرعة 6151 طنًا (كما هو مُدرج في قائمة الشحن )، لأن 6151 طنًا لا تتطلب سوى قوة كبح ديناميكية لخمس قاطرات. أما مع الوزن الحقيقي البالغ 8900 طن، لكان القطار بحاجة إلى المكابح الديناميكية العاملة لست أو سبع قاطرات على الأقل (مع اعتماد متوسط ​​على المكابح الهوائية)، أو لخمس قاطرات (مع اعتماد كبير على المكابح الهوائية) للحفاظ على السيطرة.

فور وصول القطار إلى قمة المنحدر في هايلاند وبدئه النزول على الجانب الجنوبي من ممر كاجون، أدرك هولاند، قائد القطار، أنه يواجه صعوبة في التحكم بسرعة القطار. ولما لاحظ ازدياد سرعته بشكل مفرط، بذل قصارى جهده للتحكم بها باستخدام مكابح الهواء ومكابح القاطرات الأمامية، وطلب من سائق القاطرة المساعدة بذل كل ما في وسعه للمساعدة أيضًا، دون أن يعلم أن لديه مكبحًا ديناميكيًا واحدًا فقط يعمل. وفي محاولة أخيرة لإيقاف القطار، قام السائق بتفعيل مكابح الطوارئ من قاطرته، لكن ذلك أدى إلى تعطيل جميع المكابح الديناميكية في القطار، مما سمح له باكتساب المزيد من السرعة. وبعد تفعيل مكابح الطوارئ، أصبحت مكابح الهواء هي المكابح الوحيدة العاملة، والتي بدأت تذوب بفعل الاحتكاك والحرارة. عندما وصل محققو المجلس الوطني لسلامة النقل إلى موقع الحادث (بعد حوالي اثنتي عشرة ساعة من وقوع الحادث)، لاحظوا أن العجلات قد سخنت لدرجة أنها بدأت بالتمدد بعيدًا عن محاورها بحلول الوقت الذي انفصلت فيه عن القضبان. ^{[ 10 ]}

كان القطار يسير بسرعة محسوبة تبلغ 180 كم/ساعة (110 أميال في الساعة) عندما دخل منعطفًا بزاوية أربع درجات شمال جسر هايلاند أفينيو، حيث كانت السرعة القصوى المسموح بها 56 كم/ساعة (35 ميلاً في الساعة) ، فانحرف عن مساره واصطدم بالمنازل الواقعة على الجانب الخارجي من المنعطف. دُمرت جميع المنازل باستثناء منزل واحد على جانب شارع دافي الأقرب إلى السكة الحديدية. أما المنزل الوحيد على ذلك الجانب من الشارع الذي نجا من الأضرار أثناء الانحراف عن مساره، فقد دُمر جراء تمزق خط الأنابيب. كما دُمر 680 قدمًا من السكة الحديدية في الحادث.  

خلص تقرير المجلس الوطني لسلامة النقل إلى أنه لو بدأ القطار النزول من التل بسرعة أقل من 24 كم/ساعة ، لكان من الممكن للطاقم استعادة السيطرة على القطار والمكابح. كما تبين أن برنامج تدريب مهندسي شركة السكك الحديدية الجنوبية لم يتضمن أي مواد حول كيفية استعادة السيطرة على قطار خارج عن السيطرة، وأن إشراف الشركة على عمليات السكك الحديدية الجبلية كان قاصراً. وذكر التقرير أن خروج القطار عن القضبان كان حتمياً نتيجةً لعدد من الظروف المؤسفة التي حدثت أثناء الرحلة. ولم يُحمّل المهندسون أي مسؤولية، إذ تصرفوا في حدود المعقول. 

أظهرت الفحوصات الأولية لأجزاء محددة من خط الأنابيب عدم وجود أي أضرار ناجمة عن الحادث، ولذا اعتبروا أنه من الآمن إعادة شحن الخط بالمنتج بكامل ضغطه. وبالنظر إلى أن هذا الخط يزود لاس فيغاس ، فقد كانت شركة كالنيف تحت ضغط كبير لاستئناف تدفق المنتج بسرعة، وقد علّق أحد سكان سان برناردينو لاحقًا بأن خدمة لاس فيغاس أهم من أي شيء آخر في مدينتهم بكاليفورنيا. راقب مشغلو خط الأنابيب التدفق الأولي، ولعدم وجود أي تسريب، افترضوا أن كل شيء على ما يرام.

بعد الفحص الأولي الذي أجرته شركة كالنيف وإعادة تعبئة المنتج، بدأت عملية تنظيف حطام القطار. أُزيلت عربات الشحن أولاً، وهي عملية استغرقت يومين. في 15 مايو، أُزيلت القاطرات وهُدمت المنازل المتضررة، وأُعيد بناء 210 أمتار من السكة الحديدية. ثم استُخدمت حفارة لإزالة مادة الترونا المتسربة من عربات الشحن، بدءًا من 16 مايو، وهو نفس اليوم الذي استأنفت فيه شركة سكك حديد جنوب المحيط الهادئ الخدمة على السكة الحديدية التي تمر بموقع الحادث، وانتهى العمل في 19 مايو، أي قبل ستة أيام من وقوع الحادث. 

على الرغم من وضع علامات على طول مسار خط الأنابيب لتحديد موقعه لفرق التنظيف التي كانت تعمل على إزالة مادة الترونا المنسكبة، إلا أن عملية التنظيف تسببت مع ذلك في أضرار غير مكتشفة للخط. عثر محققو المجلس الوطني لسلامة النقل على شقوق تبين أنها ناجمة عن حفارة كانت تقوم بتنظيف الشحنة المنسكبة. وبمرور الوقت، أدت هذه الشقوق إلى إضعاف سلامة خط الأنابيب، مما أدى في النهاية إلى تمزقه. خلال عملية التنظيف، لم يقم كالنيف إلا بفحص أجزاء قصيرة من خط الأنابيب، وتحديدًا حول الأماكن التي سقطت فيها حطام القطار فوق الأنبوب. وكشفت عمليات حفر قصيرة أخرى عن وجود حطام آخر، بما في ذلك عربات من قواديس الشحن. ولم يجروا حفرًا لخط الأنابيب على امتداد موقع خروج القطار عن القضبان لإجراء فحص إضافي، أو اختبار الضغط الهيدروستاتيكي ، وكلاهما كان من شأنه، لو تم إجراؤه، أن يكشف الضرر ويمنع التمزق.

مباشرةً بعد الانفجار، رصد مشغلو خط الأنابيب تغيراً مفاجئاً في ضغط الضخ (مما يشير إلى احتمال حدوث انفجار أو تسرب حاد) في المنطقة، لكنهم لم يتخذوا إجراءً فورياً لوقف تدفق المنتج. إضافةً إلى ذلك، لم تُغلق صمامات الإيقاف والفحص الواقعة أسفل موقع الانفجار، مما سمح بتدفق المنتج عائداً إلى أسفل الأنبوب عبر ممر كاجون، الأمر الذي زاد من شدة الحريق ومدته. كانت الصمامات معيبةً بالفعل وقت خروج القطار عن مساره، ولم يتم إصلاحها خلال الأسبوعين الفاصلين بين خروج القطار عن مساره والانفجار.

أثناء فحص خط الأنابيب بعد التمزق، تم اكتشاف المزيد من الحطام من إحدى القاطرات المحطمة بالقرب من نقطة التمزق. عند نقطة التمزق، كان خط الأنابيب مدفونًا على عمق 0.76 متر فقط تحت سطح الأرض ، أي أقرب بكثير إلى السطح مما كان عليه وقت خروج القطار عن مساره.