شلل العصب السادس

لا تُسبب الآفات المعزولة في نواة العصب السادس شللاً معزولاً في العصب السادس، لأن ألياف التكوين الشبكي الجسري شبه المتوسط ​​تمر عبر النواة إلى نواة العصب الثالث المقابلة. وبالتالي، تُسبب الآفة النووية شللاً في حركة العين في نفس الجانب. إضافةً إلى ذلك، تلتف ألياف العصب القحفي السابع حول نواة العصب السادس، وإذا تأثرت هذه النواة أيضاً، فسيحدث شلل في العصب السادس مصحوباً بشلل نصفي في الوجه في نفس الجانب. في متلازمة ميلارد-جوبلر ، وهي حالة من تليّن أحادي الجانب في نسيج الدماغ ناتج عن انسداد الأوعية الدموية في الجسر، والذي يشمل العصبين القحفيين السادس والسابع والسبيل القشري النخاعي ، يحدث شلل في العصب السادس وشلل جزئي في الوجه في نفس الجانب، مصحوباً بشلل نصفي في الجانب المقابل. ^{[ 8 ]} كما يمكن أن تنشأ متلازمة فوفيل نتيجة آفات في جذع الدماغ تُؤثر على الأعصاب القحفية الخامس والسادس والسابع.

أثناء مرور العصب السادس عبر الحيز تحت العنكبوتية ، يقع بجوار الشرايين المخيخية السفلية الأمامية والخلفية السفلية والشريان القاعدي، مما يجعله عرضة للضغط على المنحدر . عادةً ما تترافق حالات الشلل الناتجة عن هذه الطريقة مع علامات وأعراض الصداع و/أو ارتفاع ضغط الجمجمة.

يمر العصب بجوار الجيب الخشائي، وهو عرضة لالتهاب الخشاء، مما يؤدي إلى التهاب السحايا، والذي قد يُسبب متلازمة غرادينيغو . تُؤدي هذه الحالة إلى شلل العصب السادس مع ضعف السمع في نفس الجانب، بالإضافة إلى ألم في الوجه، وشلل، وحساسية للضوء. قد تظهر أعراض مشابهة أيضًا نتيجة لكسور العظم الصدغي أو أورام البلعوم الأنفي.

يمر العصب في جسم الجيب المجاور للشريان السباتي الباطن والألياف الودية العينية المسؤولة عن التحكم في حدقة العين؛ لذا، قد ترتبط الآفات في هذه المنطقة باضطرابات في وظيفة الحدقة مثل متلازمة هورنر . بالإضافة إلى ذلك، قد يشير إصابة الأعصاب الثالث والرابع والخامس (الجزء الأول والثاني) إلى وجود آفة في الجيب، حيث تمتد جميعها باتجاه الحجاج في جدار الجيب. يمكن أن تنشأ الآفات في هذه المنطقة نتيجة لمشاكل وعائية، أو التهابات، أو سرطانات نقيلية، أو أورام سحائية أولية.

إن مسار العصب السادس قصير، ونادراً ما تؤدي الآفات في الحجاج إلى شلل معزول في العصب السادس؛ بل إنها عادة ما تشمل واحدة أو أكثر من مجموعات العضلات خارج العين الأخرى.

نادرًا ما يكون التشخيص التفريقي صعبًا لدى البالغين. يبدأ المرض عادةً بشكل مفاجئ مصحوبًا بأعراض ازدواج الرؤية الأفقي. تقتصر محدودية حركات العين على تبعيد العين المصابة (أو تبعيد كلتا العينين في حالة الإصابة الثنائية). ويكون حجم الحول التقاربي أو الحول الإنسي الناتج أكبر دائمًا عند تثبيت النظر على مسافة بعيدة - حيث تكون العضلات المستقيمة الوحشية أكثر نشاطًا - مقارنةً بتثبيت النظر على مسافة قريبة - حيث تكون العضلات المستقيمة الإنسية هي السائدة. قد تنتج محدودية تبعيد العين التي تُشابه شلل العصب السادس عن جراحة أو إصابة أو نتيجة لحالات أخرى مثل الوهن العضلي الوبيل أو مرض العين الدرقي .

يُعدّ التشخيص التفريقي أكثر صعوبةً لدى الأطفال نظرًا للصعوبات الكامنة في جعل الرضع يتعاونون أثناء فحص حركة العين الكامل. وتشمل التشخيصات البديلة المحتملة لعجز حركة العين الخارجية ما يلي:

1. متلازمة موبيوس - اضطراب خلقي نادر يتأثر فيه كل من العصبين السادس والسابع بشكل ثنائي، مما يؤدي إلى ظهور وجه "بلا تعبير" نموذجي.

2. متلازمة دوان - حالة تتأثر فيها كل من التباعد والتقريب، وتنشأ نتيجة تعصيب جزئي للعضلة المستقيمة الوحشية بواسطة فروع من العصب القحفي المحرك للعين الثالث.

3. يحدث التثبيت المتقاطع في حالة وجود الحول الإنسي الطفولي أو متلازمة انسداد الرأرأة ويؤدي إلى ضعف معتاد في العضلات المستقيمة الوحشية.

4. الإصابة الناجمة عن التدخل الطبي. من المعروف أيضًا حدوث شلل العصب المبعد مع وضع جهاز تقويم الهالة. ويُشخَّص الشلل الناتج بفقدان القدرة على النظر الجانبي بعد وضع الجهاز، وهو أكثر إصابات الأعصاب القحفية شيوعًا المرتبطة بهذا الجهاز. ^{[ 9 ]}

يُحقق ذلك عادةً باستخدام موشورات فريسنل . يمكن تثبيت هذه الموشورات البلاستيكية الرقيقة والمرنة على نظارات المريض، أو على النظارات الطبية في حال عدم وجود خطأ انكساري، وتعمل على تعويض انحراف العين المصابة نحو الداخل. مع ذلك، يُصحح الموشور درجة ثابتة من الانحراف فقط، ولأن درجة الانحراف تختلف باختلاف اتجاه النظر، فقد يُعاني المريض من ازدواج الرؤية عند النظر إلى الجانب المصاب. تتوفر الموشورات بقوى مختلفة، ويمكن اختيار الأنسب لكل مريض. لكن في المرضى الذين يعانون من انحرافات كبيرة، قد يُقلل سُمك الموشور المطلوب الرؤية لدرجة يصعب معها تحقيق الرؤية الثنائية. في مثل هذه الحالات، قد يكون من الأنسب تغطية إحدى العينين مؤقتًا. مع ذلك، لا يُستخدم التغطية أبدًا مع الرضع، نظرًا لخطر الإصابة بالغمش الناتج عن الحرمان من التحفيز، ولأنهم لا يُعانون من ازدواج الرؤية .

تشمل خيارات العلاج الأخرى في هذه المرحلة الأولية استخدام توكسين البوتولينوم ، الذي يُحقن في العضلة المستقيمة الإنسية في نفس جانب الحول ( علاج الحول بتوكسين البوتولينوم ). يخدم استخدام توكسين البوتولينوم عدة أغراض. أولًا، يساعد على منع انقباض العضلة المستقيمة الإنسية، الذي قد ينتج عن عملها دون مقاومة لفترة طويلة. ثانيًا، من خلال تقليل حجم الانحراف مؤقتًا، قد يسمح باستخدام التصحيح المنشوري حيث لم يكن ذلك ممكنًا سابقًا. ثالثًا، من خلال إزالة شد العضلة المستقيمة الإنسية، قد يُساعد في تحديد ما إذا كان الشلل جزئيًا أم كليًا، وذلك بالسماح لأي قدرة متبقية على حركة العضلة المستقيمة الوحشية بالعمل. وبالتالي، يعمل التوكسين علاجيًا من خلال المساعدة في تخفيف الأعراض وتعزيز فرص الحصول على حركات عينية كاملة بعد العملية، وتشخيصيًا من خلال المساعدة في تحديد نوع العملية الأنسب لكل مريض.

أشارت مراجعة كوكرين حول التدخلات العلاجية لاضطرابات حركة العين الناتجة عن إصابات الدماغ المكتسبة، ^{[ 10 ]} والتي تم تحديثها آخر مرة في يونيو 2017، إلى دراسة واحدة تناولت استخدام توكسين البوتولينوم لعلاج شلل العصب السادس الحاد. ^{[ 11 ]} وقد اعتبر مؤلفو مراجعة كوكرين أن هذه الدراسة ذات مستوى منخفض من اليقين؛ إذ لم تكن الدراسة معماة، وكان تقدير التأثير غير دقيق.

إذا لم يحدث تعافٍ كافٍ بعد فترة الستة أشهر (والتي يمكن خلالها النظر في المراقبة أو إدارة المنشور أو الانسداد أو سم البوتولينوم)، فغالبًا ما يوصى بالعلاج الجراحي.

إذا كان الحول الإنسي المتبقي طفيفًا، أو إذا كان المريض غير مؤهل أو غير راغب في الخضوع للجراحة، فيمكن دمج العدسات المنشورية في نظارته لتوفير راحة دائمة من الأعراض. ​​أما إذا كان الانحراف كبيرًا جدًا بحيث لا يكون التصحيح المنشوري فعالًا، فقد يكون الانسداد الدائم هو الخيار الوحيد لمن لا يستطيعون أو لا يرغبون في الخضوع للجراحة.

يعتمد الإجراء المُختار على مدى بقاء أي وظيفة في العضلة المستقيمة الوحشية المُصابة. في حالة الشلل التام، يُفضّل إجراء عمليات نقل العضلات العمودية، مثل عملية جنسن أو هوملهايم أو نقل العضلة بالكامل، لاستخدام العضلتين المستقيمتين السفلية والعلوية العاملتين لتحقيق درجة من التباعد. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]} وثمة نهج بديل يتمثل في إجراء عملية جراحية على العضلتين المستقيمتين الوحشية والوسطى للعين المُصابة، وتثبيتهما عند خط المنتصف، مما يُتيح رؤية واحدة للأمام مباشرةً، ولكن قد يُسبب ازدواج الرؤية عند النظر إلى أقصى اليسار واليمين. غالبًا ما يكون هذا الإجراء هو الأنسب للمرضى الذين يُعانون من شلل تام، والذين يكونون، بسبب مشاكل صحية أخرى، أكثر عرضةً لخطر نقص تروية الجزء الأمامي من العين، وهو ما يرتبط بعمليات نقل العضلات المتعددة المُعقدة.

في حال بقاء بعض الوظائف في العين المصابة، يعتمد الإجراء المُفضّل على مدى تطور مضاعفات العضلات. في حالة شلل العصب السادس، يُتوقع أن يُظهر معظم المرضى، خلال فترة المراقبة التي تمتد لستة أشهر، النمط التالي من التغيرات في حركات عضلات العين: أولًا، فرط نشاط العضلة المستقيمة الإنسية للعين المصابة، ثم فرط نشاط العضلة المستقيمة الإنسية للعين المقابلة، وأخيرًا، قصور في نشاط العضلة المستقيمة الوحشية للعين السليمة - وهو ما يُعرف بشلل التثبيط. تُقلل هذه التغيرات من التباين في عدم محاذاة العينين في أوضاع النظر المختلفة (عدم التوافق). عندما تتطور هذه العملية بشكل كامل، يكون الخيار المُفضّل هو إجراء بسيط لتراجع، أو إضعاف، العضلة المستقيمة الإنسية للعين المصابة، بالإضافة إلى استئصال، أو تقوية، العضلة المستقيمة الوحشية لنفس العين. مع ذلك، في حال عدم تطور الشلل التثبيطي للعضلة المستقيمة الوحشية المقابلة، سيظل هناك عدم تناسق واضح، حيث يكون التباين بين وضعي العينين أكبر بكثير في مجال عمل العضلة المصابة. في مثل هذه الحالات، يُصاحب تراجع العضلة المستقيمة الإنسية للعين المصابة تراجع و/أو تثبيت خلفي (عملية فادن) للعضلة المستقيمة الإنسية المقابلة.

يتم اتباع نفس الأساليب بشكل ثنائي، حيث تتأثر كلتا العينين.