فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة

فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة ^{[ 1 ] [ 2 ]} أو فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن ^{[ 3 ]} هو نوع من فقر الدم يُلاحظ في حالات العدوى المزمنة، وتنشيط الجهاز المناعي المزمن، والأورام الخبيثة . تُؤدي هذه الحالات جميعها إلى ارتفاع مستوى إنترلوكين-6 ، الذي يُحفز إنتاج الهيبسيدين وإطلاقه من الكبد. يُؤدي إنتاج الهيبسيدين وإطلاقه إلى تثبيط الفيروبورتين ، وهو بروتين يُنظم تصدير الحديد من الأمعاء ومن الخلايا المُخزنة للحديد (مثل البلاعم ). ونتيجةً لذلك، تنخفض مستويات الحديد في الدم. قد تلعب آليات أخرى دورًا أيضًا، مثل انخفاض تكوين خلايا الدم الحمراء . يُعرف هذا النوع من فقر الدم أيضًا باسم ^فقر الدم الناتج عن الالتهاب [ ^{4 ]} أو فقر الدم الناتج عن الاستجابة الالتهابية ^{[ 5 ]} .

فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة يكون عادةً خفيفاً، ولكنه قد يكون حاداً. وعادةً ما يكون طبيعي الحجم ، ولكنه قد يكون صغير الحجم . ^{[ 6 ]} ويؤدي وجود كل من فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة ونقص الحديد الغذائي إلى فقر دم أكثر حدة.

يُعرَّف فقر الدم بتركيز الهيموجلوبين (Hb).

• أقل من 13.0 غ/ديسيلتر (130 غ/لتر) لدى الذكور
• أقل من 11.5 غ/ديسيلتر (115 غ/لتر) لدى الإناث

استجابةً للسيتوكينات الالتهابية ، وخاصةً إنترلوكين-6 [ ^{7 ]،} يُنتج الكبد كميات متزايدة من الهيبسيدين . بدوره، يُؤدي الهيبسيدين إلى زيادة امتصاص ^جزيئات الفيروبورتين على أغشية الخلايا، مما يمنع إطلاق الحديد من مخازنه. ويبدو أن السيتوكينات الالتهابية تُؤثر أيضًا على عناصر أخرى مهمة في استقلاب الحديد ، بما في ذلك تقليل التعبير عن الفيروبورتين، وربما تثبيط تكوين الكريات الحمراء بشكل مباشر عن طريق تقليل قدرة نخاع العظم على الاستجابة للإريثروبويتين .

قبل الاكتشاف الحديث للهيبسيدين ودوره في استقلاب الحديد، كان يُنظر إلى فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة على أنه نتيجة لشبكة معقدة من التغيرات الالتهابية. إلا أنه خلال السنوات القليلة الماضية، توصل العديد من الباحثين إلى قناعة بأن الهيبسيدين هو العامل الرئيسي في حدوث فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن. يقدم الهيبسيدين تفسيراً موحداً لهذه الحالة، وتعكس الدراسات الحديثة التي تناولت استقلاب الحديد البشري ووظيفة الهيبسيدين هذا الرأي. ^{[ 8 ]}

بالإضافة إلى تأثيرات احتجاز الحديد، تُحفز السيتوكينات الالتهابية إنتاج خلايا الدم البيضاء . يُنتج نخاع العظم خلايا الدم البيضاء والحمراء من نفس الخلايا الجذعية السلفية . لذلك، يؤدي ارتفاع إنتاج خلايا الدم البيضاء إلى تقليل عدد الخلايا الجذعية التي تتمايز إلى خلايا دم حمراء. قد يكون هذا التأثير سببًا إضافيًا مهمًا لانخفاض تكوين خلايا الدم الحمراء وإنتاجها في فقر الدم الالتهابي، حتى عندما تكون مستويات الإريثروبويتين طبيعية، وبمعزل عن تأثيرات الهيبسيدين. مع ذلك، توجد آليات أخرى تُساهم في انخفاض مستويات الهيموجلوبين أثناء الالتهاب: (أ) تُثبط السيتوكينات الالتهابية تكاثر سلائف خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم؛ ^{[ 9 ]} (ب) تُثبط السيتوكينات الالتهابية إفراز الإريثروبويتين (EPO) من الكلى؛ (ج) يقل عمر خلايا الدم الحمراء في الدورة الدموية. ^{[ 10 ]}

تُؤدي السيتوكينات الالتهابية الأخرى غير الإنترلوكين-6، ولا سيما عامل نخر الورم ألفا (TNF-α) والإنترلوكين-1 (IL-1)، إلى مزيد من إعاقة تكوين الكريات الحمراء عن طريق تقليل تكاثر الخلايا السلفية الحمراء، وتعزيز موت الخلايا المبرمج للخلايا السلفية الحمراء، وتثبيط إنتاج الإريثروبويتين الكلوي. وقد يُؤدي الالتهاب أيضًا إلى تقصير عمر الكريات الحمراء عبر التلف التأكسدي وزيادة التخلص منها عن طريق البلعمة. وتتضافر هذه التأثيرات مع احتجاز الحديد الناتج عن الهيبسيدين لإنتاج فقر الدم الطبيعي (أو أحيانًا فقر الدم الصغير) المميز للأمراض المزمنة. ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

على المدى القصير، من المرجح أن يكون التأثير الإجمالي لهذه التغييرات إيجابيًا: فهو يسمح للجسم بالاحتفاظ بكمية أكبر من الحديد بعيدًا عن مسببات الأمراض البكتيرية ، مع إنتاج المزيد من الخلايا المناعية لمكافحة العدوى. تعتمد جميع البكتيريا تقريبًا على الحديد للبقاء والتكاثر. مع ذلك، إذا استمر الالتهاب، فإن تأثير حبس مخزون الحديد هو تقليل قدرة نخاع العظم على إنتاج خلايا الدم الحمراء. تحتاج هذه الخلايا إلى الحديد لإنتاج كميات هائلة من الهيموجلوبين الذي يسمح لها بنقل الأكسجين. ^{[ 14 ]}

نظراً لأن فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة يمكن أن يكون نتيجة لأسباب غير معدية للالتهاب، فمن المرجح أن تبحث الأبحاث المستقبلية فيما إذا كان من الممكن أن تكون مضادات الهيبسيدين قادرة على علاج هذه المشكلة.

قد يكون فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة ناجماً أيضاً عن اضطرابات ورمية وأمراض التهابية غير معدية. ^{[ 6 ]} تشمل الاضطرابات الورمية مرض هودجكين وسرطان الرئة والثدي، بينما تشمل الأمراض الالتهابية غير المعدية مرض السيلياك ، ^{[ 15 ]} والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والذئبة الحمامية الجهازية ، وتصلب الجلد ، والتهاب الجلد والعضلات .

فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة، كما هو مفهوم الآن، يختلف إلى حد ما عن فقر الدم المصاحب للفشل الكلوي ، والذي ينتج عن انخفاض إنتاج الإريثروبويتين، أو فقر الدم الناجم عن بعض الأدوية (مثل AZT ، المستخدم لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ) التي لها تأثير جانبي يتمثل في تثبيط تكوين خلايا الدم الحمراء. بعبارة أخرى، لا ينبغي تشخيص جميع حالات فقر الدم التي تُلاحظ لدى مرضى الأمراض المزمنة على أنها فقر دم ناتج عن أمراض مزمنة. من ناحية أخرى، يُظهر هذان المثالان مدى تعقيد هذا التشخيص: فعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بحد ذاتها قد تُسبب فقر الدم الناتج عن أمراض مزمنة، كما أن الفشل الكلوي قد يؤدي إلى تغيرات التهابية تُسبب بدورها فقر الدم الناتج عن أمراض مزمنة.

على الرغم من عدم وجود اختبار واحد موثوق به للتمييز بين فقر الدم الناتج عن نقص الحديد وفقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن، إلا أن هناك في بعض الأحيان بعض البيانات التي تشير إلى ذلك:

• في فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن دون نقص الحديد، يكون مستوى الفيريتين طبيعيًا أو مرتفعًا، مما يعكس حقيقة أن الحديد محتجز داخل الخلايا، ويتم إنتاج الفيريتين كأحد بروتينات الطور الحاد . أما في فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، فيكون مستوى الفيريتين منخفضًا. ^{[ 6 ]}
• تستخدم بعض المختبرات والإرشادات عتبات رقمية للمساعدة في التمييز بين احتباس الحديد ونقص الحديد: فقيم الفيريتين في الدم التي تزيد عن 100 نانوغرام/مل تدعم نمط احتباس الحديد الالتهابي، بينما يكون تشبع الترانسفيرين عادةً بين 10 و20% وتكون السعة الكلية لربط الحديد (TIBC) طبيعية أو منخفضة في فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة. أما قيم الفيريتين التي تقل عن 30-50 نانوغرام/مل فتشير بقوة أكبر إلى وجود نقص الحديد المصاحب، ويجب أن تستدعي إجراء تقييم لنقص الحديد كسبب مساهم. ^{[ 16 ]}
• تكون قدرة ربط الحديد الكلية (TIBC) مرتفعة في حالة نقص الحديد، مما يعكس إنتاج المزيد من الترانسفيرين لزيادة ربط الحديد؛ وتكون قدرة ربط الحديد الكلية منخفضة أو طبيعية في فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن.

يُظهر العديد من مرضى فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة علامات نقص الحديد في التحاليل المخبرية. ورغم نقص الحديد في الجسم، فإن السبب الرئيسي لفقر الدم لدى هؤلاء المرضى هو الالتهاب، وليس فقدان الحديد. هذا الفارق الدقيق يؤدي إلى تشخيص خاطئ متكرر على أنه فقر دم ناتج عن نقص الحديد، وهو مرض يكون فيه نقص الحديد هو السبب الجذري لفقر الدم. ^{[ 17 ]}

العلاج الأمثل لفقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة هو علاج المرض المزمن بنجاح، ولكن هذا نادراً ما يكون ممكناً.

يُستخدم الحديد عن طريق الحقن الوريدي بشكل متزايد لعلاج فقر الدم المصاحب لأمراض الكلى المزمنة ^{[ 18 ]} ومرض التهاب الأمعاء (IBD) ^{[ 19 ] [ 20 ]} . وتشير أدلة ضعيفة إلى أن الأشخاص الذين يتلقون علاجًا لفقر الدم المرتبط بمرض التهاب الأمعاء عن طريق الحقن الوريدي للحديد قد يكونون أكثر استفادة بنسبة 17% من أولئك الذين يتلقون علاجًا بالحديد عن طريق الفم ، وقد يكونون أقل عرضة بنسبة 61% للتوقف عن العلاج مبكرًا بسبب الآثار الجانبية ^{[ 21 ]} . ومع ذلك، قد يؤثر نوع مستحضر الحديد الوريدي على درجة كل من الفائدة والضرر: تشير أدلة متوسطة إلى أن علاج كربوكسي مالتوز الحديديك الوريدي قد يكون أكثر فعالية بنسبة 25% في تحسين فقر الدم من مستحضر سكروز الحديديك الوريدي ^{[ 21 ]} . قد يكون خطر الآثار الجانبية الخطيرة، مثل النزيف ونقص الكهارل وتوقف القلب، أكبر مع علاج كربوكسي مالتوز الحديديك، إلا أن قوة هذه الأدلة ضعيفة ^{[ 21 ] .}

يُستخدم علاج الإريثروبويتين ، الذي يحفز إنتاج خلايا الدم الحمراء، أحيانًا لعلاج فقر الدم الحاد أو المزمن، سواءً كعلاج وحيد أو كعلاج مُركّب مع الحديد الوريدي، إلا أنه مكلف وفوائده غير واضحة. ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 22 ] [ 23 ]} تشير أدلة ضعيفة إلى أن الإريثروبويتين كعلاج وحيد قد يُحسّن فقر الدم أكثر من العلاج الوهمي. ^{[ 21 ]} ولا تزال أي فائدة إضافية لعلاج المريض بالإريثروبويتين مع علاج الحديد الوريدي بالسكروز غير واضحة. ^{[ 21 ]}

تُعدّ عوامل تحفيز تكوين الكريات الحمراء (ESAs) ضرورية في حالات سريرية محددة، مثل أمراض الكلى المزمنة وبعض أنواع فقر الدم المرتبطة بالعلاج الكيميائي، حيث يمكنها رفع مستوى الهيموجلوبين وتقليل الحاجة إلى نقل الدم. مع ذلك، أظهرت التجارب السريرية لاستخدام عوامل تحفيز تكوين الكريات الحمراء في حالات التهابية مزمنة أخرى فعالية متفاوتة، وزيادة في خطر الإصابة بالجلطات الدموية والوفاة عند السعي إلى مستويات هيموجلوبين أعلى. لهذه الأسباب، تُوصي الإرشادات الطبية بتقييم فردي للمخاطر مقابل الفوائد، وتحديد مستويات هيموجلوبين متحفظة، وتحديد جرعات دقيقة عند النظر في استخدام عوامل تحفيز تكوين الكريات الحمراء خارج نطاق الاستخدامات المعتمدة. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

قد يؤدي الحد من وصول بعض الميكروبات إلى الحديد إلى تقليل ضراوتها، وبالتالي تقليل شدة العدوى. ويرتبط نقل الدم لمرضى فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة بارتفاع معدل الوفيات، مما يدعم هذا المفهوم. ^{[ 23 ]}

• قائمة بأمراض الجهاز الدوري
• قائمة الأمراض الدموية

• المجلس الوطني لمكافحة فقر الدم